Dictamen 50/06

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Año: 2006
Número de dictamen: 50/06
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª E. P. H., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para el reclamante, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidas durante todo el proceso asistencial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Para la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su cualidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis objetivo e imparcial de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un especial valor a efectos de prueba.

Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Según la reclamante, el día 18 de agosto de 1999 acudió al Hospital Virgen de la Arrixaca por presentar dolor hipogástrico, diagnosticándole útero miomatoso ligeramente doloroso, siendo de alta dos días mas tarde.
El 21 de octubre siguiente ingresó para operación programada de histerectomía por mioma uterino, siendo intervenida ese mismo día.
En el segundo día del postoperatorio, presentó aumento de ruidos intestinales así como abdomen timpánico, por lo que se le dejó sondaje rectal intermitente. En los días siguientes, la paciente sigue presentando dolor abdominal y distensión, así como náuseas y vómitos.
El 26 de octubre, ante la persistencia de los dolores, desde planta se avisó al ginecólogo de guardia, hasta tres veces, sin conseguirlo, por lo que se avisó a la puerta de urgencias acudiendo la Dra. C. (ginecóloga que efectuó la histerectomía) y el Dr. M..
Al día siguiente, fue visitada por los respectivos cirujanos de guardia y así en los sucesivos días, presentando siempre el mismo cuadro clínico: dolor, malestar general, ruidos y ligero chapoteo en flanco izquierdo.
Fue dada de alta el 5 de noviembre por el Servicio de Ginecología, quedando pendiente de valorar por Cirugía General, donde fue diagnosticada de "íleo paralítico " y dada de alta tres días más tarde, el 8 del mismo mes.
Al día siguiente, la reclamante tuvo que acudir de urgencias al Hospital Virgen de la Arrixaca por presentar dolor lumbar izquierdo, siendo diagnosticada de cólico nefrítico izquierdo más infección del tracto urinario, siendo enviada a casa.
El 11 de noviembre, comoquiera que continuaba con el mismo dolor en costado izquierdo, acudió a urgencias del Hospital Morales Meseguer donde le detectaron ureterohidronefrosis grado II-III izquierda con sospecha de urinoma, por lo que se le realiza nefrostomía percutánea izquierda con anestesia local, con toma de orina para cultivo, objetivándose "stop" a nivel de articulación sacroilíaca izquierda, sugestivo de compresión extrínseca. Sin complicaciones inmediatas, pasa a UCI para control postoperatorio. Fue alta el 15 de noviembre, pero teniendo que llevar implantada en su cuerpo una bolsa para evacuar la orina, siendo remitida a su urólogo de zona.
El 13 de enero de 2000, la reclamante ingresa en el Hospital Morales Meseguer para cirugía programada de doble reimplante ureteral izquierdo, recibiendo el alta trece días mas tarde.
SEGUNDO.- La interesada formuló querella, incoándose las Diligencias Previas n° X, ante el Juzgado de Instrucción n° 2 de Murcia, las cuales fueron sobreseídas provisionalmente, al no considerar los hechos constitutivos de infracción penal, mediante Auto de archivo de la causa, que fue notificado el 26 de abril de 2002.
TERCERO.- Con base en los hechos expuestos, la paciente interpone, el 16 de abril de 2003, reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional. Según afirma la reclamante, en el procedimiento penal seguido declaró como imputada la Dra. C. L., ginecóloga que intervino a la enferma, manifestando "... que durante la intervención al retirar el mioma se produjo un lecho sangrante y, al producir la hemostasia para acabar con la hemorragia, puede ser que se produzca alguna oclusión del uréter o en este caso de los uréteres de ahí que se pueda hablar de oclusión iatrogénica (causada por el médico). Que la complicación surgida no dio clínica en el período en que la declarante vio a la paciente, siendo hasta ese momento su evolución normal. Que no volvió a tener noticias de la paciente hasta que recibe la citación de la denuncia y que en la hoja de consentimiento informado no se recoge específicamente esa complicación." Sigue la reclamante que, según la propia literatura científica aportada por ella misma ante el Juzgado, esta lesión es típica y por tanto previsible y evitable con una técnica adecuada.
El informe de urografía intravenosa y ecografía de abdomen realizado el 30 de noviembre de 1999 indica como conclusión "doble sistema pielocalicial con uropatía obstructiva de ambos sistemas de causa iatrogénica. "
Manifiesta la reclamante que, si unimos este informe con la literatura científica anterior, resulta obvio que la obstrucción (estenosis) fue causada por la Dra. C. tras extirpar el mioma y producirse la hemorragia, al cortar ésta mediante sutura, de forma que no sólo suturó los vasos que sangraban sino también los uréteres, con su consiguiente estenosis.
Además, tras la intervención la paciente presenta síntomas claros de dicha patología: dolor abdominal difuso, íleo paralítico y gran malestar general, síntomas que coinciden con los recogidos por la literatura científica aportada.
Sigue manifestando que no es cierto que la Dra. C. no volviera a tener noticias de la paciente desde que la operó hasta la denuncia, pues el día 26 de octubre de 1999, según la hoja de enfermería, la visitó de urgencia, por lo que entiende que debió haber sospechado lo que le ocurría.
Por último, indica que el consentimiento informado que firmó no reúne los requisitos mínimos exigibles, carece del nombre y firma del facultativo, no explica la naturaleza de la intervención ni sus consecuencias seguras, ni los riesgos típicos, ni los personalizados. Además, es de la misma fecha que el día de la intervención, lo que implica que, a pesar de ser una intervención programada, se le presentó el documento a la firma pocos minutos antes de entrar a quirófano, como un mero trámite o formalidad.
Por todo ello considera que existe un daño causado por el médico durante la intervención, que no existió un control postoperatorio adecuado a la sintomatología que presentaba y, por lo tanto, no se detectó la complicación surgida, solicitando una indemnización por importe de 39.300 euros, cantidad en la que valora los daños sufridos y que concreta en los siguientes:
a) Perjuicio estético derivado de las cicatrices generadas en las intervenciones que fueron precisas para corregir la situación producida por la oclusión de los uréteres.
b) Daños psicológicos derivados de los prolongados períodos de baja laboral, durante los cuales hubo de portar por espacio de 63 días una bolsa de orina sujeta a la cintura.
c) Días impeditivos, cuya duración no precisa.
Acompaña la reclamación de diversa documentación obrante en la historia clínica y numerosos partes médicos de incapacidad temporal por contingencias comunes.
CUARTO.- Por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud se admite a trámite la reclamación, encomendando su instrucción al Servicio Jurídico del Ente.
Por la instructora se solicita de los Hospitales Morales Meseguer y Virgen de la Arrixaca copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron.
QUINTO.- Desde el Hospital Morales Meseguer se remite copia de la historia clínica (folios 92 al 213) e informe del Dr. M. T. R., Urólogo, según el cual:
"Paciente mujer de 36 años de edad que ingresó en nuestro servicio para cirugía programada de doble reimplante ureteral izquierdo tras haber sido intervenida tres semanas antes de histerectomía abdominal en otro centro. Se realizó Nefrostomía como paso previo a dicha cirugía y el día 14-1-00 se realizó reimplante ureteral izdo. tipo Wallace a vejiga psoica, tras un postoperatorio sin incidencias y dada la buena evolución el paciente fue dada de alta (ver informes clínicos previos).
Posteriormente y según consta en su historia clínica ha sido revisada en Consultas Externas (8-2-00) encontrándose bien y realizándose Urografía Intravenosa que demuestra el normal morfofuncionalismo del riñón izdo. El 5-7-00 relataba síntomas de inestabilidad vesical por lo que se prescribieron anticolinérgicos. El 10-1-01 además refería molestias neuríticas en extremidad inferior izquierda.
Se han emitido diferentes informes de situación clínica de la paciente que constan en su expediente, el último el 20-9-02 donde se refleja que la paciente se encuentra bien y en las urografias no se objetivan problemas en su aparato urinario que no sean aquellas alteraciones derivadas de la cirugía, desde entonces no precisa revisiones".
SEXTO.- Desde el Hospital Virgen de la Arrixaca se remite copia de la historia clínica de la paciente (folios 217 al 287) así como informe de los Dres. G. A. y F. H., del Servicio de Cirugía General:
"La paciente Dña. E. P. H. fue valorada a requerimiento del Servicio de Ginecología por presentar distensión abdominal y dificultad para ventosear y defecar. El día 26 de noviembre fue valorada por el cirujano de guardia advirtiendo un cuadro clínico y radiológico compatible con íleo paralítico postoperatorio. Dicho cuadro, una vez comentada la paciente con Ginecología, y dados los antecedentes quirúrgicos de la misma, se etiquetó como postoperatorio en relación a un sangrado quirúrgico. Este cuadro clínico es absolutamente inespecífico, y típico y frecuente en la cirugía abdominal como a la que fue sometida la paciente. A tal efecto se dejó en dieta absoluta y fue valorada diariamente por el equipo quirúrgico de guardia advirtiéndose una mejora progresiva de la clínica de la enferma, asociada asimismo a una mejora radiológica.
En el momento del alta por parte de Cirugía la enferma ventoseaba y defecaba, el abdomen era anodino a la exploración física y la radiología de abdomen era normal".
SÉPTIMO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, éste indica que:
"La presencia de fiebre inexplicable de otra manera, de molestias en el flanco, distensión abdominal y leucocitosis, aisladas o en combinación, harán que se sospeche este accidente (lesión ureteral) y que se soliciten Ecografía y/o Urografía para confirmarlo o descartarlo. La paciente presenta los síntomas desde el postoperatorio inmediato, aunque también en un principio era un cuadro clínico compatible con íleo paralítico postoperatorio (...) CONCLUSIÓN:
Los informes de alta del Hospital Morales Meseguer de fecha 26-1-00, el informe de los profesionales del HMM, el informe de Urografía intravenosa realizado el 30-11-99, la propia declaración de la Dra. C. y la historia clínica, evidencian la existencia de la lesión iatrogénica de uréter con una más que evidente relación causal con la intervención de histerectomía, por lo que se propone la estimación de la presente reclamación indemnizatoria".
OCTAVO.- Por la reclamante se interpuso recurso Contencioso-Administrativo ante el Tribunal Superior de Justicia de Murcia (procedimiento ordinario X). Consta en el expediente la remisión a la Sala de copia del expediente administrativo, la designación de Letrado para la defensa en juicio del Servicio Murciano de Salud y los emplazamientos efectuados a las partes interesadas.
No constan ulteriores actuaciones relativas al referido procedimiento, por lo que se carece de información acerca del estado procesal en que se encuentra en la actualidad, casi dos años después de su iniciación.
NOVENO.- La aseguradora del Servicio Murciano de Salud aporta dos dictámenes médicos, ambos de fecha 3 de octubre de 2005. El primero de ellos concluye:
"1 A la paciente se le practicó, previa firma de consentimiento informado, una histerectomía simple debido a un mioma uterino de gran tamaño.
2. A la paciente se le había practicado con anterioridad una Urografia IV dónde se observaba la existencia de una duplicación ureteral izquierda.
3. El conocimiento previo a la histerectomía de una duplicación ureteral no implica que se tengan que tomar precauciones adicionales ni la modificación de la técnica quirúrgica.
4 La paciente durante el postoperatorio presentó un cuadro que fue diagnosticado de íleo adinámico o paralítico, que fue tratado y resuelto de forma conservadora. No presentó ningún síntoma o signo que hiciera sospechar la existencia de una lesión ureteral.
5. El dolor cólico lumbar que presentó la paciente y la uropatía obstructiva que se diagnosticó posteriormente fue debido a una lesión ureteral producida durante la histerectomía y que pasó desapercibida.
6. La lesión ureteral está ampliamente descrita en la literatura médica y es una complicación relativamente frecuente en los procedimientos ginecológicos (entre el 0,4 % y el 14%) y únicamente es descubierta durante el acto operatorio en el 7-10 % de las ocasiones.
7. La lesión ureteral se trató de forma correcta mediante reimplantación en la vejiga, presentando la paciente en las revisiones una morfofunción renal izquierda dentro de la normalidad.
8. La actuación de todos los profesiones implicados en el caso fue totalmente correcta, ajustándose al "estado del arte" de la medicina y cumpliendo en todo momento con la "Lex Artis ad hoc. "
El segundo informe, tras recibir el de la Inspección Médica, puntualiza algunos puntos de éste, como:
"- La paciente no presentó fiebre en el postoperatorio.
- La distensión abdominal y la leucocitosis se suelen producir en las lesiones iatrogénicas en las que se produce extravasado de orina al peritoneo. La orina irrita el peritoneo produciendo una parálisis del intestino (íleo paralítico) y una peritonitis química que produce la elevación de la cifra de leucocitos en la sangre (leucocitosis). En estos casos, generalmente la orina sale de la cavidad peritoneal al exterior a través de la sutura del muñón vaginal, siendo un signo de alarma de la existencia de una posible lesión ureteral o vesical.
-En este caso, la distensión y dolor abdominal debido a un íleo adinámico que presentó la paciente no pudo ser debido a extravasación de la orina al peritoneo, ya que la lesión ureteral fue por ligadura no por sección.
- El íleo paralítico es probablemente la complicación más frecuente de la cirugía abdominal y su causa es multifactorial. Se trata mediante reposo digestivo y suele evolucionar favorablemente. La paciente fue explorada en varias ocasiones por varios cirujanos, coincidiendo todos en el diagnóstico de íleo paralítico sin causa objetivable. El cuadro clínico se resolvió en unos días de forma favorable.
- La leucocitosis es una reacción del organismo ante una agresión, que puede ser: infecciosa, por estrés físico o emocional, causas hematológicas, tumores, fármacos, etc. Una intervención quirúrgica es una agresión física importante. En el postoperatorio inmediato el médico valorará la magnitud de la leucocitosis y si existen signos y síntomas que indiquen una causa concreta de dicha alteración. En este caso la exploración abdominal realizada por cirujanos expertos, en varias ocasiones y en varios días no detectaron ninguna causa anormal.
- Durante el postoperatorio inmediato la paciente no presentó ningún signo o síntoma específico que hiciera pensar en una posible lesión ureteral iatrogénica". El informe termina remitiéndose a las conclusiones del anteriormente emitido.
DÉCIMO.- Tras remitir estos informes a la Inspección Médica, la instructora le solicita un informe complementario. En éste, si bien reconoce que es imposible prever en todos los casos una lesión ureteral, la Inspección afirma que "se entiende que conociendo la relativa frecuencia de lesiones ureterales que se produce en las intervenciones ginecológicas, en el momento de la práctica clínica se extreme el cuidado para que no se produzca. Considero que no hubo negligencia de los profesionales, en el caso de la Sra. P. la doble vía ureteral junto con la hemorragia intraoperatoria pudo dificultar que no ocurriera la lesión ureteral.
No obstante, como consecuencia de las actuaciones médico-quirúrgicas realizadas, sufrió la paciente la lesión ureteral, apreciando la existencia de una relación causa efecto presumiblemente única y directa entre ambos.
El diagnóstico tras la intervención como también se ha dicho depende de los síntomas y del momento de aparición de éstos lo que varía según el tipo de lesión en el uréter y si se trata de un riñón único o ligadura bilateral.
No se discute que la clínica de la Sra. P. dio lugar a profesionales distintos a no diagnosticar en primera instancia la lesión ureteral y que en el momento de su diagnóstico se actuó con absoluta diligencia resolviéndose sin secuelas en el aparato urinario.
CONCLUSIONES: me remito a las conclusiones de mi informe previo".
UNDÉCIMO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, éstas no formulan alegaciones.
DUODÉCIMO.- En fecha 27 de diciembre de 2005, la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, con fundamento en la ausencia del requisito de la antijuridicidad del daño, al considerar que la actuación de los profesionales intervinientes se ajustó en todo momento a la lex artis.
En tal estado de tramitación, una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 16 de enero de 2006.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
La reclamación fue interpuesta por la representación letrada de la propia paciente, es decir por quien sufrió el daño que se imputa al funcionamiento del servicio público, lo que le otorga legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo 139.1 en relación con el 31, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En cuanto a la legitimación pasiva de la Administración Regional una vez producido el traspaso de funciones y servicios en materia sanitaria de la Administración del Estado a la Comunidad Autónoma, cabe dar aquí por reproducidas las consideraciones efectuadas por este Consejo Jurídico en Dictamen 65/2002.
La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar, atendido el efecto suspensivo que, respecto de su cómputo, tiene la iniciación y sustanciación del procedimiento penal consiguiente a la querella formulada por la interesada con base en los mismos hechos. En efecto, aunque el daño se imputa a la intervención quirúrgica padecida en 1999 y a la atención recibida durante el postoperatorio inmediato, como señaló el Consejo Jurídico en su Dictamen nº. 46/98, entre otros, el criterio tradicional recogido por la jurisprudencia es que el proceso penal, por su carácter atrayente y prevalente, interrumpe el plazo de prescripción para ejercitar la acción de responsabilidad administrativa. En consecuencia, notificado el auto de archivo de las actuaciones penales el 26 de abril de 2002, la interposición de la reclamación el 16 de abril de 2003 se produce dentro del plazo anual establecido al efecto.
El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, que ya ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículos 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial, los referidos criterios obligan a efectuar las siguientes consideraciones.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
La reclamación contiene en su apartado octavo una síntesis de las actuaciones por las que se reclama, cuando afirma que: a) la interesada presentó una complicación postoperatoria causada por la médico que la intervino; y b) no existió un control postoperatorio adecuado a la sintomatología que presentaba, pues no se avisó al servicio de urología, aun estando íntimamente ligado a las posibles complicaciones postoperatorias de la intervención, por lo que no se practicaron pruebas específicas, y en consecuencia no se detectó la verdadera complicación. Sólo la insistencia de la reclamante evitó que perdiera el riñón, siendo en otro centro hospitalario donde finalmente se acertó con el diagnóstico.
Pueden distinguirse por tanto dos tipos de actuaciones a las que la reclamante vincula el daño sufrido:
a) La primera, una incorrecta forma de proceder durante la intervención quirúrgica de histerectomía, en el curso de la cual se le produjo una ligadura ureteral.
b) La segunda, el retraso en el diagnóstico de la referida patología urológica, que no fue advertida durante los 19 días que permaneció ingresada en el Hospital Virgen de la Arrixaca ni cuando, con posterioridad, acude al mismo centro aquejada de fuertes dolores y se le diagnostica como cólico nefrítico. En este extremo, por tanto, la imputación del daño al servicio público se objetiva como omisión de medios, bien por escatimar la Administración pruebas y recursos que hubieran revelado la verdadera naturaleza de la enfermedad, o bien por ser los médicos que le atendieron incapaces de diagnosticarla con las pruebas practicadas. La determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al diagnóstico de la enfermedad y si los facultativos valoraron adecuadamente los síntomas y resultados de las pruebas realizadas, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación omisiva de la Administración.
Y es que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es, como ya se ha dicho, de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
En cualquier caso, la determinación de si ambas imputaciones generan el derecho de la interesada a ser indemnizada por los daños sufridos aparece íntimamente ligada al concepto de "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. El Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En definitiva, sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados pues, en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser soportados por la perjudicada. Por lo tanto, analizar la praxis médica respecto a la intervención quirúrgica y su postoperatorio permite delimitar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no sólo porque exista lesión sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de intervenciones quirúrgicas en centros sanitarios públicos que no pudieran evitar la muerte de un paciente o existiera una lesión derivada de una complicación de una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para el reclamante, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidas durante todo el proceso asistencial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Para la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su cualidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis objetivo e imparcial de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un especial valor a efectos de prueba.
En el supuesto sometido a consulta, la reclamante prescinde de proponer prueba pericial alguna, en la confianza de que la documentación obrante en la historia clínica sea suficiente para formar la convicción del órgano decisor acerca de la, a su juicio, deficiente asistencia prestada.
La aseguradora del Servicio Murciano de Salud, por su parte, sí aporta al procedimiento sendos informes médicos que, tras valorar la actuación de los profesionales sanitarios que atendieron a la paciente, no advierten infracción alguna de la lex artis. La apreciación de esta prueba debe ser efectuada con prudencia, pues aunque parte del análisis de la historia clínica a la luz de los conocimientos técnicos de sus autores, no deja de ser un informe de parte. Cabe recordar aquí que en el procedimiento administrativo rige el principio de la libre valoración de la prueba por parte del órgano decisorio con sujeción a las reglas de la sana crítica.
También la Inspección Médica emite informe en el que aprecia "una más que evidente relación causal" entre la lesión iatrogénica de uréter y la histerectomía practicada a la paciente, por lo que propone la estimación de la reclamación indemnizatoria. Respecto del no diagnóstico de la referida complicación quirúrgica, dirá que los síntomas que presentaba la interesada en el postoperatorio inmediato, "harán que se sospeche este accidente y que se soliciten Ecografía y/o Urografía para confirmarlo o descartarlo". Sin embargo, tras un nuevo informe elaborado por el perito de la aseguradora, discrepante del de la Inspección Médica, ésta matiza los términos de su anterior dictamen, afirmando que "no hubo negligencia de los profesionales", aun cuando también aprecie que "conociendo la relativa frecuencia de lesiones ureterales que se produce en las intervenciones ginecológicas, en el momento de la práctica clínica se extreme el cuidado para que no se produzca". En relación con el tardío diagnóstico de la patología de las vías urinarias concluye que "no se discute que la clínica de la Sra. P. dio lugar a profesionales distintos a no diagnosticar en primera instancia la lesión ureteral y que en el momento de su diagnóstico se actuó con absoluta diligencia resolviéndose sin secuelas en el aparato urinario", tras lo cual se remite a las conclusiones de su informe previo, el cual, forzoso es recordarlo, proponía la estimación de la reclamación al entender existente una relación causal entre la intervención quirúrgica ginecológica y la afección de la doble vía ureteral izquierda de la reclamante.
Esta última conclusión encierra una aparente contradicción, al menos en la interpretación de los hechos a la luz de las normas reguladoras de la responsabilidad patrimonial. En efecto, cuando se afirma que no hubo "negligencia" de la ginecóloga que operó a la interesada, parece indicarse -si bien de forma imprecisa, pues se acude a un concepto más propio del derecho civil de daños, y del ámbito penal, con una significación de culpa o imprudencia, que son ajenos al ámbito objetivo de la responsabilidad patrimonial- que no hubo mala praxis médica, lo que excluiría la existencia de infracción de la lex artis, afectando por tanto a la necesaria relación causal entre el daño alegado y el funcionamiento de los servicios públicos. Sin embargo, la Inspectora informante mantiene su valoración favorable a la estimación de la reclamación.
Del mismo modo, tampoco se concreta la existencia o no de infracción de la lex artis durante el postoperatorio inmediato, cuando no se diagnostica la lesión ureteral. Adviértase que, en el primer informe se alude a la conveniencia de practicar dos pruebas (ecografía y/o urografía) que hubieran permitido confirmar o descartar la existencia de dicha patología.
Dado el especial valor que, en la apreciación de las pruebas practicadas en los procedimientos de reclamación de responsabilidad patrimonial por daños derivados de la asistencia sanitaria, se otorga al informe de la Inspección Médica, considera el Consejo Jurídico que procede completar la instrucción requiriendo a dicho órgano que, atendido el contenido de la historia clínica, precise los siguientes extremos:
a) Si considera que hubo infracción de la lex artis ad hoc en la ligadura ureteral ocurrida durante la intervención de histerectomía.
b) Si considera que existe infracción de la lex artis cuando no se detecta la referida lesión ureteral durante el postoperatorio inmediato e, incluso, al día siguiente al alta hospitalaria, cuando la paciente vuelve a consultar y se le diagnostica un cólico nefrítico izquierdo.
c) Si la lex artis aconsejaba, dadas las circunstancias de la paciente, efectuar las pruebas diagnósticas que se contienen en el primer informe de la Inspección (Ecografía y/o Urografía) y, de ser así, en qué momento del postoperatorio debían haber sido efectuadas.
d) Si la patología (ureterohidronefrosis grado II-III izquierda con sospecha de urinoma) diagnosticada en el momento del ingreso en el Hospital Morales Meseguer, pudo verse agravada y su resolución dificultada por la tardanza en el diagnóstico del daño ureteral. Caso de ser afirmativa la respuesta, debería precisarse asimismo en qué medida.
QUINTA.- Sobre el consentimiento informado.
No obstante la conclusión alcanzada en la Consideración anterior, contiene el expediente suficientes elementos de juicio para pronunciarse acerca de una de las imputaciones de infracción de la lex artis efectuada por la reclamante: la ausencia de consentimiento informado.
Como ya dijimos en nuestro Dictamen 114/2003, es un criterio jurisprudencial consolidado -por todas, sentencias del Tribunal Supremo, de 16 de octubre de 1998 (Sala de lo Civil) y 3 y 10 de octubre de 2000 (Sala de lo Contencioso-Administrativo)- que el derecho de información que ostenta el paciente deriva del principio de buena fe y es un elemento esencial de la lex artis ad hoc, en tanto que debe constituir un acto clínico más. La información que se dé al paciente puede ser, esencialmente, de dos tipos. De un lado, la que forma parte del proceso para obtener el consentimiento informado y, de otro, aquella información que guarda sustantividad propia, también llamada terapéutica, clínica o asistencial y cuyos requisitos y elementos suelen ser coincidentes con los de la información previa al consentimiento. Su plasmación normativa se encontraba, en la fecha en que se producen los hechos de los que deriva la reclamación, en los apartados 5 y 6 del artículo 10 LGS, que establecían el derecho del paciente a recibir información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento (artículo 10.5) y a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, salvo diversas excepciones. Hoy su regulación ha sido sustituida por los Capítulos II y IV de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica, reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (en adelante, Ley 41/2002).
Centrando el análisis en la información previa al consentimiento, entendida como aquella que persigue que la interesada acceda o decida someterse a una determinada operación, con advertencia de riesgos, porcentaje de fracasos, alternativas de tratamiento, etc., trasladando al médico la responsabilidad por los riesgos derivados de la intervención (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 3 de octubre de 2000), se constituye en un acto clínico más, por lo que el análisis de cómo se desarrolle este acto incidirá en el análisis de la normalidad o anormalidad del funcionamiento de los servicios públicos y en la determinación de su ajuste o no al estándar de funcionamiento del servicio asistencial, lo que determinará la antijuridicidad o no del daño que se anude a su falta de prestación.
En definitiva, ante una intervención médica que en lo técnico es conforme con la lex artis pero en la que se ha producido un resultado de los tenidos como de riesgo inherente o previsible, la ausencia de consentimiento informado supondría trasladar al médico la responsabilidad por el resultado dañoso sufrido por el paciente, determinando que la lesión derivada de un riesgo inherente a la intervención deviene en antijurídica, de forma que, por no haber mediado esa información, el enfermo no tiene el deber jurídico de soportar el daño.
Advertida la importancia de la información en la relación médico-paciente, resulta necesario a continuación abordar el problema de su prueba. Respecto del consentimiento informado y dado que a la fecha de la intervención (21 de octubre de 1999) estaba vigente el artículo 10.6 LGS, que exige la forma escrita para prestarlo, resulta evidente que el medio de prueba ordinario será la presentación del correspondiente documento, de tal forma que la regularidad en el funcionamiento del servicio exigirá la constancia formal de la voluntad informada del paciente de someterse a la operación. Ahora bien, la ausencia del documento o la insuficiencia de su contenido no determinan automáticamente la antijuridicidad del daño, si es factible acreditar por otros medios que se dio la necesaria información al paciente. En tales casos, el medio probatorio por excelencia será la historia clínica. Entendida ésta en los términos del artículo 3 de la Ley 41/2002, constituye el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial, acreditando, por tanto, su contenido el desarrollo de la relación dialógística entre médico y enfermo, de forma que si de ella se deduce un contacto constante, fluido, desprendiéndose que se ha transmitido información, podrá concluirse que se han cumplido los deberes de información que incumben al responsable médico del proceso.
Si ni tan siquiera en la historia clínica se contienen datos suficientes de los que se desprenda de forma inequívoca que se ha informado al paciente a lo largo de todo el proceso, cabrá incluso admitir otros medios de prueba, tales como la testifical o, incluso, las presunciones. Ahora bien, aunque no se excluya de forma tajante y absoluta la validez de cualquier información que no se presente por escrito, en tal caso, es a la Administración a la que incumbe la carga de la prueba de la información transmitida (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 4 de abril de 2000). Resulta esclarecedora otra resolución de la misma Sala, ésta de 3 de octubre de 2000, que declara:"la obligación de recabar el consentimiento informado de palabra y por escrito obliga a entender que, de haberse cumplido de manera adecuada la obligación, habría podido fácilmente la Administración demostrar la existencia de dicha información. Es bien sabido que el principio general de la carga de la prueba sufre una notable excepción en los casos en que se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por la Administración. Por otra parte, no es exigible a la parte recurrente la justificación de no haberse producido la información, dado el carácter negativo de este hecho, cuya prueba supondría para ella una grave dificultad".
Finalmente, tampoco exime al médico de la obligación de informar el hecho de que la intervención quirúrgica pudiera ser la única alternativa de tratamiento ante la lesión sufrida por la interesada, como apunta la propuesta de resolución, pues ello supondría incurrir en la falacia de admitir que las enfermedades o intervenciones que tengan un único tratamiento, según el estado de la ciencia, no demandan consentimiento informado (sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo, de 8 de septiembre de 2003).
Atendida esta doctrina general y aplicada al supuesto sometido a consulta, ha de advertirse que, en realidad, la reclamante en ningún momento afirma que no se le haya dado cumplida información que pudiera servirle de base para decidir someterse o no a la intervención, con conocimiento de riesgos y alternativas de tratamiento. En la reclamación únicamente se afirma que el documento de consentimiento informado presentado a su firma el mismo día de la intervención no cumple con los requisitos de contenido exigibles.
Es cierto que el referido documento resulta absolutamente inespecífico, pues ni siquiera consta en él el tipo de operación a la que venía referido, salvo la genérica indicación "intervención", ni el facultativo que informa a la paciente. Es cierto, asimismo, que dicho documento carece de los mínimos requisitos formales para acreditar que se ha ofrecido la suficiente información a la paciente acerca del tipo de operación que se le iba a practicar, pero no por ello su consentimiento cabe entenderlo viciado.
En efecto, olvida la reclamante que el 18 de mayo de 1999, es decir, meses antes de la operación, otorgó su consentimiento a la misma, mediante la firma de otro documento, según consta al folio 277 del expediente. Éste, si bien consiste en un formulario de carácter genérico que permitiría su utilización para cualquier tipo de intervención, prueba, exploración o tratamiento, ya especifica en el espacio habilitado a tal fin la intervención que se consiente, constando la indicación de "miomectomía y/o histerectomía", respecto de la cual la paciente afirma haber sido informada sobre alternativas existentes, riesgos y consecuencias que, en casos extremos, dicha intervención pudiera ocasionar.
La existencia de este documento firmado por la paciente, su marido, que asiste como testigo, y por el facultativo interviniente, donde se hace constar que conoce los riesgos de la intervención, permite entender que sí se ofreció dicha información a la interesada, sobre todo si, como señala la jurisprudencia, ante la utilización de formularios genéricos, corresponde a la paciente solicitar que se amplíe o precise la información en caso de que se considere insuficiente, lo que no consta que aquí se haya producido, sin que ni tan siquiera sea objeto de alegación por la reclamante. En este sentido, la STS, Sala 3ª, de 27 de noviembre de 2000, indica que: "es cierto que la fórmula que figura en el impreso (...) es genérica, pero el contenido específico a que se refiere ha sido implícitamente asumido por la paciente, lo que, jurídicamente, significa que la carga de probar que no es cierto que la información se haya dado o que esta es insuficiente etcétera, se desplaza al firmante. Cierto es también que el impreso utilizado es perfectible, pero nos encontramos en ese punto en que resulta difícil, casi humanamente imposible, mantener en el fiel los platillos de la garantía y de la eficacia. Por todo ello, nuestra Sala entiende que no puede descargarse todo el peso de una actuación jurídica (...) sobre los servicios sanitarios. Es el paciente, o en su caso el familiar o allegado que lo asiste y sustituye, quien puede y debe solicitar, si lo considera necesario, que se le dé una información más elocuente, y que, siempre con la inexcusable concisión y claridad que sea compatible con la necesaria precisión técnica, se haga constar esa información detallada y por escrito".
Además, como señala la propuesta de resolución, consta en la historia clínica que ya el 12 de mayo de 1999, tras descubrir el mioma uterino que la aquejaba, la interesada manifiesta su deseo de operarse, quedando recogido en la misma documentación que la ginecóloga le explica la posibilidad de tener que proceder, "en último lugar", a efectuar una histerectomía, de donde se infiere que existió al menos cierta información, y que la paciente, de haberla considerado insuficiente, siempre podría haber solicitado que fuera completada.
En consecuencia, no cabe entender que el consentimiento prestado por la interesada para ser sometida a la intervención esté viciado por la falta de información previa.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- Se informa desfavorablemente la propuesta de resolución, al estimar necesario el Consejo Jurídico que se complete la instrucción requiriendo a la Inspección Médica que efectúe las aclaraciones y precisiones que se contienen en la Consideración Cuarta de este Dictamen.
SEGUNDA.- De conformidad con lo expuesto en la Consideración Quinta, no cabe entender que el consentimiento prestado por la interesada para ser sometida a la intervención estuviera viciado por la falta de información previa.
TERCERA.- Según se indica en el Antecedente Octavo en relación al Procedimiento Ordinario X, seguido ante la Sala de la Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, no constan en el expediente remitido al Consejo Jurídico otras actuaciones procesales que las allí enumeradas, por lo que se desconoce el estado actual del referido procedimiento. Procede, en consecuencia, que por el Servicio Murciano de Salud se recabe de su representación letrada información al respecto, incorporándola al expediente.
No obstante, V.E. resolverá.
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