Dictamen nº 122/2023

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de mayo de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 28 de noviembre de 2022 (COMINTER número 326078), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_356), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO. - Con fecha 29 de noviembre de 2021, un abogado, en nombre y representación de D.ª Y, presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por la asistencia prestada por los servicios sanitarios del Servicio Murciano de Salud (SMS), como consecuencia de la intervención que le fue practicada, el día 17 de marzo de 2021, de agujero macular en el Hospital General Universitario “Virgen de la Arrixaca” (HUVA).

 

Fundamenta la reclamación en los siguientes hechos:

 

El día 17/03/2021, la paciente fue intervenida en el Servicio de Oftalmología del HUVA con el diagnóstico preoperatorio de “Agujero Macular”. Durante la cirugía, al parecer, presentó “importante hemorragia por disfunción hepática”.

 

Tras diversas intervenciones, tiene pérdida de visión del ojo derecho (ojo ciego), era previsible y evitable con un adecuado manejo médico-quirúrgico del agujero macular que le afectaba y, fundamentalmente, si se hubiese corregido previamente a la cirugía de vitrectomía la hipocoagulabilidad mediante la administración -en su caso- de hemoderivados.

 

Acompaña a su escrito poder para pleitos y diversos informes de la medicina pública.

 

En cuanto a la valoración económica del daño, solicita una indemnización de 175.000,00 euros, conforme a la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación.

 

SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS, de 16 de diciembre de 2021, se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.

 

Al mismo tiempo, la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud I –HUVA- y a la correduría de seguros del SMS.

 

TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.

 

De estos profesionales del HUVA, ha emitido informe el Dr. D. Z, Jefe de Servicio de Oftalmología, que indica:

 

“Resumen de los hechos reclamados

El 8 de marzo de 2021 Y acudió por Puerta de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca por visión de una mancha central en el ojo derecho. La agudeza visual de ese ojo era "cuenta dedos a 3 metros" y en el ojo izquierdo de 1 -escala de Snellen- (Documento 1 y 2: Informe de la visita con la agudeza visual). En la exploración, en el ojo derecho se evidenció un agujero macular (AM) de espesor completo y un leucoma corneal central secundario a queratocono avanzado (Estadio A2B4C2 según clasificación Belin ABCD) (Documento 3: Tomografía de coherencia óptica donde se aprecia el AM de espesor completo; Documento 4: Topografia corneal ojo derecho).

Se indicó cirugía con carácter preferente del AM -a pesar del mal pronóstico visual- para evitar complicaciones derivadas del AM como puede ser el desprendimiento de retina. La paciente fue informada mediante consentimiento informado de las posibles complicaciones derivadas de la cirugía y firmó dicho consentimiento. Además, fue informada del pronóstico visual limitado de la intervención, tanto por el pobre resultado funcional tras una cirugía de AM de espesor total, como por el queratocono en fase avanzada que presentaba.

El 17 de marzo de 2021 se llevó a cabo una vitrectomía junto con pelado de la membrana limitante interna y tamponamiento con gas, además de facoemulsificación de la catarata. Durante la cirugía, aconteció un sangrado intraoperatorio espontáneo.

En las revisiones tras la cirugía, se objetivó la persistencia de sangre tanto en cámara vítrea como en cámara anterior del ojo derecho, complicación infrecuente pero recogida en el consentimiento informado, por lo que el 26 de marzo de 2021 fue intervenida quirúrgicamente mediante vitrectomía y lavado de cámara anterior. Previamente, se realizó una interconsulta telefónica con el especialista en Aparato Digestivo y -para disminuir el riesgo de reaparición de episodios de sangrado- durante la cirugía fueron administrados dos "pools" de plaquetas.

Tras dos revisiones de un postoperatorio sin incidencias, en una visita se objetivó un desprendimiento de retina, complicación infrecuente pero recogida en el consentimiento informado, con lo que el 21 de abril de 2021 fue nuevamente intervenida mediante vitrectomía con silicona intraocular como agente tamponador. Antes de la cirugía, se le administró un concentrado de plasma con la finalidad de disminuir el sangrado intra y postoperatorio.

Actualmente, la agudeza visual es de percepción de luz y la presión intraocular es de 8 mm de Hg. La paciente está en afaquia, con desprendimiento de retina y con silicona intraocular, pendiente de evolución.

Contestación a las imputaciones de la reclamación

El AM es una causa de pérdida de visión central y puede ocasionar una pérdida irreversible de la agudeza visual. El AM puede ser idiopático o secundario. El AM idiopático es la forma más común y se presenta con mayor frecuencia en mujeres durante la sexta o séptima década de la vida.

El pronóstico funcional de los ojos afectos por AM idiopático en su evolución espontánea es malo, ya que el tamaño del agujero tiende a aumentar y la agudeza visual va empeorando progresivamente.

La paciente presentaba un AM estadio 3 -según la clasificación del manejo actual propuesta por la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV)- y Agujero macular completo -según la Intemational vitreomacular traction study group (IVTS).

Según la Guía de Manejo práctico de la SERV y la guía de práctica clínica de la Academia Americana de Oftalmología (AAO), la indicación quirúrgica se establece para los agujeros maculares en estadios 2,3 y 4. Esto es debido a la evolución natural de la enfermedad sin tratamiento. 

El pronóstico de los AM completos es muy pobre. La cirugía debe realizarse de manera programada preferente en todo caso de agujero macular completo.

La técnica quirúrgica empleada generalmente consiste en una vitrectomía junto con pelado de la membrana limitante interna y tamponamiento con gas. 

Por tanto, tanto la indicación como la técnica quirúrgica empleadas en esta paciente son las adecuadas de acuerdo con la literatura.

En cuanto a la petición de la interconsulta al servicio de Hematología previa a la primera cirugía por parte del Servicio de Oftalmología no se llevó a cabo porque, según los informes disponibles, la paciente padecía una cirrosis hepática compensada que no precisaba de ningún tratamiento ni medida adicional a excepción de la abstinencia de alcohol, con lo que, por nuestra parte, en el momento de la inclusión en la lista de espera quirúrgica, no podía ser previsto un sangrado intraoperatorio.

En cuanto a la posibilidad de posponer la cirugía tras conocer el nivel de plaquetas de la paciente (94.000/µI) no se decidió debido, por un lado, a que se trataba de una cirugía con baja probabilidad de sangrado y, por otro lado, a que el anestesista administró la anestesia peribulbar sin incidencias, técnica que, en condiciones generales, supone una mayor probabilidad de sangrado que la misma cirugía. Además, la literatura revisada no apoya la administración de concentrados de hemoderivados ante la presencia de plaquetopenia. Así, una disminución en la cifra de plaquetas per se, no es indicación de transfusión de concentrados de plaquetas (CP). Trombopenias de 50.000/µl raramente precisan CP, entre 20 y 50.000 pueden tener indicación en determinadas ocasiones (cirugía, pruebas diagnósticas o terapéuticas invasivas, etc.) y en torno a 10.000 es el nivel más frecuente de su uso como profilaxis de hemorragia.

Además, en una revisión de Cochrane, un grupo de hematología no encontró evidencia suficiente para recomendar la administración de transfusiones plaquetarias profilácticas antes del procedimiento en esta situación (teniendo en cuenta que los pacientes que seleccionaron tenían un nivel de plaquetas en torno a las 20.000/µl, número considerablemente menor que el que presentaba la paciente).

Finalmente, en relación a la agudeza visual de la paciente previa a la cirugía, el primer dato disponible es del 8 de marzo, día en que acudió por Puerta de Urgencias. Ese día, como se ha relatado previamente, tenía una agudeza visual de "cuenta dedos a 3 metros", no de 0.8 como se notifica CONCLUSIONES

-La paciente no precisaba trasfusiones de plaquetas previas a la primera cirugía. No estaba indicado en su historia clínica por parte de su hepatólogo, tenía niveles de plaquetas en sangre que no indicaba esa necesidad (según las revisiones bibliográficas presentadas) y no fue indicado por anestesia (siendo incluso anestesiada previo al acto quirúrgico sin tales medidas).

-La paciente fue intervenida por agujero macular y presentó una complicación con sangrado y posterior desprendimiento de retina que fueron resueltos con las medidas quirúrgicas adecuadas. Dichas complicaciones están descritas en el consentimiento informado que la paciente firmó. Dicho consentimiento consta en su historia clínica”.

 

CUARTO. - Con fecha 24 de febrero de 2022 se solicita informe de la Inspección Médica, no constando que haya sido evacuado hasta la fecha.

 

QUINTO. – Con fecha 22 de marzo de 2022, la instructora del procedimiento acuerda:

 

“Solicitar al oftalmólogo interviniente la solicitud del examen preanestésico o Interconsultas a hematología o bien la razón de no haber solicitado ninguno de los dos”.

 

Con fecha 5 de abril de 2022 se remite nuevo informe del Dr. D. Z, que indica:

 

“1- PREANESTESIA

La paciente fue sometida a las pruebas pre anestésicas adecuadas para su intervención.

La paciente fue sometida a un cuestionario pre anestésico en la unidad de cirugía mayor ambulatoria.

La paciente fue valorada por el anestesista previo a la intervención.

Como consecuencia de lo anterior no se evidenció riesgo anestésico y se procedió a la anestesia locorregional, sin complicaciones.

2- INTERCONSULTA HEMATOLOGIA

La paciente fue valorada de URGENCIAS el día 3 de Marzo de 2021 por la Dra. P. Diagnosticada de agujero macular y de queratocono. Se consideró necesaria la intervención preferente ante el riesgo de Desprendimiento de Retina siendo informada del PESIMO pronostico visual y finalmente siendo intervenida el 17 de Marzo de 2021.

En la historia clínica de la paciente había sido valorada por su medica hepatólogo diagnosticándola de CIRROSIS ESTABLE y recomendando abstinencia de alcohol como única medida preventiva el día 1 de Diciembre de 2020.

En la analítica realizada previa a la intervención la paciente presentaba valores de coagulación dentro de la normalidad como ya se informó en el anterior escrito. Por todo ello se decidió realizar la intervención ya que cumplía todos los requisitos necesarios”.

 

SEXTO. - Con fecha 16 de mayo de 2022, la compañía aseguradora del SMS aporta informe médico-pericial de la Dra. D.ª Q, Especialista en Anestesiología y Reanimación, en el que se concluye que:

 

“l. La indicación quirúrgica de corrección de agujero macular fue correcta. Se programó con urgencia dada la premura que se requiere en estos casos para intentar recuperar la visión perdida de forma espontánea. Se informó a la paciente de los riesgos y firmó el consentimiento informado con antelación a la fecha de la intervención.

2. Tanto el sangrado intraoperatorio, como el posterior desprendimiento de retina son complicaciones quirúrgicas conocidas, reflejadas en la bibliografía y en el consentimiento informado que la paciente firmó, y que posteriormente se trataron de forma adecuada durante el intraoperatorio y los cuidados postoperatorios.

3. Hasta la fecha, no existe alternativa terapéutica al tratamiento quirúrgico para la resolución de un escotoma central, consecuencia de la degeneración macular.

4. El seguimiento y control posterior a la primera intervención fue correcto y adecuado. Se pusieron todos los medios personales y materiales al alcance para intentar la recuperación de la visión del ojo derecho y posteriormente disminuir las posibles secuelas residuales.

5. Los resultados de las analíticas preoperatorias no mostraban alteraciones que indicaran necesario el tratamiento preoperatorio con plasma, plaquetas y/o fibrinógeno. La transfusión de estos compuestos cuenta con importantes efectos secundarios y complicaciones, por lo que las guías actuales establecen unos umbrales mínimos necesarios para poder someterse a un procedimiento invasivo, y la paciente contaba con unos valores analíticos cercanos a la normalidad.

6. El descenso del Factor VII leve no fue consecuencia del sangrado perioperatorio como indica el informe de hematología. En la cirrosis se produce un re-balance de factores pro-coagulantes y anti-coagulantes, que mantienen un equilibrio estable y que difieren de los valores de referencia de los sujetos sanos. Sin embargo, una vez se produce un sangrado, el sistema de coagulación es menos eficaz en conseguir la hemostasia.

7. NO ESTÁ INDICADO la administración preventiva de factor VII recombinante o NOVOSEVEN en casos de descenso leve, y menos en pacientes cirróticos por el gran riesgo de trombosis que presentan”.

 

SÉPTIMO. - Con fecha 14 de julio de 2022 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, formulando el reclamante, con fecha 4 de agosto de 2022, las siguientes alegaciones, en síntesis:

 

Que tras consultar con el perito Oftalmólogo, Dr. R, colegiado 2857122, especialista en Medicina Legal y Forense (no acompaña informe del citado perito), podemos concluir que debido a la hemorragia sufrida durante la cirugía, Doña Y fue remitida al servicio de Hematología del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, donde -en el informe del 3 de junio de 2021- se indicó la relación causal entre los episodios de sangrado y la hepatopatía de base que presentaba la paciente.

 

Señala el perito que Doña Y, secundariamente a realizarle una vitrectomía posterior sufrió una hemorragia intraoperatoria que posteriormente se complicó con nuevas hemorragias y con un desprendimiento de retina.

 

Refiere que previamente a la intervención quirúrgica oftalmológica se conocía por el equipo interviniente que la paciente presentaba una hepatopatía crónica. Resultaba evidente, para cualquier facultativo que consultase la Historia Clínica de Doña Y, la necesidad de un tratamiento de la paciente con hemoderivados con carácter previo a la primera intervención, toda vez que a Doña Y, antes de someterla a la intervención quirúrgica, ya había sido diagnosticada de una hepatopatía crónica (es sabido que dicha enfermedad produce alteraciones en la coagulación de una persona, favoreciendo las hemorragias), y consta a lo largo de todo su historial médico.

 

El servicio de hematología del Hospital Virgen de la Arrixaca en el informe que emitieron con fecha 3 de junio de 2021, indica que “los episodios de sangrados pueden estar relacionados con la hepatopatía de base”.

 

El perito entiende que cuando se hace referencia a “episodios de sangrado”, se alude a la hemorragia de la cirugía oftalmológica. En ese mismo informe se indicaba que el leve descenso del factor VII de coagulación no tendría relación con los sangrados, y a continuación se afirma que "en todo caso con la patología hepática de base que presenta", lo que, en opinión del facultativo especialista en Oftalmología, determina y acredita que las hemorragias no tendrían que ver con el factor VII pero si con la hepatopatía.

 

Lo cual, además, se constata cuando se deja anotado que “en el caso de maniobras invasivas o cirugías se recomienda manejo con soporte con hemoderivados”. Por tanto, el propio Servicio de Hematología afirma que la hemorragia fue causada por la hepatopatía.

 

El no haber administrado hemoderivados con carácter previo, se ha de concluir que ha sido contrario a la Lex artis de la Medicina ad hoc, y a consecuencia de la misma la paciente sufrió la pérdida total de visión de ojo.

 

OCTAVO. - La propuesta de resolución, de 14 de noviembre de 2022, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS.

 

NOVENO. - Con fecha 28 de noviembre de 2022 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA. - Carácter del Dictamen.

 

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).

 

SEGUNDA. - Legitimación, plazo y procedimiento.

 

I. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).

 

En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.

 

II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito registrado con fecha 29 de noviembre de 2021, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. En el presente caso, la primera intervención quirúrgica que le fue practicada, y a la que imputa el daño cuya indemnización reclama, se lleva a cabo el día 17 de marzo de 2021, por lo que la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.

 

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede del previsto en el artículo 91.3 LPACAP.

 

TERCERA. - Elementos de la responsabilidad patrimonial.

 

I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes de la LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser en principio indemnizada.

 

No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998) que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse, con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema pr ovidencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.

 

En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP, son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:

 

a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

 

b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.

 

c) Ausencia de fuerza mayor.

 

d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elem ento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.

 

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

 

CUARTA. - Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación.

 

Considera la reclamante que la pérdida de visión del ojo derecho era previsible y evitable con un adecuado manejo médico-quirúrgico del agujero macular que le afectaba, ya que resultaba evidente, para cualquier facultativo que consultase la Historia Clínica de la paciente, la necesidad de un tratamiento con hemoderivados con carácter previo a la primera intervención, toda vez que antes de someterla a la intervención quirúrgica, ya había sido diagnosticada de una hepatopatía crónica (es sabido que dicha enfermedad produce alteraciones en la coagulación de una persona, favoreciendo las hemorragias) y consta a lo largo de todo su historial médico, por lo que consta sobradamente acreditada la vulneración de la lex artis a consecuencia del negligente manejo médico-quirúrgico.

 

En el presente caso, no aporta la reclamante al expediente (a pesar de afirmar en su escrito de alegaciones que ha consultado con un perito oftalmólogo) ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, obligándole a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.

 

Es por ello que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente.

 

Así, en primer lugar, el Jefe de Sección de Oftalmología del HUVA indica que, previamente a la intervención, la agudeza visual del ojo derecho era “cuenta dedos a tres metros”, no de 0.8 como afirma la reclamante, siendo informada la paciente de pésimo pronóstico visual. Indica también que durante la cirugía aconteció un sangrado intraoperatorio espontáneo, que es una complicación infrecuente pero recogida en el consentimiento informado.

 

Sobre la necesidad de haber realizado una interconsulta con el Servicio de Hematología, previa a la intervención, indica que, según los informes disponibles, la paciente “padecía una cirrosis hepática compensada que no precisaba de ningún tratamiento ni medida adicional a excepción de la abstinencia de alcohol, con lo que, por nuestra parte, en el momento de la inclusión en la lista de espera quirúrgica, no podía ser previsto un sangrado intraoperatorio”; y sobre la necesidad de posponer la cirugía tras conocer el nivel de plaquetas de la paciente (94.000/µl), la literatura solo aconseja el uso de transfusión de concentrado de plaquetas cuando el nivel de éstas está en torno a 10.000, además de que el anestesista administró la anestesia peribulbar sin incidencias, técnica que, en condiciones generales, supone una mayor probabilidad de sangrado que la misma cirugía.

 

Por otro lado, el informe aportado por la compañía aseguradora, en el apartado dedicado a las consideraciones sobre el caso, indica:

 

“Los valores normales de recuento plaquetario oscilan entre 150000-350000 plaq/ml. Se puede realizar recuento por medios mecánicos o electrónicos en el laboratorio. Y a día de hoy, no es posible definir un valor por debajo del cual se produzca sangrado, por lo que la decisión de la transfusión plaquetaria pasa fundamentalmente por la clínica. Sin embargo, en la práctica se considera como valor límite 50000-60000 plaq/ml; por debajo de 20000 el sangrado sería inminente. No debemos olvidar que el número de plaquetas puede variar significativamente por el uso de ciertos fármacos (alcohol, nitritos, teofilina, cocaína, inmunosupresores, etc.).

Se considera que un valor de plaquetas en sangre inferior a 50.000/ml añadido a un fibrinógeno sanguíneo <100 mg/dl comporta un alto riesgo hemorrágico. Las analíticas preoperatorias no mostraron ninguna de las 2 alteraciones. El recuento de plaquetas rondaba las 95.000 y el firbinógeno estaba aumentado (por encima de 400 mg/dl).

Por tanto, la transfusión preoperatoria de plaquetas con objeto preventivo de sangrado no estaba indicada según los protocolos y la bibliografía actual. Tampoco la administración de fibrinógeno endovenoso.

En el caso que nos ocupa, surgió una complicación quirúrgica, informado previamente a la paciente y contemplada en el consentimiento informado FIRMADO. El tratamiento del sangrado intraoperatorio se realizó de forma adecuada y como indican las guías actuales en un paciente con hepatopatía crónica grave. Las recomendaciones actuales son las siguientes:

-Medidas generales: tratar de forma local la causa del sangrado

-Administrar vitamina K endovenosa a dosis de 10 mg/12-24h si se sospecha déficit de la misma

-Administración de fibrinógeno comercial para mantener valores >12mg/dL

-La transfusión de plasma fresco congelado debe ser valorada de forma cautelosa por riesgo/beneficio. Se puede plantear para conseguir una ratio de protrombina menor a 1.5 (1.18 el 16-3; 1.17 el 26-3-21 y 1.19 en abril. Todos en rango normal).

-El uso de Complejo Protrombínico o Factor VII activado (Novoseven) NO ESTÁ INDICADO y NO TIENE EVIDENCIA CIENTÍFICA que lo soporte. Además, está descrito un aumento del riesgo de complicaciones trombóticas en pacientes con hepatopatía.

 - Transfusión de plaquetas para mantener niveles superiores a 50.000 o por encima de 100.000 si el sangrado afecta a órganos críticos cuyo sangrado compromete la vida del paciente (SNC, corazón, grandes vasos).

-Los antifibrinolíticos pueden plantearse en casos de sangrado persistente por zonas de mucosas o cavidades (ácido tranexámico oral o intravenoso 500mg-1g cada 6-8/h un máximo de 3-5 días).

-Se aconseja una actitud restrictiva de transfusión de concentrados de hematíes. Mantener una Hemoglobina >7 g/dl y un hematocrito >25%. Por lo que en este caso no era aconsejable transfundir hematíes”.

 

Por todo ello, termina concluyendo el informe que tanto el sangrado intraoperatorio, como el posterior desprendimiento de retina, son complicaciones quirúrgicas conocidas, reflejadas en la bibliografía y en el consentimiento informado que la paciente firmó, y que posteriormente se trataron de forma adecuada durante el intraoperatorio y los cuidados postoperatorios y que los resultados de las analíticas preoperatorias no mostraban alteraciones que indicaran necesario el tratamiento preoperatorio con plasma, plaquetas y/o fibrinógeno. La transfusión de estos compuestos cuenta con importantes efectos secundarios y complicaciones, por lo que las guías actuales establecen unos umbrales mínimos necesarios para poder someterse a un procedimiento invasivo, y la paciente contaba con unos valores analíticos cercanos a la normalidad.

 

En definitiva, de los informes obrantes en el expediente, y a falta de informe médico contradictorio (más allá de las meras apreciaciones subjetivas de la reclamante), el hecho de que hubiese sido diagnosticada de una hepatopatía crónica, no implica que hubiese sido necesario que, previamente a la intervención quirúrgica, se hubiese tratado a la paciente con hemoderivados, puesto que su cirrosis estaba compensada y los protocolos y la literatura científica aconsejan estas transfusiones sólo cuando las plaquetas están en torno a 10.000/µl, o también 50.000, límites en los que no se encontraba la reclamante, además de que el sangrado intraoperatorio es una complicación quirúrgica que se encuentra descrita en el consentimiento informado firmado por la reclamante, además del desprendimiento de retina, por lo que no se aprecia la existencia de un daño antijurídico que pueda dar lugar al nacimiento de responsabilidad patrimonial.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario, y por no haberse acreditado el carácter antijurídico del daño.

 

No obstante, V.E. resolverá.