Dictamen 106/05

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Año: 2005
Número de dictamen: 106/05
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª C. P. M. y D. M. G. P., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
1. La verificación de las imputaciones en las que se sustenta la reclamación interpuesta, teniendo en cuenta el carácter eminentemente técnico que subyace en este tipo de asuntos en materia sanitaria, exige un análisis de la historia clínica e informes citados, por cuanto, como ha señalado este Consejo en repetidas ocasiones (por todos, Dictamen núm. 26/2005), son estos informes los que deben contener las valoraciones técnicas, debiendo este Órgano limitarse a su subsunción en categorías jurídicas.
2. El desconocimiento de la macrosomía del feto privó a la parturienta del derecho que tenía a recibir un tratamiento individualizado que ponderara sus concretas circunstancias. De este modo, la falta de diligencia de los servicios sanitarios provocó que se omitiera la apreciación del factor de riesgo que conllevaba el parto y que se tomaran las decisiones pertinentes, realizando lo procedente para evitar el resultado lesivo. Si aun adoptadas dichas precauciones la parálisis braquial se hubiera producido no cabría hablar de infracción de la lex artis porque, repetimos, la obligación del profesional sanitario no es de resultado, sino de medios, pero la negligencia omisiva, consistente en no reflejar en la hoja de ingreso la masocromía del feto, evitó que aquéllos se pudieran aplicar, y no cabe admitir el reduccionismo que supone limitarlos a la elección de la vía para el parto.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 26 de septiembre de 2002, Dª. C. P. M. y D. M. G. P. presentan reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Consejería de Sanidad por los daños padecidos por su hijo J. M. quien, tras nacer en el Hospital Rafael Méndez de Lorca el 9 de octubre de 2001, presenta una lesión completa de tronco superior y medio de plexo braquial izquierdo de localización mixta (pre y postganglionar) en estadio agudo de evolución.
A los cinco meses de edad, se le realiza una electromiografía por el Servicio de Neurocirugía del Hospital Virgen de la Arrixaca, cuyos resultados se contienen en informe de 1 de marzo de 2003:
"Paciente previamente explorado (8/11/01) con hallazgos electromiográficos congruentes con lesión completa de tronco superior y medio de plexo braquial izdo. De localización mixta (pre y postganglionar). Desde el tercer mes los padres notan que inicia flexión del codo y abducción del hombro izdos. Expl.: Actitud de carpo en flexión y rotación interna de hombro. ROT abolidos en M S Izdo (...).
IMPRESIÓN: Con relación a estudio 8/11/01 se comprueba aparición de trazados voluntarios en músculos explorados, algo más ricos en bíceps y deltoides y más pobre en tríceps.
Estos hallazgos ponen de manifiesto una favorable evolución del proceso de regeneración nerviosa de plexo braquial izdo.".
En el momento de la reclamación al niño le ha sido reconocido por el ISSORM un grado de minusvalía del 34%, aunque su situación no es definitiva porque continúa en tratamiento rehabilitador.
Para los reclamantes la causa de las secuelas que padece el niño se encuentra en una mala praxis médica imputable al facultativo que asistió a la madre en el parto (Dr. A.), que no supo resolver correctamente la distocia de hombros que se presentó durante el alumbramiento. Añaden que las dificultades que presentó la extracción del feto por vía vaginal eran totalmente predecibles debido al gran tamaño del feto, circunstancia que se conocía desde el séptimo mes de embarazo en el que se practicó a la embarazada una ecobiometría en la que se señala lo siguiente: "Peso fetal estimado 2.030 grs. (GEG. Sobre el percentil 5º)", sin que, a pesar de ello, se adoptaran las medidas oportunas (entre las que menciona la práctica de un cesárea) tendentes a evitar un daño al feto.
El alcance de la lesión, tiempo que ha de permanecer el menor en rehabilitación, así como las posibles secuelas, dado que aún no están totalmente determinadas, manifiestan los interesados que quedaran acreditadas en fase de alegaciones, momento en el que también se concretará el importe de la indemnización correspondiente a la lesión realmente sufrida por J. M..
A la reclamación se une diversa documentación, de la que cabe destacar la siguiente:
- Informe correspondiente al parto de la reclamante, extendido por el Dr. H., Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Rafael Méndez, que se manifiesta en los siguientes términos:
"Primigesta de 30 años que sube a paritorio a las 20:00 h, del día 9-10-01, procedente del Servicio de Urgencias.
Gestación correspondiente a 41+4 semanas con cuello semiborrado, 1 cm de dilatación, bolsa integra y contracciones de parto.
Se implanta anestesia epidural por deseo de la parturienta.
A las dos horas y 10 minutos (10-10-01), pasa a paritorio con dilatación completa, practicando vacuoextracción en franco período expulsivo, con nacimiento de un feto varón macrosoma de 5.060 grs., tras distocia de hombros que se resuelve sin gran dificultad.
Pediatría diagnóstica paresia braquial izda. y pide consulta a Rehabilitación".
- Electromiografías correspondientes al menor fechadas los días 8 de noviembre de 2001 y 1 de marzo de 2003.
- Propuesta-Dictamen de declaración de minusvalía de J. M..
- Ecobiometrías fetales realizadas los días 30 de marzo, 1 de junio y 30 de julio de 2001.
Como medios de prueba propone se practiquen los siguientes:
a) Documental, consistente en que:
- Se den por reproducidos los documentos que se acompañan a la reclamación.
- Se requiera a los Hospitales Rafael Méndez de Lorca y Virgen de la Arrixaca de Murcia, para que aporten al expediente las historias clínicas del menor.
- Se una al expediente copia de reclamación o queja que haya podido presentarse contra el Dr. A. entre los años 2001 y 2002, por hechos similares a los denunciados en la reclamación.
b) Testifical del Dr. A., del resto de componentes del equipo que asistió al parto y de la persona o personas que pudieran haber presentado reclamación por hechos similares a los descritos por los reclamantes.
Finalizan los reclamantes designando para su representación y defensa a una letrada del Ilte. Colegio de Abogados de Lorca.
SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) de 24 de octubre de 2002 se admite a trámite la reclamación, encomendando la instrucción del procedimiento al Servicio de Régimen Jurídico del citado Ente.
Por la instructora se procede a:
a) Comunicar la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
b) Solicitar al Director Gerente del Hospital Rafael Méndez la remisión del historial clínico del niño y el informe del Servicio correspondiente.
c) Comunicar a la representante de los reclamantes la información indicada por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
d) Comunicar a la Compañía Aseguradora del SMS la presentación de la reclamación.
TERCERO.- El facultativo del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Rafael Méndez, Dr. A. N., emite informe sobre el parto de la reclamante, señalando lo siguiente:
"Primigesta de 30 años que ingresa el día 9-10-2001 en paritorios, en la semana 41 + 4 días de gestación en período de latencia de parto. A las 22:30 horas se inicia estimulación del parto bajo analgesia epidural, que transcurre sin complicaciones. A las 2:10 horas del día 10-10-2001 pasa a paritorio en dilatación completa, y a las 2:20 horas nace mediante vacuoextracción un varón de 5.060 grs.
Durante la extracción fetal ocurre una distocia de hombros leve, que se resuelve sin dificultad. El recién nacido es visto por el pediatra, que diagnostica una paresia braquial izquierda.
El acontecimiento descrito (distocia de hombros) es un hecho fortuito, que puede aparecer en cualquier parto tras una salida fácil de la cabeza del feto, y que en este caso no requirió de maniobras obstétricas especiales de liberación del hombro fetal, puesto que se resolvió sin dificultades".
El Jefe del Servicio de Pediatría emite informe fechado el 7 de noviembre de 2002 en el que hace constar que "el día 10-10-2001, en reconocimiento habitual del RN al niño J. M. G. P., hijo de C. P. M., se diagnostica de macrosoma, con parálisis braquial izda post-parto iniciándose trámite de rehabilitación. (Examen realizado por el Dr. A. M. -pediatra de guardia en el referido día-). Dos días más tarde es reconocido nuevamente por el Dr. S. I. -pediatra de guardia del referido día-, constatando que ha sido visto por el rehabilitador y que sigue tratamientos habituales".
Posteriormente 8-1-2002, es visto en Consultas Externas, a los 3 meses de edad, por el Dr. L. S., dentro del grupo de riesgo por macrosoma habiendo realizado ecografía de ambas caderas que son normales. Persiste parálisis braquial izda que a pesar de tratamiento con rehabilitación sigue una evolución tórpida.
A su vez el Servicio de Rehabilitación en informe de 11 de noviembre de 2002 señala que el paciente J. M. S. P., "de un año de edad, valorado en planta de maternidad y a los 15 días del parto en consultas externas, por presentar parálisis braquial obstétrica izquierda, de tronco superior y medio, documentada electromiográficamente en diagnóstico y seguimiento (ver informes). Tras el periodo pautado de un mes de reposo y tratamiento postural, se obtenía actividad voluntaria en miembro superior izquierdo solo en flexores de muñeca y dedos. Se inició tratamiento mediante electroestimulación muscular y posteriormente se añadió cinesiterapia activa y pasiva. La evolución fue favorable, consiguiendo función primero en flexión de codo, luego de extensión de codo y muñeca, si bien en ninguno de los grupos musculares implicados se registra un restablecimiento completo del balance muscular. Actualmente no presenta restricción de balance articular. Funcionalmente progresa en integración de miembro para funciones de apoyo. La actividad manipulativa sigue prácticamente ausente. Se prevé que el tratamiento deba continuarse al menos un año más. Estimar las posibilidades de recuperación y la gravedad de las secuelas pasa por la valoración pendiente de las posibilidades quirúrgicas".
De la historia clínica cabe destacar las siguientes anotaciones:
-El parto fue espontáneo e instrumental (ventosa).
-El menor pesó al nacer 5,060 Kgs.
-El test de Apgar fue de 7 en el primer minuto y de 10 en el quinto.
-Al siguiente día del alumbramiento se diagnostica al recién nacido de macrosoma, con parálisis braquial izquierda.
Por el contrario, no aparece recogido que se mostraran las ecobiometrías al Dr. A. en el momento de ingreso en el paritorio, ni que durante el parto se presentara la distocia de hombros que, posteriormente, sí se refleja en los informes del Dr. A. y del Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Rafael Méndez.
CUARTO.- Con fecha 18 de diciembre de 2002 la instructora solicita del Servicio de Traumatología del Hospital Rafael Méndez que emita informe relativo a la rehabilitación que sigue el menor, estado actual, tiempo estimado de duración de la misma, posibilidades de recuperación y posibles secuelas.
El citado servicio emite informe fechado el 15 de enero de 2003 en el que se transcribe el anterior de 11 de noviembre de 2002, añadiendo que no hay cambios clínicos significativos en relación con la situación descrita en dicho informe.
QUINTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, es emitido con fecha 28 de julio de 2003. En él el Inspector informante, tras realizar diversas consideraciones acerca de los partos de bebes macrosómicos, concluye que:
"No hay hechos objetivos que demuestren, que se produjo, por parte del Dr. A. N., mala praxis o negligencia.
La macrosomía del feto no era previsible, a pesar de que en la ecobiometría del 30-07-02 se especificara GEG, ya que podría haber sido controlado el aumento de peso durante los dos meses siguientes, y nacer con menos de 4000 grms.
Científicamente no está demostrado un 100% de certeza en el diagnóstico por ultrasonidos, de fetos macrosómicos.
No hay unanimidad científica, de que en el caso de fetos macrosómicos, haya que realizar cesárea.
La paresia del plexo braquial es una complicación que surge tras la distocia de hombros.
A pesar de la prontitud en el tratamiento rehabilitador, el niño presenta una limitación funcional del miembro izquierdo, que es la consecuencia de una serie de circunstancias adversas, de las que directamente no se puede responsabilizar al Dr. A. N..
No se puede cuantificar el daño, ya que según el especialista RHB Dr. R. S. estimar las posibilidades de recuperación y la gravedad de las secuelas pasa por la valoración de las posibilidades quirúrgicas".
Finaliza proponiendo se llegue a un acuerdo indemnizatorio ya que, según señala el Jefe de Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales, "si bien no está demostrada mala praxis o negligencia durante la asistencia al parto, se desconoce la asistencia que recibió durante los dos últimos meses de embarazo, ya que no figura información al respecto en el expediente, y se podría haber controlado el aumento excesivo de peso del feto, ya que en el 7º mes era considerado grande para su edad gestacional".
SEXTO.- Mediante escrito de 3 de diciembre de 2003, la instructora notifica a la representación legal de los reclamantes la admisión de la prueba documental propuesta, no así de la testifical por estimarla innecesaria por las siguientes razones:
- Respecto del testimonio del Dr. A., por haberse incorporado al procedimiento informe del citado facultativo.
- En relación con la del resto de miembros del equipo médico que asistió a la Sra. P. M. en el parto, al no haberse puesto en duda que en el parto se produjo una distocia de hombros.
- En lo que se refiere a la de los posibles autores de otra reclamación contra el Dr. A., por no considerarla pertinente al tratarse de una reclamación ajena a la que se sustancia.
En ese mismo escrito la instructora comunica la apertura del trámite de audiencia, concediendo a los interesados un plazo de diez días para formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que estimen conveniente.
Con la misma fecha se confiere también trámite de audiencia a la Compañía Aseguradora del SMS.
SÉPTIMO.- La representación de los reclamantes presenta, el día 30 de diciembre de 2003, escrito de alegaciones que ratifica las contenidas en su reclamación al considerar que ha quedado probada la responsabilidad de la Administración por las lesiones sufridas por el menor y añade que, en el momento de formular dichas alegaciones, resulta aún imposible determinar el alcance real y total de las secuelas por continuar aquél en tratamiento rehabilitador. Afirma que en el plazo aproximado de dos meses podrán presentar informe definitivo de secuelas y, por tanto, se estará en disposición de concretar el importe de la indemnización que se reclama.
El día 24 de marzo de 2004, los reclamantes presentan un nuevo escrito de alegaciones mediante el que señalan, como importe de la indemnización reclamada, la cifra de 22.048,11 euros, más lo intereses legales que correspondan. Para el cálculo de dicha cantidad se ha tomado como referencia el informe pericial suscrito por el Dr. G. F., que acompañan a su escrito y en el que el citado facultativo, tras efectuar una serie de consideraciones médicas sobre la macrosomía fetal y la distocia de hombros, concluye lo siguiente:
"1ª.- En lo referente a la actuación médica de asistencia al parto en el caso que nos ocupa, este informante no hace ninguna valoración de la misma por carecer de datos sobre las maniobras que se realizaron en el parto, indicando, como orientación al respecto, los datos obtenidos en la bibliografía consultada sobre la conducta obstétrica considerada como adecuada en los casos de distocia de hombros y referida en el apartado de consideraciones médicas de este informe.
2ª.- Respecto al valor predictivo de la ecobiometría fetal realizada el 30-07-2001 como método de predicción de la posible macrosomía fetal en el momento del parto, este informante no está de acuerdo con la opinión del inspector médico Dr. P. de que no existe una base científica irrefutable y de que no era previsible saber con los datos de la ecobiometría que el peso al nacer sería superior a los 5.000 grs., ya que el mismo indica que de acuerdo con la bibliografía consultada: ...Solo el 50% de los bebés determinados como macrosómicos por ultrasonidos, al nacer fueron bien diagnosticados. Zamorski M.A.
¿El hecho de que el 50% de las ecobiometrías de control practicadas a fetos grandes para la edad gestacional luego no confirmen la macrosomía del feto en el momento del parto, anula el que en el otro 50% se confirme y se tenga así información sobre un factor de riesgo importante para evitar las posibles secuelas de un feto macrosómico?
¿Es irrelevante que se pueda diagnosticar con una prueba uno de cada dos casos, cuando el fin es prevenir la situación de macrosomía fetal, que conlleva un riesgo de complicaciones?
¿Se necesita que científicamente esté demostrada un 100% de certeza en una prueba diagnóstica para que esta tenga utilidad en medicina? ¿Existen en medicina pruebas diagnósticas con el 100% de certeza?
No es esa, evidentemente, la opinión científica que este informante ha encontrado en la bibliografía consultada: I. BLICKSTEIN, 1999... una estimación ecográfica de peso mayor de 4.500 grs. en niños macrosómicos disminuye significativamente las complicaciones en las distocias de hombros.
3ª.- Como indica el inspector médico Dr. P., tras la confirmación de que el feto se encontraba en el percentil 5º (grande para su edad gestacional), se podría haber controlado el aumento de peso del feto estableciendo controles dietéticos sobre la madre.
Este hecho no consta que se haya producido en ninguno de los informes valorados.
4ª.- Tampoco hay constancia, de que se le mostrasen las ecobiometrías al Dr. A. N. en el ingreso en paritorio, ya que no figura anotación al respecto en la hoja de ingreso al paritorio.
Se omitió en mi opinión de esta manera un dato importante para que el facultativo asistente al parto tuviera la orientación sobre la posibilidad de que se tratara de un feto macrosómico.
5ª.- Respecto a las secuelas que padece el niño J. M. G. P., de acuerdo con la última electromiografía practicada el 26-2-2004, presenta en musculatura correspondiente a la inervada por el tronco medio del plexo braquial una persistente denervación crónica severa, en musculatura extensora de codo y carpo. Esto se manifiesta clínicamente por una extensión del codo, carpo y dedos prácticamente inexistente, que determina un codo, antebrazo y dedos con una movilidad funcional muy disminuida.
En definitiva se trata de una parálisis de parcial del plexo braquial por afectación de los troncos superior y medio del mismo, en fase crónica y por lo tanto secuelas.
Como dato orientativo para la cuantificación de dicha secuela, esta equivaldría a la contemplada en el baremo de la Ley 34/2003 de 4 de noviembre, como monoparesia moderada de miembro superior, con una valoración estimada por este informante de 21 puntos, teniendo en cuenta que existe una denervación crónica severa en el tronco medio del plexo braquial que determina la práctica abolición de la extensión del codo, antebrazo y dedos y las posibles consecuencias en cuanto a atrofias musculares y óseas, dado que el lesionado por su edad se encuentra en periodo de crecimiento.
6ª.- Como conclusión final, este informante opina que el funcionamiento correcto de los servicios sanitarios debería haber realizado un seguimiento más completo del embarazo, basando esta opinión en los siguientes puntos:
• Ante la constatación ecográfica de que el feto tenía un peso elevado respecto a la edad gestacional, se debería haber controlado dicho peso con controles dietéticos sobre la madre, como reconoce en su informe el inspector médico Dr. P.. Esto no consta que se haya realizado en los informes aportados.
• La realización de una ecobiometría de control posterior a la última realizada y más próxima a la fecha prevista del parto, habría permitido establecer el diagnóstico de macrosomía fetal y por lo tanto tomar las precauciones correspondientes en el momento del parto. En la conclusión segunda han quedado expuestas las ventajas e idoneidad de la realización de dicha prueba.
• En la hoja de ingreso al paritorio que le presentaron al Dr. A. N., facultativo que asistió el parto, no consta que las ecobiometrías practicadas se le mostraran, lo que supone la omisión de un dato importante para orientar la evolución del parto.
El funcionamiento de los servicios sanitarios, en opinión de este informante, no puede considerarse como normal en el caso que nos ocupa por las razones expuestas".
OCTAVO.- La Compañía de Seguros, por su parte, envía a la instructora del procedimiento informe de los Dres. en Ginecología Sres. B. y R., en el que, tras resumir los hechos y efectuar las consideraciones médicas que en el informe se recogen, concluyen del siguiente modo:
"1.Parto espontáneo, a término, en paciente primigesta.
2. Periodo de dilatación dentro de la normalidad.
3. Vacuoextracción fetal para ayuda al periodo expulsivo y extracción de feto macrosómico de 5.060 g., con test de Apgar de 7/10.
4. Se produce distocia de hombros leve, que se resuelve sin dificultad y sin aplicar maniobras especiales.
5. El recién nacido sufre paresia braquial izquierda.
6. La mayoría de distocias de hombros no pueden ser predecidas ni prevenidas porque no existen métodos que nos permitan identificar qué fetos presentarán dicha complicación.
7. La estimación de la macrosomía por ecografía tiene una fiabilidad limitada.
8. Las lesiones fetales son un resultado no infrecuente de la distocia de hombros y pueden ocurrir a pesar de la aplicación correcta de maniobras.
9. Menos de 10% de todos los casos de distocia de hombros resultan en una lesión fetal neurológica permanente.
10. En resumen, la distocia de hombros es una distocia muy difícil de prevenir, de complicada resolución, que requiere rapidez de actuación para evitar la asfixia fetal y que con frecuencia provoca lesiones fetales, sobre todo parálisis braquial.
11. Consideramos que en el presente caso se actuó correctamente, resolviendo de forma rápida la leve distocia de hombros, extrayendo al feto antes de que se produjesen signos de hipoxia.
12. La lesión fetal acaecida es una lesión típica de la distocia de hombros".
NOVENO.- Conferido a los reclamantes nuevo trámite de audiencia, presentan escrito en el que se ratifican en la imputación de las lesiones padecidas por su hijo a la asistencia recibida. Consideran que de los informes médicos incorporados al expediente, incluido el de los peritos de la aseguradora, se desprende que la lesión sufrida por el bebé se podría haber evitado de dos modos:
"-O bien antes de su nacimiento, con los debidos controles dietéticos de la madre tras su última ecobiometría, habiendo sido necesaria por tanto la prescripción de una nueva ecobiometría dentro de los dos últimos meses de gestación. Por lo tanto consta probado el funcionamiento anormal de los servicios sanitarios al no haber prestado la debida asistencia médica a la embarazada, por la evidente omisión de los controles médicos recomendados antes del alumbramiento.
-O bien, aun habiéndose omitido dichos controles médicos, una vez en el parto, presentada la distocia de hombros, mediante la aplicación de alguna de las maniobras de obstetricia recomendadas para solucionar esta complicación maniobras obstetricias que son calificadas de especiales, y que objetivamente no consta se pusieran en práctica por el facultativo que intervino en el parto".
DÉCIMO.- Mediante escrito fechado el 30 de septiembre de 2004 la instructora requiere a la representante legal de los interesados para que, en el plazo de diez días, aporte la documentación relacionada con el seguimiento del embarazo de D.ª C. P. M. y para que facilite el nombre del doctor que la asistió durante la evolución del mismo. Requerimiento que es cumplimentado en tiempo y forma mediante la presentación de una copia íntegra de la cartilla sanitaria de embarazo y facilitando los nombres y apellidos de todos los ginecólogos (cuatro) que atendieron dicha evolución.
Copia de esta nueva documentación es enviada a la Inspección Médica con el fin de que se pronuncie sobre la posible incidencia que los datos en ella contenidos pudieran tener sobre el primer informe emitido por dicha Inspección.
Atendiendo a la petición de la instructora, el inspector médico autor del primer informe emite otro complementario en el que señala lo siguiente:
"La razón argumentada en el informe realizado el 28 de julio de 2003 por el Inspector que suscribe, para llegar a un acuerdo indemnizatorio, era que no se tenía información respecto al control del embarazo durante los dos últimos meses de gestación, en los que podría haberse controlado el exceso de peso, tanto de la madre como del feto.
Dado que se aporta, la copia de la cartilla de la embarazada Dña. C. P. M., donde se registran los controles seguidos durante el mismo, y se comprueba que en el mes séptimo se le indicó dieta de 2.000 calorías, se considera que sí se indicaron medidas para controlar el aumento de peso.
Por lo expuesto, se cambia la propuesta del mencionado informe en sentido desestimatorio, ya que la paresia del plexo braquial producida por el hecho de que el feto fuese macrosómico, no se puede atribuir a que no se realizara un control del embarazo los dos últimos meses".
UNDÉCIMO.- El 19 de noviembre de 2004 se procede a notificar a los interesados y a la aseguradora la apertura de un nuevo trámite de audiencia como consecuencia de haberse incorporado al expediente el informe remitido por la inspección médica. La representante legal de los reclamantes comparece mediante escrito presentado el día 13 de diciembre del 2004, en el que manifiesta su sorpresa ante el cambio de sentido del informe de la Inspección Médica, ya que, desde su punto de vista, los datos recogidos en la cartilla sanitaria de embarazo de su representada evidencian que hubo una falta de control médico de la gestante, ya que tras pautarle el día 6 de julio de 2001 una dieta de 2.000 calorías (excesiva a su juicio), no se efectúa un adecuado seguimiento de la observancia de dicha dieta y, sobre todo, de la incidencia de ésta sobre el crecimiento del feto de modo que si el riesgo de macrosomía continuaba se le hubiese prescrito otra inferior. Igualmente se protesta que, pese a haber facilitado los nombres de cuantos facultativos atendieron a la reclamante, no se les ha recabado información del control que efectuaron del embarazo.
DUODÉCIMO.- El 15 de febrero de 2005, la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos necesarios para la declaración de la responsabilidad patrimonial, al no haber acreditado los interesados que las lesiones que padece su hijo sean consecuencia de la asistencia sanitaria recibida.
En tal estado de tramitación V.E. dispuso la remisión del expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante escrito que tuvo entrada el día 9 de marzo de 2005.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
El Dictamen ha de pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización, según preceptúa el artículo 12.2 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
Los reclamantes, como padres del menor de edad J. M. G. P., circunstancia que se desprende indubitadamente de la documentación obrante en el expediente, ostentan, a tenor de lo preceptuado en el artículo 162 del Código Civil, la representación de su hijo y, por lo tanto, se encuentran legitimados para deducir la reclamación de responsabilidad patrimonial objeto de este Dictamen.
En cuanto a la legitimación pasiva, tampoco suscita duda que la actuación a la que la reclamante imputa el daño que dice haber sufrido acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional.
La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año de producido el hecho lesivo que el artículo 142.5 LPAC fija para la prescripción del derecho a reclamar. Así, aunque la asistencia sanitaria a la que se imputa el daño se produce el día 10 de octubre de 2001, en el momento de interponer la reclamación aun no podían considerarse consolidadas las secuelas padecidas por el menor y, en consecuencia, cabe entender que la reclamación fue formulada dentro de plazo.
Finalmente, el procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP. No obstante, el Consejo no puede dejar de observar que en la sustanciación del procedimiento se ha superado ampliamente el plazo máximo de resolución y notificación que el artículo 13.3 RRP establece en seis meses.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, cuando las reclamaciones de los particulares se refieren a la posible responsabilidad patrimonial de la Administración por la prestación de servicios sanitarios, el requisito de que la actuación médica se haya ajustado o no a la lex artis ad hoc adquiere un singular relieve, debido a que si la actuación de los facultativos se acomodó y desarrolló con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia médica, si así queda probado en la instrucción del procedimiento, los resultados lesivos no podrán atribuirse a la Administración sanitaria, bien porque no pueda afirmarse que concurra aquel nexo causal, bien porque ni siquiera pueda determinarse la existencia de una lesión indemnizable, debido a que los resultados lesivos normalmente serán consecuencia de la evolución de las propias enfermedades del paciente, aun a pesar del correcto funcionamiento de los servicios sanitarios. Y es que, tal como vienen señalando de forma reiterada la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado y de este Consejo Jurídico, la ciencia médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen una obligación de medios y no de resultados, obligación que, según STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994, puede condensarse en los siguientes deberes: 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación del médico se produzca por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede esperarse y de los riesgos potenciales del mismo; 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste pueda ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
El análisis de las cuestiones suscitadas en el expediente evidencia que los reclamantes, basándose en los hechos recogidos en los antecedentes del presente Dictamen, imputan la parálisis braquial obstétrica izquierda que padece su hijo a un deficiente funcionamiento de los servicios sanitarios que se concretaría en las siguientes actuaciones:
I. En primer lugar se alega y atribuye al facultativo que atendió a la madre durante el transcurso del parto una actuación negligente al no efectuar las maniobras que protocolariamente vienen establecidas para solucionar la distocia de hombros que se presentó en el alumbramiento.
Según los informes médicos que obran incorporados al procedimiento, la distocia de hombros se puede definir como la falta de paso espontánea de los hombros a través de la pelvis, una vez extraída la cabeza fetal. Se pueden considerar dos formas clínicas de distocia de hombros. En la primera los hombros se encuentran retenidos en la excavación de la pelvis y en la segunda, los hombros o por lo menos el hombro anterior se encuentra retenido en el estrecho superior de la pelvis (informe del Dr. G. F., folio 107). Ante una distocia de hombros la sencuencia de maniobras a realizar, atendiendo a las consideraciones contenidas en el informe del Dr. G. F., sería, en primer lugar, la denominada de McRoberts, que consiste en replegar en una posición flexionada las piernas de la madre, al tiempo que se ejerce una presión suprapúbica. Esta maniobra es -según afirman los peritos de la compañía aseguradora- "de fácil aplicación y con gran porcentaje de éxito sin un incremento asociado en el riesgo de lesiones neonatales". Si esta maniobra no tiene éxito se aplican, sucesivamente, otras encaminadas a liberar los hombros, que pueden suponer, en casos extremos, la fractura unilateral o bilateral de las clavículas con el fin de reducir el diámetro biacromial. Como último recurso cabría acudir a la maniobra de Zavanelli, consistente en la recolocación de la cabeza fetal dentro de la vagina realizando, inmediatamente, una cesárea.
En la historia clínica correspondiente al parto (folio 36) no se recoge que surgiera ningún tipo de complicación. Sin embargo, en la historia del recién nacido (folio 30) aparece la anotación "encajamiento de hombros leve". Por otro lado, en el informe de 21 de noviembre de 2001 emitido por el Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Rafael Méndez (folio 72), se indica que hubo una distocia de hombros "que se resuelve sin dificultad". En el mismo sentido se manifiesta el Dr. A. en informe fechado el 26 de marzo de 2003, es decir, una vez conocida la reclamación patrimonial, en el que señala que "durante la extracción fetal ocurre una distocia de hombros leve, que se resuelve sin dificultad", añadiendo que la distocia de hombros "en este caso no requirió de maniobras obstétricas especiales de liberación del hombro fetal, puesto que se resolvió sin dificultades".
Sí que aparece recogido tanto en la historia clínica como en la totalidad de informes médicos que se han incorporado al expediente, que el pediatra que reconoce al recién nacido el siguiente día al de su alumbramiento, diagnostica parálisis braquial obstétrica izquierda, complicación asociada a la distocia, que se habría producido, según los padres del menor, por no haber reaccionado correctamente el Dr. A. practicando alguna de las maniobras aconsejadas en estos casos. Plantean, pues, los reclamantes que se habría cometido una infracción de la lex artis ad hoc por omisión, al no realizar el facultativo ninguna de las técnicas aconsejadas para estos supuestos. Vienen a mantener que si realizadas correctamente las maniobras pertinentes se hubiera producido la parálisis braquial de su hijo el daño no sería antijurídico al no ser la actividad médica de resultado sino de medios, pero al no haberse procedido así no existe el deber jurídico de soportar los resultados lesivos derivados de tal inactividad.
La verificación de las imputaciones en las que se sustenta la reclamación interpuesta, teniendo en cuenta el carácter eminentemente técnico que subyace en este tipo de asuntos en materia sanitaria, exige un análisis de la historia clínica e informes citados, por cuanto, como ha señalado este Consejo en repetidas ocasiones (por todos, Dictamen núm. 26/2005), son estos informes los que deben contener las valoraciones técnicas, debiendo este Órgano limitarse a su subsunción en categorías jurídicas.
Pues bien, en la valoración técnica de la asistencia prestada por el facultativo que llevan a cabo tanto la Inspección Médica como los peritos de la compañía de seguros, se concluye, sin lugar a dudas, que no se observa en la actuación del Dr. A. N. mala praxis o negligencia, muy al contrario, afirman que ante la aparición de la distocia en grado leve, se actuó con diligencia como lo demuestra el resultado del test de Apgar que recoge unos parámetros absolutamente normales, lo que evidencia que no hubo sufrimiento fetal.
Frente a este juicio técnico el informe facultativo de un especialista en valoración del daño corporal aportado por los reclamantes no entra a valorar la responsabilidad en la asistencia al parto. En efecto, el Dr. G. F. no atribuye la lesión a la asistencia sanitaria prestada durante el parto "por carecer de datos sobre las maniobras que se realizaron en el parto", sino que la difiere a otras actuaciones médicas que se analizarán posteriormente; sin que, en ningún caso, se pronuncie específicamente sobre la circunstancia, repetidamente puesta de manifiesto en el expediente, de que no se efectuó maniobra alguna porque la distocia se resolvió sin dificultad.
Ante estos informes evacuados por quienes tienen los conocimientos técnicos y científicos adecuados para ello, las manifestaciones vertidas por los interesados en sus escritos de alegaciones tendentes a establecer una relación directa entre la falta de aplicación de alguna de las técnicas obstétricas recomendadas por la lex artis ad hoc ante un supuesto de distocia y la lesión sufrida por el bebé, por más que desde un punto de vista de la lógica común parezcan fundadas, carecen de eficacia enervante por constituir meras afirmaciones de parte no avaladas por dictamen médico alguno.
II. La segunda conducta negligente que se imputa a la asistencia sanitaria prestada a D.ª C. P. también consistiría en una infracción de la lex artis ad hoc por omisión, ya que una vez constatado en que el feto presentaba un peso elevado respecto a su edad gestacional, no se habrían adoptado las medidas precisas para evitar la macrosomía que se anunciaba más que probable. Según el informe pericial aportado por los reclamantes, una vez conocido el resultado de la ecografía practicada a la gestante en el séptimo mes de embarazo, una actuación sanitaria correcta exigía: a) el establecimiento y seguimiento de un control dietético sobre la madre; b) la realización de una ecobiometría de control posterior a la última realizada -el día 30 de julio de 2001-, y más próxima a la fecha prevista del parto, lo que hubiera permitido constatar la macrosomía fetal posibilitando así la adopción de precauciones especiales durante el parto; c) haber incorporado a la hoja de ingreso en paritorio las ecografías practicadas, lo que hubiera posibilitado que el Dr. A. conociese la probabilidad de que el feto fuese macrosómico y, por tanto, de la adopción de las medidas que hubiese estimado adecuadas ante este factor de riesgo. Analizaremos, a continuación, todas y cada una de estas alegaciones:
1ª.- Según los informes periciales practicados en el procedimiento el término macrosomía fetal describe a los recién nacidos con un peso igual o mayor a 4.000 gramos o que tienen un peso fetal estimado por ecografía de 4.500 gramos. La importancia de determinar la posible macrosomía fetal es admitida por todos los facultativos que han dictaminado en el presente asunto, porque, afirman, existe una clara correlación entre esta circunstancia y el riesgo de "distocia de hombros, que a su vez puede asociarse a la lesión de plexo braquial, fractura de la clavícula e incluso del húmero y asfixia severa y muerte fetal" (informe de los Dres. B. y R., folio 118). La incidencia de la distocia de hombros en fetos macrosómicos "se presenta en uno de cada 50 partos" (informe del Dr. G. F., folio 109).
Una vez que existe una fundada suposición de que el feto presenta un tamaño superior al que corresponde a su edad gestacional, una buena praxis médica obliga a someter a la madre a una dieta que coadyuve a evitar la macrosomía. La falta de acreditación de haber adoptado tal medida llevó a la Inspección Médica a aceptar, en su primer informe, la existencia de responsabilidad patrimonial. No obstante, la incorporación al expediente de la cartilla sanitaria de embarazo y la constatación de que sí se prescribió una dieta a la gestante, hizo variar el sentido de dicho informe: "ya que la paresia del plexo braquial producida por el hecho de que el feto fuese macrosómico, no se puede atribuir a que no se realizara un control del embarazo durante los dos últimos meses". Esta apreciación es discutida por la representante legal de los interesados, que cuestiona la idoneidad de una dieta de 2.000 calorías que considera excesiva y, sobre todo, que a la vista de que el peso de la madre no disminuía no se hubiese prescrito otra inferior. Pues bien, estas afirmaciones de parte se encuentran, como en el caso anterior, huérfanas de un informe facultativo que las respalde, por lo que el Consejo ha de estar al sentido del único informe médico que se pronuncia sobre este extremo, es decir, el del inspector médico y aceptar el juicio en él contenido acerca de que puede entenderse que sí hubo un adecuado control del embarazo en lo que al peso de la madre se refiere.
2ª.- Otra omisión que se imputa a los facultativos responsables del seguimiento del embarazo es no haber realizado una nueva ecobiometría posterior a aquella en la que se detectó el riesgo de macrosomía, determinando así si el factor de riesgo persistía. Pues bien, del examen de la documentación que, con distinto origen, obra en el expediente, este Órgano Consultivo constata que los reclamantes aportan copia de tres ecobiometrías practicadas a la madre en fechas 30 de marzo, 1 de junio y 30 de julio de 2001, siendo en esta última donde se comenta el peso sobre percentil del feto. Sin embargo, atendiendo a las anotaciones contenidas en la cartilla sanitaria de embarazo, el día 27 de agosto se efectuó otra ecobiometría cuyo resultado arrojaba las siguientes cifras: Diámetro biparietal: 96 mm.; longitud femoral: 69 mm. (35 semanas); circunferencia abdominal: 336 mm. (38 semanas); estas anotaciones no vienen acompañadas de un comentario que permita afirmar, con respaldo científico, que la posibilidad de macrosomía se confirmaba, aunque, una simple comparación con los datos numéricos que arrojaba la practicada en el mes anterior, hacen suponer que, en efecto, dicho riesgo persistía. En cualquier caso, lo realmente significativo es que con este dato queda acreditado el correcto funcionamiento del servicio sanitario que sí llevó a cabo un cierto control del tamaño ecográfico del feto.
3ª.- Abordaremos ahora la última causa en la que se basa la reclamación, esto es, que el hecho de la macrosomía del feto se ignorase en el preparto y en el parto por no haberse incorporado tal información a la hoja de ingreso de la gestante. También el inspector médico constata tal omisión "tampoco hay constancia de que las ecobiometrías se le mostrasen al Dr. A. N., en el momento del ingreso en paritorio, ya que se hubiese anotado en la hoja del ingreso en el paritorio". Sin embargo, las consecuencias que se extraen difieren; así, para el perito de parte este hecho "supone la omisión de un dato importante para orientar la evolución del parto". Para el inspector médico y peritos de la compañía aseguradora la predicción del peso fetal mediante ecografía es poco fiable y deja un margen de error demasiado amplio, de ahí que su simple existencia no pueda condicionar la elección de la vía de nacimiento (vaginal o cesárea). Es más, todos ellos se inclinan por descartar a priori la cesárea: "La mejor política con la macrosomía es esperar el nacimiento espontáneo o inducir este después de las 42 semanas"; "consideramos que el parto por cesárea no debe valorarse exclusivamente sobre la base del peso fetal; deben tenerse en cuenta todos los parámetros para decidirlo y cada departamento deberá trazarse una estrategia para cada situación en particular" (informe Inspección Médica, folio 83); "la cesárea electiva ante la sospecha de macrosoma en la población general como método de prevención de la distocia de hombros no es una estrategia razonable dado que el incremento adicional (y de morbimortalidad materna) que esto supondría, para evitar una lesión permanente, sería excesivo" (informe Dres. B. y R., folio 123).
La instructora en su propuesta de resolución señala que, al no existir unanimidad científica respecto a la indicación clínica de cesárea en los supuestos de fetos macrosómicos, resulta irrelevante que el Dr. A. conociese o no las ecobiometrías evidenciadoras de una probable macrosomía y cita, en apoyo de su afirmación, la sentencia de la Audiencia Nacional, Sección 4ª, de 10 de octubre de 2000, en que se advierte que lo importante no es ese dato, sino la evolución normal de la presentación del feto, pues el peso no condiciona la aptitud del obstetra en el parto. De este modo, vemos que la propuesta hace descansar la conclusión desestimatoria, en lo que se refiere a esta concreta imputación, sobre la consideración de que si el Dr. A. hubiese conocido la macrosomía del feto, la única posible actuación a desplegar hubiese consistido en optar por una de las dos posibles vías de nacimiento, y que no estando totalmente aconsejada la cesárea, forzosamente el parto debía resolverse vía vaginal.
Pues bien, al respecto entiende este Consejo Jurídico que no puede la Administración aducir, para excusar su posible responsabilidad, que las consecuencias derivadas del funcionamiento del servicio público no habrían producido un mejor resultado que el obtenido de haberse observado la debida diligencia, consistente en efectuar una adecuada anamnesis en la hoja de ingreso en el paritorio, volcando los datos contenidos en la cartilla sanitaria del embarazo y/o efectuando las exploraciones físicas pertinentes, que permitieran reflejar los antecedentes y características que concurrían en la gestante. El desconocimiento de la macrosomía del feto privó a la parturienta del derecho que tenía a recibir un tratamiento individualizado que ponderara sus concretas circunstancias. De este modo, la falta de diligencia de los servicios sanitarios provocó que se omitiera la apreciación del factor de riesgo que conllevaba el parto y que se tomaran las decisiones pertinentes, realizando lo procedente para evitar el resultado lesivo. Si aun adoptadas dichas precauciones la parálisis braquial se hubiera producido no cabría hablar de infracción de la lex artis porque, repetimos, la obligación del profesional sanitario no es de resultado, sino de medios, pero la negligencia omisiva, consistente en no reflejar en la hoja de ingreso la masocromía del feto, evitó que aquéllos se pudieran aplicar, y no cabe admitir el reduccionismo que supone limitarlos a la elección de la vía para el parto; el medio o medios habrían consistido en los que el Dr. A. hubiese estimado procedentes, y quizá, entre ellos, haber abordado la técnica de McRoberts sobre la que todos los informes médicos coinciden en considerar como una intervención segura. Como señala la sentencia del Tribunal Supremo, de 28 de octubre de 1998, la culpa o negligencia médica surge, con dotación suficiente de causalidad, cuando no se han realizado las funciones que los técnicos de salud aconsejan y emplean como usuales, como ocurrió en el caso que nos ocupa y que, en expresión del facultativo actuante "no requirió de maniobras obstétricas especiales".
No existiendo fuerza mayor, ni deber jurídico para el menor de soportar la lesión que padece, entiende el Consejo que procedería estimar la reclamación patrimonial objeto de Dictamen.
QUINTA.- Indemnización.
Para valorar el alcance de las secuelas padecidas por el niño habrá que atender a los dictámenes médicos obrantes en el expediente. El servicio de rehabilitación del Hospital Rafael Méndez, que se ocupa del tratamiento del menor, informa con fecha 15 de enero de 2003, que el tratamiento debía continuar al menos un año más y que "estimar las posibilidades de recuperación y la gravedad de las secuelas pasa por la valoración pendiente de las posibilidades quirúrgicas". Transcurrido ese año, concretamente el 9 de marzo de 2004, el perito de parte, Dr. G. F., especialista en valoración del daño corporal, basándose en una electromiografía efectuada el anterior día 26 de febrero, cuyo original no se une al procedimiento, afirma que el hijo de los reclamantes "presenta en musculatura correspondiente a la inervada por el tronco medio del plexo braquial una persistente denervación crónica severa en musculatura extensora de codo y carpo. Esto se manifiesta clínicamente por una extensión del codo, carpo y dedos prácticamente inexistente, que determina un codo, antebrazo y dedos con una movilidad funcional muy disminuida. En definitiva, se trata de una parálisis parcial del plexo braquial por afectación de los troncos superior y medio del mismo, en fase crónica y por lo tanto de secuelas".
Atendiendo a esta descripción de secuelas, no discutida por la Administración, y a los parámetros del anexo al que se refiere la Disposición Adicional Octava de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, sobre Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, por la que se modifica la Ley de Uso y Circulación de Vehículos de Motor, vigente en el momento en que se produjeron los daños, se podría encajar la secuela descrita en la categoría contemplada en el Capítulo 6 de la Tabla VI de monoparesia media de un miembro superior (15-20 puntos), con una valoración de 15 puntos. Para calcular la cuantía correspondiente a esta puntuación acudimos al baremo actualizado de las indemnizaciones (incluidos los daños morales) para el año 2001, ya que, tal como prescribe el artículo 141.3 LPAC, la cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, obteniendo un quantum indemnizatorio de 12.968,61 euros (15 puntos por 864,573942 euros). Esta cantidad deberá actualizarse a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al índice de precios al consumo, fijado por el Instituto Nacional de Estadística.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- Existe relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños sufridos por el hijo de los reclamantes, por lo que se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución de desestimación de la reclamación que se acompaña al expediente sometido a consulta.
SEGUNDA.- La cuantía indemnizatoria debe determinarse de acuerdo con los criterios recogidos en la Consideración Quinta.
No obstante, V.E. resolverá.
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