Dictamen 22/06

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Año: 2006
Número de dictamen: 22/06
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª M. S. C., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002 ).

Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 22 de febrero de 2005, D. M. S. C. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial, al considerar que no se han puesto a su disposición todos los medios de diagnóstico prenatal de los que dispone el Servicio Murciano de Salud. Relata la reclamante que, tras haber sido sometida a 4 inseminaciones y 2 ICSI (fecundación in vitro mediante microinyección espermática), y tras 6 años de tratamiento por esterilidad primaria, se consigue un embarazo de un embrión, sexo femenino, que es controlado por el Servicio de Tocología de Cieza y, a la semana 39, se le provoca un parto por muerte del feto, con el diagnostico de 4 circulares muy prietas del cordón.
Imputa a los servicios sanitarios públicos que, siendo un embarazo difícil de conseguir y considerado por dicho servicio de riesgo, a partir de la semana 31 no hubo un seguimiento ecográfíco de diagnóstico preventivo del mismo, ni exploración por parte del especialista ni últimos controles en el Hospital de referencia, como suele hacerse en éstos casos.
SEGUNDO.- Por la Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud se dictó Resolución de admisión a trámite el 8 de marzo de 2005, la cual se notificó a la reclamante y a la compañía de seguros del ente público, a través de la correduría de seguros, a la vez que se solicitó la historia clínica e informe de los facultativos a los Hospitales Virgen de la Arrixaca y Morales Meseguer, así como a la Gerencia de Atención Primaria de Murcia, dado que fue atendida por el Centro de Salud de Cieza.
TERCERO.- Desde el Hospital Virgen de la Arrixaca se remite copia de la historia clínica de la paciente, así como informe del Dr. G. G. del Servicio de Tocoginecología, según el cual:
"Paciente de 40 años, primigesta tras ICSI, GS A+, que consulta en la semana 38+6 por frecuencia cardiaca fetal negativa.
En ecografia informan: de frecuencia cardiaca fetal negativa. Ligero acabalgamiento de parietales.
El 25-2-2004 a las 23.40 horas tras inducción con prostaglandinas nace de forma eutócica una mujer de 3400 gr. Apgar 0 con cuatro circulares de cordón muy prietas al cuello. Alumbramiento espontáneo, membranas íntegras.
Durante el puerperio presenta algún coagulo a nivel del segmento, instaurándose tratamiento oxitócico y retirándose con pinzas de anillo.
Parto eutócico. F. c. (sic).
Informe de necropsia: Feto hembra con medidas acordes a la edad gestacional sin malformaciones externas ni internas con autolisis masiva visceral que imposibilita su estudio histológico.
Placenta: Trombosis de vasos alantocoriales con signos secundarios a hipoxia, muerte y retención fetal intrautero".
CUARTO.- El 17 de mayo de 2005 la instructora del expediente solicita a la reclamante que proponga los medios de prueba de los que pretende valerse, siendo cumplimentado el 30 siguiente en el sentido de proponer la documental que aporta, así como las correspondientes historias clínicas, solicitando también informe de la Dra. C. G. E., del Servicio de Tocología de Cieza, sobre el seguimiento y motivo por el cual no solicitó prueba alguna de diagnóstico prenatal visual, ni exploración ginecológica a partir de la semana 31+6, ni remisión al Hospital de referencia, todo ello con el fin de asegurar el bienestar del feto.
QUINTO.- Solicitados a la Fundación Hospital de Cieza copia de la historia clínica de la paciente e informe de la Dra. C. G. E., en los términos que interesó la reclamante, es emitido el 20 de junio de 2005 realizando las siguientes observaciones, tras relatar las distintas visitas de la paciente documentadas en el expediente (folio 187):
a) "Se realizaron hasta once ecografias (unas en la consulta, otras en Ambulatorio y otras en Hospitales). Inicialmente, con ocasión de la amenaza de aborto en la 5a semana de gestación, las ecografías se realizaron con periodicidad muy
breve.
b) Posteriormente, en torno a la 15a semana de gestación, se realizaron pruebas de diagnóstico prenatal (ecográficas. analíticas y amniocentesis), resultando todas normales.
c) Comprobando por ecografía posterior a la amniocentesis que la evolución del embarazo era normal, a partir de la 20a semana se solicitan ecografias cada seis semanas, realizándose éstas en torno a las semanas núms. 20, 26, y 32 en las cuales se comprobó: Io Que la actividad cardiaca y los movimientos fetales eran positivos; 2o. Que el crecimiento, desarrollo y evolución fetal eran normales; 3o. Que no se apreció patología en el apartado "Cordón Umbilical"; y 4o. Que el estado de la placenta y líquido amniótico eran normales. Conforme a la anterior secuencia, la siguiente ecografía estaba programada para la semana n° 38.
d) Por el seguimiento analítico se descartaron patología metabólica (O,SuIlivan normal, dislipemia leve propia del embarazo), patología infecciosa (rubéola, toxoplasmosis, VDRL. hepatitis B y C. y VIH,en primera visita: toxoplasmosis y hepatitis B. en 32a semana), y patología hematológica (pruebas de coagulación normales, plaquetas normales durante todo el embarazo, y anemia leve, que se trató con éxito, a pesar de que la paciente refería en sus antecedentes tendencia a la ferropenia).
e) Se realizaron asimismo monitores en las semanas n° 26 (en consulta). n° 31 (en Hospital Virgen Arrixaca), n° 36 (en consulta) y n° 37 (en consulta), siendo todos ellos normales, con buena variabilidad de la línea de base, buena movilidad fetal e incluso buena respuesta fetal a contracciones ocasionales, de todo lo cual se concluye que no existía sufrimiento fetal.
f) En el control de la semana 36a se le hizo entrega a la paciente de volante P-10 para el traslado en ambulancia desde su domicilio al Hospital Virgen de la Arrixaca. para que pudiera ser utilizado ante cualquier contingencia urgente que se le presentase, como está protocolizado en la consulta.
Asimismo manifiesta que, basándose en esta buena evolución, tenía previsto realizar el control de la 38a semana con constantes vitales, ecografía y monitor, y seguidamente, en esta misma fecha, derivar a la paciente al Hospital Virgen de la Arrixaca para realizarle un "Estudio de Bienestar Fetal".
También manifiesta que la paciente acudió a la consulta el 24 de febrero 2004 para el control de la semana núm. 38, tal y como estaba previsto, en cuyo momento se apreció que el latido cardiaco era negativo y se indicó su ingreso hospitalario (folio 188). Finalmente manifiesta que si hubiera sido necesario, por cualquier circunstancia que se hubiera presentado en el transcurso de la gestación, la habría derivado sin dilación al Hospital Virgen de la Arrixaca, independientemente del número de semanas de embarazo. Ésta ha sido y es su práctica habitual desde hace veintiún años y medio.
SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, es emitido en fecha 23 de agosto de 2005 con las siguientes conclusiones:
"1. La paciente siempre ha estado asistida por especialistas que desde la primera visita han sido conscientes de la valía del producto y han puesto los medios adecuados para que la gestación llegase a buen término, visto el número de visitas, pruebas complementarias y los medios utilizados en su control. Asimismo, se ha indicado baja laboral en cuanto algún signo o síntoma alarmante ha hecho su aparición y se ha prescrito reposo, que se ha mantenido durante todo el curso del embarazo.
2. No encontramos datos que nos lleven a concluir que en algún momento de la gestación se actuó de forma incorrecta por los médicos implicados".
SÉPTIMO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, la reclamante presenta alegaciones (folios 256 a 258) en las que manifiesta su disconformidad con el informe de la Dra. G. E., ratificándose en su afirmación de que no se puso a su disposición todos los medios de diagnóstico preventivo prenatal, en el cual se previene un riesgo constante hasta el momento del parto, por lo que estima que no se pueden omitir pruebas que aseguren el bienestar fetal a partir de una etapa del embarazo porque las ecografías anteriores y de forma tan distanciada estuvieran bien.
Con respecto al informe de Inspección Médica igualmente muestra su disconformidad, pues ella no reclama por no estar asistida durante todo el embarazo, sino por la omisión de pruebas de diagnóstico prenatal y no llevar un seguimiento directo y continuado por el especialista en el último trimestre, así como en la no remisión al Hospital de referencia para la realización de pruebas que aseguraran el bienestar fetal.
OCTAVO.- La Compañía de Seguros Z. aporta Dictamen médico colegiado de 5 especialistas en obstetricia y ginecología que concluyen:
"1. La gestación de D. M. S. C. fue considerada como de alto riesgo por sus antecedentes reproductivos (esterilidad primaria) y sociodemográficos (39 años), siendo consciente el facultativo desde la primera visita de la valía del embarazo.
2. La actuación del tocólogo de área fue correcta y conforme a la lex artis. El número de visitas y de pruebas complementarias realizadas a la paciente excede en mucho a las protocolizadas por la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología para el embarazo normal, lo que reafirma la consideración del mismo como del Alto Riesgo.
3. No existió ningún dato que indicara patología y la necesidad de derivar a la paciente al Hospital antes de lo protocolizado. Se practicaron en las semanas 36 y 37 monitorizaciones fetales que constituyen pruebas que evalúan el estado fetal y que resultaron satisfactorias.
4. La muerte intraútero del feto fue un hecho desgraciado pero imprevisible e inevitable. El hecho de haber sido derivada a la unidad de Bienestar Fetal no hubiera modificado el curso de los acontecimientos.
5. No se omitió en ninguna de las actuaciones la realización de pruebas complementarias o de diagnóstico que hubieran podido predecir o evitar la muerte fetal".
NOVENO.- Trasladado el dictamen de los peritos de la compañía aseguradora a la reclamante, formula alegaciones en el mismo sentido a lo ya manifestado en sus escritos anteriores en cuanto al poco control médico efectuado en el tercer trimestre del embarazo tratándose de un embarazo de alto riesgo. Señala que ella no pedía un sobre control, sino al menos las realizadas para un embarazo normal, ya que la última ecografía que se le realizó fue en la semana 31-5 días, sin repetir otra en las próximas ochos semanas. También señala que la atención médica en esas últimas 8 semanas fue nula, cuando el protocolo indica un mayor control, pues el riesgo está presente hasta el nacimiento. Solicita la revisión del expediente en ese periodo, en referencia a dicha reclamación indemnizatoria.
DÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 13 de enero de 2006, desestima la reclamación de responsabilidad por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, concretamente la relación de causalidad y la antijuricidad del daño.
UNDÉCIMO.- Con fecha 24 de enero de 2006, se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Reglamento del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para el ejercicio de la acción y procedimiento.
Ha quedado acreditado en el expediente la condición de interesada de la reclamante, en cuanto usuaria que se siente perjudicada por la actuación del servicio público sanitario, para ejercitar la acción de responsabilidad patrimonial, conforme a los dispuesto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se echa en falta, en cuanto a la prueba, que las imputaciones de la reclamante sobre inadecuada praxis médica no vaya acompañada de los correspondientes medios probatorios, más aún cuando se achaca una omisión de los medios de diagnóstico preventivo prenatal de que dispone el Servicio Murciano de Salud.
En cuanto al plazo para el ejercicio de la acción, se ha ajustado a lo previsto en el artículo 142.5 LPAC, pues el dies a quo puede concretarse en el 3 de marzo de 2004 (fecha de alta en el Hospital Virgen de la Arrixaca), y la acción de reclamación se presentó el 22 de febrero de 2005. En todo caso, debe corregirse la propuesta de resolución, pues se ha detectado un error material en las fechas citadas a efectos de justificar la temporaneidad de la acción.
TERCERA.- Concurrencia de los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y ss. LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano puede esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de medios. La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002 ).
Veamos, por tanto, si concurren en el presente supuesto los requisitos de la responsabilidad patrimonial anteriormente señalados.
La reclamante considera incorrecta la actuación médica en el último trimestre del embarazo, pues no se pusieron todos los medios preventivos adecuados para confirmarlo, existiendo un vacío tanto asistencial como de diagnóstico preventivo acorde con el tipo de embarazo. Sin embargo en su escrito posterior (escrito de alegaciones de 20 de octubre de 2005) aclara que su reclamación no es por la falta de asistencia durante todo el embarazo, ni en el momento posterior al parto, sino por la omisión de pruebas de diagnóstico prenatal protocolizadas, y no llevar un seguimiento directo y continuado por el especialista en el último trimestre.
La historia clínica y los informes médicos obrantes en el expediente no acreditan ni avalan tales afirmaciones de la reclamante, que tampoco están sustentadas en parecer médico, en atención a la praxis médica seguida con la paciente durante el embarazo (incluido el tercer trimestre), que ha de ser analizada en atención a la prestación sanitaria dada en su conjunto, pues se está imputando una omisión de pruebas de diagnóstico tendente a asegurar el bienestar del feto, sin perjuicio de centrarse particularmente en el tercer trimestre, único periodo al que la reclamante quiere referir la actuación médica como si pudiera aislarse del resto de actuaciones:
1º) La reclamante, que fue canalizada por el Hospital Virgen de la Arrixaca al Hospital La Fe de Valencia (folios 141 y 142), consiguió una gestación en junio de 2003 por transferencia de 2 preembriones realizada el 14 de junio de 2003 (folio 145). Se aconseja reposo en cama unas 3 semanas y posterior control ecográfico.
2º) La primera visita a la consulta de tocología de Cieza, derivada por la matrona de zona, de acuerdo con la historia clínica, data de 7 de julio de 2003 (5 semanas y 6 días de gestación), donde se le hizo una ecografía y la doctora (Jefa de Zona de Tocología de Cieza) anota, entre sus indicaciones, "solicito baja a médico de familia por gestación de alto riesgo y amenaza de aborto; volver a consulta tras visita al Hospital de la Fe de Valencia y solicitud de analítica".
De ahí que la Inspección Médica, entre sus conclusiones, recoja que la paciente ha sido controlada por especialistas que, desde la primera visita, han sido conscientes de la valía del embarazo, y se ha prescrito baja laboral en cuanto algún signo o síntoma alarmante hiciera su aparición, que se ha mantenido durante todo el embarazo.
3º) Están anotadas en la historia clínica un total de 14 visitas a dicha consulta (hasta el 24 de febrero de 2004), y se le realizaron a la paciente hasta once ecografías (unas en consulta, otras en ambulatorio y otras en hospitales). En torno a la 15ª semana de gestación se le realizaron pruebas de diagnóstico prenatal (ecográficas, analíticas y amniocentesis) resultando todas normales. Se comprobó por ecografía posterior a la amniocentesis que la evolución del embarazo era normal, y a partir de la 20 semana se solicitan ecografías cada seis semanas, realizándose éstas en torno a las semanas núm. 20, 26 y 32 (la reclamante precisa que esta última fue concretamente en la semana 31+5 según el folio 37). En dichas ecografías, de acuerdo con la valoración de la especialista que la trató, no cuestionada en este punto por la reclamante (folio 187), se comprobó: 1º. Que la actividad cardiaca y los movimientos fetales eran positivos; 2º. Que el crecimiento, desarrollo y evolución fetal eran normales; 3º. Que no se apreció patología en el apartado "Cordón Umbilical"; y 4º. Que el estado de la placenta y el líquido amniótico eran normales. Añade la tocóloga que conforme a la secuencia anterior la siguiente ecografía estaba programada para la semana 38. También que por el seguimiento analítico se descartaron patología metabólica, infecciosa y hematológica (folio 187), y que se le realizaron monitores en las semanas núm. 26 (en consulta), núm. 31 (en el Hospital Virgen de la Arrixaca), núm. 36 y 37 (en consulta), siendo todos ellos normales (folio 187).
4º) A las 38 semanas de gestación (el 24 de febrero de 2004), puesto que estaba previsto un control por parte de la especialista según el folio 186, la paciente acude a la consulta, en cuyo momento se apreció en el monitor que el latido cardiaco era negativo y, tras efectuarle una ecografía, se acordó su ingreso hospitalario urgente en el Hospital Virgen de la Arrixaca y, al día siguiente, le indujeron el parto, "naciendo de forma eutócica una mujer de 3400 gramos. Apgar O con cuatro circulares muy prietas al cuello. Alumbramiento espontáneo, membranas íntegras" (folio 75).
5º) Frente a las afirmaciones de la reclamante respecto a que durante el tercer trimestre no hubo control por parte de la especialista (a partir de la 31 semana), se relatan las siguientes visitas y pruebas efectuadas durante el tercer trimestre, que aparecen anotadas en la historia clínica (folios 184 a 186):
a) Undécima visita (14 de enero de 2004).
- tiempo de gestación (32 semanas y 6 días).
- tensión arterial (120/70).
- edemas: no. Varices: no.
- movimientos fetales percibidos: positivos.
- latido cardiaco fetal con sonicaid: positivo.
- posición fetal por maniobras de Leopold: cefálica.
- impresión obstétrica: bien, acorde a amenorrea.
- impresión subjetiva de la paciente: bien.
- aporta fotocopia del informe del Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca de fecha 28-12-03. Motivo de la consulta: disnea, tos seca y dolor torácico (...) Monitor fetal: feto reactivo, taquicardia leve. No dinámica. Juicio clínico: bronquitis aguda.
- aporta ecografía (núm. 11, del Ambulatorio Dr. Quesada de fecha 7 de enero de 2004 (...). Actividad cardíaca positiva. Situación fetal transversa derecha (...) líquido amniótico normal.
- se recibe analítica (...)
- indicaciones: control 36 semanas. Monitor. Ferplex cada 24 h. Natecal.
b) Duodécima visita (10 de febrero de 2004).
- tiempo de gestación (36 semanas y 5 días).
- tensión arterial (120/70).
- peso (81,9 Kg.)
- cintrometría abdominal (109/36 cms).
- monitor: (...) latido cardiaco positivo. Trazado reactivo. Línea de base (130 latidos/minuto). Buena variabilidad. Una contracción aislada con buena respuesta fetal. Movimientos activos.
- indicaciones: control 37 semanas. Monitor. Se entrega volante P-10 para su traslado en ambulancia desde su domicilio al Hospital Virgen de la Arrixaca, firmado y sin fecha para que pueda ser utilizado ante cualquier contingencia, como está protocolizado en la consulta. Solicitud de analítica general, orina, pruebas de coagulación y cultivo de streptococo vaginal y rectal.
c) Decimotercera visita (17 de febrero de 2004).
- tiempo de gestación (37 semanas y 5 días).
- tensión arterial (...).
- monitor: latido cardiaco positivo. Trazado reactivo. Línea de base: 150 latidos/minuto. Buena variabilidad. Una contracción aislada con buena respuesta fetal. Movimientos activos.
- se recibe analítica (...).
- Indicaciones: control 38 semanas. Monitor.
d) Decimocuarta visita (24 de febrero de 2004).
a. tiempo de gestación (38 semanas y 5 días).
b. tensión arterial (...).
c. monitor: latido cardíaco negativo.
d. ecografía: latido cardiaco negativo (...)
e. indicaciones: ingreso hospitalario urgente.
6º) La especialista, sobre la base de los precitados datos contrastados en la historia clínica, responde a las concretas imputaciones de la reclamante que, por el contrario, no se motivan en ningún parecer médico:
a) En cuanto a que a partir de la semana 31 no hubo seguimiento ecográfico de diagnóstico preventivo.
"En todas las ecografias realizadas con anterioridad, incluida la de la semana 31, el crecimiento, desarrollo y evolución fetal eran normales, así como el estado de la placenta y líquido amniótico. Tales antecedentes ecográficos, unidos al resto de exploraciones complementarias realizadas (especialmente tensión arterial normal, analíticas normales, incluidas pruebas de coagulación, y monitores normales sin signos de sufrimiento fetal), descartaban la necesidad de adelantar la siguiente ecografia programada".
b) En cuanto a que a partir de la semana 31 no hubo exploración por parte de especialista.
"Según refleja la Historia Clínica, a partir de la semana 2ª se realizan controles de constantes vitales, analíticas y monitores, siendo todos ellos objeto de valoración inmediata por mí, como Especialista en Toco-Ginecología".
c) En cuanto que "a partir de la 31 no hubo últimos controles en el Hospital de referencia, como suele hacerse en estos casos, porque no se le remitió".
"Como se ha dicho, basándome en la buena evolución de la gestación, la paciente estaba citada en la 38 semana, para realizarle toma de constantes vitales, ecografia y monitor, y, seguidamente, como está protocolizado en estos casos, derivarla al Hospital Virgen de la Arrixaca para "Estudio de Bienestar Fetal", en el que se le realizarían las exploraciones complementarias que el Servicio considerara oportunas".
7º) Por otra parte, la actuación seguida por la especialista en el tercer trimestre es ajustada al Protocolo de Seguimiento del Embarazo, conforme remarcan los peritos de la compañía aseguradora:
"En el tercer trimestre se realizó la ecografía preceptiva en la semana 32 (ya se ha indicado con anterioridad que se efectuó concretamente en la semana 31 y 5 días). En ella se comprueba que el crecimiento fetal es adecuado y que no existe patología en la placenta, en el líquido amniótico ni el cordón. Como se recoge en el Protocolo (...) si no existen alteraciones que lo justifiquen no es preceptivo realizar más ecografías, pues estas no constituyen un medio para el control del bienestar fetal.
Sí que el registro cardiotocográfico basal sirve para evaluar el estado fetal y a esta paciente se le practicaron precozmente: se realizó el primero en la semana 26; al acudir al servicio de Urgencias en la semana 31 por un episodio de bronquitis se realiza el segundo, y tiene dos más en las semanas 36 y 37. Todos ellos fueron reactivos, con buena variabilidad e incluso buena respuesta fetal a contracciones esporádicas, lo que no hacía presagiar la muerte fetal que se comprobó en la visita de la semana 38.
Se le realizaron todas las analíticas protocolizadas (...)
A pesar de que la paciente indica en su reclamación que a partir de la semana 31 no hubo exploración por parte del especialista, en las 4 visitas realizadas con posterioridad a esa semana consta que en cada una se tomó tensión arterial, se auscultó con Sonicaid el latido fetal (...)
Para concluir que dada la buena evolución del embarazo y la normalidad de todas las pruebas realizadas, incluyendo el registro de frecuencia cardíaca fetal, no existían razones para practicar estudios más complejos ni para derivar a una unidad hospitaria antes de lo protocolizado.
8º) Respecto a la afirmación de la reclamante de que no se hizo ninguna ecografía a partir de la semana 31, que suscita la cuestión de si mediante la realización de una ecografía posterior a la semana 31 y cinco días se hubiera podido diagnosticar las circulares de cordón, es contestada con el siguiente juicio médico (folio 276):
"El diagnóstico ecográfico de las circulares de cordón es difícil por el tamaño fetal, su menor movilidad y la disminución de líquido amniótico, que hace que la ecografía no se realice en condiciones óptimas.
Hemos visto que el 21% de los fetos al nacer presentan circulares en torno a su cuello y no siempre provocan hipoxia. Por ello, si en una ecografía se consigue ver una vuelta de cordón, no es causa para modificar la actitud obstétrica y mucho menos para inducir en ese momento un parto o realizar una cesárea "profiláctica".
No sabemos en qué momento se producen esas circulares, por lo que podían formarse después de la realización de otra ecografía.
En los registros cardiotocográficos practicados al feto no existían alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que hicieran sospechar patología funicular".
También se remarca en el informe de los peritos de la compañía aseguradora que las monitorizaciones fetales constituyen pruebas que evalúan el estado fetal (folio 276, apartado Conclusiones).
9º) A la vista de las consideraciones anteriores y no existiendo otros elementos de juicio que lleven a la convicción de que los servicios sanitarios no actuaron conforme al estándar de atención médica exigible a las circunstancias del caso, ha de estarse al parecer de la Inspección Médica, dado el carácter eminentemente técnico de la misma (Dictámenes núms. 133/04 y 56/2005 del Consejo Jurídico), que no aprecia infracción de la lex artis, a la vista del número de visitas, pruebas complementarias y medios utilizados en su control, no concurriendo, por tanto el imprescindible nexo causal entre la actuación sanitaria y el daño alegado.
10º) Por último, respecto al daño alegado, la reclamante, a quien incumbe su determinación, no ha concretado su cuantificación a lo largo del procedimiento, subyaciendo, en realidad, en algunos de sus escritos más que una reclamación una petición de una revisión del expediente en dicho periodo, lo que también nos conecta con la consideración que realizan los peritos de la compañía aseguradora: "La muerte del feto es una de las circunstancias más desafortunadas en Obstetricia. Ninguna otra crea tal sensación de frustración e impotencia en el obstetra y pocas tan difíciles de asumir por la gestante y su familia. Las reacciones ante la evidencia pueden oscilar entre la aceptación del hecho, la negación o la búsqueda de culpables. Preguntas como ¿por qué ha ocurrido esto? ¿ha sido culpa mía? ¿es culpa de mi médico? se presentan con frecuencia. Todo parece tratable y diagnosticable antes del parto, y cuando no ocurre así, se producen respuestas de estupor. Es fácil aceptar que las mujeres con patología previa puedan necesitar mayores atenciones o la conveniencia del diagnóstico prenatal, pero la muerte del feto en la segunda mitad del embarazo, cuando ya se han superado los obstáculos del aborto o las malformaciones congénitas, son difíciles de entender".
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- Procede dictaminar favorablemente la propuesta de resolución que desestima la responsabilidad patrimonial, por no concurrir los requisitos legalmente establecidos.
SEGUNDA.- La cuantía indemnizatoria no ha sido concretada por la reclamante.

No obstante, V.E. resolverá.
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