Dictamen nº 25/2022
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 3 de febrero de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 28 de octubre de 2021 (COMINTER_315618_2021_10_28-02_24) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 2 de noviembre de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. …, en representación de D.ª X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_296), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - Con fecha 22 de julio de 2014, un abogado, en nombre y representación de D.ª Z y otros, presentan escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños causados por la asistencia sanitaria prestada por los servicios sanitarios del Hospital Morales Meseguer (HMM).
Fundamenta la reclamación en los siguientes hechos:
Que D. Y, esposo y padre de los reclamantes, el 14/5/2013 fue examinado en el Servicio de Otorrinolaringología (ORL) del mencionado hospital por presentar un bultoma de aparición brusca, de cinco días de evolución, en la región latero cervical derecha de unos 4 cm de diámetro. Se efectuó una fibroscopia laríngea en donde se apreció una neoformación en el borde libre de la epiglotis en su lado derecho. Se tomó biopsia de dicha tumoración, que fue informada como “sin malignidad”. Se efectuó un PAAF de la tumoración cervical que fue “compatible con tumor de Warthin parotídea”.
Con el diagnóstico de metástasis cervical de tumor epidermoide y de tumor de Warthin de parótida derecha el paciente fue intervenido quirúrgicamente el 3/6/2013, realizándosele una parotidectomía derecha y un vaciamiento ganglionar cervical radical ipsilateral, así como una laringoscopia directa y nueva toma de biopsia de la lesión supraglótica ya reseñada.
La anatomía patológica del material quirúrgico resecado mostró “Metástasis cervical de origen desconocido de 20 de los 32 ganglios linfáticos identificados”. En la glándula parotídea se observa un nódulo de 2,7cm. de diámetro correspondiente a un cistoadenoma papilar linfoide. La biopsia de la laringe fue informada como “Material fibrinonecrótico y fragmentos de mucosa laríngea con lesiones de carcinoma escamoso in situ e infiltrativo”. El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias. Recibió el alta hospitalaria el 22/6/2013.
Ante el nuevo y sorpresivo resultado de la segunda biopsia de laringe manifestó el servicio de ORL: “La biopsia de la laringe tomada durante la IQ fue compatible con un carcinoma epidermoide. Ante el resultado de la biopsia, se decidió en el Comité de Tumores, proponer al paciente una nueva intervención para la extirpación del tumor de la laringe, bien mediante cirugía laser o por vía externa mediante una laringectomía supraglótica con vaciamiento funcional izquierdo”.
El paciente fue intervenido quirúrgicamente el 10/7/2013 con el diagnostico de neoplasia supraglótica. El material quirúrgico resecado fue enviado a anatomía patológica. Se comprobó la existencia de un carcinoma epidermoide de laringe moderadamente diferenciado con infiltración de tejidos preepiglóticos (pT 3) y un carcinoma metastásico en 1 de los 17 ganglios aislados.
Durante el postoperatorio inmediato el paciente hubo de ser reintervenido con carácter urgente por sangrado quirúrgico activo. Se efectuó hemostasia de un vaso sangrante.
Trasladado desde la Unidad de Reanimación postquirúrgica a la planta de hospitalización, durante la madrugada del 14/7/13, el paciente presentó un cuadro brusco de desaturación. Fue trasladado a la UCI. Se apreció desde el primer momento un exudado maloliente de la herida operatoria comprobándose la infección de la misma y de los tejidos colindantes de diferentes gérmenes hospitalarios (pseudónima A, S. Agalactia, E. Fecales), con broncoaspirado de dicho exudado infectado, neumonía bilateral asociada, fistula traqueoesofágica y éxitus.
Considera que se ha producido una mala praxis por:
a) Un error diagnóstico grave en la primera laríngea efectuada.
b) Fruto de ese error -injustificable- se tomó una decisión quirúrgica equivocada: la resección de la parótida -sin tumor maligno alguno- y el vaciamiento ganglionar cervical derecho dejando in situ el tumor original: carcinoma de laringe.
c) Una vez efectuada la primera cirugía innecesaria se efectuó una nueva cirugía también innecesaria: la cirugía de laringe y el vaciamiento ganglionar izquierdo.
d) La ausencia de un consentimiento informado valido. El paciente no fue informado -tras la primera cirugía innecesaria- de las alternativas terapéuticas no quirúrgicas: radioterapia y quimioterapia.
e) Fue el Servicio de ORL el que tomó la decisión de efectuar el nuevo tratamiento quirúrgico ya reseñado, a nuestro entender, innecesario. El resultado está a la vista.
f) La aparición de una infección nosocomial previsible y evitable con un adecuado manejo médico-quirúrgico y directamente responsable de la producción del resultado.
Acompaña a su reclamación diversos informes de la medicina pública.
En cuanto a la valoración del daño, solicita una cuantía indemnizatoria de 86.276,40€ a la esposa y 9.586,26€ a cada uno de sus hijos (total de 124.621,44 euros).
SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS), de 27 de octubre de 2014, se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud VI –HMM- y a la correduría de seguros del SMS.
TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales del HMM han emitido informe:
1. La Dra. L, Facultativa Especialista de Área de Otorrinolaringología, que indica:
“Don Y de 65 años de edad y con antecedentes patológicos de HTA, dislipemia, diabetes tipo II, EPOC, SAHS en tratamiento con CPAP, traumatismo craneofacial, hernia umbilical e intervenido de fractura de clavícula, herniorrafia y lipoma, fue visto por primera vez en el servicio de ORL el día 3-5-13.
El motivo de consulta fue la aparición de un bultoma laterocervical derecho de varios centímetros de diámetro de aparición brusca y doloroso, sin otra sintomatología.
En la exploración ORL se aprecia una tumoración laterocervical derecha firme, poco dolorosa y adherida a planos profundos de unos 5 por 7 cm y una lesión neoformativa de borde libre derecho de epiglotis.
Ante la clínica y los datos de la exploración se cita el día 7-5-15 (sic) al paciente para la realización de:
Biopsia de la lesión de laringe para su estudio anatomopatológico con carácter urgente.
Se realiza la petición de un TAC cervical urgente.
El paciente acude a consulta para informarse de los resultados de las pruebas, que son:
Tumor de Warthin de parótida derecha (9-5-13 fecha del informe).
Biopsia laríngea negativa para células malignas y compatible con neoformación vascular (15-5-15, sic)
Al no haberse realizado la PAAF de las adenopatías por la dificultad de la localización se pide con carácter urgente una PAAF guiada con control de ECO. El resultado de la misma es de metástasis cervical por un carcinoma epidermoide (23-5-15, sic).
El paciente no se realiza el TAC cervical por un problema de claustrofobia (problema desconocido hasta la fecha y no referido por el mismo), por lo que se solicita urgente nuevo TAC cervical abierto.
El estudio mediante TAC de cuello informa de una tumoración en la glándula parótida derecha compatible con tumor de Warthin en parótida y adenopatías de características neoplásicas con necrosis en las cadenas ganglionares cervicales derechas. No se aprecian imágenes sugestivas de neoplasia en la vía aérea superior.
Ante los resultados negativos de la biopsia laríngea se solicita con carácter urgente un PET-TAC (prueba que se indica cuando no se ha localizado el tumor originario de las metástasis); al sospechar que estábamos ante una metástasis de origen desconocido para buscar y localizar el tumor primario. El paciente rechazó realizarse la prueba, pese a estar la fecha de cita confirmada, alegando nuevamente claustrofobia.
Con el diagnóstico de metástasis cervical de Ca epidermoide de origen desconocido y presentado el caso en el Comité de Tumores (como se realiza de forma sistemática ante los pacientes con neoplasias malignas), se decide tratar al paciente mediante la intervención de un vaciamiento cervical radical derecho con parotidectomía superficial y una laringoscopia directa en suspensión y exploración de la faringolaringe y una amigdalectomía si se precisaba.
La parotidectomía se indicó porque la tumoración de la parótida confirmada como Tumor de Warthin aunque benigna tiene un pequeño potencial de malignización.
El día 13-6-13 se realiza el vaciamiento cérvico- parotídeo y se toma una nueva biopsia de la laringe.
El paciente firmó el consentimiento informado de amigdalectomía y adenoidectomía (único para ambas intervenciones con independencia de realizar las dos o únicamente una de ellas) porque ante una metástasis cervical de origen desconocido, con frecuencia se realiza una amigdalectomía homolateral a las adenopatías cervicales durante el mismo acto quirúrgico, que en este caso no se lleva a cabo porque tras la exploración de las amígdalas, estas y su palpación eran estrictamente normales como impresionaban en la primera exploración realizada en la consulta.
El postoperatorio cursa sin incidencia y el paciente es dado de alta.
El resultado del estudio anatomopatológico (24-6-15, sic) es:
Metástasis de Ca epidermoide en 20 de los 34 ganglios presentes en el vaciamiento cervical.
Tumor de Warthin de parótida derecha.
Ca epidermoide "in situ" e infiltrante en la biopsia de la laringe.
Ante estos resultados se expone el caso en el Comité de Tumores y se decide que la lesión laríngea se debe de tratar con cirugía como tratamiento electivo, dado que el estado físico del paciente no aconsejaba el tratamiento con quimioterapia (el protocolo de conservación de órgano para este tipo de lesiones es con radioterapia y quimioterapia). El tratamiento consistía en la extirpación de la lesión laríngea mediante cirugía láser y si esta técnica no era posible realizar una laringectomía supraglótica acompañada del vaciamiento cervical del lado izquierdo.
El 10-7-13 se interviene de laringoscopia directa en suspensión para la extirpación con el láser de la lesión supraglótica que no se pudo realizar por la imposibilidad de una adecuada exposición de la lesión que impedía su extirpación completa motivo por el que se decide realizar la cirugía abierta de la laringe previa traqueotomía y el vaciamiento funcional cervical izquierdo.
En el postoperatorio el paciente fue intervenido por presentar sangrado de la herida quirúrgica, intervención que se realiza en el quirófano de urgencias con todas las garantías de asepsia tanto del personal sanitario, material y hábitat. Durante la intervención se localiza el vaso sangrante y se controla el sangrado.
Durante el postoperatorio inmediato el paciente presentó episodios de desaturaciones de oxígeno importantes por lo que fue trasladado a UCI para su tratamiento en la madrugada del 14-7-15 (sic). Durante los días que permaneció en la UCI al paciente se le realizaron todas las curas diarias protocolizadas y cuidados precisados de su herida quirúrgica hasta la resolución de la infección de la misma.
Cumpliendo con todas las medidas de asepsia establecidas no se puede impedir al 100% que el paciente sufra una infección de la herida quirúrgica, con drenado de las secreciones por la herida quirúrgica del cuello. Las curas y cuidados precisados para la resolución de la complicación infecciosa de la herida se le realizaron de forma reglada y regular, así como se instauró tratamiento por vía parenteral con antibióticos hasta su resolución.
El resultado del estudio por anatomía patológica de la pieza de laringectomía supraglótica y del vaciamiento fue:
Metástasis por Ca epidermoide en un ganglio de los 17 estudiados del vaciamiento cervical izquierdo.
Ca epidermoide moderadamente diferenciado que infiltra los tejidos preepiglóticos, con márgenes libres de infiltración tumoral.
Por lo tanto la enfermedad neoplásica era un pT3pN2c, estadío IVa, enfermedad locoregional avanzada”.
2. De la Dra. D.ª B, Jefa de Sección de Anatomía Patológica, que indica:
“(…)
• Que la biopsia de mucosa epiglótica que se remitió el día 07/05/2014 (sic), no incluía epitelio maligno.
• Que D. Y tenía un tumor benigno de la glándula parótida derecha que se diagnosticó en nuestro Servicio por BAG el 14/05/2013.
• Que el primer diagnóstico de malignidad que realizamos se hizo el día 30/05/2013 sobre el material obtenido por punción eco-guiada de una adenopatía laterocervical derecha, diagnosticado de Carcinoma epidermoide metastásico.
• Que 10 días hábiles después de este diagnóstico de malignidad, recibimos la pieza de vaciamiento ganglionar cervical derecho (13/06/2013), y biopsia de mucosa laríngea donde se confirmó que el origen primario del tumor era un Carcinoma epidermoide de laringe, y que existían metástasis de dicho tumor en 20 ganglios cervicales derechos (24/06/2013). También se confirmó el tumor de Warthin en la glándula parótida derecha.
• Que 13 días hábiles después (11/07/2013) recibimos las piezas quirúrgicas de laringectomía supraglótica y vaciamiento ganglionar cervical izquierdo,
Por lo tanto consideramos después de revisar el caso, que las muestras remitidas en nuestro Servicio de D. Y, fueron correctamente diagnosticadas en tiempo y forma”.
3. Del Dr. D. S, Facultativo Especialista de Área de Medicina Intensiva, que indica:
“El paciente D. Y, identificado según consta en nuestro archivo con D.N.I… y número de historia clínica…, con antecedentes personales de dudosa alergia a penicilina, hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulinodependiente, dislipemia, obesidad, exfumador con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome de apnea hipopnea durante el sueño, hábito etílico moderado, traumatismo craneoencefálico antiguo con fractura en macizo facial e intervenido de herniorrafia inguinal y fractura de clavícula; ingresa a cargo de la unidad de cuidados intensivos el día 14 de Julio de 2013 por insuficiencia respiratoria aguda secundaria a broncoespasmo en el postoperatorio reciente de tumor del seno piriforme, precisando de sedoanalgesia y conexión a ventilación mecánica a través del orificio de traqueostomía quirúrgica.
Durante su ingreso en el servicio de medicina intensiva mantiene estabilidad hemodinámica sin necesidad de aminas vasoactivas. Desde el punto de vista renal, manifiesta inicialmente tendencia a la oliguria que se solventa con fluidoterapia y discreto apoyo farmacológico con diuréticos de asa. En el plano nutricional, recibe de inicio nutrición parenteral sustituida de forma precoz por nutrición enteral a través de sonda nasogástrica sin incidencias. En el marco de exudado maloliente de la herida quirúrgica y empastamiento cervical, precisa de curas diarias por parte del servicio de otorrinolaringología solicitándose ecografía cervical (15/07/2013) en la que se informa de importante edema de partes blandas con afectación tanto del tejido celular subcutáneo como de espacios cervicales profundos, detectándose colección en el espacio cervical lateral derecho, anecoica, con múltiples septos finos en su interior y morfología ovalada (5 cm x 9 mm grosor x 3 cm), que p udiera corresponder a un seroma o hematoma en evolución. Los drenajes quirúrgicos son retirados de forma progresiva por la escasa cuantía de los mismos. Pese a los diferentes antibióticos recibidos y las frecuentes curas practicadas, el paciente presenta síndrome febril persistente solicitándose tomografía axial computerizada cervical (20/07/2013) que concluye: "Sin clara evidencia de abscesos establecidos. Cambios posquirúrgicos, inflamatorios, edema cervical de predominio izquierdo y línea media". Por todo ello, y como ya se ha mencionado, recibe diferentes esquemas antimicrobianos con Ciprofloxacino, Gentamicina y Clindamicina modificado por la persistencia de la clínica febril a Meropenem, Vancomicina y Amikacina además de curas locales con H2-O2 y aminoglucósidos en el marco de aislamiento de diferentes microorganismos (P. aeruginosa, S. agalactiae y E. faecalis) en diferentes muestras de herida quirúrgica y en aspirado traqueobronquial. Desde el punto de vista respir atorio, y bajo ventilación mecánica invasiva, recibe inicialmente esteroides y broncodilatadores con buena respuesta, sin que requiera elevados niveles de fracción inspirada de oxígeno ni presión positiva al final de la espiración en el ventilador para conseguir adecuadas cifras de saturación de oxígeno. Sin embargo, a partir del tercer día a nuestro cargo presenta mayor labilidad en este aspecto, en probable relación con broncoaspiración de material exudativo procedente de la herida quirúrgica y desarrollo de infiltrado en base pulmonar derecha, pese a la adopción de las medidas convencionales de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Finalmente, la mañana del 24 de julio de 2013 presenta episodio de hipoxemia severa que condiciona parada cardiaca, iniciándose maniobras de resucitación cardiopulmonar avanzada sin éxito, siendo finalmente éxitus”.
Posteriormente, es recabado informe del Servicio de Medicina Preventiva en relación a los protocolos de control de infecciones nosocomiales y las medidas preventivas que se adoptaron en relación a los hechos objeto de la reclamación, siendo emitido por la Dra. D.ª G, responsable de la Unidad de Control de Infección Hospitalaria, describiendo el Protocolo de control de infecciones nosocomiales en el Hospital JM Morales Meseguer, al igual que el plan de actuación para vigilancia y control de la infección nosocomial que incluye la formación continuada del personal sanitario en materia de prevención de infecciones nosocomiales a través de charlas y cursos dirigidos, y señala que los datos que arroja el programa de seguimiento de la infección de la herida quirúrgica para cirugía limpia-contaminada en las fechas en las que fue atendido el paciente Y se encuentran dentro de los estándares de calidad.
CUARTO. – Admitida y practicada la prueba documental propuesta, con fecha 24 de julio de 2015 se solicita informe de la Inspección Médica, que es emitido con fecha 10 de marzo de 2021 con las siguientes conclusiones:
“• La actuación de los profesionales en el proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de laringe que padecía Don Y, desde el inicio del proceso hasta la realización de la intervención de laringuectomía parcial supraglótica más vaciamiento funcional izquierdo el día 10/07/2013, fue plenamente correcta y ajustada al buen hacer.
• En los días posteriores a la laringuectomía con vaciamiento cervical, el paciente sufrió un episodio de hemorragia postoperatoria y un cuadro de infección de la herida quirúrgica y neumonía asociada a ventilación mecánica.
• Estas tres complicaciones están recogidas como riegos típicos en el consentimiento informado que firmó el paciente. Además de lo anterior los pacientes con patologías respiratorias previas, particularmente EPOC, incrementan la posibilidad de neumonía tanto comunitaria como intrahospitalaria, incluida la neumonía asociada a ventilación mecánica. Don Y estaba diagnosticado de EPOC.
• La hemorragia, que se presentó a las pocas horas de la intervención, se corrigió de forma adecuada mediante reintervención urgente (hemostasia quirúrgica).
• En cuanto a la infección de la herida quirúrgica y la neumonía, fueron las responsables de un cuadro séptico que, a pesar del tratamiento antibiótico aplicado, y en concurrencia con la insuficiencia respiratoria aguda por broncoespasmo que motivó su ingreso en la UCI y una probable fístula traqueoesofágica, ocasionaron el fallecimiento del paciente.
• Es imposible en el momento actual reducir a cero las infecciones hospitalarias, sean éstas las de la herida quirúrgica o las adquiridas en la Unidad de Cuidados Intensivos. La obligación del centro es adoptar las medidas que el conocimiento científico considera adecuadas para minimizar la presencia de estas infecciones.
• El Hospital Morales Meseguer participaba en el momento de los hechos en los principales programas de vigilancia de la infección nosocomial nacionales y europeos e implementaba prácticas adecuadas para el control de dichas infecciones.
• Independientemente del lamentable desenlace, la actuación de los profesionales a lo largo de todo el proceso terapéutico fue correcta y adecuada a la Lex Artis”.
QUINTO. - Con fecha 9 de abril de 2021, se otorgó trámite de audiencia a los interesados, presentando los reclamantes escrito de alegaciones con fecha 28 de julio de 2021, en el que se ratifican en las alegaciones de su escrito de reclamación y anuncian la aportación de un informe médico-pericial que finalmente no fue aportado.
SEXTO. - La propuesta de resolución, de 28 de octubre de 2021, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS.
SÉPTIMO. - Con fecha 28 de octubre de 2021 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a)), la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de régimen jurídico del sector público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPACAP, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP), no siendo el caso del sometido a Di ctamen.
II. Por lo que se refiere a la legitimación activa, prima facie, los reclamantes estarían legitimados para solicitar indemnización por los daños alegados, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito registrado con fecha 22 de julio de 2014, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. En el presente caso el fallecimiento del paciente y familiar de los reclamantes se produjo el día 24 de julio de 2013, por lo que la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido, en mucho, al previsto reglamentariamente en contra del principio de eficacia por el que se ha de regir el actuar administrativo (artículo 3 LPAC, ya citada).
También es preciso recordar que, pese a haber sido requerida por la instrucción del procedimiento, los reclamantes en ningún momento del procedimiento han aportado el informe médico-pericial anunciado.
TERCERA. - Elementos de la responsabilidad patrimonial.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: “ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente”.
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que “la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente”.
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que “los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la “lex artis” responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producc ión de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la “lex artis”; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-. El principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Conten cioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA. – Falta de acreditación de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
Consideran los reclamantes, como se expuso en los antecedentes de hecho, que en la asistencia prestada al paciente hubo un error de diagnóstico inicial y, como consecuencia de ello, unas decisiones quirúrgicas equivocadas, además de la ausencia de un consentimiento informado válido y un equivocado manejo médico-quirúrgico que provocó la aparición de una infección nosocomial.
En el presente caso, no aportan los reclamantes al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.
Es por ello que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente.
1. Así, en cuanto al error de diagnóstico, tanto en el informe de la Dra. D.ª L (F.E.A. de Otorrinolaringología), como en el de la Dra. D.ª B, Jefa de Sección de Anatomía Patológica afirman que la PAAF guiada realizada al paciente da como resultado un Tumor de Warthin de parótida derecha (09/05/2013) y biopsia de la lesión de laringe da negativa para células malignas y compatible con neoformación vascular (15/05/2013) y que el primer diagnóstico de malignidad se hizo el día 30/05/2013 sobre el material obtenido por punción eco-guiada de una adenopatía laterocervical derecha, diagnosticado de Carcinoma epidermoide metastásico.
Por su parte, el informe de la Inspección médica indica que dicho error no se produjo, puesto que el hecho de que la biopsia inicial de laringe (epiglotis) no revelara células neoplásicas no es en sí mismo un error médico. Esta biopsia es uno de los varios procedimientos diagnósticos que la facultativa responsable del paciente utiliza para confirmar o descartar la hipótesis diagnostica principal de cáncer de laringe: además de la biopsia pide una PAAF (análisis de los ganglios) y una TAC. Una biopsia puede ser negativa porque al tomarla se tome una muestra de una zona de tejido no neoplásico adyacente al neoplásico, ya que macroscópicamente estos límites son en ocasiones difíciles de establecer.
Sigue indicando que precisamente el papel del facultativo es interpretar el resultado de las pruebas en el contexto de la situación clínica del paciente y es, en cumplimiento de ese papel, que la facultativo responsable solicita nueva PAAF de ganglios (además de la BAG ya realizada) y nueva TAC, ésta abierta por la claustrofobia del paciente que impidió la realización de la anterior (aun cuando las TAC abiertas suelen ser de menos capacidad diagnóstica que las clásicas cerradas). El tumor de Warthin diagnosticado no impide que se siga pidiendo pruebas para confirmar o descartar le proceso neoplásico.
Esta nueva TAC del 23/05/2013 se informa como Tumor de Warthin y adenopatías neoplásicas en cadena ganglionar laterocervical derecha, ese día también se realiza la PAAF, la toma de muestra es de un ganglio en espacio supraclavicular derecho.
El día 28 el paciente es valorado nuevamente en consultas de ORL, a falta del resultado definitivo de la PAAF pero con resultado previo de malignidad más el informe del TAC, se solicita un PET-TAC urgente y se incluye en lista de espera quirúrgica para vaciamiento cervical. Es un paciente con ganglios cervicales neoplásicos, en este momento con tumor primario desconocido.
El PET-TAC solicitado, que hubiera ayudado a la detección del cáncer primitivo y/o posibles metástasis, tampoco se realiza por claustrofobia del paciente. Indudable y lamentablemente, la imposibilidad de realizar la TAC inicialmente prescrito y el PET-TAC que nos ocupa, al rechazar estas pruebas el paciente por claustrofobia, dificultó y enlenteció culminar el proceso diagnóstico.
No obstante, las actuaciones médicas se sucedieron con rapidez, el informe definitivo de la PAAF se firmó el día 29/05/2013 y confirmó la presencia en el ganglio de signos de carcinoma metastásico.
Por lo expuesto, resulta de los informes referidos que no existió ese error de diagnóstico que se afirma de contrario y que las pruebas que se le prescribieron se realizaron con mucha rapidez, hasta alcanzar el diagnóstico definitivo.
2. En cuanto a las decisiones quirúrgicas que se tomaron a continuación, el informe de la Dra. D.ª L indica que con el diagnóstico de metástasis cervical de Ca epidermoide de origen desconocido y presentado el caso en el Comité de Tumores, (como se realiza de forma sistemática ante los pacientes con neoplasias malignas), se decide tratar al paciente mediante la intervención de un vaciamiento cervical radical derecho con parotidectomía superficial y una laringoscopia directa en suspensión y exploración de la faringolaringe y una amigdalectomía si se precisaba
La parotidectomía se indicó porque la tumoración de la parótida confirmada como Tumor de Warthin aunque benigna tiene un pequeño potencial de malignización, y añade que ante los resultados de estudio anatomopatológico se expone el caso en el Comité de Tumores y se decide que la lesión laríngea se debe de tratar con cirugía como tratamiento electivo, dado que el estado físico del paciente no aconsejaba el tratamiento con quimioterapia (el protocolo de conservación de órgano para este tipo de lesiones es con radioterapia y quimioterapia).
Por su parte, el informe de la Inspección Médica indica que los reclamantes afirman que en este momento se cometió un segundo error, consistente en extirpar sin necesidad la parótida y en realizar el vaciamiento ganglionar derecho dejando el tumor original.
Añade que respecto a la primera de las cuestiones, recordar que el tratamiento del tumor de Warthin es la parotidectomía, y que ante la presencia de ganglios neoplásicos el vaciamiento cervical era obligado. Sobre la no extirpación del tumor laríngeo recordar también que la biopsia realizada con anterioridad resultó negativa (con las consideraciones ya realizadas sobre la no existencia de error médico) y que precisamente por esa causa, y ante la sospecha clínica de cáncer de laringe, se aprovechó el acto quirúrgico para nueva toma de biopsia: La toma de biopsia en una acto quirúrgico con paciente anestesiado, evidentemente puede ser mucho más exhaustiva y dirigida que en una prueba de gabinete con paciente despierto. La decisión de intervenir, y la intervención realizada, fueron plenamente correctas.
La biopsia se informa el 24/06/2013, se confirma la existencia de tumor de Warthin en parótida y se informan las biopsias laríngeas como carcinoma escamoso in situ e infiltrante. Se incluye en lista de espera con carácter de urgencia y el paciente firma el 02/07/2013 autorización para intervención de laringuectomía y para laringoscopia directa (laringoscopia con anestesia general).
En el documento de CI para laringuectomía figuran como riesgos típicos, la posibilidad de importantes sangrados (habitualmente fáciles de corregir) y se incluye también en el apartado de riesgos típicos que durante el postoperatorio es posible la infección de la herida y la aparición de neumonías. En el apartado de alternativas se menciona expresamente que si las lesiones no son muy avanzadas una alternativa a la operación es la radioterapia con o sin quimioterapia, pero que si las lesiones son más extensas la mejor alternativa es la cirugía asociada o no a radioterapia, con o sin quimioterapia. El paciente está pues adecuadamente informado de la intervención, de sus riesgos y de las alternativas.
Sobre el tratamiento adecuado, incide en que, independientemente de que el estadiaje es posterior a la intervención, como ya se ha expuesto, en los cánceres en el estadío IV no hay un consenso sobre cuál es el método más efectivo para el tratamiento.
Continúa indicando que el tratamiento más adecuado ha de ser individualizado teniendo en cuenta las características del paciente (estado general, función pulmonar, aceptación de posible secuelas), del tumor (volumen, infiltración, metástasis regionales) y la experiencia del equipo de cirujanos. Las afirmaciones contenidas en la reclamación sobre que esta segunda cirugía era innecesaria, que se hizo sin un consentimiento informado válido y sin informar de las alternativas terapéuticas, no se ajustan a la realidad a la luz de la documentación analizada. La actuación de los profesionales fue correcta. La cirugía realizada es una alternativa correcta y avalada por el conocimiento médico y se realizó tras la firma de consentimientos médicos adecuados, es decir tras adecuada información al paciente. De todo lo anterior se deduce que la actuación de los profesionales en el proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de laringe que padecía Don Y, desde el inicio del proceso hasta la realización de la intervención de laringuectomía parcial supraglótica más vaciamiento funcional izquierdo el día 10/07/2013, fue plenamente correcta y ajustada a la Lex Artis.
Conclusión del informe de la Inspección Médica con la que coincide plenamente este Consejo Jurídico.
3. Respecto a la asistencia sanitaria en el periodo posterior a la intervención, remitirnos nuevamente al informe de la Inspección Médica, que sobre el particular indica:
“…Hay que recordar que en el consentimiento informado para laringuectomía firmado por el paciente figuran como riesgos típicos el sangrado postoperatorio, así como la infección de la herida quirúrgica y la aparición de neumonías.
La hemorragia postoperatoria se presenta en la madrugada del 10 al 11 y se reinterviene de urgencia localizando el vaso sangrante y realizando hemostasia; la hemorragia se controla satisfactoriamente…
El paciente vuelve a reanimación donde permanecerá hasta el día 14 en que debuta de forma brusca con respiración dificultosa y acelerada y brusca disminución de la saturación de oxígeno. Con el diagnóstico de broncoespasmo se traslada a UCI.
En la UCI cuadro febril, inicialmente sin leucocitosis, con aislamiento de diversos microorganismos en muestras de herida quirúrgica y aspirado traqueobronquial, en contexto de consolidación en ambas bases pulmonares (neumonía en paciente con ventilación mecánica) probablemente relacionada con aspiración del material exudativo de la herida quirúrgica. Bajo el punto de vista infeccioso el paciente presenta cuadro séptico con dos posibles orígenes: la herida quirúrgica y la neumonía asociada a ventilación mecánica.
Tanto la infección de la herida quirúrgica como la neumonía estaban contempladas, como riesgos típicos en el consentimiento informado y hay que tener presente también que entre los antecedentes clínicos del paciente figuran la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Las patologías respiratorias previas, fundamentalmente la EPOC, incrementan la posibilidad de neumonía tanto comunitaria como intrahospitalaria, incluida la neumonía asociada a ventilación mecánica.
Independientemente de lo anterior, y aun asumiendo que es imposible en el momento actual reducir a cero las infecciones hospitalarias, sean éstas las de la herida quirúrgica o las adquiridas en la Unidad de Cuidados Intensivos, no es menos cierto que es obligación del centro adoptar las medidas que el conocimiento científico considera adecuadas para minimizar la presencia de estas infecciones.
En este sentido, y en lo referente a la herida quirúrgica, consta en la documentación analizada la utilización de profilaxis antibiótica tanto en el preoperatorio como en las horas posteriores a la intervención de laringuectomía, tal y como está recomendado.
En cuanto a los aspectos generales de control de la infección se incluye en el expediente informe de la Dra. G, facultativa de la Unidad de Control de Infección Hospitalaria, en el que se recoge que el Hospital Morales Meseguer participa en los principales programas de infección nosocomial de ámbito nacional y europeo”, y añade que implementaba prácticas adecuadas para el control de dichas infecciones.
A la vista de lo expuesto, coincidimos con la propuesta de resolución en que todos los informes que figuran en el expediente, y en especial el informe de la Inspección Médica, que tiene un especial valor a efectos de prueba por ser emitido por un órgano administrativo obligado a efectuar un análisis objetivo e imparcial de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública, son coincidentes y apuntan en el mismo sentido a que la actuación de todos los profesiones implicados en el caso fue totalmente correcta, ajustándose al “estado del arte” de la medicina y cumpliendo en todo momento con la “Lex Artis ad hoc”, por lo que no puede declararse la responsabilidad patrimonial del SMS.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
