Dictamen nº 374/2023

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de diciembre de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero), mediante oficio registrado el día 25 de julio de 2023 (COMINTER 190406) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 26 de julio de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D. Y, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_276), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO. - Con fecha 5 de agosto de 2022, un abogado, en nombre y representación de D. Y, presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud (SMS), en el diagnóstico, tratamiento e intervención del neurinoma acústico izquierdo que padecía.

 

Fundamenta la reclamación en los siguientes hechos:

 

Que con fecha 22 de noviembre de 2019 acude a consulta de otorrinolaringología por pérdida auditiva, siendo diagnosticado de “Hipoacusia neurosensitiva, H90.5”.

 

Que en la consulta de 15 de junio de 2021 se halló la imagen de la masa o tumor de 20x28mm, compatible con neurinoma acústico izquierdo, del que fue intervenido quirúrgicamente el 22 de marzo de 2022 y de la que le quedan numerosas secuelas.

 

Considera que el diagnóstico inicial no fue acertado, al no haber detectado el tumor, por lo que ha existido mala praxis con infracción de la lex artis.

 

Acompaña a su escrito de reclamación documentación médica.

 

El reclamante cuantifica la indemnización que solicita en las siguientes cantidades y conceptos:

1. Daño Físico: 315.346,40 euros.
2. Daño psíquico: 100.000 euros.
3. Daño moral: 100.000 euros.

 

SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS de 14 de septiembre de 2022 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.

 

Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud II –Hospital General Universitario “Santa Lucía” (HSL)-, al Área de Salud I -Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca (HUVA)-, a la Gerencia del Área de Salud Mental y a la correduría de seguros del SMS, a efectos de su traslado a la aseguradora.

 

TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.

 

De estos profesionales han emitido informe:

 

1. Del HUVA, el Dr. D. Z, Jefe de Sección del Servicio de Neurocirugía, que indica

 

“El paciente acudió por primera vez a nuestra consulta el 10/11/2021 refiriendo un cuadro de disminución progresiva de la audición en lado izquierdo de 2 años de evolución aproximadamente, en el momento de su primera visita el paciente prácticamente no oye ni siquiera ruidos por el oído izquierdo. También refería acufenos bilaterales y una sensación de inestabilidad en la deambulación de dos años de evolución que en el momento de su primera consulta el paciente describía como mareos diarios. A la exploración no presentaba disfunción de los nervios craneales excepto por una cofosis izquierda, y una pérdida de sensibilidad de la 2ª rama del trigémino izquierdo. Presentaba una alteración en la estabilidad de la marcha de grado moderado. Se le diagnostica en esa consulta un tumor del ángulo pontocerebeloso de 30 mm de diámetro en el lado izquierdo, como hipótesis diagnóstica más probable le informamos que se trata de un neurinoma del acústico.

Revisamos las pruebas radiológicas consistentes en una RM del año 2015 y 2018 y no encontramos ninguna lesión en el ángulo pontocerebeloso izquierdo. El paciente se incluye en la primera consulta en LEQ y se le explica que debe esperar a ser llamado para su intervención pero se le dan una serie de instrucciones de vigilancia domiciliaria por si tiene algún empeoramiento inesperado, poder acudir a nosotros y revalorar la urgencia de la indicación.

El paciente acude el día 21/01/2022 por empeoramiento subjetivo de la inestabilidad y de los hormigueos en hemicara izquierda. Es explorado personalmente por mí, y al no encontrar signos objetivos de compresión claramente aumentados respecto a la primera visita, le explicamos que el plan era intervenir, pero que no considerábamos en dicho momento la intervención urgente.

El paciente es intervenido el 22/03/2022 mediante una exéresis completa de un neurinoma del acústico que por el tamaño que se presentaba se cataloga como gigante. El tumor según la descripción operatoria es un tumor que está muy adherido a los vasos, nervios y estructuras nerviosas del ángulo pontocerebeloso. Se consigue una exéresis total, y las estructuras anteriormente citadas sufren el traumatismo propio de la manipulación de un tumor que está muy adherido a ellas.

En el postoperatorio el paciente presenta durante su estancia en nuestro hospital una parálisis facial izquierda, una hipoestesia de la hemicara izquierda y dificultad al tragar, todo ello reflejo del traumatismo de los nervios craneales del lado izquierdo realizada por la intervención que precisa un despegamiento de la cápsula tumoral de esa estructura. También presenta una dificultad importante al deambular por alteración del cerebelo (que estaba muy adherido al tumor) y del tronco cerebral (que también estaba muy adherido al tumor).

Es revisado en la consulta de neurocirugía el día 24 de abril y el día 22 de junio de 2022 donde se evidencia la sordera completa del lado izquierdo con una parálisis facial completa, que se envía a cirugía reparadora del nervio facial al Servicio de Cirugía de Maxilofacial de nuestro hospital, una afectación de la sensibilidad que coordina el nervio trigémino (sensibilidad de la parte izquierda de la cara y de la córnea izquierda) y también se evidencia una alteración de la estabilidad y de la movilidad de miembros inferiores. Todo ello da lugar a que el paciente pueda deambular con independencia pero con una inestabilidad y ampliación de la base de sustentación muy importantes. Todos esos parámetros estaban en mejoría pero muy lenta y se le explica al paciente llegar a tener una función de estabilidad al deambular y de la función de los nervios craneales normal como tenía antes de comenzar con todo este proceso, es imposible asegurárselo.

Desde el punto de vista de nuestra actuación en el caso del paciente D. Y tenemos que determinar que hemos actuado de acorde de los protocolos y usos neuroquirúrgicos de la neurocirugía moderna. Que tenemos experiencia en la cirugía de estas lesiones, que dado el tamaño tan grande de la lesión la única opción era el tratamiento quirúrgico y que las secuelas que refiere el paciente vienen determinadas por la gran dificultad que este caso en concreto presentaba para despegar el tumor de las estructuras de la fosa posterior a las que comprimía.

Tenemos que explicar también que el grado de adherencia de un tumor de estas características a las estructuras que lo rodean es una característica que determina el riesgo de lesionar durante la cirugía dichas estructuras, pero que es imposible determinar con antelación y que depende de la idiosincrasia de cada tumor en particular, sin poder determinar hoy en día en nuestra experiencia ni en la Literatura una variable que sea la causante de aumentar o disminuir esa dificultad.

Por otra parte la particularidad que convierte a este caso en excepcional es que se trataba de un tumor que había sido con anterioridad estudiado mediante pruebas de imagen en 2015 y 2018 y no se había visto ninguna prueba radiológica de que dicho tumor existiese en ese momento (he revisado personalmente estas pruebas radiológicas y no he visto signos directos o indirectos de neurinoma del acústico izquierdo, ni siquiera de tamaño ínfimo). El hecho de que en solo dos años la lesión apareciese y creciese hasta un tamaño de más de 30 mm lo convierte en un caso excepcional. En ningún momento le hemos transmitido al paciente la información de que haya estado mal estudiado y mal seguido de su sintomatología auditiva y de mareos por parte de los médicos que lo evaluaron con anterioridad a nosotros. Teniendo en cuenta que el paciente tenía varios estudios radiológicos y clínicos, al paciente le transmitimos que tenía realizadas con anterioridad las pruebas que hoy e n día se usan para diagnosticar estas lesiones.

 

2º. Del HSL, el Dr. D. P, Jefe de Servicio de Otorrinolaringología, que indica:

 

1. RESUMEN SUCINTO:

El paciente consulta el 27/08/2019 por pérdida de audición en oído izquierdo, con una audiometría normal en dicho oído (vía aérea ≤ 20 dB). Y un oído derecho con pérdida auditiva en 2000 Hz, teniendo el umbral en 40 dB.

El año 2019 es la fecha que comenta como comienzo de la "degeneración" que iba notando, en términos utilizados por el paciente. También comenta, y es cierto, que el tumor diagnosticado el 11/06/2021, es un Neurinoma Acústico Izquierdo, y le ha ocasionado la muerte de dicho oído.

2. Pruebas previas audiométricas con fechas de: 22/09/2021, 02/11/2020, 22/11/2019 y 27/08/2019. Dice que se ve la degeneración o pérdida. Como he comentado en la anterior alegación la audiometría de 27/08/2019 es normal para el oído izquierdo.

Hay que tener en cuenta que la audiometría es una prueba subjetiva, en la que es precisa la colaboración del paciente.

Con la clínica de pérdida de audición en agosto de 2019 y una audiometría normal, hace que en la siguiente revisión, tres meses después, se dude sobre la colaboración a la hora de responder en la audiometría y la pérdida que se observa no tenga mucha credibilidad. Además teniendo pruebas radiológicas recientes, que comentaré después, normales.

3 y 4. Sin comentarios.

 

5. Describe la parálisis facial residual de la cirugía. Normalmente es una secuela de la intervención de este tipo de tumores.

6. Comenta que el tumor fue hallado muy tarde, dos años después. Es en la visita de 02/11/2020 cuando al observar una pérdida progresiva se le solicita una nueva Resonancia Magnética Nuclear y esto es un año después de la primera pérdida auditiva constatada con una audiometría.

La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es la prueba que suele utilizarse para el diagnóstico de este tipo de tumores, entre otras patologías. Comento que se le solicitó una nueva RMN porque al paciente se le realizaron una RMN en 2015 (09/03/2015) y otra en 2018 (22/03/2018) con idéntico resultado: "Estudio sin evidencia de hallazgos patológicos. Sin cambios con respecto a la RMN previa". Pero es que el 06/04/2018 se le realizó una TC de cerebro con resultado: "Sin signos de patología aguda intracraneal. Sin hallazgos relevantes". La TC era la prueba que se utilizaba para diagnosticar los neurinomas del acústico antes de que se inventara la RMN.

Una reflexión: si un paciente tiene realizadas tres pruebas normales (2 RMN y 1 TC) en los últimos 4 años (desde 2015) y las últimas pruebas son en 2018, ¿no parece lógico esperar tras una audiometría alterada en noviembre de 2019, que ya he comentado es una prueba subjetiva?

7. Es normal que se asustara ante esta cirugía, además de las limitaciones que le ha ocasionado el tumor cerebral y su resolución.

Aunque el paciente relata una serie de síntomas y dificultades para realizar deporte y una vida ordinaria, atribuyéndolos al tumor y a la cirugía, hay informes de neurología, en concreto uno del 18/04/2018 cuyo motivo de consulta es: "Ansiedad/depresión síntomas de inestabilidad y caída al suelo. Olvidos ... " En la enfermedad actual de dicho informe se relata: "El paciente sigue refiriendo mismos síntomas de forma continua: episodios presincopales cuando pasa de estar sentado a estar de pie, episodios de cefalea tipo pinchazo cuando el paciente se pone muy nervioso y enfadado, pérdida de memoria del tipo ("voy a un sitio y no recuerdo a qué he ido, nombres de personas, pérdida de fluidez del lenguaje"). Vuelvo a preguntarle por situación basal y me refiere autonomía para todo pero que precisa apuntarse las cosas y que su hijo le recuerda a veces a él las cosas. Al preguntarle acerca de su depresión me refiere altibajos importantes".

Además el paciente tiene múltiples visitas a Psiquiatría. He seleccionado desde 2017 como muestra de que la tumoración y su tratamiento pueden haber influido en su estado anímico, pero previamente tenía un diagnóstico F10: Trastornos mentales y del comportamiento debidos consumo de alcohol y F60: Trastornos específicos de la personalidad. Estos diagnósticos constan en un informe de psiquiatría del 04/07/2017. Ese mismo año tiene otras visitas a Psiquiatría: 10/10/2017, 20/11/2017.

En 2018 constan las del 16/04/2018, 16/08/2018 (añade diagnóstico F432: Trastornos de adaptación), 26/11/2018.

En 2019: 18/03/2019.

En 2020: 03/02/2020, 16/11/2020. En algún informe de este año figura recogida pequeñas recaídas con el alcohol.

El 15/11/2021 tiene un informe clínico psiquiátrico en el que se presenta un empeoramiento clínico con fobia social, rehuyendo el contacto con la gente y alta ansiedad.

8. Tiene concedida una incapacidad permanente total por ansiedad y depresión.

9. Secuela propia de la cirugía de estos tumores.

Después pasa a numerar de nuevo las alegaciones, con detalles de informes de la cirugía, del diagnóstico previo y de las secuelas tras el tratamiento quirúrgico que no voy a volver a comentar, porque la argumentación está realizada con anterioridad.

Si quiero hacer un comentario de la alegación 15 sobre el dramatismo que le pone y a lo que quiero darle la razón cuando dice que "el tumor es la raíz de todo". Efectivamente, quien le ocasiona todas las secuelas al paciente es el tumor y el tratamiento elegido para extirparlo.

La tumoración tenía un tamaño de 2 cm x 2,8 cm es decir un tumor etiquetado en las clasificaciones de neurinomas del acústico, de PEQUEÑO(A).

(…)

Y donde la alternativa terapéutica pasa por: 1) Observación sin intervención, 2) Radiocirugía o 3) Cirugía que fue la que se realizó.

Hay artículos, hoy en día, discutiendo sobre la mejor actitud con estos tumores pequeños, aunque si es verdad que cuando ocasionan clínica se suele decidir por una intervención, bien radioquirúrgica o microquirúrgica.

Estos tumores son schwanomas estatoacústicos y se desarrollan en el nervio estatoacústico (VIII par) ocasionando clínica auditiva y de la movilidad de la cara, dada la proximidad del nervio facial en el estuche óseo del conducto auditivo interno. Este paciente solo tenía la afectación auditiva. Suelen ser tumores de crecimiento lento, años de evolución tras el diagnóstico y antes de tomar decisiones quirúrgicas.

De hecho se remitió en septiembre de 2021 y se intervino en marzo de 2022.

Con esto quiero decir que si se hubiese diagnosticado en la primera visita de agosto de 2019 donde no había repercusión audiométrica todavía, se hubiese dejado evolucionar sin realizar intervención quirúrgica hasta que la afectación auditiva fuese manifiesta, dado lo incierto de la evolución de estos tumores.

Porque en el supuesto de realizar la intervención en ese momento, la audición la hubiese perdido porque es un tumor de la vaina del nervio que se encarga de la audición y del equilibrio. Por ello, se realiza observación como bien describe el artículo que he referenciado antes.

Adjunto copia de los informes de Neurología, Psiquiatría, ORL con audiometrías y Pruebas Radiológicas”.

 

CUARTO. - Solicitado informe, con fecha 6 de febrero de 2023, de la Inspección Médica, no consta que haya sido evacuado hasta la fecha.

 

QUINTO. - Con fecha 13 de marzo de 2023, se emite informe médico-pericial (por cuenta de la compañía aseguradora del SMS) por la Dra. D.ª Q, Especialista en Otorrinolaringología, en el que se concluye que:

 

“1. Don Y sufre un neurinoma de acústico izquierdo con una presentación clínica atípica, consistente en hipoacusia de oído derecho y posteriormente en hipoacusia de oído izquierdo, con acúfenos bilaterales.

2. Cuando se ha apreciado aumento de la pérdida auditiva de oído izquierdo se ha solicitado correctamente una RNM, que detecta un neurinoma del acústico izquierdo.

3. No existían criterios clínicos que indicaran necesaria la solicitud de una RNM antes de la fecha en que se solicita, pues hasta ese momento no se había producido un incremento de la pérdida auditiva.

4. Con anterioridad el paciente tenía dos RNM en 2015 y 2018, en las cuales no había ningún indicio de lesión tumoral.

5. La tumoración padecida ha experimentado un crecimiento extraordinariamente elevado hecho, que se produce en un porcentaje ínfimo de pacientes, pues el crecimiento habitual de la inmensa mayoría de neurinomas es de 1-2 mm/año.

6. Las secuelas más importantes, como son la parálisis facial y la hipoacusia profunda de oído izquierdo son debidas a la cirugía realizada y a la naturaleza de la propia tumoración.

7. Las complicaciones postoperatorias no se pueden considerar como fruto de una mala realización técnica, sino que son inherentes a la propia técnica quirúrgica, necesaria para la extirpación de la tumoración.

8. Dichas complicaciones aparecen descritas en el Documento de Consentimiento Informado firmado por el paciente.

9. Era extremadamente improbable que don Y hubiera presentado un neurinoma de tamaño suficiente, como para haber sido tratado mediante cirugía o mediante radiocirugía, en la valoración realizada en 2019, pues tan solo un año antes, presentaba una RNM completamente normal, sin rastro de ningún tumor, por lo que no era esperable, que en ese momento el paciente presentarse un tumor de tamaño suficiente como para ser tratado.

10. La parálisis facial es una complicación muy frecuente en el tratamiento quirúrgico de neurinoma del acústico. Según la descripción intraoperatoria, el tumor se encontraba muy adherido a nervio facial, el cual está situado en el fondo del conducto auditivo interno. Esto es debido a la propia naturaliza quística del tumor.

11. El protocolo de estudio y seguimiento de la hipoacusia padecida se ha ajustado a los protocolos de estudio de hipoacusias, así como el tratamiento de la lesión se ha desarrollado en base a las características de la propia tumoración y del paciente.”.

 

SEXTO. - Con fecha 6 de octubre de 2022 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, no constando que hayan formulado observaciones.

 

SÉPTIMO. - En fecha 20 de julio de 2023 se dicta propuesta de resolución, desestimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS.

 

En la fecha y por el órgano indicado, se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA. - Carácter del Dictamen.

 

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).

 

SEGUNDA. - Legitimación, plazo y procedimiento.

 

I. El reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del sector Público (LRJSP), por haber sufrido en su persona los daños que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS.

 

En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional, en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.

 

II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito registrado con fecha 5 de agosto de 2022, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. En el presente caso, la intervención quirúrgica en la que se le realiza la exéresis completa del neurinoma del oído izquierdo se practicó el 22 de marzo de 2022, por lo que la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.

 

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede del previsto en el artículo 91.3 LPAC.

 

TERCERA. - Elementos de la responsabilidad patrimonial.

 

I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes de la LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser en principio indemnizada.

 

No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998) que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse, con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema pr ovidencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.

 

En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP, son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:

 

a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

 

b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.

 

c) Ausencia de fuerza mayor.

 

d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elem ento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.

 

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

 

CUARTA. - Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación.

 

Considera el reclamante que las lesiones que presenta son las derivadas de la negligencia médica al habérsele diagnosticado 2 años tarde el neurinoma que tenía en el oído izquierdo, por lo que la cirugía se le practicó muy tarde y las secuelas fueron muy importantes

 

En el presente caso, no aporta el reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, obligándole a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.

 

Es por ello que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente.

 

Así, en el informe médico responsable de Neurocirugía del HUVA, se indica con claridad que lo que convierte este caso en excepcional es que al paciente se le habían realizado pruebas de imagen en 2015 y en 2018 (siendo éstas las pruebas que se realizan para diagnosticar estas lesiones de tumores de oído), no evidenciándose prueba de que dicho tumor existiese en ese momento, ni siquiera de tamaño ínfimo.

 

Por otro lado, el Jefe de Servicio de Otorrinolaringología del HSL indica en su informe que la audiometría realizada en agosto de 2019 era normal para el oído izquierdo, por lo que la revisión tres meses más tarde en la que en la nueva audiometría se observa una pérdida de audición, resultaba poco creíble, además de que en 2015 y en 2018 se le habían realizado sendas Resonancias Magnéticas Nucleares y un TC de cerebro también en 2018, todas sin evidencias de hallazgos patológicos, por lo que, ante una audiometría alterada en noviembre de 2019, lo lógico era esperar (no hay que olvidar que la audiometría es una prueba subjetiva que requiere de la colaboración del paciente), concluyendo que, aunque se hubiese diagnosticado el tumor en su primera visita de agosto de 2019, en la que no había repercusión audiométrica todavía, se hubiese dejado evolucionar sin intervención quirúrgica hasta que la afectación auditiva fuese manifiesta, dado lo incierto de la evoluc ión de estos tumores, ya que de haberse intervenido en dicho momento la audición la hubiese perdido igualmente, porque es un tumor de la vaina del nervio que se encarga de la audición y del equilibrio.

 

Por último, es necesario destacar el informe médico-pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por la Dra. Q, Especialista en Otorrinolaringología, que, sobre el caso concreto que nos ocupa, indica:

 

“La presentación clínica del neurinoma del acústico izquierdo de D. Y es completamente atípica, puesto que no presenta los síntomas clásicos de hipoacusia unilateral con acúfeno unilateral, pues presenta previamente leve hipoacusia de oído derecho y refiere los acúfenos como bilaterales.

D. Y presenta un neurinoma del acústico izquierdo con un crecimiento extraordinariamente elevado, puesto que se ha observado un tamaño de 3,8 cm de diámetro máximo en un plazo de 4 años. Habida cuenta que el paciente presenta una RNM de 2018, que es absolutamente normal, es decir, sin presencia de tumor ni de indicios del mismo, este caso forma parte del escaso grupo de pacientes (2%) que presentan neurinomas con crecimiento extraordinariamente rápido. El inicio de la sintomatología de D. Y l no es un inicio característico de los neurinomas del acústico, como se ha comentado anteriormente, los síntomas auditivos con hipoacusia y acúfenos unilaterales, es decir del lado de la lesión, constituyen los síntomas característicos en el 90 % de pacientes con neurinomas en esta localización. Sin embargo, D. Y l comienza inicialmente con pérdida auditiva contralateral, es decir, del oído derecho con audición izda. rigurosamente normal. Más adelante se desarrolla una p? ?rdida de audición en el oído izquierdo en frecuencias agudas exclusivamente, y entonces, cuando se observa que esta pérdida de audición del oído izquierdo aumenta, cuando de manera razonable, se solicita una RNM que muestra la existencia de una lesión de 20 x 28 mm de diámetro. Esto nos indica que la lesión en un plazo de 3 años ha presentado un crecimiento extremadamente superior a lo que sucede en la inmensa mayoría de este tipo de lesiones, pues se acepta que la velocidad de crecimiento es de un máximo de unos 1-2 mm por año. Considerando que existe una RNM normal en 2018 el crecimiento ha sido increíblemente elevado.

En un periodo de tres años desde la resonancia de 2018 a la realizada en 2021 se ha desarrollado una lesión de diámetro máximo 28 mm, es decir que podemos considerar que prácticamente se ha producido un crecimiento de casi 10 veces lo habitual en este tipo de tumoraciones de crecimiento muy lento.

El propio neurocirujano que interviene al paciente, doctor Z reconoce en su informe la excepcionalidad del caso, y considera que el crecimiento de este tumor ha sido increíblemente elevado, habiendo revisado él mismo las resonancias previas y habiendo descartado la existencia de cualquier tipo de lesión previa.

Aun en el caso de que se hubiera realizado la detección más precoz de dicho neurinoma, considerando las manifestaciones clínicas de hipoacusia, lo más aceptado, hubiera sido haber recomendado tan solo vigilancia clínico-radiológica, considerando que no existían síntomas vestibulares incapacitantes, ni afectación a nivel de compresión de tronco cerebral. Esto es así, puesto que, como también se ha comentado anteriormente las consecuencias de la cirugía consisten en el desarrollo de una serie de secuelas importantes en el posoperatorio, como es el caso de la parálisis facial, que es una secuela inevitable en la mayoría de pacientes, teniendo en cuenta la localización del nervio facial, muy próximo al nervio estatoacústico, así como las posibles adherencias de la tumoración al nervio facial, como ha sucedido en este caso.

La pérdida de audición completa del oído izquierdo o cofosis es una cuestión consustancial al propio tumor, puesto que la tumoración misma se desarrolla en el nervio estatoacústico. Por tanto, progresivamente la evolución natural de la tumoración es producir una pérdida completa de audición, si el paciente no presenta una pérdida completa de audición previa a la cirugía, la cofosis va a suceder en el postoperatorio, puesto que la propia cirugía va a conllevar, irremediablemente una pérdida completa de audición en gran parte de los pacientes.

Las secuelas parecidas por D. Y son debidas, en su mayor parte, a la propia intervención quirúrgica. La parálisis facial surge en el postoperatorio inmediato, debido a que el tumor está muy adherido al nervio facial. La naturaleza quística de esta lesión ha sido responsable de una mayor adherencia, tanto al nervio como a las estructuras vasculares circundantes, así como muy probablemente a un crecimiento desmesurado. La pérdida de audición del oído izquierdo o cofosis es consecuencia de la historia natural de la propia tumoración. La mayor parte de los pacientes con neurinoma de acústico, desarrollan pérdida de audición progresiva y en caso de no ser completa en el momento de la cirugía, la pérdida de audición, completa o cofosis, se desarrollará mayoritariamente en el postoperatorio.

En este caso de haberse detectado la tumoración en un tamaño más inferior, muy probablemente no hubiera recibido tratamiento quirúrgico, teniendo en cuenta que los síntomas manifestados exclusivamente consistían en hipoacusia y acufenos. De hecho, cuando el paciente es valorado por vez primera en consulta de neurocirugía, se ofrecen otras alternativas a la cirugía, explicando las ventajas y los inconvenientes de cada una de las actitudes terapéuticas.

 Las secuelas surgidas tras la cirugía están reflejadas en el consentimiento informado para cirugía de tumoración es intracraneales firmada por el paciente, es decir, son cuestiones explicadas y conocidas previamente antes de este tipo de cirugía.

El desarrollo de las secuelas padecidas no hubiera podido ser evitado, en caso de haberse detectado la tumoración con anterioridad, y haber sido propuesto el tratamiento quirúrgico anteriormente, puesto que las secuelas más importantes son pérdida de audición y parálisis facial, y como se ha comentado la pérdida de audición es consecuencia del propio tumor que igualmente hubiera sucedido, en caso de no haber existido antes de la cirugía y se hubiera producido después de la propia intervención quirúrgica y la parálisis facial se desarrolla a consecuencia de la intervención quirúrgica, de manera inevitable.

Por tanto, en este caso, se puede considerar que el diagnóstico se ha realizado de manera adecuada cuando se ha observado una pérdida de audición, neurosensorial unilateral que ha progresado en el tiempo.

Considero que todo el procedimiento diagnóstico y terapéutico ha sido adecuado en todo momento, y se ha ajustado a los protocolos de valoración y estudio de la hipoacusia y de tratamiento del neurinoma del acústico”.

 

No ha aportado el reclamante prueba alguna que fundamente una mala praxis por parte de los profesionales que lo atendieron, no habiendo existido error o retraso diagnóstico, por lo que las secuelas padecidas se presentan únicamente como la materialización de las consecuencias propias del tumor o de los riesgos típicos de la cirugía que le fue realizada.

 

En definitiva, frente a la mera opinión particular y subjetiva del reclamante, debe prevalecer el contenido de los informes médicos referidos, que concluyen sin fisuras que la actuación de los servicios médicos ha sido plenamente conforme a la lex artis, y no existe el defectuoso proceso asistencial que se alega en la reclamación, lo que obliga a desestimar esta, al no apreciarse nexo de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público sanitario. 

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.

 

No obstante, V.E. resolverá.