Dictamen nº 286/2025

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 11 de noviembre de 2025, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 15 de noviembre de 2024 (COMINTER 216153) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 20 de noviembre de 2024, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X y otro, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_396), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO.- En fecha 14 de junio de 2021, un Letrado, que actúa en nombre y representación de D.ª X y D. Y, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional por el daño derivado de la muerte en el Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HUVA), el día 17 de marzo de 2021, de su hija menor de edad Z, que se imputa al funcionamiento del servicio público sanitario prestado por el Servicio Murciano de Salud (SMS).

 

Relatan los reclamantes que el embarazo de la madre había sido bien tolerado y contralado en el Servicio de Asistencia Primaria y Obstetricia de Lorca. Al parecer, en la semana 35 se detectó una posible cardiopatía congénita del feto, del tipo de la estenosis pulmonar.

 

El parto se produjo por cesárea urgente en el Hospital de Lorca, por pérdida de bienestar fetal. Tras el nacimiento se detectó en la recién nacida una “Tetralogía de Fallot”.

 

La menor ingresó en el Servicio de Cirugía Cardio Vascular del HUVA el día 16/03/21. Fue intervenida quirúrgicamente mediante una cirugía paliativa: “Fistula sistémico-pulmonar”. Falleció a las pocas horas.

 

Se efectuó autopsia clínica cuyo diagnóstico es el siguiente:

 

“Cadáver de lactante mujer de 30 días de vida sin malformaciones externas con Tetralogía de Fallot con cirugía paliativa de Blalock-Taussig, con pulmones congestivos con patrón de daño alveolar difuso con presencia extensa de membranas hialinas”.

 

Se imputa al SMS que:

 

“• En la Ecografía practicada en la semana 20, pudo y debió haberse diagnosticado la Tetralogía de Fallot. Los padres pudieron y debieron decidir acerca de la interrupción del embarazo o continuar el mismo.

• Tras el nacimiento, el fallecimiento del lactante era previsible y evitable con un adecuado manejo médico-quirúrgico.

• La cirugía practicada -fístula sistémico-pulmonar- con injerto de goretex de 3.5 mm -incorrectamente indicada, planificada y ejecutada-condujo al fallecimiento de la lactante previsible y evitable”.

 

Aporta junto a su reclamación, poder para pleitos, fotocopia del Libro de Familia, fotocopia del certificado de nacimiento e informe de anatomía patológica.

 

En cuanto a la valoración económica del daño solicita la cantidad total de 185.214 euros (92.606,83 euros por cada uno de los progenitores).

 

SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente del SMS, de 28 de junio de 2021, se admite a trámite la reclamación y se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar a los interesados la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), al tiempo que recaba de las Gerencias de las Áreas de Salud concernidas por la reclamación, la copia del historial clínico de la paciente y el informe de los facultativos que le prestaron asistencia.

 

Del mismo modo, se comunica la presentación de la reclamación a la aseguradora del SMS.

 

TERCERO.- En la documentación remitida a la instrucción por parte de la Gerencia del Área de Salud III -Hospital Rafael Méndez-, constan el siguiente informe del médico interviniente, Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología:

 

“En el momento en que comenzamos a prestar la asistencia a este embarazo desde el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Rafael Méndez, se trata de una gestante primigesta, sin ningún antecedente que sugiera un incremento de riesgo para la aparición de una cardiopatía congénita.

Las exploraciones ecográficas que se le realizan, en un embarazo considerado inicialmente como de curso normal, son las recomendadas por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en sus Guías de Asistencia Práctica. La evaluación ecográfica del corazón fetal que se realiza es asimismo la propuesta por la SEGO (Guía Sistemática de la exploración ecográfica del segundo trimestre, actualizada en 2019).

Tanto en la ecografía de la semana 12 como en la de la semana 20 no se detectan anomalías. Es sólo en la semana 34 cuando se sospecha una alteración en los grandes vasos, que se reevalúa en la semana 35 porque la expresividad de la alteración no presenta suficiente grado de evidencia, por lo que se remite a la Unidad Materno-Fetal del HCUVA, que informa en su diagnóstico de "Velocidad pulmonar en límite alto de la normalidad con anillos valvulares aórtico y pulmonar dentro de la normalidad. Crecimiento fetal en percentil 15. Precisa valoración al nacimiento por cardiología infantil en su hospital de referencia", sin que se mencione que haya sospecha de la cardiopatía. En el control de la semana 37, donde se le realiza nueva ecocardiografía fetal detallada, se mantiene sólo la sospecha de la estenosis pulmonar discreta. Se siguen las recomendaciones recibidas desde la UMF.

En todos los informes de ecografía entregados a la gestante se informa de los límites de la técnica en cuanto a la tasa de detección de anomalías fetales y de que ésta, aun en condiciones óptimas, no es del 100%. En el caso de la Tetralogía de Fallot, la sensibilidad y especificidad de la ecografía nunca es del 100% y todas las series describen casos de ausencia de diagnóstico prenatal, ya sea por la evolutividad de las lesiones a lo largo de la gestación, por tratarse de alteraciones muy sutiles o por la falta de visualización óptima del corazón. Autores como A. Galindo, E. Gratacós y JM Martínez en su libro Cardiología fetal (Ed. Marbán 2014), refieren que se trata de una cardiopatía compleja, que supone del 3 al 7% de las cardiopatías diagnosticadas prenatalmente, cuya tasa de detección prenatal es baja comparada con otras anomalías. Se sabe también que el grado de estenosis pulmonar puede ser evolutivo a lo largo de la gestación, por lo cual asociado a la poca expresividad de las alteraciones en este caso, puede ocurrir que sólo se empezara a sospechar (sólo se confirmó tras el nacimiento) en los controles más tardíos.

Por todo ello, no podemos estar de acuerdo con la afirmación "En la ecografía practicada en la semana 20 pudo y debió haberse diagnosticado la Tetralogía de Fallot", que es la que afecta a nuestro Servicio en el escrito remitido por el demandante”.

 

- La Gerencia del Área de Salud I -HUVA-, remite los siguientes informes:

 

1. Del Facultativo Especialista del Servicio de Ginecología (Unidad Materno-Fetal), que indica:

 

“En relación a la reclamación de Dª X, en primer lugar comunicar a los padres nuestras condolencias por la pérdida de su bebé tras el nacimiento.

Por nuestra parte y desde la Unidad de Medicina Materno-Fetal UMF) del Hospital Clínico "Virgen de la Arrixaca" de Murcia, dejamos constar la única visita que Dª X realizó a nuestro centro:

Los padres fueron remitidos desde el Hospital Rafael Méndez de Lorca por sospecha de estenosis pulmonar en el tercer trimestre de la gestación, concretamente alrededor de la semana 35, y fue vista por el Dr. P y Dra. Q en la consulta de ecocardiografía fetal el 26/01/2021, en la semana 36+2 • Dicha exploración, y como se puede ver en las fotos que adjuntamos, fue bastante difícil por la estática fetal (dorso anterior). Incluso debido a dicha dificultad, realizamos la ecografía tras una hora de la primera exploración, sin obtener variación en la estática fetal. Aun así, realizamos el diagnóstico de sospecha de estenosis pulmonar leve, y comentamos a la gestante que lo más importante era la valoración cardiológica post-natal, que podría realizarse en su centro de referencia”.

 

2. Del Facultativo responsable de guardia en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría, que indica:

 

“RESUMEN DE LOS HECHOS RECLAMADOS:

Se reclama que el fallecimiento de la paciente era evitable con un adecuado manejo médico quirúrgico.

CONTESTACIÓN:

Contestación en base a lo acontecido desde el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Virgen de la Arrixaca hasta el fallecimiento de la menor Z.

Z presentaba una cardiopatía compleja denominada Tetralogía de Fallot que se caracteriza por estenosis pulmonar, comunicación interventricular, cabalgamiento aórtico e hipertrofia de ventrículo derecho. La intervención paliativa que se indicó fue la realización de una fístula central aorta-pulmonar con circulación extracorpórea.

Tras la intervención quirúrgica la paciente fue trasladada a UCIP (20:00) para continuar los cuidados del postoperatorio en situación de gravedad. Se realizan las escalas PRIMS III=18 (pediatric risk of mortality index score) y PELOD=20 (pediatric logistic organ dysfunction) que objetivan un alto riesgo de mortalidad pediátrica al ingreso (1,2).

La actuación inicial es la monitorización y conexión del respirador de la unidad, así como el traspaso de información acerca de la intervención, fármacos recibidos, fluidos y hemoderivados utilizados durante y tras la misma, complicaciones asociadas, etc. Las principales complicaciones durante la cirugía que nos fueron transmitiendo los compañeros de anestesia fueron la labilidad hemodinámica, precisando aumento progresivo de catecolaminas para mantener la tensión arterial y una dificultad muy importante para conseguir la oxigenación adecuada de los tejidos y adecuada ventilación, a pesar de numerosos intentos de optimización de la asistencia en el respirador, con ventilación con 100% de oxígeno y clínica de edema pulmonar y hemorragia pulmonar, que conllevó numerosas aspiraciones, transfusiones y necesidad de ventilación manual prolongada.

La paciente llega a nuestra unidad en una situación de gran inestabilidad hemodinámica con dosis altas de fármacos vasoactivos, acidosis respiratoria grave e hiperlactacidemia (en gasometría realizada al ingreso en UCIP pH 6.8, ácido láctico 4.9, pC02 130). A nivel renal se observa anuria pese a perfusión continua de furosemida iniciada en quirófano. Las pupilas eran medias arreactivas que se podrían atribuir a las altas dosis de catecolaminas. Estos marcadores constituyen datos de fallo multiorgánico (fracasos cardiaco, respiratorio y renal).

Con los fármacos y resto de medidas llevadas a cabo, la paciente se mantiene en ritmo sinusal con frecuencia cardiaca y tensión arterial adecuadas (3).

En control de ecocardiografía la fístula se confirma permeable y mantiene aceptable función cardiaca.

El problema principal fue desde el principio respiratorio, precisando oxígeno al 100% con soporte respiratorio elevado en el ventilador. La radiografía a su llegada mostraba infiltrados intersticiales bilaterales, signos son sugestivos de daño pulmonar agudo. Entre las posibles causas de este daño pulmonar, y que podían asimismo coexistir en el tiempo encontramos:

- Posible lesión por reperfusión pulmonar por flujo aumentado con la fístula, situación ya contemplada en quirófano y que motivó la realización del cerclaje de la fístula tras valoración multidisciplinar.

- Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) que es una entidad grave de elevada mortalidad, cuya característica primaria es el desarrollo de edema pulmonar no cardiogénico que ocasiona fallo respiratorio debido a daño alveolar difuso grave por una respuesta inflamatoria excesiva que aumenta la permeabilidad alveolar favoreciendo el paso de hematíes y proteínas. Está ocasionado por un estímulo nocivo que se desarrolla en los 7 días posteriores a éste. Se trata de un cuadro grave y su tratamiento es de soporte.

- Lesión pulmonar aguda producida por transfusión (TRALI/TACO) que es un síndrome clínico infrecuente que se presenta como hipoxemia aguda y edema pulmonar durante o después de la transfusión de productos hemáticos. Se produce un daño endotelial vascular pulmonar, pérdida vascular de líquido hacia el espacio alveolar y edema pulmonar. Es la principal causa de mortalidad por transfusión según sistemas de hemovigilancia de Europa y Norteamérica, estimándose su mortalidad entre el 1-10%. Los signos y síntomas que pueden incluir son la hipoxemia, infiltrados pulmonares, hipotensión, secreciones rosadas y espumosas de las vías respiratorias, cianosis, etc. Los síntomas aparecen 1-2 horas después de la transfusión. Esta entidad tiene criterios de diagnóstico superponibles al SDRA y la fisiopatología (lesión de la membrana alveolo-capilar) es la misma, si bien el mecanismo de producción inicial de ambas entidades difiere. (4,5).

Z cumple criterios de TRALI o de SDRA y los resultados de la necropsia son compatibles, el tratamiento en ambos casos es el mismo soporte respiratorio y hemodinámico con estrategia de reclutamiento pulmonar y evitar la lesión pulmonar inducida por la ventilación. Con ello conseguimos mejorar la oxigenación y mantener saturaciones adecuadas para esta cardiopatía pero persistiendo hipercapnia grave a pesar de optimizar la programación del respirador.

Otro soporte necesario inmediato que se inició durante las primeras horas fue la diálisis peritoneal ya que la paciente se encontraba en situación de fallo renal agudo.

El fallo renal agudo lo podemos definir como la pérdida brusca de la función renal, que impide mantener el filtrado glomerular, la estabilidad del medio interno (equilibrio hidroelectrolítico y ácido base) y produce acumulación de productos del metabolismo nitrogenado. La incidencia de insuficiencia renal tras cirugía cardíaca pediátrica se sitúa entre 9'6% y 52% y se asocia con mortalidad elevada. Entre los factores de riesgo que presentaba la paciente para desarrollar insuficiencia renal se encontraban la edad (mayor riesgo a menor edad), la necesidad de circulación extracorpórea, la duración de ésta y la presencia de síndrome de bajo gasto cardíaco. La elección de la técnica de depuración extrarrenal para Z fue la diálisis peritoneal, que suele preferirse en pacientes con inestabilidad cardiovascular en especial y en recién nacidos y niños pequeños. La técnica de punción, cateterización y conexión al sistema de diálisis se realizó sin incidencias y la terapia se llevó a cabo con éxito (6,7).

En las horas posteriores la paciente presenta cierta mejoría tanto hemodinámica como respiratoria pudiendo descender el soporte vasoactivo manteniendo adecuada tensión arterial y oxigenación, aunque aún inestable.

De forma abrupta presenta en torno a las 4 de la madrugada del día siguiente a su ingreso, hipotensión aguda refractaría con bradicardia extrema, por lo que se inician medidas de resucitación cardiopulmonar que no resultan eficaces. Por desgracia y pese a todos los esfuerzos, Z fallece a las 5:05h de la madrugada del 17/03/2021, tras 50 minutos de reanimación.

Todo lo expuesto en los párrafos anteriores hace incidir en la gravedad que presentaba la paciente a su llegada a la Unidad de Cuidados Críticos. Es probable que la niña presentara un TRALI secundario a la transfusión de hemoderivados que por otro lado no se puede evitar pues es la medida habitual e imprescindible para la realización de una cirugía cardiaca con extracorpórea. El tratamiento administrado a Z en nuestra opinión fue planteado con rigor basado en la evidencia y en la propia práctica clínica diaria …”.

 

3. Del Facultativo Sanitario Especialista del Servicio de Cirugía Cardiovascular Infantil, que indica:

 

“Acorde a la reclamación Patrimonial 404/21. Expone lo siguiente R…, cirujano principal de la intervención de la paciente con NHC:5536850:

- La tetralogía de Fallot se trata de una cardiopatía compleja que clásicamente se presenta como comunicación interventricular, estenosis o atresia pulmonar, acabalgamiento o dextroposición aórtica e hipertrofia de ventrículo derecho. Se trata de una cardiopatía con un amplio espectro anatómico, que abarca desde formas más simples como aquellos en los que estenosis pulmonar es solo valvular o aquellos casos en los que la estenosis del tracto de salida de ventrículo derecho es compleja y afecta a nivel subvalvular, valvular y supravalvular, pudiendo asociar hipoplasia de ramas pulmonares. El caso más extremo seria la atresia pulmonar con comunicación interventricular en el que la circulación pulmonar puede depender de ramas pulmonares no confluentes o incluso de colaterales mayores aortopulmonares (MAPCAS).

- Tras el nacimiento, debido a que la comunicación interventricular es amplia, las presiones en ambos ventrículos están igualadas y el cortocircuito a través de la comunicación interventricular dependerá del grado estenosis del tracto de salida de ventrículo derecho y de las resistencias vasculares sistémicas. Si la obstrucción del tracto de salida de ventrículo derecho es mayor que la postcarga del ventrículo izquierdo el cortocircuito a través de la comunicación interventricular será derecha-izquierda, y el paciente presentará hipoxemia con flujo pulmonar disminuido.

- Otros factores que influyen en la hipoxemia serían la anemia relativa, típica de estos pacientes, y el momento del cierre del ductus arterioso. Además, en casos con obstrucción subvalvular, se trata de una situación dinámica pues el infundíbulo de ventrículo derecho en situaciones como el llanto, hipovolemia y vasodilatación puede llegar a cerrarse provocando una falta completa o casi completa de flujo sanguíneo pulmonar con la consiguiente hipoxemia grave. Esto se denomina crisis hipóxicas, que pueden acabar en la muerte del paciente, si no son correctamente tratadas.

- Aunque hoy día, un importante porcentaje de las cardiopatías congénitas se reparan en periodo neonatal, existen un porcentaje de pacientes en los que es necesaria la realización de una cirugía paliativa para que el paciente pase los primeros meses de vida y gane el peso necesario para la reparación completa.

- En el caso de la tetralogía de Fallot cuando el paciente presenta una obstrucción compleja del tracto de salida del ventrículo derecho, a veces, es necesario realizar dicha cirugía paliativa debido al riesgo que conlleva una reparación neonatal o en pacientes de bajo peso. En estos pacientes, la reparación es compleja y además existe una elevada morbimortalidad debido a la disfunción ventricular derecha postoperatoria.

- Por ello, la mayoría de los centros de ámbito nacional e internacional, abogan por la realización de una cirugía paliativa en el caso de que el paciente precise cirugía a edad temprana o bajo peso. En nuestro centro materno-infantil el proceder habitual que el equipo del corazón ha consensuado es el de realizar la reparación completa en alrededor de los tres meses de edad o con un peso suficiente que nos ofrezca una adecuada probabilidad de éxito, y que se sitúa en los 5 kilos de peso.

- En el caso de realizar cirugía paliativa, el objetivo es el aportar suficiente flujo de sangre para tener un adecuado intercambio gaseoso en los pulmones.

- Nuestra paciente presentaba una de las formas más graves de Tetralogía de Fallot, consistente en: estenosis compleja del tracto de salida de ventrículo derecho asociada a hipoplasia severa de las ramas pulmonares; lo que le producía episodios de desaturación recurrentes (incluso por debajo del 70%,) y un elevado riesgo de muerte súbita.

- Por todo ello, se decidió, de forma colegiada, en sesión médico-quirúrgica realizada por cardiólogos pediátricos y cirujanos cardiovasculares infantiles el día 12/03/2021 la realización de una cirugía paliativa y transitoria que permitiera ayudar a superar el grave cuadro clínico en el que se encontraba el paciente. Así, se realizó por el equipo quirúrgico, una fistula central de 3,5 mm de diámetro debido a la grave falta de desarrollo que la hipoplasia de las ramas pulmonares implicaba. Fístula que, debido a la enorme dificultad del caso fue manejándose de forma dinámica para adaptar el flujo de la forma más precisa posible.

- En la necropsia se evidenció que la fistula sistémico-pulmonar se encontraba permeable y con ramas pulmonares hipoplásicas, evidenciando características anatómicas y estructurales compatibles con un funcionamiento adecuado. Se buscaron, sin éxito, colaterales sistémico-pulmonares que pudieran haber contribuido al cuadro clínico de la paciente, objetivándose únicamente un ductus permeable de 1 mm …”.

 

CUARTO.- En fecha 21 de noviembre de 2021 se recaba de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria el preceptivo informe de la Inspección Médica. No consta que haya sido emitido.

 

QUINTO.- Por la aseguradora del SMS se unen al expediente los siguientes informes médico-periciales:

 

1. Una Médica Especialista en Ginecología y Obstetricia, que emite las siguientes conclusiones:

 

“Se trata de una reclamación por:

- Falta de diagnóstico prenatal de una cardiopatía, la Tetralogía de Fallot en semana 20 de gestación que hubiese permitido decidir a los padres la interrupción del embarazo.

- El fallecimiento de la menor tras la cirugía supuestamente incorrectamente indicada, planificada y ejecutada.

En relación al primer punto de la reclamación, de la documentación analizada se pueden establecer las siguientes conclusiones:

1. A la vista de los informes aportados, el seguimiento de su gestación se hizo de acorde a lo protocolizado por la SEGO.

2. La falta de detección de la cardiopatía que el feto portaba no puede considerarse una negligencia dada la dificultad diagnóstica que según todas las series revisadas presenta su diagnóstico. La tasa global de detección de la tetralogía de Fallot es inferior al 50%. La información de las limitaciones diagnósticas de la técnica ecográfica consta en los informes ecográficos.

3. La ecografía del 3º trimestre incrementa la tasa de detección de las anomalías estructurales en un 10-15%.

4. La estenosis pulmonar es evolutiva, de tal modo que la expresividad ecográfica en semana 20 es prácticamente nula. En la guía sobre ecografía del 3º trimestre de la SEGO se cita textualmente la estenosis pulmonar como una de las anomalías de expresividad tardía.

5. De haberse diagnosticado en semana 20 una estenosis pulmonar leve, o una tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar leve no habría indicación de interrupción legal del embarazo por no cumplirse la condición de que exista riesgo de graves anomalías en el feto.

6. La actuación de los profesionales fue correcta y acorde a los protocolos, no evidenciándose actuaciones contrarias a la lex artis ad hoc”.

 

El día 14 de julio de 2022, se remite informe pericial de ginecología ampliado, con idénticas conclusiones que en el anterior.

 

2. Un informe conjunto de cuatro Especialistas en Pediatría, que concluyen:

 

“1. Z fue diagnosticada intraútero, en la semana 35 de gestación, de una estenosis pulmonar leve. Tras el nacimiento, se confirmó el diagnóstico de una cardiopatía compleja, tetralogía de Fallot. Se mantuvo en seguimiento por los cardiólogos pediátricos del Hospital Rafael Méndez de Lorca.

2. A las 3 semanas de vida presentó crisis hipoxémicas con cianosis, por lo que se decidió traslado al Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia. Se mantuvo con tratamiento médico y se programó cirugía paliativa dada la gravedad de la situación.

3. El tratamiento de la tetralogía de Fallot es siempre quirúrgico. Se recomienda la corrección completa de la cardiopatía a una edad entre 3 y 6 meses. Sin embargo, existen casos en que es preciso plantear la intervención quirúrgica de forma más precoz, con edad inferior a 3 meses, por la existencia de hipoxemia mantenida y/o presencia de crisis hipóxicas. En estas situaciones, la corrección completa de la cardiopatía no está recomendada debido a la elevada incidencia de complicaciones y mortalidad. Por ello, se realizan cirugías paliativas como la fístula sistémico-pulmonar, como se realizó en esta paciente.

4. Durante la intervención quirúrgica, la menor desarrolló una complicación de extrema gravedad como es el daño pulmonar agudo. Se desconoce la causa exacta de esta complicación, que se caracteriza por una inflamación extensa del tejido pulmonar que conduce a una disfunción pulmonar severa. Dada la resistencia a la oxigenoterapia y al manejo con diferentes fármacos, la mortalidad de este cuadro es inusualmente elevada.

5. El manejo de estas complicaciones fue correcto, tanto en el quirófano como en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. A pesar de ello, lamentablemente la menor falleció.

6. El manejo médico-quirúrgico de la paciente fue en todo momento correcto y acorde a protocolos. La intervención quirúrgica estuvo bien indicada y realizada. Así, la actuación de todos los profesionales implicados fue acorde a lex artis ad hoc”.

 

SEXTO.- Conferido el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, el 27 de julio de 2022 comparece ante la instrucción el representante de los interesados, quien solicita y obtiene copia de la documentación obrante en el expediente. Posteriormente, solicita también las imágenes ecográficas, que le son remitidas.

 

SÉPTIMO.- A la vista de la nueva documentación, en fecha 30 de noviembre de 2022, se concede a los interesados nuevo trámite de audiencia, presentando los reclamantes, en fecha 23 de enero de 2023, escrito de alegaciones en el que consideran que la llamativa ausencia del diagnóstico prenatal de la Tetralogía de Fallot puesta de manifiesto durante las primeras horas de vida ha supuesto:

 

“1º) El diagnóstico prenatal de la Tetralogía de Fallot, en la Ecografía morfológica de la semana 20, hubiera permitido a la actora optar por la finalización de la gestación en ese momento, opción que la actora -sin duda- hubiera elegido.

2°) Por otra parte, y en caso de haber decidido continuar la gestación, la detección prenatal de la cardiopatía congénita compleja hubiera permitido a la actora dar a luz en un centro -HUVA- dotado de Cardiología y Cirugía Cardiaca Pediátricas.

Por tanto, a los actores se les privó de la opción -legal- de haber finalizado la gestación en la semana 20 de haber tenido conocimiento de la cardiopatía congénita compleja del feto”.

 

Considera que existen pruebas irrefutables de que “existió un hiperaflujo pulmonar causado por el tamaño (diámetro) excesivo de la fístula aorta-pulmonar construida que originó el fracaso multiorgánico: cardiaco, pulmonar, renal, hematológico; de hecho, cuando se corrigió el diámetro de la fistula -banding- la situación hemodinámica y pulmonar mejoró, pero ya era demasiado tarde: el fracaso multiorgánico se había tornado ya irreversible”.

 

Por todo ello, considera que se han cometido tres graves vulneraciones de la lex artis:

 

1. Planificar una cirugía meramente paliativa desde el primer momento y no una corrección completa de la Tetralogía de Fallot.

 

2. Una vez optado por una cirugía paliativa, el material empleado para la construcción de la fístula sistémica pulmonar fue incorrectamente seleccionado por su excesivo diámetro.

 

3. Una ausencia de un consentimiento informado válido.

 

OCTAVO.- En fecha 30 de agosto de 2023, la compañía aseguradora del SMS remite nuevo informe pericial pediátrico ampliado en el que concluye que: “La nueva documentación no varía las conclusiones del anterior dictamen, por lo que nos ratificamos en las mismas”.

 

NOVENO.- A la vista del nuevo informe pericial, se concede nuevo trámite de audiencia a los reclamantes, que, con fecha 27 de octubre de 2023, presentan escrito de alegaciones en el que se ratifican en las formuladas en sus escritos anteriores.

 

DÉCIMO.- En fecha 12 de enero de 2024, , la compañía aseguradora del SMS remite nuevo informe pericial de Cirugía Cardiovascular en el que se concluye:

 

“La actuación médica me parece adecuada por las siguientes razones:

1. El abordaje de la tetralogía de Fallot con fístula sistémico-pulmonar se realiza, hoy en día en centros de alto volumen, en contadas ocasiones salvo en determinadas circunstancias: neonatos con crisis cianóticas con paciente inestable, ramas pulmonares hipoplásicas, niños de bajo peso.

2. El caso que nos ocupa se trata de una neonata de bajo peso (menos de 3Kg) con antecedentes de crisis hipoxémicas y ramas pulmonares hipoplásicas. Esas tres son circunstancias en las que, como he mencionado anteriormente, está contemplado realizar un abordaje paliativo.

3. La decisión de fístula sistémico-pulmonar central es, asimismo, adecuada pues al tener ramas hipoplásicas el optar por una fistula de taussig-bing modificada puede poner en riesgo la rama pulmonar donde se realice.

4. El proceder posterior una vez realizada la fistula también resultó adecuado puesto que ante la sospecha de daño pulmonar con hemorragia pulmonar se tiene que pensar en hiperaflujo con daño pulmonar como posible causa (aunque es muy raro) y la realización de un cerclaje o reducción del calibre de la fistula es el tratamiento adecuado a dicha situación.

5. No es fácil calibrar en estos pacientes qué tamaño de conducto se tiene que implantar. El tamaño estándar es de 3,5mm, aunque en determinadas ocasiones se pueden poner conductos más pequeños (de 3mm) o grandes (hasta 4mm).

6. El cuadro pulmonar que se puso de manifiesto al acabar la cirugía parece multifactorial y no condicionado por el tamaño de la fistula y una hiperfunción de esta puesto que cuando se debe a este factor, el desarrollo de la sintomatología es mucho más larvado e incluso, en condiciones de ventilación mecánica, puede que sea perceptible solo cuando se realiza la extubación.

7. Otros factores como daño pulmonar agudo en relación a la transfusión (TRALI), síndrome inflamatorio de respuesta sistémica (SIRS) post circulación extracorpórea, colaterales aorto-pulmonares, entre otros, pueden haber tenido un papel protagonista en el cuadro clínico.

8. Por tanto, la indicación quirúrgica fue totalmente correcta, con planificación adecuada, acorde a protocolos y lex artis ad hoc”.

 

UNDÉCIMO.- Visto el nuevo informe pericial, se concede trámite de audiencia a los reclamantes, que, en fecha 8 de marzo de 2024, presentan escrito por el que se afirman y ratifican íntegramente en sus alegaciones anteriores.

 

DUODÉCIMO.- En fecha 14 de noviembre de 2024, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar el instructor del procedimiento que no concurren todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, pues los reclamantes no han llegado a acreditar la falta de adecuación a la lex artis de la asistencia médica prestada a su familiar.

 

En la fecha y por el órgano indicado se ha solicitado el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando, una vez incorporado el índice y el extracto de secretaría, el expediente administrativo.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

 

El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, y 81.2 LPAC, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.

 

SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.

 

I. Habiendo reclamado los padres de la menor fallecida, no hay obstáculo alguno en reconocerles legitimación para solicitar un resarcimiento económico por el dolor moral derivado de la pérdida y la ruptura de la relación afectiva inherente a su condición familiar, conforme a conocidos criterios jurisprudenciales y doctrinales.

 

La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.

 

II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPAC, toda vez que se ha ejercitado el 14 de junio de 2021, antes del transcurso de un año desde el fallecimiento de la paciente, ocurrido el 17 de marzo de 2021.

 

III. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPAC para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente el informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño y el trámite de audiencia a los interesados que, junto con la solicitud de este Dictamen, constituyen los trámites preceptivos de este tipo de procedimientos.

 

Conviene destacar la ausencia de prueba por parte de los reclamantes de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga les corresponde en exclusiva.

 

Las consecuencias de la omisión de dicha actividad probatoria por parte de los interesados serán analizadas en ulteriores consideraciones. Baste ahora con recordar el carácter de prueba esencial que en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, según la cual “quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos”.

 

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

 

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

 

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y han sido desarrollados por abundante jurisprudencia, que los configura como sigue:

 

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

 

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

 

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

 

- Ausencia de fuerza mayor.

 

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

 

De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.

 

La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La  “lex artis”, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria ya fue de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Admini strativo de 1 de marzo de 1999).

 

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario.

 

I. Consideran los reclamantes que, en el presente caso, se ha producido una múltiple vulneración de la “lex artis” de la medicina que concreta en:

 

1. En la Ecografía practicada en la semana 20, pudo y debió haberse diagnosticado la Tetralogía de Fallot. Los padres pudieron y debieron decidir acerca de la interrupción del embarazo o continuar el mismo.

 

2. Planificar una cirugía meramente paliativa desde el primer momento y no una corrección completa de la Tetralogía de Fallot.

 

3. Una vez optado por una cirugía paliativa, el material empleado para la construcción de la fístula sistémica pulmonar fue incorrectamente seleccionado por su excesivo diámetro.

 

4. Una ausencia de un consentimiento informado válido.

 

Estas alegaciones están íntimamente ligadas al criterio de la lex artis, pues se pretende vincular la producción del daño con la actuación de los facultativos intervinientes en la asistencia sanitaria, la cual ha de ser valorada y analizada desde la ciencia médica, determinando en qué medida aquélla se ajustó o no a los parámetros de una praxis correcta.

 

La valoración de la actuación facultativa exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.

 

Así, la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 681/2021, de 10 de septiembre, sintetiza la doctrina jurisprudencial relativa a la exigencia de la prueba pericial médica en procedimientos de responsabilidad patrimonial en los siguientes términos:

 

“… es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado”.  

 

Ahora bien, los actores, como ya se adelantó, no han traído al procedimiento una prueba adecuada y suficiente para generar la convicción acerca de la concurrencia de la mala praxis alegada.

 

II. No obstante, se procede a continuación a contestar a cada una de las pretendidas actuaciones constitutivas de mala praxis, sobre la base de los informes médicos y periciales que se han unido al expediente por la Administración y por la aseguradora del SMS, a la luz de los cuales se alcanza la conclusión contraria a la sostenida en la reclamación, esto es, la conformidad a la “lex artis ad hoc” de las actuaciones facultativas desarrolladas en la atención sanitaria.

 

a) En efecto, si examinamos las consideraciones que realiza la Especialista en Ginecología y Obstetricia en el informe pericial aportado por la aseguradora del SMS, en cuanto a los controles ecográficos realizados a la madre de la fallecida, indica que se realizaron los controles ecográficos protocolizados por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO): del primer, segundo y tercer trimestre en las semanas establecidas según las guías clínicas (semanas 12+1, 20+2 y 34+4 respectivamente).

 

Además de los controles protocolizados se realizaron otras exploraciones ecográficas adicionales: - en la Unidad de Medicina Materno Fetal del HUVA en semana 36+3 y - ecocardiografía en la Unidad de Diagnóstico prenatal del Hospital Rafael Méndez en las semanas 35+4 y 37+2.

 

En cuanto al porqué la ecografía de la semana 20 no fue capaz de detectar la Tetralogía de Fallot, se afirma que, como indica el protocolo de la SEGO aún en las mejores manos y con los equipos más sofisticados la tasa de detección global para todas las malformaciones no supera el 70%, tasa menor como hemos visto para las relativas a las cardiopatías congénitas por lo que no puede considerarse mala praxis un diagnóstico negativo, sino una limitación inherente a la propia técnica. Esta información consta en los informes ecográficos, incluido el de la semana 20.

 

En este caso se trataba de una comunicación interventricular de 5 mm al nacimiento, lo que traducido a un corazón de un feto de 20 semanas en el que el tamaño del corazón mide aproximadamente como la moneda de 1 euro, es prácticamente imposible de visualizar. De hecho, la tasa de detección de los defectos del tabique interventricular está en torno al 11% (Eurofetus).

 

Por otro lado, el grado de estenosis pulmonar en la tetralogía de Fallot puede ser evolutivo durante la gestación, incluso hasta el grado de atresia. En este caso, se describe en los controles efectuados tras el nacimiento que la evolución de la estenosis presenta una rápida progresión. Eso explica que empezara a visualizarse en el tercer trimestre como una estenosis pulmonar leve como única manifestación y que posteriormente se agravara. Por tanto, en la semana 20 ese hallazgo no podía estar presente.

 

Además, lo que se detectó en el tercer trimestre fue una estenosis pulmonar leve, por lo que, de haberse podido detectar en la semana 20, este hallazgo no se considera de alto riesgo para presuponer graves anomalías en el feto como supuesto para proceder a la interrupción del embarazo.

 

b) Por lo que respecta al adecuado manejo médico-quirúrgico del lactante, el informe, firmado por cuatro especialistas en pediatría, aportado por la compañía aseguradora del SMS, indica: “Como se desprende de los informes aportados, en la semana 35 de gestación se estableció en el Hospital Rafael Méndez el diagnóstico intraútero de estenosis pulmonar leve. Este diagnóstico se confirmó en la Unidad de Medicina Materno-Fetal y Cardiología Pediátrica del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, donde se realizó un ecocardiograma, que resultó dificultoso por la estática fetal, y se estableció como diagnóstico la sospecha de estenosis pulmonar leve, recomendando la valoración cardiológica postnatal, que podría realizarse en su hospital de referencia. No existía, en ese momento, sospecha de una Tetralogía de Fallot, dado que la estenosis pulmonar constituye en sí misma otro tipo de cardiopatía congénita. En cualquier caso, es característico de la es tenosis pulmonar su carácter evolutivo, pudiendo iniciarse como una lesión leve y posteriormente evolucionar a estenosis grave o, por el contrario, permanecer leve durante períodos prolongados de tiempo.

Por tanto, la valoración prenatal fue correcta, así como la indicación de que el nacimiento se produjese en el hospital de Lorca, asegurando, eso sí, un control cardiológico postnatal”.

 

Una vez que la niña nació en el Hospital de Lorca: “De forma inmediata se ingresó para monitorización y valoración cardiológica. Al realizarle un ecocardiograma a las 15 horas de vida, se comprueba que no solo tenía una estenosis pulmonar, sino que se trataba de una cardiopatía más compleja, una tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar leve. Se realizaron ecografías cerebral y abdominal para descartar otras malformaciones y array-CG y fue dada de alta neonatal a las 48 horas con seguimiento cardiológico estrecho.

La menor presentó inicialmente buena evolución, pero se objetivó un aumento progresivo de la estenosis pulmonar, con gradiente máximo AP-VD de 90 mms Hg en el control del 08/03/21, pautándose tratamiento con propanolol a 1 mg/k/día. De nuevo, tanto el seguimiento, los controles y la actuación profesional fue correcta y acorde a protocolos y lex artis ad hoc”.

 

El día 10 de marzo de 2021, ingresa en el Hospital Rafael Méndez por crisis cianóticas y, tras tratamiento, ingresa ese mismo día en la unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del HUVA, programándose cirugía el día 16 de marzo de 2021 tras ser valorada por Cardiología, Cirugía Cardíaca y Anestesia.

 

Se afirma en el informe que: “La existencia de crisis hipóxicas, junto a la hipoplasia del tronco pulmonar y de las ramas pulmonares obliga a modificar la actitud terapéutica. El planteamiento inicial era, siguiendo todos los protocolos al respecto, mantener una actitud expectante y esperar a que la paciente cumpliese un mínimo de 3-6 meses de vida para plantear la corrección quirúrgica completa de la cardiopatía. Como hemos señalado, el desarrollo de crisis de cianosis constituye una indicación de intervención quirúrgica, y, con edad inferior a 3 meses, la cirugía debe ser paliativa dada la alta incidencia de complicaciones y elevada mortalidad si se realiza la corrección completa.

Por tanto, la actuación de los profesionales del Hospital Virgen de la Arrixaca fue correcta, acorde a protocolos y ajustada a lex artis ad hoc.

 

Añade el informe médico-pericial de la compañía aseguradora, elaborado por un Cirujano Cardiovascular de Cardiopatías Congénitas, que: “El caso que nos ocupa se trata de una neonata de bajo peso (menos de 3Kg) con antecedentes de crisis hipoxémicas y ramas pulmonares hipoplásicas. Esas tres son circunstancias en las que, como he mencionado anteriormente, está contemplado realizar un abordaje paliativo. La decisión de fístula sistémico-pulmonar (FSP) central es, asimismo, adecuada pues al tener ramas hipoplásicas el optar por una fistula de taussig-bing modificada puede poner en riesgo la rama pulmonar donde se realice.

 

En cuanto a la alegada necesidad de traslado de la paciente a otro hospital, añade: “Por tanto, la elección de realizar una cirugía paliativa tipo FSP en el caso que nos ocupa no lo considero como mala praxis y podría haber sido la elección de la mayoría de centros a los que el paciente se hubiera trasladado. Así mismo, un traslado en un paciente crítico con crisis hipoxémicas tiene alto riesgo y con poco margen de maniobra si sufre un evento hipoxémico durante el mismo”.

 

c) En cuanto a la incorrecta elección del material empleado para la construcción de la fístula sistémica pulmonar, sigue diciendo el referido informe pediátrico que la técnica paliativa más empleada para la corrección de la tetralogía de Fallot es la creación de una fístula sistémico-pulmonar o fístula de Blalock-Taussig mediante un conducto de 3-4 mms de diámetro. Esta técnica tiene una mortalidad aproximada del 5%, pero sigue empleándose para intentar estabilizar al paciente y poder plantear la corrección completa más adelante. “La intervención quirúrgica discurrió inicialmente sin incidencias, pero al salir de circulación extracorpórea desarrolló un cuadro pulmonar grave que obligó a reapertura del tórax, elevada asistencia respiratoria y aporte de medicación inotrópica, con lo que se consiguió trasladar a UCIP”.

 

Añade que: “Como refiere en su informe la Dra. S, facultativa de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, las escalas de gravedad en el momento del ingreso en UCIP (escala PRIMS III y PELOD) indicaban elevado riesgo de mortalidad. Se realizó un ecocardiograma en el que se objetivó buen funcionamiento de la fístula. Es decir, las complicaciones que presentó la menor no fueron debidas a una cirugía incorrecta, sino al desarrollo de una complicación de extrema gravedad como es el daño pulmonar agudo. La Dra. R señala de forma pormenorizada en su informe la evolución de la paciente en la UCIP, las medidas terapéuticas que se fueron aplicando y la evolución de la menor, que lamentablemente falleció.

La actuación de los profesionales, tanto médicos como quirúrgicos, fue correcta, ajustada a protocolos y acorde a lex artis ad hoc”.

 

Añade el informe del cardiólogo que: “No es fácil calibrar en estos pacientes qué tamaño de conducto se tiene que implantar. El tamaño estándar es de 3,5mm, aunque en determinadas ocasiones se pueden poner conductos más pequeños (de 3mm) o grandes (hasta 4mm)”, y que: “La elección de conductos más pequeños como sugiere la alegación puede suponer que el aporte de sangre no es suficiente con la necesidad de realizar de nuevo una cirugía para recambio del mismo. En cambio, el uso de un conducto de mayor tamaño te permite, como es el caso, ver la evolución en el mismo quirófano y tomar una medida correctora como es el banding para limitar la cantidad de flujo en caso de que se sospeche que es demasiado”.

 

Sigue diciendo que: “El cuadro pulmonar que se puso de manifiesto al acabar la cirugía parece multifactorial y no condicionado por el tamaño de la fistula y una hiperfunción de ésta, puesto que cuando se debe a este factor, el desarrollo de la sintomatología es mucho más larvado e incluso, en condiciones de ventilación mecánica, puede que sea perceptible solo cuando se realiza la extubación. Otros factores como daño pulmonar agudo en relación a la transfusión (TRALI), síndrome inflamatorio de respuesta sistémica (SIRS) post circulación extracorpórea, colaterales aorto-pulmonares, entre otros, pueden haber tenido un papel protagonista en el cuadro clínico.

Por tanto, la indicación quirúrgica fue totalmente correcta, con planificación adecuada, acorde a protocolos y lex artis ad hoc”.

 

III. En cuanto a la ausencia de consentimiento informado, consta en la documentación remitida el consentimiento informado para “Cirugía de las Cardiopatías Congénitas”, en el que se describe el procedimiento, la finalidad (entre las que se encuentra la Tetralogía de Fallot), las consecuencias relevantes y los riesgos del procedimiento, siendo la complicación principal el fallecimiento precoz, tardío o súbito, indicando expresamente que “no existen alternativas” a dicho procedimiento.

 

Como se indica en el informe médico cardiológico aportado por la compañía aseguradora: “En la documentación se aporta el consentimiento informado firmado por el representante legal de la menor. En la mayoría de centros se utilizan documentos genéricos puesto que hay más de 50 cardiopatías congénitas y algunas de ellas tienen más de un tratamiento quirúrgico diferente. Además, existe mucha variabilidad con respecto a las características basales y antropomórficas de los niños por tanto habría que dar una hoja de consentimiento diferente en cada caso. De ahí la importancia de la entrevista médico-paciente donde se explica el procedimiento y los riesgos asociados generales e individualizados de cada paciente, que se refleja en la rúbrica de un consentimiento informado genérico sobre las cardiopatías congénitas”.

 

Las conclusiones expuestas en los informes médico-periciales referidos rebaten las afirmaciones meramente subjetivas y huérfanas de toda prueba realizadas por los reclamantes, perfectamente comprensibles, sin lugar a duda, tras la pérdida de un ser querido.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, en cuanto que no se aprecia la concurrencia de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño causado, ni la antijuridicidad de éste.

 

No obstante, V.E. resolverá.