Dictamen nº 27/2022
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 9 de febrero de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 29 de octubre de 2021 (COMINTER_317417_2021_10_29-02_17) y CD recibido el día 4 de noviembre de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_299), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- El día 23 de enero de 2020 tuvo entrada en el registro general del ayuntamiento de Blanca un escrito presentado por Dª. X, Dª. XX, y D. XXX, por el que formulaban una reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud (SMS) por la defectuosa asistencia prestada a D. Z, esposo y padre respectivamente de los reclamantes, que falleció el día 25 de septiembre de 2019 en el Hospital de La Vega “Lorenzo Guirao”, de Cieza, tras la intervención quirúrgica programada por una hiperplasia benigna de próstata derivada de un prostatismo del que estaba siendo tratado en dicho hospital desde el año 2015. En el momento del fallecimiento tenía 85 años de edad, era alto y fuerte, y padecía enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada y diabetes. Solicitaban ser indemnizados en las siguientes cuantías: 122.253,57 euros para la esposa, 52.155,76 euros para la hija, y 21.110,66 euros para el hijo. Como fundament o de la reclamación alegaban que se había actuado con infracción de la lex artis por la inexistencia o invalidez de consentimiento informado así como por la defectuosa intervención quirúrgica practicada y por la inadecuada asistencia postoperatoria.
En el escrito solicitaban la evacuación del informe de la Inspección Médica y acompañaban copia del documento nacional de identidad del fallecido y de su esposa, diversa documentación clínica, una declaración de la hermana del fallecido relatando su conversación con él el día 24 de septiembre de 2019, certificado de defunción del señor Z, autorización a D. Y para retirar la copia de los informes médicos, quirúrgicos, postoperatorios y pruebas diagnósticas del fallecido existentes en el hospital, copia de las inscripciones de matrimonio y nacimiento de los hijos, certificado de empadronamiento colectivo del fallecido, su esposa e hija, tarjeta acreditativa del grado de discapacidad de la esposa, certificado del Registro general de actos de última voluntad, y una copia del testamento otorgado por el fallecido el 23 de febrero de 2016.
SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente del SMS de 3 de febrero de 2020 se admitió a trámite la reclamación, se ordenó la incoación del expediente número 92/20 y se designó al Servicio Jurídico del SMS como órgano encargado de la instrucción. La resolución fue notificada a los interesados el 19 de febrero siguiente.
TERCERO.- Con oficio de 5 de febrero de 2020 se recabó de la Gerencia del Hospital de La Vega “Lorenzo Guirao” (HLG) el envío de una copia de la historia clínica y de los informes de los profesionales que le habían prestado asistencia.
La petición fue atendida con la remisión de los solicitado mediante oficio de 27 de febrero de 2020, incluyendo el informe del doctor G del anterior día 10.
CUARTO.- Con escrito de 15 de abril de 2020 se notificó a la correduría de seguros “Aón Gil y Carvajal, S.A.” la presentación de la reclamación, remitiendo una copia de la misma.
QUINTO.- Mediante escrito de 6 de mayo de 2020 se remitió desde el HLG más documentación para integrar en el expediente, concretamente, el informe del doctor R, de 13 de marzo de 2020, y el informe del doctor B, de 10 de marzo de 2020.
SEXTO.- El 12 de mayo de 2020 la instructora remitió un escrito a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (SIPA) solicitando la evacuación del informe de la Inspección Médica, y remitiendo a tal efecto copia del expediente.
El siguiente día 14 se remitió copia del expediente a la correduría de seguros.
SÉPTIMO.- Por correo electrónico del día 4 de septiembre de 2020 se recibió el informe médico pericial de la empresa CRITERIA, evacuado por el doctor H, especialista en Urología, de 18 de junio de 2020. Terminaba formulando las siguientes conclusiones:
“1. Desde el punto de vista urológico el diagnóstico y la indicación de cirugía fueron correctos ajustándose a las recomendaciones de la literatura.
2. Fue evaluado correctamente en la consulta preanestésica.
3. La técnica quirúrgica elegida fue correcta y en su desarrollo no se notifican incidencias y/o complicaciones”.
OCTAVO.- El día 10 de septiembre de 2020 se recibió por correo electrónico un nuevo informe médico pericial de la empresa CRITERIA, evacuado por la doctora S y el doctor P, especialistas en Medicina Interna, del día 15 de junio de 2020, que formulaban una serie de conclusiones, la última de las cuales, la número 10, indicaba que “En este caso el fallecimiento del paciente se debe a una complicación cardiovascular postquirúrgica inevitable asociada a la patología previa del paciente, influida por su edad (anciano de 85 años) con una altísima mortalidad, que es independiente del tipo cirugía practicado y que fue tratado conforme a lex artis”.
NOVENO.- El día 4 de diciembre de 2020 se remitió desde la SIPA el informe de la Inspección Médica cuya última conclusión era que “Durante todo el proceso la asistencia sanitaria que se prestó al paciente se ajustó a las recomendaciones indicadas en la bibliografía, cumpliendo la Lex Artis establecida”.
DÉCIMO.- Abierto el trámite de audiencia por acuerdo de 16 de diciembre de 2020, se notificó a la compañía de seguros y a los reclamantes el día 19 de enero de 2021.
UNDÉCIMO.- Con escrito presentado en el registro el día 24 de enero de 2021, un abogado designado por los reclamantes formuló alegaciones destacando el carácter tardío y post mortem del adenocarcinoma de próstata (cáncer de próstata) indicado en el informe de la Inspección Médica, lo que era demostrativo de una falta de diligencia durante el proceso de seguimiento de la enfermedad desde el año 2015. Igualmente señalaba que tampoco hubo la debida diligencia en cuanto a la información sobre la cirugía practicada porque los documentos del consentimiento informado empleados eran meros formularios estándar que impidieron advertir al fallecido sobre los riesgos de la misma, privándole así de su derecho a decidir sobre la conveniencia o no de someterse a la operación. Vertía a continuación críticas sobre los errores que observaba en los informes médicos de la empresa CRITERIA y el de la Inspección Médica, que omitían el análisis de los distintos posibles orígenes del edema agudo de pulmón causante de la muerte, y, por último, imputaban una falta de diligencia en el postoperatorio al ser trasladado el paciente directamente a planta y no a una Unidad de Cuidados Intensivos o Sala de reanimación. Concluía el escrito reiterando la petición de indemnización en las cuantías señaladas en la reclamación inicial.
DUODÉCIMO.- A la vista de las alegaciones formuladas la instructora dirigió un nuevo escrito a la SIPA remitiéndolas y solicitando un informe complementario al ya evacuado por la Inspección Médica. Dicho informe fue remitido con oficio de 28 de mayo de 2021. El informe terminaba con el siguiente párrafo: “Por tanto, una vez leídas las alegaciones presentadas, reiteramos que la atención sanitaria que se prestó a D. Z estuvo ajustada a la Lex Artis establecida”.
DECIMOTERCERO.- Abierto un nuevo trámite de audiencia por acuerdo de 2 de junio de 2021 se comunicó a la compañía de seguros y al abogado de los reclamantes que, mediante escrito del siguiente día 24 solicitó copia del informe complementario de la Inspección Médica y la suspensión del plazo conferido para formular las alegaciones. La petición fue atendida mediante oficio de 25 de junio de 2021.
DECIMOCUARTO.- El día 30 de junio de 2021 se presentó un nuevo escrito de alegaciones en el que venían a reiterarse las formuladas anteriormente al entender que el informe complementario no desvirtuaba las presentadas.
DECIMOQUINTO.- El 28 de octubre de 2021 la instructora elevó propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no concurrir los requisitos legalmente exigibles para declarar la existencia responsabilidad patrimonial de la administración.
DECIMOSEXTO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA. -Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Los reclamantes tienen legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido los daños que imputan al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.
Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. La reclamación fue presentada dentro del plazo de un año establecido al efecto en el artículo 67.1 LPACAP pues el fallecimiento se produjo el 25 de septiembre de 2019 y la reclamación fue presentada el 23 de enero de 2020.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis" , por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma:" ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesio nes derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Dicho lo anterior debe dejarse constancia, en primer lugar, de que los reclamantes imputan al servicio sanitario la falta de diligencia debida que concretan en el seguimiento defectuoso de la enfermedad de próstata que padecía el Sr. Y, en la falta o defecto de información que le privó de su derecho a decidir si someterse o no a la operación quirúrgica, a la mala praxis con la que se desarrolló y, también, en el erróneo tratamiento que se le dispensó en el postoperatorio en el que, dada la situación en que se encontraba, fue derivado a planta y no a una Unidad de Cuidados Intensivos o a una Sala de reanimación. Pero, tales aseveraciones no han contado con un informe pericial que las respalde, incumpliendo así con la obligación que recaía sobre ellos y que, como hemos señalado, cuentan con un especial valor probatorio según la jurisprudencia.
Sin embargo, la Administración ha traído al expediente diversos informes que sostienen la inexistencia de mala praxis y, por tanto, de responsabilidad por su parte.
Es el caso, por ejemplo, del informe del doctor G, del Servicio de Urología del HLG (Antecedente Tercero) que formula las siguientes conclusiones:
“1 Diagnostico correcto
2 Tratamiento quirúrgico sin complicaciones
3 Accidente cardiaco no deseado que con tto intensivo, no pudo superar. (85 años)
4 En ningún caso puede achacarse a un tto inadecuado la complicación cardiaca.
5 Hablar de cirugía "deficiente" no tiene base en absoluto”.
Con similar contundencia se manifiesta el informe del doctor H, de 18 de junio de 2020, como hemos visto en el Antecedente Séptimo. El análisis que hace del proceso le lleva a concluir de manera indubitada sobre la corrección de la asistencia prestada. Y, con la misma contundencia, lo afirma el informe de los doctores S y P (Antecedente Octavo) que concluyen:
“1. Hay que tener en cuenta que a la vista del informe de anatomía patológica, la patología prostática que presentaba era secundaria a un cáncer de próstata de alto grado y localmente avanzado por lo que precisaba cirugía.
2. El paciente fue evaluado correctamente por Anestesia en cuanto al riesgo derivado de la cirugía en concreto (adenomectomía prostática) y del derivado de la patología crónica que presentaba.
3. No se registraron complicaciones, ni durante la cirugía, ni durante su estancia en reanimación salvo las esperables en relación con la cirugía (dolor y anemia que se estabilizó tras transfusión).
4. El paciente presenta de modo brusco e inevitable una arritmia (no conocida previamente) que desencadena una insuficiencia cardiaca aguda en forma de edema agudo de pulmón y un fracaso multiorgánico con shock cardiogénico, fracaso respiratorio y renal.
5. No presentó ninguna complicación atribuida directamente a la técnica quirúrgica ni a la cirugía de próstata en concreto. Hay que tener en cuenta que tras cualquier cirugía y sobre todo en pacientes pluripatológicos y ancianos, son frecuentes las complicaciones cardiovasculares, pulmonares y renales como ocurrió en este caso.
6. Las complicaciones acontecidas no son secundarias a la cirugía de próstata. Son secundarias a la patología basal y edad del paciente y hubieran podido haber ocurrido en cualquier otra cirugía.
7. Las complicaciones surgidas tampoco son secundarias a los cuidados postoperatorios que fueron correctos y adecuados a la situación del paciente en cuanto a que se trata de una complicación aguda e inevitable.
8. El paciente recibió en todo momento tratamiento intensivo correcto ajustado a guías clínicas.
9. La comorbilidad del paciente y la edad fueron determinantes tanto en el desarrollo de las complicaciones acontecidas, como en la respuesta al tratamiento de las mismas. En el paciente anciano la disminución de la reserva funcional y alteración del equilibrio interno del organismo, aumentan su vulnerabilidad ante situaciones de estrés (cirugía; enfermedad grave).
10. En este caso el fallecimiento del paciente se debe a una complicación cardiovascular postquirúrgica inevitable asociada a la patología previa del paciente, influida por su edad (anciano de 85 años) con una altísima mortalidad, que es independiente del tipo cirugía practicado y que fue tratado conforme a lex artis”.
Por último, la Inspección Médica, en su informe de 4 de diciembre de 2020, cuyas conclusiones mantuvo íntegramente en el complementario que remitió al órgano instructor el 28 de mayo de 2021, se expresó de la siguiente manera:
“1-D. Y de 85 años de edad seguía revisiones en el Hospital de la Vega Lorenzo Guirao por hiperplasia de próstata.
2- Fue intervenido quirúrgicamente tras firmar el Consentimiento Informado.
2- (sic) El diagnóstico, la indicación quirúrgica, la evaluación preoperatoria y la técnica quirúrgica empleada fueron las correctas para la patología que presentaba el paciente. El acto operatorio transcurrió sin incidencias
3- Las complicaciones que se presentaron tras la intervención quirúrgica fueron secundarias a la situación clínica basal y a la edad del paciente, sin relación alguna con la cirugía que se le practicó.
3 (sic)- El fallecimiento se debió a una complicación cardíaca postquirúrgica inevitable.
4- Durante todo el proceso la asistencia sanitaria que se prestó al paciente se ajustó a las recomendaciones indicadas en la bibliografía, cumpliendo la Lex Artis establecida”.
En cuanto a la alegación de la defectuosa información facilitada y el tardío diagnóstico del adenocarcinoma de próstata, en el informe complementario se argumenta que:
“1-Los estudios anatomo-patológicos de la glándula prostática se realizan fundamentalmente con 2 objetivos:
a) el estudio de pacientes con próstata aumentada de tamaño, valores de PSA elevados y/o después realizar pruebas de imagen.
b) para examinar las piezas quirúrgicas extraídas durante el acto operatorio A D. Y se le había realizado en 2016 una biopsia de próstata ecodirigida. Esta técnica consiste en biopsiar varios fragmentos de la glándula que son analizados en Anatomía Patológica. El diagnóstico de adenocarcinoma de próstata se realizó tras estudio anatomo-patológico de la toda la pieza de prostatectomía extraída en la cirugía.
En ambos casos se siguieron los protocolos establecidos para ambas técnicas.
2-EI estudio preoperatorio fue correcto: Previo a la intervención quirúrgica se hicieron las preceptivas pruebas en Anestesia, el paciente fue informado de "riesgo alto" relacionado con la existencia de enfermedades asociadas y su situación clínica”.
A la vista de las opiniones de los distintos informes periciales incluidos en el expediente no cabe si no considerar que la asistencia prestada al Sr. Y se acomodó a la “lex artis”, por lo que su fallecimiento no puede ser entendido como resultado de un defectuoso funcionamiento del servicio sanitario.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación al no concurrir los requisitos legalmente exigidos para reconocer la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
