Dictamen nº 69/2004

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de junio de 2004, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 12 de marzo de 2004, sobre reclamación de responsabilidad patrimonial instada por Dª. M. D. M. P. (expte. 38/04), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

  PRIMERO.- Con fecha 19 de octubre de 2001, Dª. M. D. M. P. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios sufridos que atribuye a una deficiente asistencia médica. Imputa a los servicios públicos sanitarios que, a consecuencia de una intervención quirúrgica de histerectomía y doble anexectomía realizada por un facultativo del Hospital Los Arcos de San Javier el 20 de octubre de 2000, se le seccionaron gravemente los dos uréteres, lo que motivó que en el postoperatorio la enviaran en ambulancia al Servicio de Urología del Hospital Morales Meseguer de Murcia, donde fue sometida a una intervención de nefrostomía bilateral, con la colocación de un catéter en cada riñón para salida directa de la orina al exterior y la realización de una punción quirúrgica abdominal para extraer el líquido intraperitoneal acumulado por la no funcionalidad de los uréteres dañados.

  Relata seguidamente la paciente el iter de los ingresos hospitalarios e intervenciones quirúrgicas a las que se vió sometida como consecuencia de dicha intervención:

-El 24 de noviembre de 2000 tuvo que acudir al Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer, aquejada de fuertes dolores en el riñón izquierdo, para ser sometida a un lavado de nefrostomía con el que se consiguió desobstruir el catéter (Doc. nº. 4).

-El 12 de diciembre del 2000 se le realiza nueva intervención quirúrgica para "reimplante ureteral bilateral y fistulorrafia vesico vaginal, con interposición de colgajo peritoneal entre vagina y vejiga", siendo dada de alta el 20 de diciembre siguiente portando catéteres ureterales y sonda vesical (Doc. nº. 5).

-Tras retirada de sonda vesical, acusó un episodio de infección del tracto urinario con dolor lumbar y fiebre, siendo hospitalizada el 4 de enero de 2001 y dada de alta al día siguiente (Doc. nº. 6).

-El 2 de febrero de 2001 fue atendida en el Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer por sufrir un episodio de vómitos, nauseas y fiebre (Doc. nº. 7).

-Desde entonces refiere la paciente que sufrió dolores intermitentes, y varios episodios infecciosos, al no dar el reimplante efectuado el resultado que se esperaba, por lo que el especialista que le atendía decidió efectuar una nueva intervención quirúrgica para "ampliación vesical y nuevo reimplante ureteral bilateral", siendo ingresada en el Hospital Morales Meseguer el 3 de mayo de 2001 y dada de alta el 16 de mayo siguiente (Doc. nº. 8).

-El 2 de junio de 2001, aquejada de fiebre y de fuerte dolor en el bajo vientre, fue nuevamente ingresada en el Hospital Morales Meseguer, donde se produce la apertura espontánea de pared abdominal a nivel de herida quirúrgica de laparotomía con extravasación de orina (fístula vesicocutánea), siendo dada de alta el 11 de junio de 2001 (Doc. nº. 9). Señala que aunque el informe de alta no lo dice su cuadro era de peritonitis causado por hidrofenosis grado II bilateral (Doc. nº. 10).

-Aunque a partir de esta última fecha no dispone de la documentación médica que dice haber solicitado, describe que ocho o diez días a partir de la última intervención le fueron retirados los dos catéteres y a finales de junio o principios de julio le fue retirada la sonda. Como miccionaba poco y tenía molestias tuvo que acudir dos o tres veces durante el mes de julio al facultativo que le atendía, el cual le realizó en el quirófano lavados de vejiga, mejorando ligeramente aunque seguía orinando menos de lo normal. Tras acudir  a consulta para su revisión ginecológica, a través de una ecografía se le descubrió que tenía la vejiga llena y no vaciaba casi nada cuando miccionaba, ante lo cual, acudió de nuevo a consultas externas y al urólogo que le sondó, extrayendo casi un litro y medio de orina, explicándole que la vejiga no vaciaba por sí misma, sino que retenía una buena parte, y que había que reeducarla, con la indicación de que debía sondarse ella misma cada tres horas, lo que viene haciendo desde entonces con las consiguientes molestias e irritaciones.

Finalmente manifiesta que sigue en la misma situación, sondándose cada tres horas, y sin ver el final del calvario que está sufriendo por una actuación médica que achaca de negligente, por lo que no puede concretar todavía el montante indemnizatorio, señalando que su situación ha sido de constante sufrimiento tanto físico como moral, con pérdida casi absoluta de calidad de vida y actividades, lo que le ha producido una grave crisis psicológica con depresión y alteración importante de su relación matrimonial y familiar.

SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 20 de noviembre de 2001, se admite a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial y se designa a la instructora del expediente, quien solicita del Director Médico del Hospital Los Arcos de Santiago de la Ribera el historial clínico de la reclamante y el informe del servicio correspondiente sobre los hechos acaecidos. También traslada a la Compañía Aseguradora del ente público (S. P. I.), a través de la Correduría de Seguros, la reclamación presentada según los folios 24, 24 bis y 25 bis del expediente.

  TERCERO.- El Director Médico del Hospital Los Arcos remite oficio a la instructora del expediente (folio 26) en el que describe que la paciente fue ingresada en el Servicio de Ginecología del citado Hospital para histerectomía total por laparoscopia y que en el postoperatorio se evidenció anuria, por lo que se efectuó urografía de urgencia apreciándose stop bilateral con hidronefrosis bilateral, poniéndose en conocimiento del Servicio de Urología del Hospital Morales Meseguer la situación de la paciente y tomándose la decisión de su traslado urgente a este último Hospital para reparación quirúrgica de dicha complicación laparoscópica.

  Indica que revisada la historia clínica no consta la existencia de consentimiento informado del Servicio de Ginecología, aunque sí del Servicio de Anestesia y Reanimación, si bien se le hizo todo tipo de aclaraciones verbalmente delante de una testigo, quedando enterada y conforme en todos los términos.

  Por último acompaña la historia clínica (folios 39 a 62) y un informe del facultativo que le practicó la intervención por laparoscopia (folios 27 a 38) de cuyo contenido se transcribe:

  "Dª. M. D. M. P. ingresó remitida desde Consultas Externas el día 19-10-2000 para Histerectomía total asistida por Laparoscopia más doble Anexectomía por útero miomatoso que ocasionaba menometrorragias. (Reglas abundantes y con mayor frecuencia de lo habitual) (...).

  El día 20-10-00, se le practica dicha intervención siendo el Cirujano el Dr. S. B. con una experiencia en Cirugía Laparoscopica superior a 500 laparoscopias (1) y concretamente en este tipo de intervención superior a dos años (...).

  En el postoperatorio inmediato se aprecia anuria por parte de la paciente (en reanimación) que se intenta solucionar con tratamiento médico (hidroterapia y diuréticos) pese a lo cual persiste la anuria decidiendo practicarle urografía I.V., comprobando obstrucción ureteral bilateral a nivel pelviano, por lo que tras informar a su marido e hija se contacta con el Urólogo de la Comunidad Autónoma con destino en el Hospital Morales Meseguer, el Dr. M. T., el cual tras informarle telefónicamente, se acuerda el traslado urgente para su resolución quirúrgica.

  La morbilidad total en la Histerectomía vaginal es menor, siendo para éstas de un 4,7 % y de un 2,3 % para la Histerectomía vaginal asistida por Laparoscopia a los 5 años, (2) siendo el porcentaje de complicaciones urológicas en Cirugía Laparoscópica en otros Centros en torno al 2 por mil

  En cuanto al Consentimiento informado, se comunica que aunque no fue realizado por escrito, se le explicó la forma de realización de la intervención así como todas las posibles complicaciones en presencia de la responsable del Servicio de Atención al Paciente Dª. J. M. M. con DNI X, quedando la paciente enterada y conforme con las explicaciones recibidas".

  CUARTO.- Asimismo la instructora recaba el informe del Servicio de Urología del Hospital Morales Meseguer, que es emitido por el Dr. D. M. T. R., jefe de Sección del Servicio de Urología (folios 65 y 66) quien relata las distintas intervenciones practicadas a la paciente tras su canalización por el Hospital de los Arcos el 20 de octubre de 2000 hasta la última visita realizada, si bien advierte que a la fecha de la emisión de informe (el 11 de diciembre de 2001) no tenía conocimiento de su situación clínica por no haber acudido la paciente a la revisión programada.

  QUINTO.- Requerida la reclamante para que concrete los medios de prueba y cuantifique económicamente los daños, ésta solicita en fecha 20 de febrero de 2002 (folios 70, 71 y 72) que se tenga por reproducida la documental acompañada al escrito de reclamación y solicita que se practiquen las siguientes:

  - Que se requiera a la Dirección del Hospital de Los Arcos para que remite toda la documentación médica que obra en relación con la intervención quirúrgica practicada a la paciente el 20 de octubre de 2000.

  - Que se requiera al Servicio de Urología del Hospital Morales Meseguer para que remita todo el historial médico de la paciente.

  - Que se requiera al Servicio de Consultas Externas de Urología del citado Hospital para que remita el historial de consultas y tratamientos desde el 20 de octubre de 2000.

  - Que por el especialista en urología que la ha tratado en el citado Hospital se emita informe acerca de si, a pesar de las intervenciones quirúrgicas practicadas a la paciente, su vejiga no evacua la orina, razón por la que desde hace meses y hasta la fecha dicha interesada sigue en tratamiento y tiene que autoaplicarse varias veces al día una sonda para miccionar.

  En cuanto a la cuantificación de los daños, previa advertencia de que todavía se encuentra en tratamiento e ignora si tendrá que someterse a nuevas intervenciones, solicita una indemnización global de 150.253 euros por el conjunto de los daños y perjuicios sufridos hasta la fecha, que comprende los 16 meses de padecimiento e incapacidad laboral transcurridos, el sufrimiento experimentado por las diversas intervenciones, dolores, molestias físicas y psíquicas constantes y preocupaciones por el futuro familiar y profesional, así como el daño moral entendido como la privación del disfrute pleno de las propias energías, la pérdida de las relaciones sociales y de la calidad de vida anterior al tener que estar sondándome cada tres horas con el dolor moral inherente por la situación y la depresión psíquica que ello comporta.

  SEXTO.- Por parte del Dr. D. T. R. del Servicio de Urología del Hospital Morales Meseguer se emite informe de ampliación al anteriormente emitido, a petición de la reclamante (folio 77):

  "le informo que dicha paciente fue vista en el mes de Enero de 2002, en las consultas externas de Urología a petición de la interesada y relataba imposibilidad para micción voluntaria con necesidad de autocateterismos.

  Le fue realizada exploración cistoscópica comprobándose la indemnidad de unidad vesico-uretral sin que se evidenciaran procesos obstructivos a dicho nivel y con ampliación vesical con adecuada capacidad y morfología. Dichos hallazgos no explican la dificultad de la paciente para conseguir una micción espontánea, por lo que se le ha recomendado la utilización de relajantes musculares, micción con maniobras de comprensión hipogástrica y ampliar el periodo de micciones para sean más efectivos los autocateterismos".

  Asimismo consta la historia clínica de la paciente en el Hospital Morales Meseguer (folios 85 a 371).

  SÉPTIMO.- Con fecha 4 de marzo de 2002 (certificación en la Oficina de Correos), comparece D. F. J. C. B. en representación de la entidad S. P. I. E., S. y R., S.A., a efectos de que se le tenga por parte interesada y se le dé traslado de todas las actuaciones habidas en el expediente a fin de poder formular las alegaciones correspondientes y, en su caso, proponer prueba.

  OCTAVO.- Otorgado el trámite de audiencia a los interesados, presenta escrito la reclamante en fecha 24 de mayo de 2002, en el que manifiesta que todos los hechos expuestos han quedado debidamente acreditados, realizando algunas puntualizaciones respecto a los siguientes extremos:

  - En cuanto a la inexistencia de consentimiento informado, afirma que no es cierta la afirmación de que se le explicó la forma de realización de la intervención, así como todas las posibles complicaciones en presencia de la responsable del Servicio de Atención al Paciente, pues el médico que le practicó la intervención se limitó a señalar que la operación era relativamente sencilla y que en un par de días estaría en casa normalmente.

  - Que la producción de lesiones urológicas sea estadísticamente baja en el tipo de operación a que fue sometida en el Hospital Los Arcos no cambia la realidad de que en el curso de esta operación se le dañaron quirúrgicamente ambos uréteres.

  - En relación con el informe del urólogo del Hospital Morales Meseguer, al que manifiesta su agradecimiento por su trato profesional y personal, aclara que no asistió en la fecha de su revisión (14 de noviembre de 2001) no por despreocupación o mejoría sino por encontrarse indispuesta, aunque sí lo hizo dos o tres días después siendo citada para el 16 de enero de 2002, fecha en la que se le realizaron unas pruebas diagnósticas, volviendo a revisión el 15 de mayo de 2002, fecha en la que sigue en las mismas condiciones de no miccionar espontáneamente y con necesidad de sondarse cada cuatro horas. Incluso añade que precisamente por la dificultad para conseguir una micción espontánea, dicho especialista le ha aconsejado acudir a unos profesionales de la Comunidad Valenciana, de cuyas experiencias ha tenido conocimiento en un  congreso celebrado en Murcia. En todo caso y para evitar cualquier sombra de dudas, propone que sea revisada y sometida a cuantas pruebas determine la Administración al objeto de verificar la realidad de no poder eliminar la orina de un modo normal, sin necesidad de autosondarse.

  - Manifiesta que a través del informe de ingreso al Hospital Morales Meseguer ha tenido conocimiento, por primera vez, de que en la operación de histerectomía también se le hizo una perforación quirúrgica en la vejiga por la que salía la orina a la cavidad pélvica, lo que obligó a realizarle una operación de fistulorrafia y, a la vista de que el citado informe se encuentra escrito a mano con algunas palabras ilegibles, solicita que se transcriba a máquina, y se remita conjuntamente con los informes o fichas de las dos cistoscopias realizadas.

  - Por último, formula la reserva de que se le reconozca la indemnización ya solicitada más la que resulte hasta la fecha del alta y determinación de las secuelas.

  En cumplimiento de lo solicitado por la reclamante figura la documentación que obra en los folios 383, 387, 388 y 389, siendo objeto de traslado a la interesada, que presenta escrito dando por reproducidas todas las alegaciones presentadas (folio 393 bis).

NOVENO.- En fecha 16 de octubre 2002, la reclamante ejercita directamente en vía administrativa la acción de reclamación contra el facultativo del Hospital Los Arcos que le practicó la intervención quirúrgica de histerectomía, comunicándole que en caso de no atender la reclamación va a ejercitar las acciones que le asisten, sirviendo dicho escrito, según la reclamante, para interrumpir el plazo de prescripción (folio 390).

  DÉCIMO.- Abierto un nuevo plazo de audiencia (folios 391 y 392), con fecha 6 de noviembre de 2002 (certificación en la Oficina de Correos), la aseguradora del ente público S. P. I. E., S. y R., S.A., representada por D. F. J. C. B., presenta escrito de alegaciones en el que concluye que no se ha acreditado la existencia de infracción alguna de la lex artis teniendo en cuenta:

1º. Que la indicación quirúrgica fue la adecuada para solucionar la patología de la paciente, pues la histerectomía por vía laparoscópica es la más ventajosa para estas enfermedades por el menor número de complicaciones postoperatorias, menor morbilidad, estancia media en clínica más corta y convalecencia también más breve.

2º. Si bien no figura en la historia clínica el consentimiento informado del Servicio de Ginecología -y sí el correspondiente al Servicio de Anestesia y Reanimación- se le hicieron todo tipo de aclaraciones verbales en presencia de la responsable del Servicio de Atención al Paciente, según figura en el expediente. Además, la solicitud de ingreso del Hospital Santa María del Rosell dirigida al Servicio de Toco-Ginecología para una intervención quirúrgica de histerectomía total por laparoscopia aparece firmada por la paciente, que asume los posibles riesgos que pueda conllevar dicha intervención.

3º. Tras surgir una complicación quirúrgica, fue reconocida inmediatamente y se pusieron todos los medios.

  DÉCIMOPRIMERO.- Con fecha 10 de enero de 2003, el Inspector Médico emite informe valorativo sobre la reclamación presentada y, tras un resumen de los hechos y diversas consideraciones médicas, alcanza la siguiente conclusión (folios 402 a 406):

  "Salvo mejor criterio del órgano instructor del presente expediente de reclamación patrimonial se propone la aceptación de la misma al considerar este Inspector Médico la existencia de una relación de causalidad entre la intervención quirúrgica efectuada en el Hospital Los Arcos con las graves lesiones del tracto urinario derivadas sufridas por la reclamante. Aunque descritas entre las complicaciones de la técnica quirúrgica utilizada para tratar la miomatosis (histerectomía laparóscopica) en un pequeño porcentaje de casos, la gravedad de las lesiones y el tiempo que ha precisado para su corrección (aún no definitiva) conducen a inferir su falta de proporcionalidad con los resultados previstos y su probable relación con una deficiente maniobra quirúrgica por lo que resulta proponer la estimación de la presente reclamación (...).

  DÉCIMOSEGUNDO.- Por escrito de 15 de octubre de 2003 (registro de entrada), la reclamante denuncia la paralización del expediente y solicita que se impulse el procedimiento y se dicte la correspondiente resolución, al no haber recibido ninguna comunicación desde el 31 de octubre de 2002. Asimismo, el 14 de octubre de 2003, la reclamante vuelve a dirigirse directamente al facultativo del Hospital Los Arcos que le practicó la intervención de laparoscopia para reclamar extrajudicialmente los daños cuya cuantía no puede concretar por encontrarse en tratamiento médico (folio 409).

  DÉCIMOTERCERO.- Consta un fax de 20 de octubre de 2003 de la correduría de

dirigido al órgano instructor cuyo contenido reproducimos:

  "Le comunicamos que hasta la fecha la compañía S. P. no nos ha contestado las múltiples solicitudes de información sobre el expediente referenciado que nos hicieron desde su Servicio y que procedimos a trasladar.

  Con fecha de hoy, hemos vuelto a reiterar su solicitud urgente y nos comunican que nos enviaran un informe por escrito, que le trasladaremos inmediatamente"

  DECIMOCUARTO.- La reclamante, por escrito de 29 de octubre de 2003, aporta diversos informes médicos; el primero, del C. de T. F. U. de Castellón de 26 de junio de 2002 (folios 414 a 415), al que fue enviada la paciente por el Servicio de Urología del Hospital General Universitario para reeducación perineal con biofeedback por ausencia de micción, el cual explica las diversas sesiones realizadas con la paciente, sus pautas y resultados, planteando a la misma las siguientes propuestas:

• "Contactar con su urólogo y valorar la posibilidad de superar los 300 ml de repleción vesical para ver si a volúmenes vesicales de 300-500 ml se instauran contracciones en la neovejiga capaces de provocar la micción, en cuyo caso reiniciaríamos las sesiones de biofeedback si con los alfabloqueantes y los ejercicios aprendidos hasta la fecha no fueran suficientes para provocar un vaciado completo.




• Contactar con el médico rehabilitador en su ciudad que valore la posibilidad de realizar fisioterapia de potenciación de la musculatura abdominal que mejore la eficacia de la prensa así como de la cicatriz queloide que hace dolorosa la contracción abdominal.




• En caso de que con todo ello la micción no se produzca o lo haga sólo de modo incompleto que obligue al autosondaje para eliminar el residuo y la expensas de fuertes pujos abdominales, y aceptando los datos publicados que refieren que un 15-20% de pacientes portadores de neovejigas tienen problemas de vaciado que hacen necesario el autocateterismo, considero el autocateterismo intermitente pautado con una cierta flexibilidad (volumen ingesta/volumen micción/horario) que permita a la paciente una integración en su vida profesional y de relación y sobre todo evite una excesiva focalización de la vida alrededor del mismo, una buena opción de vaciado vesical que evita los riesgos de prolapso de órganos pélvicos que a largo plazo pueden producir en la mujer los pujos repetidos".

El segundo informe, de 11 de junio de 2003, correspondiente a un médico rehabilitador del C. M. L. S., S.A. (folios 416 y 417), señala que en su centro han estado tratando a la paciente mediante masoterapia, estiramientos, técnicas de potenciación y relajación de musculatura estriada de abdomen y biofeedback de suelo pélvico, con lo que se obtienen discreta mejoría que además resultan poco duraderas, por lo que sería conveniente plantearse la realización de tratamiento intermitente (1-2 v/semana) a largo plazo.

  El tercero, del Servicio de Urología del Hospital General Universitario, de 22 de octubre de 2003 (folio 418), al que acompaña diversas fotografías de la cicatriz queloide en abdomen resultante de las diversas intervenciones quirúrgicas y que señala:

"La paciente M. D. M. P. con número de historia X que está siendo vista en nuestro centro desde el 20/10/00 por presentar Uropatía obstructiva bilateral después de postoperatorio inmediato de histerectomía (Ver informes clínicos previos), presenta en la actualidad situación clínica similar a la referida en el último informe del 1/03/02, mantiene retención urinaria crónica, sin ninguna posibilidad de micción espontánea en este momento por lo que requiere autocateterismos intermitentes, y en ocasiones sonda a permanencia cuando las condiciones no son favorables para que pueda sondarse (viajes, etc).

  Ha presentado episodios aislados de infecciones urinarias y cuadros de dolor lumbar. La Urografía intravenosa realizada en los últimos meses demuestra indemnidad del aparato urinario alto con Neovejiga bien configurada, no evidencia de dilatación crónica ni reflujo.

  La paciente se queja de transito intestinal rápido (secundario a intestino corto) que obliga a tomar medicación anticolinérgica.

  Desde el punto de vista general puede realizar todas las actividades físicas que quiera, salvo esfuerzos físicos importantes".

  DECIMOQUINTO.- La instructora del expediente recaba a la correduría de seguros un informe valorativo de las secuelas de la paciente, con expresa cuantificación de las mismas, obrando un informe de un médico especialista en rehabilitación (folios 423 a 425) que diagnostica como secuelas la retención urinaria crónica que requiere autocateterismos y cicatriz queloide en abdomen. Asimismo determina la siguiente valoración:

1. De acuerdo con la documentación examinada la lesionada padece unas lesiones que se pueden valorar en 26 puntos.




2. La perjudicada permaneció 46 días hospitalizada a causa de la lesión que se le produjo, 206 días en situación de incapacidad temporal impeditiva y 83 días en situación de incapacidad temporal no impeditiva.




3. La perjudicada ha quedado en situación de incapacidad permanente parcial, que se valora en un 50%.




4. Las indemnizaciones correspondientes, según la resolución de 20 de enero de 2003 de la Dirección General de Seguros, son las siguientes:

   
   
   
   

   1. Por los 26 puntos (983,56 por punto de acuerdo con la edad de la perjudicada en el momento del siniestro): 25.572,56 euros.

   
   

   2. Por los 46 días de hospitalización (54,96 por día de hospitalización): 2.528,16 euros.

   
   

   3. Por los 206 días impeditivos (44,65 por día): 9.197,9 euros.

   
   

   4. Por los 83días no impeditivos (24,05 por día): 1.996,15 euros.

   
   

   5. Por la incapacidad permanente parcial: 7.332,53 euros.

   
   

   6. Total: 46.627,3 euros.

  DECIMOSEXTO.- Otorgado nuevamente un trámite de audiencia a la reclamante, ésta formula escrito en el que confiere su representación a letrado designado a tal efecto, quien comparece en el expediente para solicitar una ampliación del plazo para formular alegaciones aunque incorpora al expediente un informe anterior del urólogo que le ha tratado en el Hospital Morales Meseguer, de 30 de mayo de 2002, el cual concluye que "dada la situación miccional de la paciente y aceptando que la ausencia de la micción esté relacionada con falta de relajación de la musculatura estriada del suelo perineal cuando inician los pujos abdominales para conseguir la micción, le recomendamos que mientras continúa con los cateterismos vesicales, contacte con algún centro especializado en trastornos funcionales del suelo pélvico, para fisioterapia del mismo o feed-back." (folio 442).

  Asimismo, consta la audiencia otorgada a la compañía de seguros que no formula alegaciones (folios 430 y ss.).

  DECIMOSÉPTIMO.- Acordada la ampliación del plazo para formular alegaciones a petición de la reclamante, su representante presenta escrito el 3 de febrero de 2004, que se contrae básicamente a los siguientes aspectos (folios 447 y ss.):

• La reclamante ejercita la acción de responsabilidad contra la Administración y la directa contra la compañía aseguradora, que ha tenido conocimiento desde su inicio de las actuaciones, por lo que la resolución que se adopte habrá de establecer la obligación de pago de la Administración y de la aseguradora, así como de los intereses legalmente previstos conforme al artículo 20 de la Ley de Contratos del Seguro.




• Han quedado acreditados la concurrencia de los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial, como ha sido reconocida incluso por el informe de la Inspección Médica.




• La interesada tiene derecho a ser indemnizada por la totalidad de los daños físicos como morales, teniendo respecto a los primeros carácter no obligatorio el llamado baremo que figura como anexo a la Ley de Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos de Motor.




• Se discrepa frontalmente del informe de valoración de los daños y perjuicios sufridos por la paciente  aportado por la correduría de seguros de la póliza, no sólo por la titulación inadecuada del informante (especialista en rehabilitación y no en valoración del daño corporal) sino por su carácter parcial e interesado respecto a la compañía aseguradora.




• Sobre la base del informe pericial de valoración que aporta en contraste con el citado anteriormente, solicita una indemnización respecto a los daños físicos de 157.840,31 euros y, en concepto de daño moral, la cantidad de 90.151,82 euros, lo que resulta un montante indemnizatorio total de 247.992, 13 euros, más los intereses legales.

El informe médico que acompaña (folios 452 a 454) concluye en la siguiente valoración económica de los daños físicos, conforme al baremo de la Ley 30/1995:

  -46 días de hospitalización, x 54,95 x día.  2.527,70  euros.

  -1051 días impeditivos, 44,65 x día.  46.927,15  euros.

  -43 puntos de secuela x 1.267,23.  54.490,89  euros.

  -Suma.  103.945,74  euros.

  -10% factor corrector.  10.394.57  euros.

  -Suma.  114.340  euros.

  -Incapacidad Permanente Total.  43.500  euros.

  -Indemnización total.  157.840.31  euros.

  DECIMOCTAVO.- La propuesta de resolución de la instructora estima la reclamación de responsabilidad patrimonial en la cuantía de 46.627.3 euros, más los intereses legales, tras señalar que en el presente caso queda probada la existencia de un daño en la paciente como consecuencia de las complicaciones urológicas derivadas de la intervención quirúrgica, sin que ello implique una incorrecta indicación de la técnica quirúrgica empleada, y sin que sea un supuesto de fuerza mayor.

A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

  PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).

  SEGUNDA.- Cuestiones procedimentales.

1. La reclamante acciona directamente contra la Administración regional y contra la aseguradora de la Administración, pero también dirige la pretensión, en vía extrajudicial, contra el facultativo del Hospital Los Arcos, perteneciente a la sanidad pública, que le practicó la intervención quirúrgica (histerectomía y doble anexectomía) a la que atribuye todos los daños sufridos, según obra en el expediente (folio 390).

  Tal pluralidad de acciones ejercitadas simultáneamente requiere aclarar determinados extremos sobre el procedimiento para exigir la responsabilidad patrimonial de la Administración por actuación de sus funcionarios o cuando concurran otros sujetos por estar ligados contractualmente con la administración demandada.

Sabido es que el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) establece que los particulares tendrán derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas de toda lesión que sufran en sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos. También que dicha acción de responsabilidad patrimonial es en todo caso directa, si los daños son consecuencia del funcionamiento del servicio público, como recoge reiterada jurisprudencia (Dictámenes del Consejo Jurídico núms. 2,  55 y 78 del año 2000).

En cuanto a los daños causados por los funcionarios públicos, dicha responsabilidad directa se recoge expresamente en el artículo 145.1 de la LPAC, tras la reforma introducida por la Ley 4/1999, de 13 de enero, que establece que, para hacer efectiva la responsabilidad patrimonial, los particulares exigirán directamente a la Administración pública correspondiente las indemnizaciones por los daños y perjuicios causados por las autoridades y personal a su servicio. Precisamente la Exposición de Motivos de la precitada reforma legislativa recoge que "desaparece del artículo 146 toda mención a la responsabilidad civil por los daños producidos en el desempeño del servicio, clarificando el régimen instaurado por la Ley 30/1992 de exigencia directa de responsabilidad a la Administración, y, en concordancia con ello, en la disposición derogatoria se derogan la Ley de 5 de abril de 1904 y el Real Decreto de 23 de septiembre de 1904, relativos a la responsabilidad civil de los funcionarios públicos". Todo ello sin perjuicio de que la Administración, en los supuestos de dolo, culpa o negligencia graves de sus empleados, les exija dicha responsabilidad en vía de regreso según contempla el artículo 145.2 LPAC, previa instrucción del procedimiento correspondiente.

En consecuencia, la opción de la reclamante de exigir directa y personalmente en vía administrativa la responsabilidad civil del facultativo cuya actuación considera negligente no es posible al haber quedado excluida por la reforma legislativa citada, sin que conste ni nada refiere a este respecto que haya ejercitado acciones para exigir la responsabilidad penal de acuerdo con lo previsto en la legislación correspondiente (artículo 146.1).

En todo caso, el facultativo que le realizó la intervención ha sido oído en el procedimiento a través del correspondiente informe emitido a petición del órgano instructor.

2. En relación con la compañía aseguradora de la Administración, se le ha tenido como parte interesada en el expediente conforme a la doctrina de este Consejo Jurídico (por todos, Dictamen nº. 5/99) puesto que la responsabilidad de la aseguradora va inseparable e ineludiblemente unida a la de la Administración por la que responde, y está vinculada contractualmente, habiéndole otorgado el órgano instructor los  correspondientes trámites de audiencia en el presente procedimiento de responsabilidad patrimonial, más aún cuando la reclamante manifiesta estar accionando también simultáneamente contra la compañía aseguradora. Dicha posibilidad aparece expresamente recogida en la reforma introducida al artículo 9.4 de la Ley Orgánica del Poder Judicial por la Ley Orgánica 19/2003, de 23 de diciembre:

  "Los Tribunales del orden contencioso-administrativo conocerán de las pretensiones que se deduzcan en relación con la actuación de las Administraciones públicas sujeta al derecho administrativo, con las disposiciones generales de rango inferior a la ley y con los reales decretos legislativos en los términos previstos en el art. 82.6 de la Constitución, de conformidad con lo que establezca la ley de esa jurisdicción. También conocerán de los recursos contra la inactividad de la Administración y contra sus actuaciones materiales que constituyan vía de hecho.

Conocerán, asimismo, de las pretensiones que se deduzcan en relación con la responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas y del personal a su servicio, cualquiera que sea la naturaleza de la actividad o el tipo de relación de que se derive. Si a la producción del daño hubieran concurrido sujetos privados, el demandante deducirá también frente a ellos su pretensión ante este orden jurisdiccional. Igualmente conocerán de las reclamaciones de responsabilidad cuando el interesado accione directamente contra la aseguradora de la Administración, junto a la Administración respectiva.

También será competente este orden jurisdiccional si las demandas de responsabilidad patrimonial se dirigen, además, contra las personas o entidades públicas o privadas indirectamente responsables de aquéllas".

Asimismo, la precitada LO 19/2003 ha modificado el artículo 21.1 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contenciosa Administrativa estableciendo que las aseguradoras de las Administraciones públicas serán parte codemandadas junto con la Administración a la que aseguren, erigiendo a la aseguradora en parte necesaria en esta clase de procesos administrativos, configurando un litisconsorcio pasivo de carácter necesario.

  En cuanto a la tramitación seguida, cabe indicar que se ha subsanado el defecto inicial de continuar con la instrucción del procedimiento tras otorgar un primer trámite de audiencia a los interesados -se recabó el informe del inspector médico con posterioridad al mismo-, según Antecedentes Octavo y Decimoprimero, habiéndose otorgado un segundo trámite de audiencia a la reclamante y compañía aseguradora conforme se relata en el Antecedente Decimosexto.

  TERCERA.- Cómputo del plazo para el ejercicio de la acción

La interesada atribuye a la intervención quirúrgica de 20 de octubre de 2000 realizada en el Hospital Los Arcos, los daños físicos y psíquicos sufridos con posterioridad, habiendo ejercitado la acción de reclamación el 19 de octubre de 2001, dentro del plazo de un año previsto con carácter general por el artículo 142.5 LPAC, cuando aún no había concretado el alcance de las secuelas, por lo que solicita al órgano competente para su resolución que suspenda la tramitación del expediente hasta tanto pueda concretar y cuantificar los daños y perjuicios en virtud de los cuales reclama, petición que es desestimada por la instructora sobre la base de que la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial sólo se especificará en el escrito de reclamación si fuera posible (artículo 6 RRP).

  A este respecto conviene recordar que, según el artículo 142.5 LPAC, el plazo para reclamar en los supuestos de daños físicos o psíquicos es de un año desde la curación o determinación del alcance de las secuelas, por lo que de acuerdo con este cómputo la reclamante podría haberla ejercitado a partir de esta última circunstancia (determinación del alcance de la secuela) si bien es cierto que sobre este último extremo se producen contradicciones en el expediente pues, según el órgano instructor, el momento de la detección de la secuela sería el 20 de septiembre de 2001, mientras que para la reclamante sería el 22 de octubre de 2003. En todo caso, la cuestión sobre la determinación del dies a quo es estéril en este momento puesto que, por la larga duración del procedimiento de responsabilidad patrimonial, se han absorbido ambas fechas permitiendo a la reclamante proponer la concreción del daño y el alcance económico de sus secuelas.

  CUARTA.- Concurrencia de los requisitos para determinar la responsabilidad patrimonial.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE que prescribe que "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas, teniendo en cuenta la nueva regulación procedente de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica y reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que deroga los apartados 5,6,8,9 y 11 del precitado artículo 10.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y ss. LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de medios. La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes nº. 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cual es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002 y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002 ).

Previamente a analizar los principios expuestos y su concurrencia en el presente supuesto han de concretarse las imputaciones formuladas por la reclamante y su consideración por la propuesta del órgano instructor sometida a Dictamen.

La reclamante imputa al cirujano del Hospital Los Arcos que le realizó la intervención quirúrgica de histerectomía y doble anexectomía por laparoscopia una defectuosa praxis médica al haberle seccionado o lesionado gravemente los dos uréteres, además de una perforación quirúrgica en la vejiga por la que salía la orina a la cavidad pélvica. Con posterioridad, en la fase de alegaciones y a la vista de la historia clínica (folios 379 y ss.), la interesada añade también la inexistencia de consentimiento informado, afirmando que no se le comunicó ninguna posible complicación, ni por escrito ni verbalmente, y que el facultativo se limitó a señalar que la operación era relativamente sencilla y que en dos días se iría a casa.

La propuesta de resolución, de 26 de febrero de 2004, pese a que sostiene que no se ha producido infracción de la lex artis tanto en la técnica empleada como en información suministrada a la paciente sobre la intervención quirúrgica, concluye que procede estimar la reclamación de responsabilidad patrimonial por haberse acreditado un daño consecuencia de la intervención quirúrgica realizada y por tratarse de un supuesto no encuadrable en el supuesto de fuerza mayor. Sin embargo, hemos indicado con anterioridad, de acuerdo con una consolidada jurisprudencia, que sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados y, en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado. Por lo tanto, analizar la praxis médica respecto a la intervención quirúrgica permite delimitar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad no sólo porque exista lesión sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivización de la responsabilidad que podría declararse en todos los supuestos de intervenciones quirúrgicas en centros sanitarios públicos que no pudieran evitar la muerte de un paciente o existiera una lesión derivada de una complicación de una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis.

Por tanto, acreditada la realidad del daño y las diversas intervenciones e ingresos hospitalarios relatadas por la paciente en su escrito de reclamación (Antecedente Primero), como consecuencia de la complicación derivada de la intervención quirúrgica a la que fue sometida, procede analizar la praxis médica seguida teniendo en cuenta los informes médicos obrantes en el expediente y la historia clínica de la reclamante:

1) Sobre la adecuación de la técnica quirúrgica practicada a la lex artis.

  Antes de la intervención quirúrgica tantas veces citada, la paciente presentaba un cuadro de útero miomatoso con menorragias, y según el informe clínico del Hospital Los Arcos (folio 10), en los Antecedentes Gineco-obstétricos, con 10-12 compresas al día. Tras dos dosis de tratamiento con análogos para reducir el tamaño uterino y remontarla hemodinámicamente y previa valoración por el Servicio de Anestesia, ingresó en el Hospital Los Arcos para realizar dicha intervención (folio 27).  

La elección de la técnica laparoscópica para la patología uterina que presentaba la paciente no ha sido cuestionada por la reclamante y, de acuerdo con el informe del Inspector Médico, "queda claro la acertada elección del procedimiento laparascópico en el tipo de patología inicial tratada en el Hospital Los Arcos" (folio 405).

Partiendo, por tanto, de la correcta indicación de la técnica quirúrgica ante el cuadro clínico ginecológico que presentaba la reclamante, conviene concretar si la lesión vesical y de vías urinarias fue provocada por la histerectomía que se le practicó a la reclamante y si la misma ha de considerarse  como una complicación derivada del tipo de intervención practicada.

  Ha quedado acreditado en el expediente que como consecuencia de la intervención se le produjo obstrucción completa de ambos uréteres a nivel pélvico documentado en los siguientes informes:

"Durante el postoperatorio inmediato se evidencia anuria, por lo que se efectúa urografía de urgencia y se aprecia stop bilateral con hidronefrosis (...) y se decide su traslado urgente para reparación quirúrgica de dicha complicación laparoscópica" (informe del Director Médico del Hospital Los Arcos en el folio 26).  

  "Juicio Diagnóstico: Uropatía obstructiva bilateral en postoperatorio de histerectomía (informe de alta del Servicio de Urología en el folio 11).

También ha quedado acreditado, como afirma la reclamante (folio 380, por detrás) que, a consecuencia de la intervención, se le produjo una fístula vesicovaginal (folio 383), conforme recoge el informe del Inspector Médico.

  Quedaría por analizar si dichas complicaciones se derivan del tipo de intervención practicada y, a este respecto, hemos de acudir nuevamente al informe del Inspector Médico que, tras analizar las complicaciones de la intervención quirúrgica de extirpación uterina, entre las que cita las lesiones vesicales y ureterales y/o uretrales, así como fístulas de diversos tipos, concluye con carácter general que "ha de considerarse esta complicación como derivada del tipo de intervención practicada y que ocurre en un pequeño porcentaje de casos según la literatura consultada; riesgo éste del que -presuntamente- hubo de ser informada la paciente, aunque no existe documento de consentimiento informado en la historia clínica del Hospital Los Arcos". Sin embargo, el Inspector Médico, tras el análisis de las complicaciones surgidas en el caso concreto, concluye en que "la gravedad de las lesiones y el tiempo que ha precisado para su corrección conducen a inferir su falta de proporcionalidad con los resultados previstos y su probable relación con una deficiente maniobra quirúrgica por lo que resulta proponer la estimación de la reclamación de responsabilidad patrimonial". Tampoco se ha acreditado por el cirujano que la intervino, una vez reconocida la complicación como resultado material de la intervención, las circunstancias que concurrieron para que tales complicaciones se produjeran, a fin de demostrar que el daño producido fuera imprevisible y no evitable, con fundamento en el principio de facilidad probatoria (Dictamen del Consejo Jurídico Consultivo de la Comunidad Valenciana nº. 178/2002)

En consecuencia, ha quedado acreditado, en primer lugar, la relación de causalidad entre la intervención practicada y las complicaciones urológicas de la paciente y, en segundo lugar, que se trata de daños que la paciente no está obligada a soportar por las razones expuestas en el párrafo anterior (artículo 141.1 LPAC).

  No obstante, aun cuando no es cuestionada por la reclamante, sí que ha de recogerse que la actuación sanitaria, una vez detectada la complicación laparoscópica tras la intervención quirúrgica, se ajustó a la lex artis, remitiendo a la paciente de forma urgente al Servicio de Urología del Hospital Morales Meseguer para reparación quirúrgica y el tratamiento de la complicación aplicado por dicho Hospital fue, de acuerdo con el Inspector Médico, "a todas luces el acertado y adecuado a la patología presentada por la paciente".

  2) Sobre el consentimiento informado.

Si bien en el escrito inicial de reclamación la interesada no imputa a la Administración sanitaria la ausencia de consentimiento informado sobre la intervención quirúrgica a la que fue sometida, sin embargo en el escrito de alegaciones (Antecedente Octavo), a la vista de la afirmación del cirujano que la intervino acerca de que se le explicó verbalmente, en presencia de la responsable del Servicio de Atención al Paciente, la forma de realización así como las posibles complicaciones, la reclamante lo niega, afirmando que el médico se limitó a señalar que la operación era relativamente sencilla y que en un par de días estaría en casa normalmente.

  Para el órgano instructor, aunque manifiesta que efectivamente no existe documento informado como tal para la práctica de la histerectomía, no puede aceptarse que la paciente no tuvo información, pues en la solicitud de ingreso/intervención de 15 de septiembre de 2000, firmada por la reclamante, consta que ha sido informada por el médico de los fines y posibles riesgos que puede conllevar, independientemente del documento consentimiento informado para anestesia general que sí figura.

Suscitada otra variable de la lex artis, el cumplimiento del deber informativo, al que nos hemos referido, entre otros, en el Dictamen nº. 114/2003, el Consejo Jurídico realiza las siguientes observaciones:

a) En la fecha en que se produce la intervención de la que deriva la reclamación, la normativa vigente estaba constituida por los apartados 5 y 6 del artículo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS), que establecía el derecho del paciente a recibir información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento (artículo 10.5) y a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, salvo diversas excepciones que no son de aplicación en el supuesto analizado (artículo 10.6). Hoy su regulación ha sido sustituida por los Capítulos II y IV de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica, reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.

b) La ausencia de documento para la intervención, en aplicación de la normativa entonces vigente, no determina automáticamente la antijuricidad del daño, si puede probarse por otros medios que se dió la necesaria información al paciente. En tales casos el medio probatorio por excelencia será la historia clínica de la paciente. A este respecto no le falta razón al órgano instructor cuando infiere una presunción de información por la paciente basada en dos documentos obrantes en el mismo: el primero, la solicitud de ingreso/intervención de 15 de octubre de 2000 (folio 46), en la que, tras describir el ingreso programado, incluye la autorización del paciente, con la siguiente fórmula "habiendo sido informado por el médico arriba informante (se consigna el dato del cirujano que la intervino con posterioridad) de los fines y posibles riesgos que puede conllevar"; el segundo, la existencia del documento de consentimiento informado para anestesia general según el folio 45; a los anteriores, el Consejo Jurídico añade un tercero, el documento de preparación intestinal de laparoscopia ginecológica dirigido a la paciente, que le realiza una serie de recomendaciones previas a la intervención quirúrgica (folio 47). Todo la documentación descrita presupone la recepción por la paciente de cierta información, ahora bien, no acredita el alcance de la misma y si fue completa en los términos expresados por el artículo 10.5 de la LGS, con advertencia de los riesgos que corría la intervención de la que resultaron daños. De ahí que hubiera sido necesario completar la instrucción en este concreto aspecto, habiendo practicado la correspondiente prueba testifical que confirmara el alcance de la información suministrada a través de la responsable del Servicio de Atención al Paciente que es citada como testigo en el informe del cirujano (folio 28), pues en tal caso es a la Administración a la que incumbe la carga de la prueba de la información transmitida (STS, Sala 3ª, de 4 de abril de 2000).          

c) En todo caso, el Consejo Jurídico considera que lo determinante del daño antijurídico en el presente caso ha sido el carácter inadecuado de la praxis médica seguida en la intervención quirúrgica por laparoscopia conforme a lo expuesto en el apartado 1 anterior, que engloba todos los deberes inherentes a la misma, incluido el relativo al consentimiento informado (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994). Congruente con ello, la reclamante no ha individualizado su pretensión económica por omisión del consentimiento informado, que ni tan siquiera menciona en el escrito inicial de reclamación, y sólo lo cita para cuestionar una afirmación del cirujano que la intervino. Conviene reproducir, a este respecto, parte de la Consideración Sexta de la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo del TSJ de Cataluña, de 7 de enero de 2004 sobre los efectos de la falta de consentimiento: "parece que no pueden ser los mismos en los casos en los que la Administración haya actuado conforme a la lex artis y se haya producido el daño al concurrir un riesgo imprevisible (en ausencia de fuerza mayor, claro está) de aquellos otros casos en los que la actuación médica (...) no se ha producido conforme a la lex artis, pues en estos últimos supuestos lo determinante a juicio del Tribunal sería la infracción de la praxis médica como causa del daño antijurídico".

Por tanto, acreditada la antijuricidad del daño, ha de materializarse en la obligación de indemnizar a la reclamante por los daños y perjuicios ocasionados.  

QUINTA.- Cuantía indemnizatoria.

La reclamante, si bien inicialmente no concreta la cuantía de los daños por encontrarse aún en tratamiento, presenta una primera valoración, cuando es requerida para ello por la instructora, por escrito de 4 de febrero de 2002 (folio 67) que concreta al 20 de febrero de 2002 en la cantidad de 150.253,03 euros o 25.000.000 pts. (folio 71) por el conjunto de daños y perjuicios sufridos hasta la fecha, manifestando que continúa en tratamiento. En dicha cantidad engloba "los 16 meses de padecimientos e incapacidad temporal transcurridos hasta la fecha, el sufrimiento experimentado durante las distintas intervenciones quirúrgicas sufridas, anestesias de las intervenciones, dolores de cuidado hospitalario, molestias físicas y psíquicas constantes y preocupaciones por el futuro familiar y profesional, así como el daño global entendido como la privación del disfrute pleno de las propias energías, la pérdida de relaciones sociales y de la calidad de vida anterior  al tener que estar sondeándome cada tres horas con el dolor moral inherente por la situación de desvalimiento y depresión psíquica que ello comporta".

  Por escrito de alegaciones presentado el 24 de mayo de 2002, ratifica la cuantía indemnizatoria anterior, más la que corresponda a la fecha del alta y secuelas resultantes, señalando que todavía no micciona espontáneamente y tiene que autosondarse cada cuatro horas.

  El último escrito de alegaciones, de 3 de febrero de 2004 (registro de entrada), al que acompaña un informe pericial, concreta la cuantía de los daños físicos en 157.840, 31 euros, tomando como referencia el baremo que figura como anexo a la Ley de Responsabilidad Civil y Seguro de Circulación de Vehículos de Motor, aunque especifica que no tiene carácter vinculante y, por daños morales, la cantidad de 90.151,82 euros, que hacen un total de 247.992,13 euros o 41.262.418 pts, más los intereses legales desde la fecha de reclamación hasta aquélla en la que se efectúe el pago.

  La propuesta de resolución, basándose en el informe de valoración de un perito aportado por la correduría de seguros, concreta la cuantía indemnizatoria en la cantidad de 46.627,3 euros o 7.758.130 pts. más intereses.

  Dada la desproporción entre la cantidad finalmente solicitada por la reclamante y la propuesta por la instructora, el Consejo Jurídico va analizar de forma contrastada las distintas partidas que se cuantifican en los informes periciales en relación con los daños acreditados en el expediente, teniendo como punto de partida los siguientes criterios legales y jurisprudenciales:

  a) La extensión de la obligación de indemnizar responde al principio de reparación integral, es decir, se extiende a todos los daños alegados y probados por la perjudicada incluyendo el daño moral o, con carácter más general, el denominado pretium doloris, concepto éste que reviste una categoría propia e independiente de las demás, y  comprende tanto el daño moral como los sufrimientos físicos y psíquicos padecidos por los perjudicados (SAN, Sección 4ª, de 27 de noviembre de 2002 y STS, Sala 3ª, de 3 de abril de 2002).

  b) La legislación sobre indemnización en caso de accidentes de tráfico no es más que un criterio orientativo (STS, Sala 3ª, de 13 de octubre de 1998), debiendo precisarse y modularse al caso concreto en que surge la responsabilidad patrimonial, por lo que ha de tenerse en cuenta las circunstancias personales, familiares y sociales del mismo en relación con el funcionamiento de la Administración que ha ocasionado el daño.

c) Incumbe a la parte reclamante la carga de probar cuantos elementos de cuantificación de los daños en virtud de los cuales reclama, como recoge la jurisprudencia del Tribunal Supremo, entre otras, las Sentencias de la Sala 3ª, de 3 de febrero de 1989 y 19 de febrero de 1992.

  d) La cuantía de indemnización ha de calcularse con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo (año 2000), sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al índice de precios al consumo (artículo 141.3 LPAC).  

  1. Daños físicos alegados.

- Días de hospitalización.

Coinciden ambos informes periciales que los días de hospitalización fueron 46, por lo que, en aplicación del baremo indicado por la reclamante, resultaría una indemnización diaria de 49,475 euros, según cuantía correspondiente al año 2000, fecha en que la lesión efectivamente se produjo (Resolución de 2 de marzo de 2000 de la Dirección General de Seguros publicada en el BOE de 24 de marzo del 2000). Por este concepto le correspondería una indemnización de 2.275,85 euros o 378.669,58 pts., sin perjuicio de la actualización correspondiente

• Días de baja impeditiva.

  En este apartado, la reclamante, a quien incumbe la prueba, no ha aportado datos relevantes como, por ejemplo, su ocupación o actividad habitual, ingresos retributivos o documentación relativa a bajas laborales para el supuesto de que realizara actividad profesional remunerada. Tampoco ha distinguido entre días de baja impeditivos y no impeditivos, habiendo considerado todos los días de baja como impeditivos.

  De ahí, que el Consejo Jurídico haya de apoyarse en los datos clínicos que figuran en el expediente y que pasan a detallarse seguidamente. Ciertamente, la reclamante hasta finales de junio del 2001, portaba catéteres y sonda urinaria, por lo que se coincide con el perito de la correduría de seguros en la consideración como impeditivos todo este periodo, puesto que "se debe tener en cuenta que parte de estos días se encontraba convaleciente de las intervenciones quirúrgicas, con nefrostomías abiertas, con infecciones de tracto urinario, por lo que es muy probable que debido a todas estas situaciones la paciente no pudiese llevar una vida similar a la que llevaba previamente a la intervención, es decir que no podía desarrollar su ocupación o actividad habitual".  Por tanto, desde el 20 de octubre de 2000 (excluidos los días de estancia hospitalaria ya valorados) hasta el 30 junio de 2001 (puesto que la reclamante no concreta la fecha exacta refiriéndose a finales de junio o principios de julio) resultan 208 días de baja impeditiva que a 40,195 euros diarios asciende a un cantidad de 8.360, 56 euros o 1.391.080,14 pts.        

- Días de baja no impeditiva.  

En este apartado se suscita la problemática de determinar el momento en el que se produce la estabilización lesional, pasando a ser considerados los signos perdurables como secuelas. Nuevamente en este apartado discrepan los dos informes periciales, pues el que acompaña la reclamante sostiene que la situación clínica puede considerarse estabilizada a la fecha del último informe del urólogo tratante (22/10/03), añadiendo su representante legal que todavía no se le había dado el alta definitiva. Según el perito de la correduría de seguros, el día de detección de la secuela se correspondería con el 20 de septiembre de 2001, fecha en la que acudió a la consulta de ginecología para revisión, y en la ecografía que se le practicó se aprecia vejiga llena que no se vaciaba al miccionar, por lo que acudió de nuevo a la consulta de urología donde se la sondó, se constató que padecía una retención urinaria crónica, se le enseño a autosondarse y se le prescribieron ejercicios de reeducación vesical (folio 424).        

  Para su determinación hubiera sido relevante que el órgano instructor hubiera solicitado dicha concreción al urólogo que ha tratado a la paciente desde el inicio, perteneciente al Hospital Morales Meseguer, posibilidad  que todavía continúa abierta y que se recomienda. En su defecto, ha de acudirse a la historia clínica y a los informes obrantes del citado facultativo resultando de su examen lo siguiente:

• Con fecha 1 de marzo de 2002, dicho facultativo emite informe, a petición de la reclamante, en el que señala que "le fue realizada exploración cistoscópica comprobándose la indemnidad de unidad vésico-uretral sin que se evidenciaran procesos obstructivos a dicho nivel y con ampliación vesical con adecuada capacidad y morfología. Dichos hallazgos no explican la dificultad de la paciente para conseguir una micción espontánea, por lo que se le ha recomendado la utilización de relajantes musculares, micción con maniobras de comprensión hipogástrica y ampliar el periodo entre micciones para que sean más efectivos los autocaterismos"




• Con fecha 30 de mayo de 2002, el mismo facultativo reitera el diagnóstico anterior y concluye: "dada la situación miccional de la paciente y aceptando que la ausencia de micción está relacionada con falta de relajación de la musculatura estriada del suelo perineal cuando inician los pujos abdominales para conseguir la micción, le recomendamos que mientras continúa con los cateterismos vesicales, contacte con algún centro especializado en trastornos funcionales del suelo pélvico, para fisioterapia del mismo o feed-back".          




• El informe del mismo facultativo de 22 de octubre de 2003, señala que la paciente presenta en la actualidad situación clínica similar a la referida en el último informe del 1/03/02, mantiene retención urinaria crónica (...).    

En consecuencia, en relación con la estabilización lesional el Consejo Jurídico va a considerar la fecha de 1 de marzo de 2002, al que refiere la situación clínica de la paciente (retención urinaria crónica), confirmada por informe posterior del C. T. F. U. C., al que fue remitida la paciente por el Servicio de Urología para reeducación perineal, que tras diversas sesiones manifiesta idénticos resultados en cuanto a la ausencia de micción a pesar de que la relajación perineal va progresivamente mejorando (folio 415). A mayor abundamiento, el artículo 136.1 de la Ley General de la Seguridad Social establece que no será necesaria el alta médica para la valoración de la invalidez permanente en los casos en que concurran secuelas

  Los días de baja no impeditiva (desde el 1 de julio de 2001 hasta el 1 de marzo de 2002) serían 244 días, que multiplicados por una indemnización diaria de 21,648 euros, darían como resultado una indemnización de 5.282,12 euros o 878.870,82 pts.

  - Alcance de las secuelas e incapacidad permanente.  

Ambos informes periciales coinciden en la determinación de dos secuelas (retención urinaria crónica que requiere autocateterismos intermitentes y cicatriz queloide en abdomen), si bien el informe pericial aportado por la reclamante se añade a las dos anteriores "alteraciones vaginales que dificultan coito", aunque dicha secuela no ha sido acreditada en el expediente por la reclamante a través del correspondiente informe ginecológico.    

  En la valoración de la secuela de retención urinaria crónica hay coincidencia en ambos informes periciales al acoger la máxima puntuación, es decir, 20 puntos. Por el contrario discrepan en la valoración del perjuicio estético por la cicatriz queloide en abdomen. Sin embargo, a la vista de la fotografía que se incorpora en el folio 419 se entiende que ha estimarse, como lo solicita la reclamante, un perjuicio estético importante, con una puntuación de 14 puntos. Las secuelas sumarían un total de 34 puntos, cuya valoración, conforme a la edad de la reclamante, ascendería a 976,560 por cada punto, que harían un total de 33.203,04 euros o 5.524.521,02 pts.  

  En cuanto a los factores de corrección (de aumento) a aplicar a las secuelas por la limitación para la ocupación o actividad de la víctima, tampoco se ponen de acuerdo ambos peritos. Asumido el factor de corrección del 10%, propuesto por el perito de la reclamante al encontrarse en edad laboral, la discrepancia surge sobre el incremento a aplicar en función de si se trata de lesiones permanentes parciales o totales. Según el informe pericial presentado por la reclamante, las secuelas que esta paciente presenta interfieren de forma importante en las actividades cotidianas (pasear, hacer deporte, realizar las tareas del hogar, viajar, etc.) por lo que considera que presenta una incapacidad permanente total para sus actividades cotidianas. Por el contrario, para el perito de la correduría de seguros, el hecho de que la paciente precise frecuentes autosondajes y que, en situaciones desfavorables, precise la colocación de una sonda permanente, supone un impedimento parcial para realizar actividades laborales y de la vida diaria ya que tiene que estar sujeta a determinados horarios y lugares para poder efectuar adecuadamente estos sondajes.

  Por tanto, ha de acudirse nuevamente al especialista en urología tratante de la paciente que afirma en su informe de 22 de octubre de 2003 que (folio 418) "desde el punto de vista general puede realizar todas las actividades físicas que quiera, salvo esfuerzos físicos importantes". En este mismo sentido, el C. T. F. U. C., cuando plantea las diversas soluciones a la paciente, no excluye de modo absoluto su integración en la vida profesional:"considero el autocateterismo intermitente pautado con cierta flexibilidad que permita a la paciente una integración en su vida profesional y de relación...". En consecuencia, ha de considerarse como factor corrector la incapacidad permanente parcial, valorada en un 50% según el perito de la correduría de seguros, que asciende a una cantidad de 6.601,11 euros o 1.098.332,29 pts.

El resumen de las cuantías indemnizatorias propuestas sería el siguiente:

  -Días de hospitalización:  2.275,85  euros.

  -Días de baja impeditiva:  8.360,56  euros.

  -Días de baja no impeditiva:  5.282,12  euros.

  -Valoración de las secuelas:   33.203,04  euros.

  Factor de corrección 10%:  3.320,30  euros.

  -Incapacidad permanente parcial:  6.601,11  euros.

  Total:  59.042,98   euros.

Dicha cantidad habrá de actualizarse a la fecha que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad patrimonial, conforme a lo señalado por el artículo 141.3 LPAC.

En cuanto al daño moral, ciertamente el expediente ha recogido y reflejado las distintas intervenciones quirúrgicas a las que se vió sometida desgraciadamente la reclamante, con la consiguiente incidencia en su estado psíquico (folios 97, 153,155 y 159); sin embargo, aun con carácter indicativo, se ha acogido a las cuantías del sistema de valoración de daños de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, anexo a la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, y dichas cantidades que el perito de la reclamante aplica únicamente a los daños físicos incluyen el daño moral, sin que, por otra parte, se hayan aportado circunstancias económicas, incluidas las que afectan a la pérdida de ingresos de la víctima, circunstancias personales y familiares acreditativas de los daños físicos, que considerados aisladamente (excluidos los daños morales) deban alcanzar las cantidades reclamadas.    

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

  PRIMERA.- Procede dictaminar favorablemente la propuesta de resolución que estima la reclamación de responsabilidad patrimonial por concurrir los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial de la Administración regional.    

  SEGUNDA.- La cuantía indemnizatoria será determinada en la forma que se establece en la Consideración Quinta.

  TERCERA.- La resolución que definitivamente se adopte habrá de ser notificada a la Compañía de Seguros del ente público, como responsable del pago de la cuantía indemnizatoria hasta el límite de las cantidades aseguradas.  

  No obstante, V.E. resolverá.