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Dictamen nº 4/2021
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 7 de enero de 2021, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 4 de noviembre de 2020 (COMINTER 318600/2020) y CD recibido en la sede de este Consejo el día 5 de noviembre de 2020, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 212/20), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 23 de julio de 2018 D. X, actuando en nombre propio, presentó en la oficina de registro general del Ayuntamiento de Murcia, del sistema integrado de registro (SIR), un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Hospital General Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA), por "Pérdida de bienestar fetal, distress respiratorio, riesgo infeccioso, fractura diáfisis humeral izquierda, como consecuencia del parto mal realizado y extracción irregular" al que acompañaba el "informe de urgencias" haciendo constar en el apartado "petición" del formulario utilizado: "que se indemnice".
Consultada la documentación adjuntada a la reclamación, el pretendido "Informe de urgencias" era el "Informe clínico de traslado de la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología" del HUVA, evacuado por la doctora Dª. Y, el 4 de junio de 2018, relativo a la atención dispensada a la niña Z, nacida en dicho hospital el 27 de mayo de 2018 y que ingresó en la unidad "[...] procedente de paritorio por pérdida de bienestar fetal, necesidad de RCP".
SEGUNDO.- Examinada la reclamación y comprobado que no se acompañaba documento alguno que acreditara la legitimación del firmante se le requirió por escrito de 31 de julio de 2018 para que presentara una fotocopia compulsada del Libro de familia. Al mismo tiempo se le indicaba la necesidad de que evaluara económicamente los daños y formulara las alegaciones y presentara los documentos e informes que le convinieran proponiendo la prueba que estimara oportuna.
En contestación al mismo el día 27 de agosto de 2018 el interesado presentó un escrito en el registro general del Ayuntamiento de Totana, también integrado en el SIR, en el que afirmaba que "[...] por medio del presente escrito vengo a aportar libro de familia acreditativo de la legitimación como padre de la menor". Cuantificada en 230.000 € la indemnización que solicitaba y proponía como prueba la exploración de la menor, su propia declaración y la testifical de la madre de la niña, Dª. G, aportando la copia del Libro de familia solicitada.
TERCERO.- Por resolución de 12 de septiembre de 2018 del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) se admitió a trámite la reclamación presentada, se ordenó la incoación del expediente número 497/18 y se designó al Servicio Jurídico del SMS como órgano encargado de la instrucción.
Con escrito de 12 de septiembre de 2018 se notificó la resolución al interesado por correo ordinario el 20 de septiembre de 2018. En igual fecha el instructor del procedimiento comunicó al director Gerente del HUVA la admisión de la reclamación y le requirió para que remitiera copia compulsada de la historia clínica de la niña y los informes de los profesionales que habían atendido el proceso. Copia de la resolución de admisión se remite también a la Correduría de seguros "Aón Gil y Carvajal, S.A." para su traslado a la Compañía aseguradora.
CUARTO.- Al no haber recibido la documentación solicitada, mediante escrito de 22 de noviembre de 2018 el instructor del procedimiento volvió a requerir al Director Gerente del HUVA su envío. En contestación al mismo, con comunicación interior de 10 de diciembre de 2018, el Director Gerente del HUVA remitió la copia de la historia clínica así como el informe de la doctora Dª. T, Médico Adjunto del Servicio de Neurocirugía, de 26 de noviembre de 2018, y el informe de la doctora Dª. Y, Médico Adjunto del Servicio de Neonatología-Cuidados Intensivos Neonatales, de fecha 5 de diciembre de 2018. Las imágenes radiológicas relacionadas con el procedimiento se remitieron en soporte CD.
La doctora T, del Servicio de Neurocirugía, en su informe de 26 de noviembre de 2018 indicaba que su actuación se había limitado a la valoración de la niña y envío a un centro de especialidades en Alicante por la patología que sufría al no existir dicho servicio en el hospital.
El informe de la doctora Y, además de ratificar lo expuesto en sus informes previos que constaban en la historia clínica, afirma "Sobre los hechos referidos en la reclamación: "Se trata de una paciente recién nacida a término de parto instrumentado con ventosa y expulsivo dificultoso (feto macrosoma, distocia de hombros) que precisa reanimación en Paritorio, que es efectiva, y que ingresa en UCIn intubada, con ventilación mecánica y a la que se le somete a terapia con hipotermia controlada según protocolo de pérdida de bienestar fetal, a la vez que controles y estudios analíticos y radiológicos. Desde el inicio, se evidencia fractura de húmero izquierdo por radiología (actualmente consolidada) y parálisis braquial derecha (motivo de la reclamación) en seguimiento y tratamiento en la actualidad por Servicio de Rehabilitación. Ambas, fractura y parálisis braquial, consideradas dentro de los posibles traumatismos obstétricos en relación a fuerzas mecánicas (compresión entre estructuras fetales y maternas, tracción) durante el trabajo de parto. Dichas lesiones no son siempre evitables y pueden ocurrir a pesar de un óptimo manejo del parto".
QUINTO.- Con escrito de 14 de diciembre de 2018 el instructor del expediente volvió a dirigirse al HUVA para que le fuera remitida la copia de la historia clínica de la madre de la niña, Dª. G, incluyendo las pruebas de imagen que se le habían practicado, los informes de los profesionales que la hubieran atendido y, junto con ello, el informe sobre el tratamiento de rehabilitación a que había sido sometida la niña.
El 11 de febrero de 2019, al no haberse recibido la documentación solicitada, se volvió a dirigir al Director Gerente del HUVA reiterando la petición. El mismo contestó mediante comunicación interior de 27 de marzo siguiente aportando, además de la historia clínica de la madre, el informe de la doctora Dª. S, Médico Adjunto del Servicio de Ginecología, de 15 de marzo de 2019, y el informe del doctor R, Jefe de Sección del Servicio de Ginecología, de 25 de marzo del mismo año, anunciando que quedaba a la espera de recibir el informe de la matrona Dª. V. Una vez emitido éste el 10 de abril de 2019 fue enviado al órgano instructor.
SEXTO.- El instructor dirigió una comunicación el 15 abril de 2019 al interesado en la que le comunicaba la no admisión de la prueba testifical propuesta al constar todos los hechos asistenciales acaecidos en la historia clínica y que si, lo que pretendía era enjuiciar la conformidad o no a la lex artis de la asistencia prestada, al ser una cuestión técnica y no fáctica debería aportar un informe pericial de parte. En ese escrito se le comunicaba que se procedía a solicitar el informe de la Inspección Médica.
SÉPTIMO.- Una copia del expediente tramitado se remitió a la Correduría de seguros con escrito de 24 de abril de 2019 para que fuera objeto de estudio en la siguiente reunión a celebrar con la Comisión.
En esa misma fecha se dirigió escrito a la Subdirección General Atención al Ciudadano Inspección Sanitaria, remitiendo copia íntegra del expediente así como de la parte del mismo soportada en formato CD para que fuera sometido a informe de la Inspección Médica.
OCTAVO.- Obra en el expediente un informe médico pericial de la empresa "PROMEDE, S.A.", evacuado el 11 de julio de 2019 por Dª. W, doctora en Medicina y Cirugía, Especialista en Ginecología y Obstetricia, cuya conclusión final es la de que "La asistencia médica dispensada a la paciente fue ajustada a la Lex Artis ad hoc".
El informe fue remitido el 20 de abril de 2020 a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria para completar la documentación de la que debía disponer al evacuar su informe la Inspección Médica.
NOVENO.- Mediante acuerdo del órgano instructor de 1 de junio de 2020 se dispuso la apertura del trámite de audiencia, lo que se notificó electrónicamente el día 8 de junio siguiente a la Compañía seguros del SMS. Igualmente se notificó por correo ordinario al interesado el día 25 de junio siguiente. No consta la formulación de alegaciones.
DÉCIMO.- El instructor del expediente elevó su propuesta de resolución el 28 de octubre de 2020 en el sentido de desestimar la reclamación presentada por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA.-Legitimación, plazo y procedimiento.
I. El reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento ya que, a la vista de su escrito presentado el 27 de agosto de 2018 (Antecedente Segundo), puede entenderse que aunque actuaba en su nombre, como indicó inicialmente, lo hacía en representación de su hija, menor de edad, que es quien sufrió en su persona los daños que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.
Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. La reclamación fue presentada dentro del plazo de un año establecido al efecto en el artículo 67.1 LPACAP.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien hubiera ganado la instrucción de haberse emitido el informe de la Inspección Médica.
TERCERA.-Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.-Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.
De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que se imputa a la Administración regional la "pérdida de bienestar fetal, distress respiratorio, riesgo infeccioso y fractura diáfisis humeral izquierda, como consecuencia del parto mal realizado y extracción irregular" de la hija del reclamante, según consta en el escrito inicial del procedimiento. La niña había nacido el 27 de mayo de 2018 en el HUVA, a cuyos servicios se imputa la actuación defectuosa que, según la reclamación, le provocó los daños. En el expediente sólo consta esa actuación inicial y otra posterior del reclamante cuando contestó el requerimiento para subsanar los defectos de la solicitud inicial, presentando un escrito el 27 de agosto de 2018 en el que no hay mayor concreción ni alegaciones salvo la relativa a la indemnización, solicitada en una cifra sin desglose y con la indicación de ser una "cantidad aproximada de 230.000 euros". La falta de formulación de alegaciones en el trámite de audiencia junto con la desatención de la sugerencia hecha por la instructora del expediente en su escrito de 15 de abril de 2019 (Antecedente Sexto) para que aportase un informe pericial que apoyara sus aseveraciones, son demostrativas del incumplimiento del deber que pesa sobre quien reclama de soportar la carga de la prueba según el artículo 217.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil.
La Administración ha aportado al expediente diversos informes que sostienen que la actuación de sus servicios fue acorde con la Lex artis. Su estudio permite diferenciar entre el tratamiento de la realización del parto en sí y el de las distintas lesiones sufridas por la niña.
La doctora S, ginecóloga que atendió el parto, en su informe de 15 de marzo de 2019, contesta de manera específica a cada una de las afirmaciones hechas en el escrito de reclamación. Una vez expuesto que se trataba de una "[...] Paciente primigrávida, diagnosticada de Diabetes Gestacional con adecuados controles de la gestación y de su diabetes (la cual precisó insulina por malos controles de glucemia a partir del 4 de abril de 2018) en las consultas externas de la Unidad de Medicina Fetal" y que "Tras los pertinentes controles ecográficos y de la gestación establecidos según los protocolos de la unidad, se decide finalizar la gestación en la semana 40 tras un estudio de bienestar fetal correcto, debido a la diabetes presentada por la paciente", continua describiendo su actuación durante el parto. Al llegar al momento en que fue requerida por la matrona después de tres tracciones de vacuo que produjeron la expulsión de la cabeza fetal no acompañada del desprendimiento de los hombros con las maniobras habituales, señala respecto a la corrección o no de la realización del parto: "Inmediatamente al reconocimiento del problema, instamos a la paciente a que dejase de realizar pujos, no se realiza la maniobra de presión fúndica o de Kristeller, así como ninguna maniobra de tracción ni manipulación inadecuadas que pudiese perjudicar a la extracción o impactar los hombros. Tras permanecer un minuto intentando la extracción con maniobras de primer nivel [...] se procede a la realización de episiotomía y de las maniobras de segundo nivel más complejas [...] Se realizó la maniobra de Rubin II-Wodods seguida de la maniobra de Jaquemier con la salida finalmente del resto del feto a la 1:58 hs (tras tres minutos de realizar el resto de las maniobras) de 27 de mayo de 2018 y con peso de 4750 grs. Durante esta maniobra nos percatamos de posible fractura humeral al escuchar cierto chasquido en la extracción poniendo al pediatra en conocimiento del mismo cuando éste recibe al recién nacido en el paritorio. No fueron necesarias las maniobras de tercer nivel y el alumbramiento fue espontáneo y sin incidencias".
En el siguiente párrafo da respuesta a las afirmaciones vertidas en el escrito de reclamación inicial añadiendo que "En cuanto a los términos de riesgo de pérdida de bienestar fetal que se alegan, los datos suscritos en la historia no se corresponden al mismo, pues el registro cardiotocográfico fue adecuado durante toda la dilatación, obteniendo valores de pH en sangre de cordón al nacimiento de 7.26, considerado este como normal. Además, a las dos horas de vida el recién nacido presentó una progresiva normalización de las cifras de láctico y del equilibrio ácido-base como se refleja en la historia clínica. Se habla también de riesgo infeccioso del recién nacido, pero este es un riesgo presumible en todo proceso de intubación y colocación de vías centrales al recién nacido, y no confirmado con datos analíticos (RCP<0,06 mg/dl). Así pues, los diagnósticos atribuidos al recién nacido de hipoxia y fractura de diáfisis humeral izquierda son consecuencia de las maniobras necesarias para su correcta extracción como así se describe en la literatura, estando la fractura de diáfisis humeral descrita hasta en un 5% de los casos al realizar las maniobras de segundo nivel, y no son el resultado de una extracción irregular o parto mal realizado como se alega en la reclamación recibida".
Su informe termina con la siguiente afirmación "Es conocido que el reconocimiento inmediato de la estimación de la severidad son esenciales para que todas las maniobras se realicen de forma correcta, como así se procedió en este caso por parte del equipo de profesionales de guardia en ese momento".
Como decimos, con este informe se da respuesta a todas las afirmaciones hechas en el escrito inicial del procedimiento. Otros facultativos intervinientes en el proceso asistencial se refieren a aquellas que por su especialidad entienden motivadoras de la reclamación. A esto se debe que la doctora Y, facultativa de la especialidad de Neonatología-Cuidados Intensivos Neonatales, entienda que debe dar respuesta a la relativa a la fractura de húmero y parálisis braquial que experimentó la niña al nacer, pues así lo afirma en su informe de 5 de diciembre de 2018 al decir que "[...] Desde el inicio, se evidencia fractura de húmero izquierdo por radiología (actualmente consolidada) y parálisis braquial derecha (motivo de la reclamación) en seguimiento y tratamiento en la actualidad por Servicio de Rehabilitación. Ambas, fractura y parálisis braquial, consideradas dentro de los posibles traumatismos obstétricos en relación a fuerzas mecánicas (compresión entre estructuras fetales y maternas, tracción) durante el trabajo de parto. Dichas lesiones no son siempre evitables y pueden ocurrir a pesar de un óptimo manejo del parto".
Por su parte, el informe del Jefe de Sección de Ginecología, doctor R, de 25 de marzo de 2019, en lo que a la realización del parto respecta considera que su práctica se adecuó al protocolo del Servicio de Ginecología ante situaciones imprevisibles. Así indica que "La inducción del parto transcurrió dentro de la normalidad hasta que al llegar a dilatación completa y la presentación fetal encontrarse en un tercer plano, los tocólogos Dra. S y Dr. B indicaron la finalización del parto mediante vacuextracción. En el momento de salir la cabeza y diagnosticar una distocia de hombros avisaron al resto del equipo obstétrico, anestesista, neonatólogo para poder asistir de una forma multidisciplinar esta emergencia obstétrica no previsibie. Tras la realización de las maniobras de primer y segundo nivel consiguieron la extracción fetal. (Ver informe de la Dra. S). El PH de sangre de cordón al nacimiento fue de 7.26 y un ácido láctico de 4,6 ambos valores dentro de la normalidad y que nos indican una falta de anoxia intraparto. La fractura de humero es una consecuencia de la realización de la maniobra de segundo nivel para la extracción del hombro posterior, que puede ocurrir en un 5% de los casos. El Peso fetal fue de 4700 gramos [...] Una vez que se diagnosticó la distocia de hombros se actuó según marca el protocolo del hospital para esta emergencia obstétrica imprevisible y que intentan minimizar las secuelas para el neonato".
Igual conclusión se deduce del informe de 19 de marzo de 2019, de Dª. V, matrona que atendió el parto, según el cual, en cuanto a la afirmación de "parto mal realizado" respecta señala:
Que la atención realizada al parto cumplió -desde la perspectiva de las funciones y cometidos encomendados a la matrona- todos los aspectos de los protocolos para dicha asistencia remitiéndome a lo manifestado y a su constatación en la documentación adjunta. [...]
Que, no está dentro de las competencias y/o funciones de las matronas, la valoración o realización de pruebas diagnósticas (p. ej. ecografías), ni la decisión de la instrumentación del parto (atendiendo a las concretas circunstancias de la paciente) remitiéndome a los informes que portaba la paciente, y a las indicaciones recibidas de la ginecóloga para realizar mi intervención con matrona.
Y, respecto a la segunda afirmación de "extracción irregular" apunta:
Que, tras la realización de los controles ya reseñados, se solicitó la valoración por parte de la ginecóloga de guardia, tras la cual esta indicó la instrumentación del parto mediante ventosa obstétrica.
Que, según los datos del informe del día 18/05/2018, previos al parto, no consta diagnóstico de sospecha de macrosomía fetal (neonato con peso superior a los 4500 grs, sea cual sea su edad gestacional, o, peso fetal estimado superior al p97 para una edad gestacional determinada).
Que, -tras tres tracciones con la ventosa-, se produjo el encajamiento de hombros, y ante dicha situación, se activó el protocolo de distocia de hombros, lo que supone el aviso a pediatra de guardia, y petición de ayuda al personal de guardia (matrona, auxiliar, anestesia, etc....), Y se aplica las actuaciones previstas en la distocia de hombros que consisten en solicitar ayuda, evitar los pujos maternos, para la perfusión de oxitocina y colocar a la paciente en el límite inferior de la camilla.
Durante dicho proceso, la ginecóloga indica la realización de maniobras de forma secuencial, empezando por las de primer nivel que son más fáciles de realizar y menos traumáticas para la madre y el feto,-concretamente Mac Roberts y Mazzanti - precisando de ayuda para la elevación de las extremidades sobre el abdomen materno y para la presión suprapúbica del hombro anterior.[...]
Para finalizar en cuanto al desarrollo del trabajo de parto y utilización de la ventosa obstétrica se refiere, es de señalar lo que consta en el informe de la doctora W, de la empresa "PROMEDE, S.A.", según el cual "El trabajo de parto en esta paciente fue inducido en la semana 40, como indican los protocolos en las gestantes diabéticas. Se realizó el primer día con maduración cervical y al día siguiente con inducción con oxitocina. El trabajo de parto evolucionó adecuadamente, respetando los plazos establecidos en primíparas. La paciente y el feto fueron monitorizados. Se instauró analgesia epidural sin incidencias. La paciente fue explorada periódicamente para comprobar la evolución del parto.
El trabajo de parto evolucionó desde las 15 horas del día 26 de mayo del 2018, con rotura espontanea de la bolsa hasta las 01 :58 horas del día 27 de mayo, que se produce el nacimiento. En total 1 O horas y 58 minutos; tiempo absolutamente normal en una primípara (1° parto de la paciente).
Al objeto de acortar el periodo expulsivo por llevar 3 horas en dilatación completa, se decidió instrumentar el parto con ventosa obstétrica dado que no se producía el descenso espontaneo. Se realizó en dilatación completa y en III plano de Hodge, cumpliéndose la indicación y las condiciones. Las condiciones deseables para la aplicación de la ventosa obstétrica, según los protocolos de la SEGO son: dilatación cervical completa o casi completa, presentación cefálica, membranas rotas, punto guía en III plano de Hodge. Disponibilidad para la realización de una cesárea urgente. Se cumplía tanto la indicación; abreviar expulsivo como las condiciones para la aplicación de la ventosa obstétrica.
Una primera conclusión cabe extraer de todo lo dicho: que la atención del parto se realizó según el protocolo para el caso de "parto instrumentado con ventosa y expulsivo dificultoso"? así lo califica la doctora Y -.
En cuanto a la respuesta parcial a las distintas lesiones denunciadas en la reclamación inicial, podemos atender a las siguientes indicaciones:
1. Respecto a la pérdida de bienestar fetal.
La misma es alegada por el reclamante en su escrito inicial amparándose, según él, en el "informe de urgencias" que acompañaba. Ese documento es el "Informe clínico de traslado a UCIN", de 4 de junio de 2018, de la doctora Y. En él, donde se indica como uno de los motivos de ingreso en la Unidad - junto con la necesidad de "RCP"- , analiza los diferentes indicadores a tener en cuenta y concluye diagnosticando la existencia de pérdida de bienestar fetal aguda. Hemos reproducido anteriormente el párrafo del informe de la doctora S relativo a esta circunstancia en el que la niega diciendo que "En cuanto a los términos de riesgo de pérdida de bienestar fetal que se alegan, los datos suscritos en la historia no se corresponden al mismo, pues el registro cardiotocográfico fue adecuado durante toda la dilatación, obteniendo valores de ph en sangre de cordón al nacimiento de 7.26, considerado este como normal. Además, a las 2 horas de vida el recién nacido presentó una progresiva normalización de las cifras de láctico y del equilibrio ácido-base como se refleja en la historia clínica". De la misma opinión es la doctora autora del informe aportado por "PROMEDE, S.A.", pues indica que "En UCI ingresa por pérdida de bienestar fetal y se produce una progresiva normalización de las cifras de ácido láctico y del equilibrio acido-base a las dos horas de vida. La paciente es sometida a protocolo de hipotermia para neuro protección. El Electroencefalograma realizado a los 9 días de vida resulta normal. La niña no presentó secuelas neurológicas secundarias a asfixia. La extracción exitosa de la niña, que se encontraba atrapada en el canal del parto, por el equipo de Ginecología; y la reanimación avanzada correcta por el equipo de Pediatría, evitaron secuelas neurológicas por hipoxia a largo plazo".
2. Respecto al distress respiratorio.
La situación generada por la distocia de hombros, a la que nos referiremos posteriormente, está en el origen de los problemas respiratorios durante el parto. Así se reconoce en el informe de "PROMEDE, S.A." diciendo que "En la distocia de hombros la cabeza fetal se encuentra en el exterior, fuera de la vulva, pero el feto no puede respirar por la gran compresión que el canal del parto ejerce sobre su tórax. El profesional que asiste el parto tiene unos minutos para decidir y realizar las maniobras para extraer al feto. Esta situación del neonato, que se encuentra parcialmente expulsado, pero imposible de nacer, constituye uno de los hechos más catastróficos que puede ocurrir en la práctica habitual de la Obstetricia, y si el médico no actúa rápidamente puede ocurrir una asfixia fetal con lesiones corticales y cognoscitivas irreversibles incluyendo la muerte fetal. El equipo médico que asistió a esta paciente realizó las maniobras clásicas y escalonadas para resolver esta complicación, resolviéndola de forma exitosa (riesgo de muerte fetal), pero con las lesiones conocidas de la recién nacida: parálisis braquial derecha y fractura de húmero izquierdo. [...] La extracción exitosa de la niña, que se encontraba atrapada en el canal del parto, por el equipo de Ginecología; y la reanimación avanzada correcta por el equipo de Pediatría, evitaron secuelas neurológicas por hipoxia a largo plazo".
3. En cuanto al riesgo de infección
Es este un riesgo "[...] presumible en todo proceso de intubación y colocación de vías centrales al recién nacido, y no confirmado con datos analíticos (PCR <0,06 mg/dl)" tal como señala el informe de la doctora S.
4. Sobre la fractura de diáfisis humeral izquierda.
A tenor de lo admitido por la doctora S, la fractura humeral izquierda que sufrió la niña fue consecuencia de las maniobras necesarias para su correcta extracción, siendo un efecto descrito hasta en un 55% de los casos al realizar las maniobras de segundo nivel, no debiéndose a una extracción irregular o parto mal realizado como se alega en la reclamación inicial.
Una vez examinadas las alegaciones vertidas en la reclamación se considera necesario extender el análisis a otros aspectos del caso sobre los que nada se ha expresado por el interesado pero que ayudan a comprender mejor lo ocurrido.
La lectura del expediente lleva a pensar que fue la macrosomía del feto la determinante de las complicaciones que hubo en el parto, complicaciones que se originaron por la aparición de una distocia de hombros.
La macrosomía no se detectó con carácter previo a la toma de la decisión de inducir el parto tal como señala el informe del Jefe de Sección del Servicio de Ginecología según el cual "En el análisis de lo acaecido en el parto [...] destaca la discrepancia en el cálculo de peso prenatal por ecografía y el que tuvo el neonato, pero si observamos la curva de crecimiento del feto en ninguno de los controles presentó unos percentiles fuera de la normalidad (por encima del percentil 90), por lo que no tuvimos ninguna información prenatal que nos hubiera podido ayudar a tomar decisiones diferentes. Una vez que se diagnosticó la distocia de hombros se actuó según marca el protocolo del hospital para esta emergencia obstétrica imprevisible y que intentan minimizar las secuelas para el neonato".
Sobre este extremo también encontramos la emisión de su juicio por la doctora W, para la que "La recién nacida [...], pesó al nacer 4.750 grs, por lo que puede diagnosticarse de macrosomía fetal. El único factor de riesgo para macrosomía fetal que presentaba la gestante era la diabetes gestacional, dado que la madre no era obesa y durante la gestación había engordado 9 kg., que es lo normal. Las ecografías del 3° trimestre permiten realizar una estimación del peso fetal a partir de sus medidas antropométricas. En la última ecografía realizada a la paciente en la semana 38+5 días (una semana antes del nacimiento), el peso fetal calculado era de 3653 gr. (percentil 78), se considera feto macrosómico por encima del percentil 90 o por encima de 4000 gr. Está indicada la realización de una cesárea profiláctica cuando el peso fetal estimado por ecografía es mayor de 4.500 gramos en gestantes diabéticas, que no era el caso de la paciente (pues se estimó un peso de 3653), por lo que la inducción del parto estaba claramente indicada. Es decir, una semana antes del nacimiento se infraestimó el peso de la recién nacida en 1100 gr.; pues la niña peso 4750 gr. La predicción del peso fetal en fetos grandes no es tan exacta como sería deseable. El peso fetal se infraestima en 500 gr. o más, en el 50% de los fetos cuyo peso real es mayor de 4000 gr. y al menos en el 80% de los que tienen un peso superior a los 4500 gr (como el caso de la paciente)". Por todo lo dicho formula dos conclusiones iniciales según las cuales: "Primera: Dª G, presentó durante su primera gestación una diabetes gestacional tratada con dieta e insulina. En la última ecografía realizada a la paciente en la semana 38+5, el peso fetal calculado era de 3653 gr. (percentil 78), por lo que se descartó la necesidad de realizar una cesárea programada.
Segunda: Se indicó correctamente una inducción del parto por diabetes gestacional en la semana 40. No estaba indicada la cesárea de entrada, estaba indicado el parto por vía vaginal pues el peso estimado era alrededor de 3653 gr.".
La macrosomía determinó las dificultades surgidas durante el parto al causar una distocia de hombros, sobre la que vienen a manifestar su opinión los distintos intervinientes en el proceso. El informe de la matrona Dª. V indica que "En cualquier caso la distocia de hombros es una urgencia obstétrica imprevisible e impredecible que puede presentarse durante el parto considerándose que la actuación de los profesionales implicados en este caso fue -según protocolo- ordenada y rápida.
Lamentablemente no existe en la actualidad una maniobra ideal para la resolución de una distocia de hombros, considerando la matrona que asistió al parto, que actuó correctamente en todo momento (con respeto al protocolo y aplicación de la praxis de su condición de matrona)".
En el informe de PROMEDE también hay unas consideraciones previas sobre este extremo en el que se afirma que "La distocia de hombros (DH) es una urgencia obstétrica imprevisible e impredecible que puede presentarse durante el parto pudiendo determinar altas tasas de morbilidad materna, así como de morbilidad y mortalidad neonatal [...]Todos los obstetras saben que esta situación puede ocurrir de forma imprevista y se preparan para poder practicar las maniobras adecuadas para resolver esta situación [...] Si la distocia dura más de 10 minutos puede ocurrir asfixia fetal con lesiones corticales y cognoscitivas incluyendo la muerte fetal. Menos del 10% de los recién nacidos con distocia de hombros cursarán con lesión neurológica permanente". En cuanto a la posibilidad de su prevención afirma que la distocia de hombros no se puede predecir ni por las características clínicas ni por la evolución del parto y, por tanto, la distocia de hombros no constituye una evidencia de mala praxis. Ya por lo que al caso concreto analizado respecta señala que "Tras la extracción de la cabeza fetal el expulsivo del resto del cilindro fetal se complicó con la aparición de una distocia de hombros. La distocia de hombros ocurre independientemente de la forma de salida de la cabeza fetal, puede ocurrir tanto si sale espontáneamente como si es ayudada con un instrumento obstétrico [...] El equipo médico que asistió a esta paciente realizó las maniobras clásicas y escalonadas para resolver esta complicación, resolviéndola de forma exitosa (riesgo de muerte fetal), pero con las lesiones conocidas de la recién nacida: parálisis braquial derecha y fractura de húmero izquierdo". Y en su apartado de conclusiones afirma que "Es imposible predecir que niño está en situación de riesgo de desarrollar una distocia de hombros ya que no todos los macrosómicos sufren distocia de hombros, de hecho, el 82 % de los bebes con parálisis braquial no son macrosómicos".
Por su parte, el informe del Jefe de Sección del Servicio de Ginecología, doctor R, de 25 de marzo de 2019, hace unas consideraciones previas sobre el desarrollo del embarazo en el que se había diagnosticado a la madre una diabetes mellitus gestacional, por lo que fue derivada a la Unidad de Diabetes Gestacional que realizó un seguimiento a partir de la semana 29 con dieta y ejercicio, advirtiéndole de que si presentaba controles glucémicos por encima de los valores indicados acudiera a la consulta del endocrinólogo. Así lo hizo y en la semana 34 se le prescribió insulina por malos controles glucémicos consiguiendo controlar con dicho fármaco su evolución. Igualmente se refiere al control clínico que se realizó en la consulta de prenatal en la que no presentó ninguna incidencia y en donde se le practicaron ecografías para valorar el crecimiento fetal en la semana 28 (percentil 41), en la semana 32 (percentil 45) y en la semana 36 (percentil 58), "[...] siendo valorado como un crecimiento fetal adecuado sin presentar signos de fetopatía diabética. Para el control del final de la gestación es remitida a la unidad de día obstétrica (UDO) donde se le realizó un control clínico, de monitorización no estresante fetal con resultados dentro de la normalidad. La ecografía que se le practicó se estimó un peso fetal de 3653 grs correspondiente a un percentil 78. Debido al estudio del crecimiento fetal y bienestar fetal se encontraba dentro de la normalidad se le informó de la necesidad de finalización de la gestación en la semana 40, como aconseja los protocolos de la sociedad española de obstetricia y ginecología (SEGO)"
Por último, tras ser sometida a tratamiento fisioterápico, la niña fue dada de alta el 11 de diciembre de 2018 en el HUVA porque por el cambio de domicilio de los padres debería seguir tratamiento en otro hospital. Según el informe de la doctora C, de 8 de marzo de 2019 "Se ha realizado tratamiento físico continuado, según el protocolo habitual, desde el mes de vida hasta el alta por traslado de la familia a su nuevo lugar de residencia", presentando como diagnóstico principal "PBO derecha.C5, C6, y C7 grave. Tortícolis muscular derecho leve". Sobre estas lesiones se pronuncia el informe de "PROMEDE, S.A." en su apartado de conclusiones de la siguiente manera "Sexta: La recién nacida presentó una lesión del plexo braquial derecho y una fractura humeral izquierda, las cuales son complicaciones descritas tras la distocia de hombros. La extracción exitosa de la niña por el equipo de Ginecología, que se encontraba atrapada en el canal del parto, y la reanimación avanzada correcta por el equipo de Pediatría, evitaron secuelas neurológicas por hipoxia a largo plazo e incluso la muerte fetal". La conclusión final del informe es que "La asistencia médica dispensada a la paciente fue ajustada a la Lex Artis ad hoc". En términos similares se ha de entender el aserto final del Jefe de Sección del Servicio de Ginecología del HUVA: "Por lo anteriormente expuesto afirmo que la asistencia de Dña. G durante el embarazo y en el momento del parto se encuentran dentro de los protocolos de la SEGO y de nuestro propio centro, y si la actuación no hubiera seguido estos pasos el final hubiera sido la muerte del recién nacido".
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación presentada por no concurrir los requisitos legalmente exigidos para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
No obstante, V.E. resolverá.
