Dictamen 71/04

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Año: 2004
Número de dictamen: 71/04
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D. G. P. L. M., como consecuencia de los daños atribuídos a defectuosa prestación sanitaria.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
La obligación que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, consiste en un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la normopraxis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 19 de diciembre de 2002, D. G. P. L. M. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por la deficiente asistencia sanitaria recibida en el Hospital Morales Meseguer de Murcia. Según el interesado, en el año 1998 fue diagnosticado de asma bronquial perenne por sensibilización a alérgenos profesionales (es panadero) y pólenes, siendo sometido desde entonces a tratamiento adecuado a dicho diagnóstico durante los años 1999 a 2001. En agosto de este último año, ante un empeoramiento de la disnea que sufría, acude a revisión y se le practica una espirometría, que no altera el diagnóstico, prescribiéndole corticoides. Durante los meses de octubre y noviembre vuelve a revisión, siendo citado a consulta tres meses más tarde.
Sin embargo, el 29 de diciembre de 2001, ingresa de urgencia en el referido hospital al presentar hemoptisis. Tras la realización de diversas pruebas (RX, TAC y broncoscopia), se diagnostica tumoración endobronquial en bronquio principal izquierdo, siendo trasladado al Hospital 12 de octubre de Madrid, donde es intervenido el 22 de enero de 2002. Como resultado de la intervención, se advierte que el tumor ocluía el 70-80% del bronquio y, ante la no viabilidad del pulmón ipsilateral, se practica resección tumoral y extirpación del pulmón.
Entiende el reclamante que existió un error de diagnóstico, pues en mayo de 2001 presentó clínica de disnea, tos y expectoración mucosa, con espirometría patológica en agosto del mismo año. A pesar de la mala evolución del cuadro, se instauró tratamiento paliativo sin realizar diagnóstico diferencial, como tampoco se hizo en octubre de 2001, en que meramente se aplicó tratamiento con corticoides, y todo ello, aunque en el hospital existían medios suficientes para realizar las pruebas que hubieran permitido alcanzar el diagnóstico correcto.
Refiere que el error del diagnóstico se corrobora con el informe de 11 de julio de 2002 que elabora el alergólogo que le había venido tratando en el hospital, cuando manifiesta que "aunque el paciente en sus primeras visitas refería síntomas nasales y bronquiales, objetivándose en alguna ocasión sibilancias espiratorias, dados los acontecimientos posteriores y viendo los síntomas que ha presentado en el último año (sólo rinitis), se podría cuestionar el diagnóstico de asma y pienso que los síntomas bronquiales referidos podrían haber sido desencadenados por la evolución clínica del pseudotumor".
En definitiva, el reclamante considera evidente que la omisión de pruebas complementarias simples durante los tres años previos a la detección del pseudotumor, a pesar de la falta de respuesta al tratamiento y la mala evolución de la patología erróneamente diagnosticada, condujo a un resultado evitable como es la extirpación de un pulmón a una persona de 29 años. Refuerza su argumentación transcribiendo extractos de diversos manuales médicos que ponen de manifiesto la lenta evolución de los tumores pulmonares benignos y la relación directa del diagnóstico precoz con la viabilidad del parénquima pulmonar.
Todo ello constituye una omisión grave de las diligencias que precisaba la prestación de la asistencia sanitaria, de la que deriva un funcionamiento anormal del servicio. En su virtud, y acudiendo al baremo contenido en la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, solicita una indemnización de 154.501,28 euros.
Termina su solicitud proponiendo como prueba, junto a la documental aportada por él mismo, la testifical del Dr. B. (alergólogo del Hospital Morales Meseguer) y una pericial médica que acredite si existió error de diagnóstico y si éste podría haberse evitado mediante la práctica de pruebas complementarias.
Acompaña la solicitud de diversos informes médicos descriptivos de la evolución de su enfermedad.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación, se encomienda la instrucción del expediente al Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud.
Por el órgano instructor se solicita al Hospital Morales Meseguer la remisión de la Historia Clínica del paciente e informe de los profesionales que le asistieron. Asimismo, comunica la reclamación a la Correduría de Seguros y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO.- El informe del Dr. B., de fecha 21 de marzo de 2003, recoge la secuencia de acontecimientos clínicos, diagnósticos y terapéuticos referidos al paciente.
La primera asistencia recogida en el informe data del 30 de julio de 1998, siendo descrita en los siguientes términos:
"El paciente refiere antecedentes de asma desde los 9-10 años, recibiendo inmunoterapia hasta los 18 años (desconocemos si era asma alérgico y qué inmunoterapia recibió). En la actualidad presenta clínica típica de rinitis reagínica perenne, con frecuentes accesos de tos acompañada de expectoración mucosa, sibilancias a diario de forma perenne, de varios años de evolución y con incremento primaveral. Refiere haber acudido al servicio de urgencias en 2-3 ocasiones por disnea. Se realizan pruebas cutáneas que son positivas a pólenes (cynodon, parietaria, artemisia y chenopodium) y a antígenos profesionales (alpha-amilasa y harinas de cereales). Aporta una radiografía de tórax de mayo-98 que es normal. Se solicita una determinación de IgE específica. A la auscultación presenta sibilantes inspiratorios y espiratorios diseminados. Se inicia tratamiento con corticoides tópicos, b-adrenérgicos de larga acción y corticoides orales, según consta en el informe dado al paciente".
En las sucesivas visitas efectuadas durante los años 1998, 1999 y 2000, el paciente refiere mejoría clínica, llegando a estar asintomático con tratamiento o, a lo sumo, con determinadas molestias estacionales.
Desde el 20 de agosto de 2001, la secuencia es la siguiente:
"20-8-01 (Dr. N.) El paciente refiere haber tenido en mayo de 2001 infección respiratoria con crisis de broncoespasmo, acudió a su centro de urgencias y fue tratado con Urbasón (corticoide parenteral) con mejoría. Después siguió con disnea de esfuerzo. Se realiza esperometría con obstrucción moderada y se instaura tratamiento sólo con corticoides tópicos y b-adrenérgicos. El diagnostico diferencial de espirometría con obstrucción debe realizarse con cuadros que cursen con cambios en la resistencia de la vía aérea o con disminución de la elasticidad pulmonar. El paciente no refiere disnea de aparición brusca, tos paroxística, hemoptisis, expectoración purulenta, fiebre ni malestar general. Tampoco se objetivó una espirometría en la que la curva flujo-volumen presentase una meseta espiratoria (indicativa de masa intrabronquial o intratraqueal) Allergic diseases from infancy to adulthood. Bierman and Pearlman 1988. Pulmonary function testing. Indication and interpretations. F. Wilson.
10-10-01 (Dr. B.) El paciente vuelve a revisión con clínica de disnea a moderados esfuerzos con accesos de tos, expectoración mucosa y sibilancias de forma mantenida, no interfiere su actividad laboral. El paciente refiere no hacer evitación antigénica de los productos laborales. A la auscultación presenta sibilancia y roncus en ambos campos pulmonares. Espirometría similar a la previa. Se instaura ciclo con corticoides orales. El paciente en ningún momento refirió expectoración purulenta, dolor torácico, fiebre, mal estar general ni disnea súbita. No se realizó radiografía de tórax porque como se indica en la literatura médica es lógico realizarla cuando el paciente refiere expectoración purulenta, dolor torácico, fiebre o disnea súbita.
(The value of chest roentgenograms in adults with accute asthma. Chest 1988. Emergency room radiography of asthma, an efficacy study. Radiology 1982. Tratado de alergia e inmunologia clínica. SEAIC 1986).
26-11-01 (Dr. B.) Tras el tratamiento el paciente refiere mejoría clínica, por lo que se decide seguir una pauta descendente de corticoides orales, indicando una revisión a corto plazo. No refiere tener fiebre, expectoración purulenta, ni esputos hemoptóicos. En la espirometría se objetiva una disminución de los flujos mesoespiratorios FEF25-75 que hace referencia a obstrucción de la pequeña vía aérea como ocurre en el asma (Tratado de alergia e inmunología clínica. SEAIC 1986).
El 28 de diciembre de 2001 acude a su centro de urgencias refiriendo hemoptisis (no se describe la cuantía) por primera vez, donde se le indica que si persiste así acudirá al Hospital Morales Meseguer sin nueva valoración.
El 29 de Diciembre de 2001 acude a Urgencias de este hospital y en la historia clínica realizada se recoge que hace 15 días tuvo un esputo hemoptóico y desde ayer hemoptisis franca. Refiere también micosis oral. En su ingreso en planta de nuevo se recoge que hace unos 20 días tiene un esputo hemoptóico en el contexto de micosis oral y desde hace tres días hemoptisis franca.
4-3-02 (Dr. B.) El paciente insiste en indicarme que se encuentra asintomático. Expone los acontecimientos ocurridos y atribuye la clínica anteriormente referida a la presencia de un pseudotumor inflamatorio intrabronquial. La ausencia de datos clínicos creemos puede ser debida a la evitación antigénica de productos laborales, porque en estas fechas el paciente nos indica que no estaba trabajando. Se le indica que si presenta alguna crisis disnéica acuda a esta consulta.
11-7-02 (Dr. B.) El paciente refiere encontrarse asintomático incluso realizando su actividad laboral habitual. Sólo refiere leve rinitis primaveral. Insiste en que todo lo que le ha pasado se debe al pseudotumor inflamatorio y me presiona para que le haga un informe en el que conste que él no tenía asma. En ese informe se indica que dada la ausencia de síntomas bronquiales realizando actividad laboral (sin evitación antigénica), se podría cuestionar el diagnóstico de asma laboral activo en la actualidad y se podría inerpretar como clínica atípica de una tumoración endobronquial, pero en ningún momento se indica que la secuencia de datos de la exploración física de la clínica y de la espirometría no sean diagnóstico de asma y sí lo sean de obstrucción endobronquial.
El paciente desde la primera visita refiere episodios de disnea progresiva asociados a síntomas nasales (hidrorrea, congestión nasal, etc), en alguna ocasión con asistencia en servicios de urgencia, precisando tratamiento con corticoides parenterales con franca mejoría, todo ello compatible con el diagnóstico y evolución del asma. El paciente no ha referido nunca otros síntomas (tos paroxística, esputos purulentos y/o hemoptóicos, fiebre, cuadro bronconeumónico, disnea súbita, dolor torácico) que pudieran cuestionar el diagnóstico previo".
CUARTO.- Con fecha 6 de junio de 2003, la instructora comunica al interesado la apertura de un período de prueba, instándole a aportar la prueba pericial por él propuesta y denegando la práctica de la testifical relativa al Dr. B., por innecesaria al obrar ya en el expediente el informe del facultativo.
Aportada por el interesado la referida pericia, ésta consiste en un informe, de fecha 24 de septiembre de 2002, elaborado por dos facultativos especialistas en valoración de discapacidades y daño corporal. Tras realizar un resumen de los hechos, donde destaca la ausencia de pruebas complementarias dirigidas a la realización de un diagnóstico diferencial en las tres ocasiones en que acudió al Hospital durante el año 2001, y un estudio etiopatogénico del cuadro, se alcanzan las siguientes conclusiones:
"El paciente, diagnosticado previamente de Asma profesional y a pólenes, presentó clínica de disnea, tos y expectoración mucosa en mayo de 2001. Recibió tratamiento con broncodilatadores y corticoides posteriormente sin realización de pruebas que descartaran la presencia de otra patología.
Ingresó de Urgencias el 29-12-2002 (sic), diagnosticándose Pseudotumor en bronquio principal izquierdo que ocluía el 70-80% del mismo. Es intervenido y, ante la no viabilidad del pulmón izquierdo secundario a infección crónica, se practica resección tumoral y extirpación pulmón izquierdo.
Tanto por el tipo de tumor (son tumores de crecimiento lento), como por las características clínicas del cuadro (presencia de síntomas bronquiales como disnea que no cedía a broncodilatadores y sí a corticoides), es presumible que el tumor se encontrara presente en la revisiones previas de mayo, agosto y octubre de 2001. La realización de pruebas complementarias en esas revisiones (RX, TAC o broncoscopia), habría tenido una incidencia decisiva en el tratamiento y pronóstico del cuadro.
Existió un error de diagnóstico y de tratamiento aplicado, que ha incidido negativamente en la resolución del cuadro".
QUINTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, se evacua el 11 de septiembre de 2003 y en él se contiene el siguiente juicio crítico:
"1.- No hubo error diagnóstico inicial: El paciente presenta desde los 9-10 años antecedentes asmáticos y desde el 30/07/98 presenta:
* clínica típica de rinitis reagínica perenne.
* pruebas cutáneas positivas a pólenes.
* RxTx normal
* Espirometrías compatibles.
* buena respuesta al tratamiento.
2.- Se han realizado todas las exploraciones complementarias establecidas tanto para el diagnóstico como seguimiento establecidas en los distintos protocolos, y todas ellas confirman el diagnóstico de asma bronquial, siendo la evolución clínica del paciente favorable hasta mayo del 2001.
En los protocolos de asma, no se contempla la realización de un TAC. Sí la realización de una RX de tórax inicial, y solo se repetirá ésta cuando se sospeche la existencia de complicaciones. El reclamante tenía una RX inicial normal, y posteriormente no existió indicación para realizar ésta, incluso después del empeoramiento clínico, no refiere disnea de aparición brusca, tos paroxística, hemoptisis, expectoración purulenta, fiebre ni MEG, que pudieran sugerir la existencia de complicaciones indicativas de la realización de ésta.
En cualquier caso, una tumoración de partes blandas puede cursar con una Rx de tórax normal y solamente, en el caso de alteraciones ventilatorias, que por otra parte no existen en la espirometría realizada, (recordar que en la curva espirométrica no existe la meseta espiratoria típica de obstrucción endobronquial) podría haber indicado algo.
3.- En el informe médico pericial se argumenta en el punto 5.3 "disnea que no cedía a broncodilatadores y si a corticoides".
Recordar que el tratamiento del asma bronquial se establece en niveles progresivos, recurriendo a corticoides orales y tópicos y procediendo posteriormente a la reducción de éstos. Se instauró tratamiento, y en la revisión del 26/11/01 el paciente refiere mejoría clínica procediendo a la reducción progresiva de corticoides orales hasta la próxima revisión.
4.- En el informe pericial también se menciona que, por el tipo de tumor, es probable que éste ya se encontrara presente en las revisiones de mayo, agosto y octubre, y la realización de pruebas complementarias en esas revisiones habrían tenido una incidencia decisiva en el diagnóstico y pronóstico del cuadro.
Ciertamente, por el tipo de tumor, éste probablemente ya estuviera presente desde mucho antes. Sin embargo, la obligación médica, no es una obligación de resultados sino de medios, debiéndose usar éstos racionalmente y según el estado actual de la ciencia médica. Hasta que el paciente presentó hemoptisis, no existió ningún signo o síntoma que hiciera sospechar la existencia de complicaciones en una patología crónica de larga evolución.
El pseudotumor inflamatorio, es un tumor de evolución lenta y causa desconocida, relacionado probablemente con un estímulo inflamatorio. Se caracteriza por tos no productiva, fiebre, dolor pleurítico o hemoptisis, pero sólo en un pequeño porcentaje, los pacientes son sintomáticos. La presencia en vías aéreas superiores es rara y produce cuadros de obstrucción de éstas, simulando un cuadro de asma bronquial.
5.- En el punto noveno de la presente reclamación, se hace referencia al informe emitido por el Dr. B. "dados los acontecimientos posteriores y viendo los síntomas que ha presentado en el último año, se podría cuestionar el diagnóstico de asma y que los síntomas bronquiales referidos podrían haber sido desencadenados por la evolución clínica del pseudotumor". El informe es emitido el 11/07/2002, por lo que el diagnóstico de asma crónica de larga evolución no se cuestiona en ningún momento, y en ningún momento se afirma que los síntomas se debieran a la tumoración endobranquial, se dice que se "podrían" deber a..."
En consecuencia, concluye la Inspección Médica que "no existió error en el diagnóstico ni de tratamiento, ni una asistencia sanitaria defectuosa. El pseudotumor debutó en el contexto de un cuadro de asma bronquial crónico y se diagnosticó en cuanto se manifestaron los primeros signos/síntomas indicativos de éste o de otra patología concomitante al cuadro asmático, realizándose a partir de ese momento las distintas exploraciones complementarias y el tratamiento indicado".
SEXTO.- Conferido trámite de audiencia al reclamante y a la Compañía de Seguros, la primera presenta escrito de alegaciones que ratifica las formuladas con ocasión de su reclamación inicial, pues considera que la realización de pruebas complementarias (TAC y RX) de las que disponía el centro sanitario podrían haber adelantado el diagnóstico de la verdadera enfermedad que padecía el Sr. L., lo que habría permitido salvar el pulmón.
La Compañía de Seguros, por su parte, aporta Dictamen efectuado por Médico Especialista de Alergia, cuyas conclusiones son del siguiente tenor:
"El diagnóstico de Rinitis-Asma por sensibilización a pólenes y Asma ocupacional del panadero es correcto, ya que el paciente tenía antecedentes personales, historia clínica actual, datos de exploración, pruebas cutáneas, de laboratorio y de función pulmonar compatibles, así como una Rx Tórax normal.
Refiere buen control de los síntomas, con el tratamiento prescrito, hasta mayo de 2001, cuando presenta tos, disnea y sibilancias. Tras recibir asistencia en urgencias con broncodilatadores y corticoides -tratamiento indicado en crisis asmáticas- se produce mejoría, por lo que es dado de alta.
Todos los años anteriores había presentado reagudizaciones de sus síntomas bronquiales en los meses de primavera. No hacía evitación antigénica en su medio laboral y, como se recoge en la revisión del año anterior (20/06/00), realiza el tratamiento de forma irregular.
Como presenta disnea de esfuerzo a raíz de la última reagudización, se realiza espirometría de control, en la que se objetiva una obstrucción moderada, compatible con Asma, y no una meseta espiratoria que hubiera sido indicativa de la existencia de una masa intrabronquial o intratraqueal.(...)
No existe error diagnóstico, ya que el paciente presentó síntomas compatibles con Asma, recibiendo el tratamiento oportuno. Cuando presentó un síntoma distinto (hemoptisis) y no compatible con su patología basal, se realizó el diagnóstico correcto, instaurándose entonces el tratamiento adecuado.
A la vista de la documentación examinada se puede concluir que todos los profesionales que trataron al paciente, actuaron según lex artis".
Del referido informe se da traslado al reclamante, quien presenta nuevo escrito de alegaciones para indicar que la última prueba radiológica que se le realiza es anterior al 2001; que el diagnóstico del pseudotumor se efectúa el 29 de diciembre de 2001 cuando ya estaba colapsado el pulmón; y que aunque el tratamiento se ajustara a un cuadro de asma, existió error de diagnóstico pues en los meses anteriores a la intervención el paciente consultó varias veces, de forma que si se le hubieran practicado las pruebas llevadas a cabo en diciembre habría variado el pronóstico y posterior resultado terapéutico.
SÉPTIMO.- El 22 de marzo de 2004 la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no queda acreditado en el expediente la relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño sufrido por el paciente.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
La reclamación fue interpuesta por el propio paciente, es decir por quien sufrió el daño que se imputa al funcionamiento del servicio público, lo que le otorga legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo 139.1 en relación con el 31, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, y ello aunque inicialmente la reclamación se remonte a la atención prestada desde el año 1998, fecha en que el Hospital Morales Meseguer de Murcia pertenecía al Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) -titularidad estatal del servicio que todavía persistía en el año 2001, momento en que el reclamante considera que ya debía habérsele detectado el pseudotumor-, pues el traspaso de funciones y servicios en materia de asistencia sanitaria competencia del INSALUD a la Administración regional (Real Decreto 1474/2001, de 27 de diciembre), implica que ésta ha de asumir las obligaciones nacidas de aquella asistencia, entre las cuales se encuentra la de hacer frente a la responsabilidad patrimonial de ella nacida. Así lo declara la jurisprudencia (por todas, sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 21 de noviembre de 1998 y 10 de febrero de 2001) y la doctrina constante de este Consejo Jurídico (Dictamen 65/2002, entre otros).
La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar, pues, siendo intervenido el enfermo el 22 de enero de 2002, la acción se ejercita el 19 de diciembre del mismo año.
El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, que ya ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
 CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para el reclamante la causa del daño se encuentra en el tardío diagnóstico del pseudotumor inflamatorio que lo aquejaba, el cual sólo fue descubierto cuando ya se había producido el colapso del pulmón izquierdo y cuando la pérdida de dicho órgano era ya irreversible. Es decir, la imputación del daño al servicio público se objetiva así como omisión de medios, escatimando la Administración pruebas y recursos que hubieran revelado la verdadera naturaleza de la enfermedad. La determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al diagnóstico de la enfermedad, durante las numerosas ocasiones en que acudió al Hospital en los años y, sobre todo, en los meses anteriores a la intervención, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación omisiva de la Administración.
Y es que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es, como ya se ha dicho, de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los recursos a su alcance. De no hacerlo así o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
Aplicado al supuesto objeto de consulta, la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido derivarían de la no aplicación de todos los medios diagnósticos adecuados, cuestión que aparece íntimamente relacionada con el criterio de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la obligación que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, consiste en un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la normopraxis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar.
Conviene, en primer lugar, concretar la imputación del daño que efectúa el reclamante, pues, si bien en su escrito alude a la existencia de diversas asistencias en el Servicio de Alergología del Hospital Morales Meseguer desde 1998, como también se recoge en la Historia Clínica y en el informe del Dr. B., el informe médico aportado en período de prueba por el interesado concreta el momento en el que considera que ya debía de existir el pseudotumor, pasando éste desapercibido para los médicos que le atendieron, en mayo de 2001, cuando presentó clínica de disnea, tos y expectoración mucosa, afirmando además que "es presumible que el tumor se encontrara presente en las revisiones previas de mayo, agosto y octubre" de ese año. En definitiva, se sitúa la causa del daño en el hecho de que en tales ocasiones no se le practicaran al interesado pruebas tales como la TAC o una radiografía, que hubieran permitido efectuar un diagnóstico diferencial y detectar el pseudotumor.
Como ya se ha dicho, la obligación que incumbe a la Administración en la prestación de la asistencia sanitaria es la de facilitar al enfermo las técnicas al alcance de la ciencia médica y del sistema sanitario y la actuación diligente de sus profesionales. Aplicación de recursos materiales y humanos que, no obstante, ha de ser valorada con relación al caso concreto y, más específicamente, atendiendo a los síntomas que presenta el paciente en cada caso, pues tales señales serán las que permitirán determinar el ajuste de la actuación a la "lex artis ad hoc", no pudiendo requerir de la Sanidad pública un plus de esfuerzo diagnóstico, más allá del que conforme a la ciencia médica sea exigible para la sintomatología y el cuadro clínico que en cada momento presenta el paciente. También la jurisprudencia ha venido interpretando el alcance de la obligación prestacional de la Administración en los términos expuestos en sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo (sentencia 68/2001, de 5 de febrero) y de las correspondientes Salas de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional (sentencia de 20 de noviembre de 2002) y de los Tribunales Superiores de Justicia de Galicia (sentencia de 25 de febrero de 2002) y Cataluña (sentencia de 28 de enero de 2002).
Delimitada así la cuestión, preciso será acudir a los diversos informes médicos existentes en el expediente para determinar si los síntomas que presentaba el paciente y su evolución secundaria a los tratamientos pautados aconsejaban o demandaban la realización de pruebas diagnósticas adicionales, más allá de las llevadas a cabo.
De los cuatro informes médicos que valoran la asistencia prestada, sólo el aportado por el reclamante considera que se produjo un error de diagnóstico y de tratamiento, pues el lento crecimiento de los tumores como el que aquél padecía y la presencia de síntomas bronquiales como disnea que no cedía a broncodilatadores y sí a corticoides hacían presumible la existencia del tumor en las revisiones efectuadas a lo largo del año 2001, aunque no ofrece las razones técnico-médicas que llevan a alcanzar dicha conclusión.
Frente a esta conclusión, la Inspección Médica afirma que, efectivamente, el pseudotumor inflamatorio probablemente estuviera presente desde antes de las revisiones efectuadas al paciente en 2001, afirmando que este tipo de tumores son de evolución lenta y causa desconocida, y que se caracterizan por tos no productiva, fiebre, dolor pleurítico o hemoptisis, aunque inmediatamente precisa que sólo un pequeño porcentaje de pacientes son sintomáticos. La presencia en vías aéreas superiores es rara y produce cuadros de obstrucción de éstas, simulando un cuadro de asma bronquial, aunque la curva espirométrica refleja una meseta espiratoria típica de obstrucción endobronquial, que no presentaba ninguna de las dos realizadas al paciente. En relación con la circunstancia de que la disnea no cediera a broncodilatadores y sí a corticoides, recuerda la Inspectora informante que el tratamiento del asma bronquial se establece en niveles progresivos, recurriendo a corticoides orales y tópicos, procediendo después a la reducción progresiva de ellos. Una vez instaurado el tratamiento, en la revisión del 26 de noviembre de 2001, el paciente refiere mejoría clínica procediendo a la reducción progresiva de corticoides orales.
Igual valoración positiva de la asistencia prestada efectúa el informe médico aportado por la Compañía de Seguros, que pone de manifiesto cómo los síntomas del paciente son compatibles con el diagnóstico de asma, incidiendo también en el hecho de que la espirometría practicada en agosto de 2001 no revelara una meseta espiratoria en la curva flujo-volumen, que hiciera sospechar de la existencia de una masa intrabronquial o intratraqueal y sin que refiriera otros síntomas distintos de los propios del asma bronquial.
La existencia de informes técnicos divergentes acerca de la adecuación de la actuación médica examinada a normopraxis, genera un problema de valoración de la prueba que, dada la ausencia de normas específicas del procedimiento administrativo acerca de dicha materia, obligan a acudir a las establecidas en la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC). Si otorgamos a los informes aportados al expediente por el reclamante y la Compañía de Seguros el carácter de dictamen de peritos en los términos de los artículos 335 y 336 LEC, su valoración habrá de ajustarse a los criterios de la sana crítica, según dispone el artículo 348 de la misma Ley rituaria. En consecuencia, considerando que la pericia aportada por el reclamante alcanza la conclusión de que existe un erróneo diagnóstico sobre la base del lento crecimiento del tumor y de que los síntomas cedieran ante el tratamiento con corticoides y no con broncodilatadores, sin explicar en qué medida ni porqué esta última circunstancia había de ser demostrativa del error, ni acredita que en el cuadro clínico se detectaran síntomas que no fueran compatibles con el diagnóstico de asma y sí del pseudotumor; y considerando, asimismo, que tanto el informe de la Compañía de Seguros como el de la Inspección Médica estiman adecuado a la "lex artis" el diagnóstico de asma, partiendo para ello de la valoración y exposición de los síntomas propios de cada enfermedad, del tratamiento instaurado, de la evolución del paciente y de los resultados de las pruebas practicadas, en especial de la espirometría, llevan a este Consejo Jurídico a otorgar prevalencia a estos últimos informes, y en especial al elaborado por la Inspección. Ello, a su vez, es acorde con la doctrina jurisprudencial que sostiene, ante la discrepancia entre pruebas periciales aportadas por los interesados y las realizadas por organismos públicos, la prevalencia de "la pericia realizada por los órganos de la Administración que, por su competencia, imparcialidad y objetividad han de gozar de todo crédito, cercano al valor de una presunción iuris tantum, siempre que a través de otras periciales o medios de prueba, no se demuestre el error en que aquéllos pudieran haber incurrido (STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 30 de mayo de 1983 y 25 de diciembre de 1993)" (sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 28 de enero de 2002).
En definitiva, los síntomas del paciente son compatibles con el diagnóstico de asma bronquial, reaccionando favorablemente al tratamiento instaurado que era el adecuado al diagnóstico de asma, el cual era también consecuente con los antecedentes personales del enfermo (asma desde la infancia). La ausencia de síntomas propios del pseudotumor diferentes a los del asma y la circunstancia de ser estos tumores relativamente infrecuentes, llegando a ser excepcionales en su localización endobronquial, junto al hecho de que la espirometría no reflejara el resultado típico (meseta espiratoria) que cabría esperar en el caso de una obstrucción endobronquial diferente a la que pudiera producir el asma, llevan a concluir que el diagnóstico de asma fue adecuado a la "lex artis", no siendo exigible la realización de pruebas diagnósticas adicionales a las efectuadas, pues ni los síntomas del paciente las demandaban ni se encontraban previstas en los protocolos de actuación aplicables.
Lo expuesto conlleva que no pueda apreciarse nexo de causalidad entre el daño y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, que aplicaron los medios diagnósticos que la ciencia médica aconsejaba para los síntomas y el cuadro clínico del paciente. Ello, a su vez, impide considerar el daño como antijurídico y, por tanto, resarcible por la vía de la responsabilidad patrimonial, que en el supuesto planteado ha de declararse inexistente.
QUINTA.- El quantum indemnizatorio.
Aunque las consideraciones precedentes sostienen la inexistencia de responsabilidad patrimonial de la Administración regional, en atención a la ausencia de relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños a él imputados, en aplicación del artículo 89 LPAC al que remite el 13.2 RRP, se estima oportuno efectuar las siguientes observaciones acerca de la cuantificación del daño contenida en la reclamación.
Reclama el interesado una indemnización de 154.501,28 euros, resultantes de la aplicación del Baremo contenido en la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, con la actualización de las cuantías al año 2002.
El desglose de las cuantías es el siguiente:
- Por la resección total de un pulmón, 50 puntos, a razón de 1.497,44 euros, 74.872 euros, más el 10% como factor de corrección por encontrarse el lesionado en edad laboral, 7.487,2 euros.
- Por 31 días de hospitalización, a razón de 52,84 euros/día, 1.638,04 euros.
- Factor de corrección por incapacidad para realizar la actividad habitual, 70.505,04 euros.
De dichas cantidades, la aplicación del factor de corrección por incapacidad para realizar la actividad habitual exige acreditar que efectivamente se produce dicha incapacidad, lo que en el supuesto sometido a consulta no ocurre. En efecto, el interesado, panadero de profesión de 30 años de edad, no aporta al expediente resolución alguna de reconocimiento de su incapacidad, resultando ésta incluso contradicha por el informe del Dr. B. cuando, con ocasión de la visita efectuada el 11 de julio de 2002, el médico hace constar que "el paciente refiere encontrarse asintomático incluso realizando su actividad laboral habitual", lo que impediría aplicar el factor de corrección pretendido.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular el nexo causal entre el daño alegado y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
No obstante, V.E. resolverá.
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