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Dictamen nº 1/2021
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 7 de enero de 2021, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 24 de septiembre de 2020 (COMINTER 267512/2020), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X en interés de D.ª Y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 186/20), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 26 de abril de 2018, D. X, en nombre y representación de su esposa D.ª Y, presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños causados tras schock anafiláctico que sufrió en el transcurso de la administración de medicamentos previos a una intervención de artroscopia de rodilla, en fecha 4 de mayo de 2017, en el Hospital Virgen del Alcázar de Lorca (HVA).
Cuantifica el importe de la indemnización que solicita en la cantidad provisional de 1.776.160,71 euros.
Acompaña a su escrito de reclamación diversa documentación médica de la medicina pública, e informe médico pericial del Dr. D. Y, Médico Especialista en Rehabilitación y Medicina Física, en el que se valora el daño producido conforme al Baremo Anexo a la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.
SEGUNDO.- Una vez subsanada la solicitud, por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS), de 12 de septiembre de 2018, se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial, nombrando instructor del expediente.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó al HVA, a la Gerencia de Área de Salud III ?Hospital Rafael Méndez (HRM)- de Lorca, al Instituto Guttmann y a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS.
TERCERO.- Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales han emitido informe:
1. Del HRM el Dr. D. P, Facultativo Especialista de Área de Neurología, en el que indica:
"Mujer de 50 años, ingresada en septiembre 2017 por encefalopatía anóxica tras episodio de parada cardiocirculatoria perioperatoria.
Se traslada a planta de Medicina Interna (Neurología) tras ser dada de alta por UCI. Se objetiva afectación neurológica secundaria a encefalopatía anóxica caracterizada por deterioro cognitivo (conducta pueril con risa inapropiada y escasa colaboración, escasa producción de lenguaje con disartria y bloqueos frecuentes, parafasias fonémicas y neologismos, comprende órdenes de una secuencia, déficit en memoria a corto plazo, nomina escasos objetos y tetraparesia espástica con fuerza 0/5 distal en MMSS y 4-/5 proximal (deltoides) del MSI y 3/5 del MSD. Fuerza 0/5 distal en MMII con fuerza 3/5 proximal.
El cuadro clínico evoluciona de forma favorable pero al momento del alta todavía presenta una afectación neurológica residual severa por lo que es dependiente para las actividades básicas de la vida diaria incluido aseo y vestido.
Se está realizando un seguimiento en consultas externas. La paciente ha sido valorada por última vez en mayo 2018 se han evidenciado mioclonias secundarias a la encefalopatía anóxica por lo que se ha pautado gabapentina. Además se ha realizado tratamiento con toxina botulínica para mejorar la espasticidad muscular".
2. Del HVA el Dr. D. Q, Médico Especialista en Anestesiología, que indica:
"1.- MOTIVO DE CONSULTA:
Intervención programada de Artroscopia quirúrgica de rodilla.
2.- ANTECEDENTES PERSONALES:
Sin alergias conocidas, HTA en tratamiento con Bisoprolol. Fumadora de medio paquete al día. No diabetes ni dislipemias. No enfermedades cardiopulmonares. Intervenida de pólipos en cuerdas vocales, apendicectomía y exéresis de lesiones cutáneas con anestesia local.
3.- ENFERMEDAD ACTUAL:
La paciente ingresa en el quirófano número 1 del Hospital Virgen del Alcázar para ser sometida a una artroscopia quirúrgica de rodilla de forma programada.
Tras ser monitorizada se procede a la canalización de vía periférica en miembro superior izquierdo y se administra Midazolam 3 mg y Atropina 0,6 mg.
Se procede a punción lumbar (que resulta ser sencilla, única y atraumática) para administración intratecal de Bupivacaina Hiperbara 10 mg.
Se administra Cefazolina 2 gr. IV como profilaxis antibiótica y, cuando se ha administrado más de la mitad de la misma, la paciente empieza a referir prurito. En ese instante se suspende la administración del antibiótico y, mientras se prepara un suero con Dexametasona, Ranitidina y Dexclorfeniramina, la paciente comienza con dificultad respiratoria súbita que súbitamente se convierte en dificultad respiratoria severa la cual desemboca en parada respiratoria. Se inicia maniobras de ventilación no invasiva y rápidamente se procede a la intubación orotraqueal quedando la vía aérea asegurada con un tubo endotraqueal del número 7 con pneumo.
Se aprecia una dificultad enorme en la ventilación, tanto manual como a través del respirador mecánico y se procede a la administración de otro bolo de Dexametasona y Salbutamol a través del tubo endotraqueal. Tras mostrarse inútil esta medicación para revertir el intenso broncoespasmo, se procede a la administración de Adrenalina (primero de forma subcutánea y a continuación IV) y de forma parcial el broncoespasmo remite y la ventilación mejora notablemente.
Durante unos cinco minutos aproximadamente y, ante la ausencia de pulso radial y carotideo, se procede a masaje cardiaco.
Tras las medidas anteriores la paciente mejora su situación clínica y tras ser estabilizada se procede al traslado a la UCI del Hospital Rafael Méndez intubada y con ventilación mecánica.
Se informa al marido de la paciente de la grave incidencia acaecida y del estado crítico de la misma antes de proceder al traslado".
CUARTO.- Con fecha 20 de noviembre de 2018 se solicitó de la Inspección Médica informe valorativo de la reclamación presentada, acompañando a dicha solicitud copia del expediente.
Dicho informe es emitido con fecha 1 de octubre de 2019 con las siguientes conclusiones:
"1. Doña Y de 50 años de edad fue programada para realizar artroscopia de rodilla siendo la indicación de la cirugía correcta. En la valoración preanestésica no había ninguna contraindicación para la misma. La paciente firmó el documento de CI para ser anestesiada. En dicho documento se recoge la posibilidad excepcional de reacciones alérgicas graves a sueros o fármacos como sucedió en este caso.
2. Doña Y había sido anestesiada en diversas ocasiones tanto con anestesia general como local, y no tenía antecedentes de alergia a fármacos. Las sociedades científicas no recomiendan estudio de alergia si no hay antecedentes previos.
3. La paciente sufrió un schock anafiláctico en el quirófano, suceso imprevisible y por tanto no evitable, probablemente secundario a la Cefazolina administrada como profilaxis antibiótica. La Cefazolina es el antibiótico recomendado como profilaxis en las artroscopias.
4. El tratamiento instaurado tras el shock fue el correcto, pero no se pudo evitar la parada cardiorrespiratoria causante de la isquemia cerebral.
5. Doña Y presenta una encefalopatía anóxica post shock anafiláctico periquirúrgico y precisa de ayuda de tercera persona para algunas actividades de la vida diaria".
QUINTO.- Con fecha 2 de octubre de 2019 se otorgó trámite de audiencia a la interesada y al HVA, habiendo formulado alegaciones la interesada con fecha 16 de octubre de 2019, ratificándose en las alegaciones de su escrito inicial e incidiendo en la existencia de relación de causalidad entre la actividad asistencial y el daño causado, por desproporcionado, respecto de la sencilla operación de menisco de rodilla a la que iba a ser sometida.
Afirma también que no había sido informada debidamente de los riesgos que para ella comportaba la anestesia loco-regional, en cuyo documento de consentimiento-informado únicamente se hacía referencia a posibles reacciones "alérgicas excepcionales", que podían llegar a ser graves, si bien tenían "carácter extraordinario".
Que, además, sigue diciendo la interesada, no consta probado un diagnóstico definitivo que explique la causa de las gravísimas secuelas que le afectan, pues los informes médicos se limitan a especular que el shock anafiláctico pudiera haber sido causado por una alergia previamente desconocida a la cefalosporina, lo cual no se ha acreditado de ninguna manera mediante la realización de alguna prueba analítica o de provocación que permita confirmar la sospecha médica.
Aporta informe de inmunoanálisis, de 10 de noviembre de 2017, negativo a la cefalosporina, argumentando que ¿por qué no pudo ser la causa del shock no la propia medicación, sino el mal estado de alguno de los elementos de la premedicación que le fue suministrada, o alguna infección en la aguja que se utilizó, o cualquier otra causa desconocida?
Termina diciendo que es obvio que no existiendo prueba objetiva que permita confirmar la causa que en los informes médicos no pasa de ser una mera sospecha, debe en beneficio de la paciente operar la doctrina de mayor facilidad probatoria establecida por el Tribunal Supremo en relación al artículo 1214 del Código Civil, según la cual, deben recaer las consecuencias de la falta de prueba sobre la parte que tenía más facilidad o se hallaba en una posición prevalente o más favorable por la disponibilidad o proximidad a la fuente de prueba.
SEXTO.- Solicitado informe complementario de la Inspección Médica, se emite éste con fecha 15 de noviembre de 2019 con la siguiente conclusión: "La paciente sufrió un schock anafiláctico en el quirófano, suceso imprevisible y por tanto no evitable, probablemente secundario a la Cefazolina administrada como profilaxis antibiótica. Se mantienen las conclusiones del anterior informe".
SÉPTIMO.- Otorgado con fecha 19 de noviembre de 2019 nuevo trámite de audiencia a los interesados, con fecha 20 de noviembre de 2019 la interesada solicita copia del informe complementario de la Inspección Médica, sin que conste que posteriormente haya formulado alegaciones.
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 23 de septiembre de 2020, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS.
NOVENO.- Con fecha 24 de septiembre de 2020 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La LPACAP, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Dichas Leyes entraron en vigor el día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP y Disposición final decimoctava de la LRJSP), por lo que habiéndose iniciado el procedimiento mediante escrito registrado con fecha 26 de abril de 2018 le son plenamente aplicables.
II. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la LRJSP.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito registrado con fecha 26 de abril de 2018, como hemos dicho, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que "el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas". En el presente caso, y sin necesidad de entrar en otras consideraciones, el shock anafiláctico sufrido lo fue con fecha 4 de mayo de 2017, por lo que la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede del previsto en el artículo 91 LPACAP.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial.
I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes de la LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser en principio indemnizada.
No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998) que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse, con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.
En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:
a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación.
I. Considera la reclamante que el daño causado como consecuencia del schock anafiláctico que sufrió en el transcurso de la administración de medicamentos previos a una intervención de artroscopia de rodilla, es desproporcionado respecto a la sencilla operación a la que iba a ser sometida; no habiendo sido informada debidamente de los riesgos que comportaba la anestesia loco-regional y no constando probado un diagnóstico definitivo que explique las causas de las graves secuelas que le afectan, por lo que debe operar la doctrina de mayor facilidad probatoria.
De conformidad con el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC "Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...".
Aporta la reclamante al procedimiento informe médico-pericial que, en cuanto al nexo de causalidad entre el daño producido y la actividad desplegada por los profesionales del SMS que la atendieron, indica:
"Tomando como referencia los criterios clínicos y las pruebas complementarias: TC y EEG podemos indicar que existe un nexo de causalidad entre la forma de producirse las lesiones motivo de la incapacidad, porque la paciente previo a la inducción anestésica era absolutamente independiente para las BVD, autocuidado, con funcionalidad completa, pero tras el evento adverso de la anestesia y su ingreso en la UCI después del intento de artroscopia de rodilla tras la premedicación con Midazolan y administración de Bupivacaina para la raquianestesia y Cefazolina profiláctica, según protocolo quirúrgico, presento un exantema generalizado con prurito y posterior insuficiencia respiratoria aguda, con distrés, con desaturación grave, debida a broncoespasmo que precisó de intubación y ventilación mecánica, que coincide con un evento paro cardíaco y respiratorio como evento adverso anestésico que precisó maniobras de reanimación de 45 minutos, ventilación mecánica por broncoespasmo con dificultad de ventilación a pesar de Sat02 del 100% y traquestomía, y ante la presencia de mioclonias se decidió sedar durante 24 horas más con Propofol, suspendiendo la sedación en las 24 horas después la misma".
También aporta la reclamante un informe de inmunoanálisis del Servicio de Laboratorio del Hospital Rafael Méndez de Lorca.
Por el contrario, la propuesta de resolución considera que "De los informes médicos que obran en el expediente se puede afirmar que no existe la necesaria relación de causalidad entre el daño y el funcionamiento de los servicios sanitarios del Hospital concertado Virgen del Alcázar de Lorca ni del Servicio Murciano de Salud. Ello, a su vez, impide considerarlo como antijurídico. Tampoco existió mala praxis ni infracción de la Lex Artis ad Hoc. La actuación sanitaria fue en todo momento correcta".
Resulta evidente, del estudio de los diversos informes que obran en el expediente, que existe una clara relación de causalidad entre la administración de los medicamentos necesarios para la anestesia y el shock anafiláctico que sufrió la reclamante, pero ello no convierte automáticamente el daño sufrido en antijurídico, pues habrá que determinar si hubo o no mala praxis en la actuación sanitaria, para lo cual tendremos que acudir, necesariamente, a los informes referidos.
En el informe del Anestesista del HVA, el Dr. D. Q, que intervino en la operación que estaba programada, indica que fue mientras se administraba a la paciente Cefazolina 2 gr. IV como profilaxis antibiótica cuando sufrió el shock anafiláctico, y mientras se preparaba el suero para administrárselo la paciente comienza con dificultad respiratoria súbita que se convierte en dificultad respiratoria severa la cual desemboca en parada respiratoria. Realizadas las maniobras de ventilación no invasiva y la intubación orotraqueal, se aprecia una dificultad enorme en la ventilación, tanto manual como a través del respirador mecánico y se procede a la administración de otro bolo de Dexametasona y Salbutamol a través del tubo endotraqueal. Tras mostrarse inútil esta medicación para revertir el intenso broncoespasmo, se procede a la administración de Adrenalina (primero de forma subcutánea y a continuación IV) y de forma parcial el broncoespasmo remite y la ventilación mejora notablemente.
Tras las medidas anteriores la paciente mejora su situación clínica y tras ser estabilizada se procede al traslado a la UCI del HRM intubada y con ventilación mecánica.
Éste resulta ser el iter procedimental de la actuación del sanitario que asistió a la reclamente, por lo que tenemos que determinar si el mismo resultó ser acorde o no a la lex artis.
Para ello, tendremos que acudir al informe de la Inspección Médica, ya que el informe pericial de parte no dice nada al respecto.
En el citado informe de la Inspección Médica se indica que:
"La paciente no tenía alergias conocidas y había sido intervenida quirúrgicamente de apendicectomía, pólipos en cuerdas vocales, se le había extraído un cordal y se le había quitado lesiones cutáneas con anestesia local, sin ningún tipo de incidente.
En la valoración preanestésica además de la exploración física se realiza placa de tórax, ECG y analítica. A la paciente se le califica como ASA II, sistema de clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia en un paciente concreto. Un ASA II es un paciente que presenta enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. En el informe del anestesista solo se recomienda el control de la TA.
Todos los fármacos pueden producir reacciones alérgicas y la paciente no presentaba antecedentes previos. Las Sociedades Científicas de Anestesiología y Reanimación y de Alergología e Inmunología consideran y por tanto recomiendan, que no se practiquen estudios de alergia en pacientes que no presenten antecedentes alérgicos previos conocidos.
Tanto en el informe de anestesia como en el de traumatología del H. Rafael Méndez, queda registrado que la paciente firma los documentos de consentimiento para ser operada y anestesiada (aunque no se dispone de ellos).
(...)
Valorando el documento de CI de Anestesia que firmó la paciente, está en consonancia con las recomendaciones de la Sociedad Española de Anestesia y específicamente recoge que la administración de sueroterapia y los medicamentos, pueden producir excepcionalmente reacciones alérgicas que pueden llegar a ser graves, aunque tienen carácter extraordinario, lo que es cierto.
Lo más probable es que el cuadro anafiláctico que desarrolló la paciente fuera causado por la Cefazolina. La Cefazolina es una cefalosporina (antibióticos betalactámicos bactericidas) de primera generación que se indica como profilaxis en la cirugía artroscópica. Por tanto la indicación y la dosis era la recomendada.
En el alta de la UCI se informa que, por la necesidad de utilizar antibióticos por el cuadro infeccioso que presentó la paciente durante el ingreso, se realizó estudio de IG E específica a bencilpenicilinas y aminopenicilinas que fueron negativos, lo que no descarta la alergia a cefalosporinas siendo el único método de confirmación una prueba de provocación que de momento no se plantea.
Las reacciones alérgicas a antibióticos también denominadas reacciones de hipersensibilidad, son una respuesta anormal a los mismos administrados normalmente a dosis terapéuticas. Cualquier antibiótico al igual que cualquier fármaco, puede producir una reacción alérgica aunque los implicados con mayor frecuencia son los antibióticos betalactámicos, que incluyen las penicilinas (como la amoxicilina) y las cefalosporinas.
Cuando la paciente en el perioperatorio refiere prurito, se suspende la administración de la Cefazolina que es la primera medida a tomar y se prepara suero con dexametasona, (corticoide), Ranitidina y Dexclorfeniramina (antihistamínico), lo que es una actitud correcta.
La paciente comienza con dificultad respiratoria súbita, que se convierte en severa y que desemboca en parada respiratoria. Se inicia ventilación no invasiva y posterior intubación orotraqueal pese a lo que continúa con dificultad de ventilación, se administra a través del tubo Dexametasona y Salbutamol (útil para el broncoespasmo) y Adrenalina primero subcutánea y luego intravenosa remitiendo el broncoespasmo y mejorando la ventilación, pero la paciente había estado en parada el tiempo suficiente para que se afectara el flujo cerebral provocando una isquemia que conlleva la muerte neuronal. Casi la mitad de los pacientes que sobreviven a una PCR quedan con secuelas neurológicas, el cerebro es el que condiciona el pronóstico de los supervivientes, tal y como dice el Dr.Y en el informe pericial aportado.
La actuación médica ante el shock anafiláctico que presentó la paciente es la correcta. Si se hubiera producido fuera de un hospital e incluso fuera de un quirófano, lo más probable es que la paciente hubiera fallecido.
Tras el incidente y cuando la paciente había recuperado las constantes, es trasladada a la UCI del H. Rafael Méndez, el tubo estaba correctamente posicionado. Posteriormente pasó a planta donde permaneció hasta su traslado a la Clínica Gutmann ubicada en Cataluña y especializada en daño cerebral. Al alta hospitalaria ha llevado tratamiento RHB intenso en Centro Integra ya en la Región de Murcia, (todo ello a cargo del SMS). El tratamiento RHB intensivo ha conseguido la mejoría de la paciente que ha recuperado algunas habilidades, pero sigue presentando secuelas que hacen que precise de la ayuda de tercera persona para ciertas actividades de la vida diaria".
En su informe complementario, elaborado a raíz de las nuevas alegaciones y documentación presentada por la reclamante, la Inspección Médica indica que:
"Respecto al primer punto de las alegaciones el "daño desproporcionado" esta inspectora lo considera un concepto jurídico por lo que no es materia del informe técnico asistencial que realiza la inspección de servicios sanitarios. No obstante lo anterior, el que la intervención fuese una intervención menor desde el punto de vista quirúrgico, es independiente de la gravedad del incidente, ya que este no está en relación con el diagnóstico preoperatorio sino con la reacción anafiláctica sufrida por la paciente ante un fármaco.
Dentro de este punto se vuelve a incidir sobre el tema del CI firmado por la paciente. Me reitero en lo ya dicho en el anterior informe...
Respecto al segundo punto de las alegaciones de "no consta probado un diagnóstico definitivo que explique la causa de las secuelas que presenta la paciente", no se considera correcto. El diagnostico sí se tiene y es claro, se trata de un shock anafiláctico, también la causa de las graves secuelas es clara; la causa es la isquemia cerebral debida al shock presentado.
Dentro de las pruebas para diagnosticar alergia a un fármaco y como pruebas in vitro se encuentra la determinación de lg E de la que se dispone de reactivos estandarizados y fiables para algunos fármacos como penicilina, aminopenicilinas, cefaclor, insulina etc. Las pruebas in vitro siguen considerándose menos sensibles que las pruebas in vivo y como en el caso de las pruebas cutáneas, una lgE circulante negativa NO descarta alergia al fármaco. Se comparte por tanto lo recogido en la historia de UCI que textualmente dice: "se realizó estudio de IG E específica a bencilpenicilinas y aminopenicilinas que fueron negativos, lo que no descarta la alergia a cefalosporinas siendo el único método de confirmación una prueba de provocación que de momento no se plantea"
Las pruebas de provocación o de exposición controlada consisten en la administración gradual del medicamento bajo estricto control. Si la historia clínica y las pruebas complementarias son insuficientes para descartar una alergia a medicamentos, la indicación de una PEC se basará en la sospecha de causalidad, la gravedad de la reacción sospechosa, los riesgos propios del paciente y la posibilidad de sustituir con garantías el fármaco o aquellos que tengan reactividad cruzada con él, sin riesgo para el paciente.
En ocasiones se prefiere no realizar la provocación con el medicamento implicado en la reacción y, sobre todo, tras reacciones especialmente graves, siendo entonces más práctico efectuar las pruebas de provocación con medicamentos que cubran un espectro terapéutico similar, aunque sean de distinta familia, lo que permitiría realizar correctamente un eventual tratamiento. En general no se recomiendan cuando la sustancia sospechosa produjo síntomas graves, aunque evidentemente hay que considerar las circunstancias concretas del caso, la posibilidad de sustitución por otro fármaco etc.
El diagnóstico en alergia a medicamentos debe ser de certeza, sobre todo si se da un diagnóstico negativo, si esto no fuera posible, la prudencia aconsejaría prohibir el fármaco sospechoso. La paciente tiene prohibido el uso de antibióticos betalactámicos".
En resumen: la reclamante no tenía alergias conocidas y había sido intervenida quirúrgicamente con carácter previo. Todos los fármacos pueden producir reacciones alérgicas y la paciente no presentaba antecedentes previos, considerando y recomendando, en este caso, las Sociedades Científicas de Anestesiología y Reanimación y de Alergología e Inmunología que no se practiquen estudios de alergia. Que la paciente firmó el CI en el que se recoge que la administración de sueroterapia y los medicamentos pueden producir excepcionalmente reacciones alérgicas que pueden llegar a ser graves aunque tengan carácter extraordinario. Que probablemente el cuadro anafiláctico fue provocado por la Cefazolina, que es una cefalosporina indicada como profilaxis en la cirugía artroscópica, por lo que la indicación y la dosis era la recomendada. Que el único método de confirmación de la alergia a cefalosporinas es una prueba de provocación que, dada la situación de la paciente, no se pudo plantear durante su estancia en UCI. Que la actuación médica ante el shock anafiláctico es la correcta y que sí existe un diagnóstico claro, cual es el shock anafiláctico, siendo la causa de las graves secuelas la isquemia cerebral debido al shock y que el hecho de haber obtenido una prueba lgE circulante negativa en las pruebas de alergia realizadas en el HRM no descarta que la paciente sea alérgica a dicho fármaco, por lo que tiene prohibido el uso de antibióticos betalactámicos.
Por tanto, no podemos apreciar la quiebra de la lex artis ad hoc en el presente caso
II. En cuanto al daño desproporcionado, considera la reclamante que éste se ha producido dadas las graves secuelas padecidas respecto de la sencilla operación de menisco de rodilla a la que iba a ser sometida.
Como de forma constante señalamos en nuestra doctrina, "hemos de recordar que la doctrina jurisprudencial del daño o resultado desproporcionado, trasladada al ámbito de la acción de responsabilidad patrimonial que enjuicia el orden jurisdiccional contencioso-administrativo, se condensa, según señala la Sentencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo de 19 de septiembre de 2012, en la afirmación de que la Administración sanitaria debe responder de un daño o resultado como aquél, ya que por sí mismo, por sí sólo, un daño así denota un componente de culpabilidad, como corresponde a la regla res ipsa loquitur (la cosa habla por sí misma) de la doctrina anglosajona, a la regla Anscheinsbeweis (apariencia de la prueba) de la doctrina alemana y a la regla de la «faute virtuelle» (culpa virtual), que significa que si se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de acción (dicha doctrina es acogida también por la Sentencia de 26 de octubre de 2012 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia). En consecuencia, la citada doctrina del daño desproporcionado que se trae a colación por la parte reclamante tiene por finalidad establecer un vínculo de causalidad entre la actividad de la Administración y el daño sufrido" (por todos, Dictamen 13/2014).
Por otra parte, y como señalamos en nuestro Dictamen 47/2013, debe destacarse que, según se desprende de las SSTS, Sala 3ª, de 20 de septiembre de 2005, 20 de junio de 2006, 10 de junio de 2008 y 20 de enero de 2011, entre otras, la existencia de un daño desproporcionado no es, "per se", un título de imputación de responsabilidad, sino de inversión de la carga de la prueba. Y, según las SSTS, Sala 3ª, de 23 de mayo y 8 de noviembre de 2007 y de 23 de octubre de 2008, el daño médico desproporcionado requiere que el mismo no sea previsible ni razonablemente explicable en la esfera de la correspondiente actuación profesional, consideración ésta que, a nuestro juicio, se conecta con el hecho de que no procede estimar la existencia de responsabilidad si en el caso se acredita que los facultativos actuantes obraron conforme con la "lex artis ad hoc". En esta línea, el Dictamen nº 201/2010, de la Comisión Jurídica Asesora de Cataluña, expresa que "el Tribunal Supremo, concretamente, las Salas Primera y Tercera, ha reflexionado sobre esta cuestión y ha establecido estas reglas: la admisibilidad del daño desproporcionado exige la ausencia de una explicación coherente por parte de la Administración (SSTS, Sala 1ª, de 9 de diciembre de 1999 y de 16 de abril y 5 de diciembre de 2007), y no se aprecia aquel daño cuando exista tal explicación (sentencia de 30 de junio de 2009), mientras que en la STS, Sala 3ª, de 10 de julio de 2007, se rehusó el daño mencionado teniendo en cuenta las patologías previas y concurrentes del paciente".
Asimismo, el citado órgano consultivo, a la vista de la jurisprudencia, considera que ha de excluirse que exista responsabilidad por daño desproporcionado a la vista del estado previo del paciente o cuando se trate de la materialización de un riesgo típico de la asistencia sanitaria del que fue informado aquél: Dictámenes nº 129/2005, 60/2008 y 54 y 96/2010.
En el supuesto sometido a consulta y frente a lo apuntado por la reclamante, como acabamos de indicar, el daño sufrido es un riesgo típico de la intervención a la que fue sometida. Riesgo típico que se encuentra recogido en el consentimiento informado firmado por ella, tanto entre los riesgos propios de la artroscopia de rodilla y meniscectomía parcial a la que iba a ser sometida (15- Reacciones alérgicas o toxicidad a fármacos necesarios para su tratamiento durante su intervención y/o ingreso), como entre los riesgos propios de la anestesia (La administración de sueroterapia y los medicamentos que son imprescindibles durante la anestesia pueden producir, excepcionalmente, reacciones alérgicas. Estas reacciones pueden llegar a ser graves pero tienen carácter extraordinario); por ello, aunque extraordinarios, son riesgos previsibles que se encuentran descritos en el consentimiento informado.
Como indica el informe complementario de la Inspección Médica, "el que la intervención fuese una intervención menor desde el punto de vista quirúrgico, es independiente del incidente, ya que éste no está en relación con el diagnóstico preoperatorio si no con la reacción anafiláctica sufrida por la paciente ante un fármaco".
Todo ello impide considerar, como indica la propuesta de resolución, que haya infracción de la Lex Artis en el proceso de información a la paciente, conforme establece la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, lo que excluye la antijuridicidad del daño, elemento que resulta necesario para que la responsabilidad patrimonial pueda ser declarada, debiendo, por tanto, desestimarse la reclamación.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, que no aprecia la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, que no cabe considerar antijurídico.
No obstante, V.E. resolverá.
