Dictamen nº 22/2022
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 31 de enero de 2022, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 29 de octubre de 2021 (COMINTER_317425_2021_10_29-02_29), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_301), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 20 de julio de 2015, D.ª X presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la prestación del servicio público sanitario por parte del Servicio Murciano de Salud.
Relata la reclamante que el 7 de octubre de 2014 se sometió a una intervención de cirugía de recambio de prótesis de rodilla derecha en el Hospital “Rafael Méndez” de Lorca y que, una vez realizadas las osteotomías tibial y femoral para el recambio de la prótesis, sufrió la sección del paquete vasculonervioso poplíteo, con sección completa de la arteria poplítea derecha y parcial de la vena poplítea, siendo trasladada de urgencias al Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HUVA) de Murcia, e intervenida quirúrgicamente.
Considera evidente que del acto médico se ha derivado un daño antijurídico por una mala praxis en la intervención de recambio de prótesis de rodilla, causando la sección del paquete vasculonervioso poplíteo, sin que pueda considerarse un riesgo o complicación inherente a aquella operación.
Tras designar Letrado a efectos de recepción de notificaciones, afirma que aún no le es posible concretar la evaluación económica del daño padecido.
Aporta junto a la reclamación diversa documentación clínica.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 17 de agosto de 2015, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a recabar de las gerencias de área de salud implicadas en la prestación sanitaria por la que se reclama una copia de la historia clínica de la paciente e informe de los facultativos intervinientes, al tiempo que comunica a la actora la información prevista en el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
Asimismo, comunica la presentación de la reclamación tanto a la Dirección General de Asistencia Sanitaria como a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
TERCERO.- Remitida a la instrucción la documentación solicitada, constan los siguientes informes facultativos:
- El del traumatólogo que intervino a la paciente el 7 de octubre de 2014 en el Hospital Rafael Méndez de Lorca y en el curso de cuya actuación se produjo la complicación intraoperatoria:
“Que Doña X, con NHC: … fue intervenida de re-rescate de prótesis total de rodilla derecha el 07/10/2015 [sic, en realidad 2014], es decir, previamente había sufrido dos intervenciones ya en dicha rodilla: prótesis primaria el 17/02/2011, después recambio del componente tibial el 23/05/2015 [sic, en realidad, 2012] (las dos primeras, el seguimiento de las mismas, así como su inclusión en lista para esta intervención fue realizado por Dr. C, en aquellos momentos jubilado). Fue el único día que asistí a la paciente, en calidad de cirujano, formando equipo con otro compañero como ayudante (se adjunta copia del informe quirúrgico). La intervención, al ser una tercera cirugía presenta una dificultad mucho mayor por la abundancia de tejido cicatricial. Primero se procede a la retirada de los componentes anteriores, limpieza de fibrosis y luego a un re-tallado de tibia y fémur para implantar los nuevos componentes de revisión. Tras la limpieza de los restos óseos de la tibia, es cuando apreciamos un desgarro prácticamente completo (sólo queda un mínimo puente de la pared posterior) de la arteria y parcial de la vena a nivel de la tibia. Es requerida la presencia del cirujano de guardia para intentar repararla, pero aprecia que la arteria está íntimamente adherida a la tibia, no pudiendo suturarla, e indica su traslado Urgente al S. de Cirugía Vascular (para lo cual se prepara la pierna usando clamp vasculares) para su tratamiento. Dicho traslado se realizó de manera exitosa consiguiendo salvar la pierna. Una vez concluida la intervención nos pusimos en contacto con S. de Cirugía Vascular, que nos informa que la arteria estaba tremendamente adherida y englobada en fibrosis a nivel de la tibia proximal, por lo que tuvieron que poner un injerto alejándola de la zona de fibrosis. Además, como aclaración expongo que: es un riesgo típico inherente a la intervención, tanto de artroplastia total de rodilla primaria como la de revisión, y por tanto presentarse como complicación, una lesión de los vasos de la pierna, e incluso si ésta es irreversible requerir amputación de la extremidad. Cito textualmente tal como viene expuesto en el Consentimiento Informado firmado por la paciente (se adjunta copia), tanto en esta ocasión como en las dos anteriores (además se entrega una copia del mismo en la consulta). Que dichos consentimientos están tomados de manera literal de los realizados por nuestra sociedad científica (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología) y aprobados por la Dirección del Hospital desde hace años. Que dicha complicación, en particular la de la arteria poplítea, está descrita en los tratados de Cirugía Ortopédica y Traumatología y revistas científicas, con una frecuencia que oscila, según series, entre un 0,03 hasta un 0,2%. Que con cada reintervención las complicaciones son más frecuentes y era la tercera vez que se operaba la rodilla. Que en este caso en particular, dada la fuerte adherencia existente de la arteria con la tibia, tal como se ha descrito anteriormente (en condiciones normales no está adherida y existen partes blandas entre medias), hecho que no se conocía ni se podía prever, condicionaba el desgarro. Por tanto considero que no hubo una mala praxis, no solo por lo dicho anteriormente, sino que además, gracias al sumo cuidado con que se intervino, revisando cada paso que se daba, pudimos detectar la lesión y remitirla para su reparación urgente, salvándole la pierna; pues está descrito en la literatura científica que estas lesiones pueden pasar desapercibidas, detectándose en el postoperatorio (estas intervenciones se suelen realizar con manguito de isquemia) siendo entonces su situación irreversible (también recogido en el Consentimiento Informado)”.
- El del cirujano cardiovascular que intervino a la paciente en el HUVA, que es del siguiente tenor literal:
“El día 7 de octubre 2014, fue intervenida dicha paciente de manera emergente bajo anestesia general por Dr. A por presentar traumatismo vascular a nivel de la rodilla derecha. Se observó sección completa de la arteria poplítea derecha y parcial de la vena poplítea derecha ambas en su segunda porción. Se reconstruye la vena poplítea pero dado el daño de la arteria se decide realizar una derivación poplítea-poplítea con injerto de PTFE de 6 mm, procedimiento laborioso por la inestabilidad de la rodilla.
En la madrugada del día 8 de octubre 2014 se vuelve a intervenir a la paciente por presentar oclusión aguda del injerto que se resuelve realizando una trombectomía con catéter Fogarty del número 2 y 3. Iniciándose después perfusión de heparina.
La paciente fue intervenida más tarde por Cirugía Plástica y COT y fue seguida en la Unidad de Reanimación y en la sala de hospitalización de traumatología por CCV hasta su alta a domicilio.
En la actualidad la paciente está siendo seguida en Consultas Externas de CCV por presentar claudicación en MID a más de 200 metros”.
- Informe del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del HUVA, que se expresa en los siguientes términos:
“1º.- Efectivamente consta intervención quirúrgica el 07/10/2014 en Hospital de referencia del Servicio Murciano de Salud en Lorca (Hospital Rafael Méndez) con el propósito de recambiar una prótesis de rodilla malfuncionante y que tuvieron que derivar a este Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca a través de urgencias por presentar una complicación intraoperatoria (sección de paquete neurovascular a nivel de rodilla).
2º.- Este tipo de complicación no es derivada de mala praxis o negligencia del cuerpo médico que efectuó la intervención. Consta en la mayoría de tratados y trabajos científicos como un riesgo inherente a este tipo de cirugía y así debe reflejarse en los consentimientos informados que firmara la paciente antes de la intervención.
3º. Es cierto que como consecuencia de esa complicación tuvo que ser intervenida en varias ocasiones por los Servicios de Cirugía Cardiovascular, Traumatología y Cirugía Plástica de este Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, siguiéndose de un periodo de recuperación funcional largo que ha mantenido, al menos, hasta el momento de la última revisión.
4º.- Es cierto que como consecuencia de dicha complicación ha presentado un problema neurológico distal por lesión del nervio ciático común que limita la movilización del pie y tobillo de ese miembro inferior, así como una mayor dificultad en la recuperación funcional de rodilla con perjuicio estético importante a dicho nivel y limitación en la movilización de rodilla.
5º.- Hasta la última revisión efectuada por el Servicio de Traumatología de este Hospital consta que mantiene recuperación funcional y que mejora lentamente su situación clínica, aún pendiente de delimitar secuelas permanentes que sufrirá la enferma de forma definitiva. Se prevé dificultad para la marcha en mayor o menor medida.
6º.- No constan en el historial médico errores, mala praxis o negligencias en su seguimiento a las que atribuir los perjuicios derivados de esa complicación intraoperatoria”.
- Informe de evolución del Servicio de Rehabilitación del Hospital “Rafael Méndez”.
CUARTO.- Abierto el período de prueba, la actora propone prueba documental -la acompañada junto a su reclamación inicial-, y pericial, para lo que une al procedimiento informe médico que efectúa la valoración del daño personal padecido por la paciente mediante la aplicación del sistema establecido en la legislación sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor.
A tal efecto, aprecia las siguientes secuelas: parálisis completa del nervio ciático común (40 puntos), que deriva de la sección del nervio en la misma intervención por la que se reclama y que pasó desapercibida en el ingreso urgente de la paciente en el HUVA; flexión de rodilla a 50o (9 puntos); y perjuicio estético importante (19-24 puntos). Ha precisado, además, de 368 días de tratamiento médico, de los cuales “unos 51 han sido de ingreso hospitalario y todos han tenido carácter de impeditivos para sus ocupaciones habituales”.
El informe no realiza valoración crítica de la intervención quirúrgica en la que se produjo la complicación.
QUINTO.- El 16 de diciembre de 2015 se recaba el preceptivo informe de la Inspección Médica (Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales).
SEXTO.- En diciembre de 2017 y octubre de 2019, la actora intima a la Administración a resolver de forma expresa el procedimiento de responsabilidad patrimonial.
SÉPTIMO.- El 1 de julio de 2021 se evacua el informe de la Inspección Médica, que alcanza las siguientes conclusiones:
“1.- Dª X, de 68 años de edad, había sido intervenida en 2 ocasiones de la rodilla derecha, en 2011 para implante de una prótesis total y en 2012 para recambio parcial por aflojamiento.
2.- El 7/10/2014 ingresó en el Hospital Rafael Méndez para el recambio total de la prótesis en dicha rodilla. Durante el acto quirúrgico se produjo la sección completa de la arteria poplítea y parcial de la vena poplítea; inmediatamente se realizó clampaje de la arteria que no pudo suturarse en ese momento por estar íntimamente adherida a la tibia. Se trasladó a la paciente urgentemente al Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca donde se intervino en Cirugía Cardiovascular encontrándose en la zona de la lesión una importante fibrosis que englobaba el paquete vasculonervioso con el hueso. La cirugía consistió en la colocación de un injerto poplíteo-poplíteo. La celeridad con que se llevaron a cabo ambas actuaciones impidió que se produjesen complicaciones de mayor gravedad como la pérdida del miembro, complicación descrita en los trabajos y publicaciones de la literatura.
3.- Previo a la intervención quirúrgica Dª X había firmado el correspondiente Consentimiento Informado para el implante de la prótesis, en éste se indica que son riesgos de la intervención: la lesión de estructuras vasculares e incluso la amputación de la extremidad, así como lesiones de nervios. Este riesgo era aún mayor en la paciente ya que se trataba de una cirugía en una rodilla previamente intervenida en 2 ocasiones y que presentaba una importante fibrosis rodeando el paquete vasculonervioso.
4.- El 23/10/2014 se realizó el implante de la prótesis total de la rodilla, cursando la cirugía sin incidencias.
5.- La paciente precisó posteriores intervenciones quirúrgicas por parte de los Servicios de Cirugía Cardiovascular y Cirugía Plástica, para todas ellas firmó los Consentimientos Informados correspondientes y no se presentaron complicaciones durante las mismas.
6.- La presencia de pie equino derecho y pérdida de sensibilidad hizo sospechar una lesión nerviosa por lo que se realizó un EMG que informó de neurotmesis del nervio ciático común derecho. Este nervio forma parte del paquete vasculonervioso de la rodilla por lo que pudo dañarse junto a la arteria y vena poplíteas; este riesgo también está descrito en el Consentimiento Informado.
7.- Obviamente la prioridad era la cirugía de las lesiones vasculares para restituir la vascularización de la extremidad afectada y no la reparación quirúrgica del nervio ciático, para el que posteriormente se llevó a cabo tratamiento de fisioterapia con lo que se consiguió una mejoría en la funcionalidad del pie.
8.- Por tanto, consideramos que la actuación de los facultativos que asistieron a Dª X fue en todo momento correcta. Las secuelas que presenta derivan de los riesgos inherentes a la cirugía de prótesis de rodilla y así consta en el Consentimiento Informado y en los trabajos publicados en la literatura médica”.
OCTAVO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, presenta alegaciones la actora para insistir en que la sección del paquete vasculonervioso poplíteo se debió a una mala praxis durante la intervención y no a una complicación o riesgo inherente a la misma. Del mismo modo, la sección del nervio ciático hubiera requerido una sutura o injerto nervioso, que no se realizó al pasar desapercibida dicha lesión en el tratamiento de urgencias realizado en el HUVA.
NOVENO.- El 14 de octubre de 2021 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar el instructor del procedimiento que la actora no ha acreditado la relación de causalidad entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen mediante comunicación interior del pasado 29 de octubre de 2021.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP), todavía vigentes al momento de presentarse la reclamación.
SEGUNDA.- Régimen jurídico aplicable, legitimación, plazo y procedimiento.
I. En cuanto al régimen jurídico que resulta de aplicación a este procedimiento, conviene recordar que la LPAC ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), que junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
Sin embargo, la Disposición transitoria tercera, apartado a), de la LPACAP dispone que no resulta de aplicación a los procedimientos que, como el que es objeto del presente Dictamen, se hubieran iniciado antes de su entrada en vigor, que se regirán por la normativa anterior. En consecuencia, el régimen legal aplicable en el supuesto sometido a consulta es el que establecía la LPAC y el RRP.
II. Cuando de daños físicos o psíquicos a las personas se trata, la legitimación para reclamar por ellos corresponde, de forma primaria, a quien los sufre en su persona, lo que determina que la legitimada en el supuesto sometido a consulta sea la propia paciente.
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.
III. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, toda vez que se ha ejercitado el 20 de julio de 2015, antes del transcurso de un año desde la primera de las intervenciones quirúrgicas, de 7 de octubre de 2014, a la que la interesada pretende imputar los daños padecidos, y ello sin necesidad de entrar a considerar la fecha, muy posterior, de estabilización o curación de las lesiones alegadas, a la que el indicado precepto legal vincula el dies a quo del plazo prescriptivo.
IV. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPAC para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente el informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño y el trámite de audiencia al interesado. Una vez aportado el informe pericial de parte en el que se valoraban los daños personales padecidos por la actora, desapareció el obstáculo que a la fecha de la reclamación le impedía efectuar la evaluación económica de ésta, por lo que procedía requerir a la interesada para que cuantificara en términos económicos el daño cuyo resarcimiento reclamaba, lo que no consta que se llegara a efectuar por el instructor del procedimiento.
Ha de advertirse, por otra parte, acerca de la injustificada paralización de más de cinco años que sufre el procedimiento entre diciembre de 2015 y julio de 2021, lo que determina que el tiempo invertido en la tramitación de este procedimiento exceda en mucho de los seis meses, que como plazo máximo de duración de los procedimientos de responsabilidad patrimonial establecía el artículo 13.3 RRP (hoy el 91.3 LPACAP).
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.
De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.
La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actú a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).
Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 10.1 RRP (81.1 LPACAP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario.
Afirma la reclamante que durante una intervención quirúrgica de recambio de prótesis de rodilla sufrió la sección del paquete vasculonervioso poplíteo, en concreto la sección completa de la arteria poplítea derecha y parcial de la vena poplítea, así como la neurotmesis (lesión axonal completa) del nervio ciático. A juicio de la actora dichas lesiones fueron consecuencia de una mala praxis, rechazando su calificación como complicación o riesgo inherente a la intervención traumatológica. En relación con la lesión del nervio ciático afirma, además, que no fue advertida con ocasión del tratamiento urgente dispensado en el HUVA para corregir la crisis vascular que se había producido por la ruptura yatrogénica de la arteria y vena poplíteas.
Esta alegación está íntimamente ligada al criterio de la lex artis, pues se pretende vincular la producción del daño con la actuación de los facultativos intervinientes en la asistencia sanitaria, la cual ha de ser valorada y analizada desde la ciencia médica, determinando en qué medida aquélla se ajustó o no a los parámetros de una praxis adecuada y correcta.
La valoración de la actuación facultativa, para establecer en qué medida la intervención, tanto en su indicación como en su desarrollo se ajustó a las exigencias médicas de esta práctica, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.
Ahora bien, como ya se anticipó, la interesada no ha traído al procedimiento un informe pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis, pues el informe aportado se limita a identificar el daño causado y su alcance, pero omite una valoración crítica de la actuación facultativa desde la perspectiva de la lex artis, por lo que únicamente resulta útil para probar la existencia del daño y su extensión, pero no para acreditar la existencia de una actuación contraria a normopraxis, que es la cuestión nuclear a decidir en el procedimiento. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es al actor a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.
En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada a la paciente fue la adecuada y ajustada a normopraxis, como de forma singular se desprende de la positiva valoración técnica que de ella efectúa la Inspección Médica, a cuyas razonadas conclusiones, reproducidas en el Antecedente Séptimo de este Dictamen, cabe remitirse en orden a evitar innecesarias reiteraciones.
Baste señalar ahora que dicho informe, como también el del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del HUVA, descartan que el daño producido a la interesada durante la intervención de rodilla en el Hospital “Rafael Méndez” se debiera a una mala praxis del cirujano actuante. Antes al contrario, señalan que las circunstancias propias de la paciente determinaron el resultado lesivo, dado que se trataba de una tercera intervención sobre la misma zona, lo que incrementaba el riesgo de adherencias y fibrosis en dicha área, riesgo que según se pudo comprobar, se había materializado, apreciándose una importante fibrosis que englobaba el paquete vasculonervioso con el hueso, estando la arteria poplítea fuertemente adherida a la tibia de la paciente, de modo que el desgarro se convirtió en algo inevitable cuando se trabajó sobre el hueso para preparar la inserción de la nueva prótesis.
La lesión neurovascular como la sufrida está ampliamente descrita en la literatura como un riesgo inherente a este tipo de intervenciones de artroplastia de rodilla, y así se recogía de forma expresa en el documento de consentimiento informado que firmó la paciente antes de la intervención.
Cabe insistir en que la circunstancia de que la lesión sea producida con ocasión de la intervención y que encuentre su causa en ella no conlleva por sí misma la declaración de responsabilidad patrimonial, pues es preciso deslindar dos tipos de causalidad: la fáctica y la jurídica.
En efecto, que el daño físico se produzca con ocasión de la prestación del servicio sanitario no es determinante por sí solo de su carácter indemnizable, pues de lo contrario y como se ha apuntado en la Consideración anterior se produciría una objetivación exorbitante de la institución de la responsabilidad patrimonial que tendría por efecto la constitución de la Administración Pública en una suerte de aseguradora universal de cualesquiera daños que sufrieran los ciudadanos con ocasión de la prestación de los servicios públicos, lo cual desnaturalizaría la figura de la responsabilidad patrimonial.
Para que un daño acaecido en el contexto de la prestación del servicio público sanitario sea indemnizable han de concurrir, además, las notas de causalidad jurídicamente adecuada y de antijuridicidad.
Y es que, para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial administrativa se necesita acreditar una adecuada relación de causalidad entre la actuación sanitaria cuestionada y los daños por los que se solicita indemnización, lo que exige, a su vez, examinar dicha causalidad desde dos perspectivas: a) una meramente fáctica, en el sentido de verificar que los daños tienen su origen en la cuestionada actuación médica sin entrar a analizar inicialmente la corrección de ésta, y ello porque dicha relación causal fáctica es, junto a la acreditación de daños, un presupuesto inicial esencial del instituto de la responsabilidad patrimonial; y b) otra perspectiva, de carácter jurídico aunque ligada también a la ciencia médica, a analizar en un momento lógico posterior a la primera, que consiste en determinar si, aun proviniendo fácticamente el daño de la cuestionada actuación u omisión sanitaria, ésta fue contraria o no a la “lex artis ad hoc” médi ca, pues de no serlo la relación de causalidad entre los daños y dicha actuación sanitaria habría de considerarse como no adecuada, en términos jurídicos, a efectos de generar responsabilidad patrimonial, dada la obligación de medios y no de resultados exigible en este ámbito a la Administración sanitaria.
Pues bien, la reclamación se basa únicamente en la primera de las causalidades, es decir, en su dimensión fáctica, sin precisar en qué concreta decisión terapéutica o gesto quirúrgico fundamenta su imputación de mala praxis, cuya existencia se limita a proclamar, pero sin apoyo pericial o técnico alguno. Expresada en tales términos, la reclamación difícilmente puede prosperar, máxime cuando por la Administración se han traído al procedimiento diversos informes médicos que de forma expresa sostienen el ajuste a la “lex artis” de toda la asistencia prestada.
En ausencia de prueba de mala praxis y correspondiendo su carga a quien pretende la reparación del daño, conforme al brocardo o máxima jurídica “onus probandi incumbit ei qui agit”, hoy positivizado en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, no puede darse por acreditada la existencia de mala praxis y, en consecuencia, no concurre la necesaria relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco puede considerarse acreditada.
En relación con la ausencia de tratamiento urgente de la lesión del nervio ciático, alegación incorporada por la reclamante con ocasión del trámite de audiencia, cuando afirma que la neurotmesis habría precisado de una sutura terminoterminal o un injerto nervioso, opciones terapéuticas éstas apuntadas por el informe pericial de parte en términos de mera posibilidad, cuando señala que “posiblemente hubiera requerido una sutura terminoterminal o un injerto nervioso para su tratamiento”.
La Inspección Médica, por su parte, no aprecia vulneración de la lex artis en el hecho de no proceder a la reparación quirúrgica inmediata del nervio, manifestando que la prioridad en el tratamiento quirúrgico urgente fue resolver la crisis vascular producida por los importantes desgarros sufridos en los vasos sanguíneos afectados y que comprometían la viabilidad de la pierna, que sin esa intervención urgente corría riesgo de amputación. La lesión nerviosa se advirtió poco tiempo después y, a pesar de ello, no se consideró procedente la reparación quirúrgica del nervio, sino el tratamiento rehabilitador.
Corolario de lo expuesto es que no concurren todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, por lo que procede desestimar la reclamación.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no concurrir todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico vincula el surgimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco ha quedado probada.
No obstante, V.E. resolverá.
