Dictamen 05/08

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Año: 2008
Número de dictamen: 05/08
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
1. Es doctrina de este Consejo Jurídico (por todos, Dictamen 179/2006) que la cronicidad de la patología la convierte en un daño continuado, respecto del cual es doctrina reiterada del Tribunal Supremo, como se ha dicho, que el cómputo del plazo para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial será aquel en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto. También el Consejo Jurídico se ha hecho eco de esta línea jurisprudencial, sin perjuicio de señalar que ello no significa prolongar sine die la posibilidad de ejercicio de la acción, lo que de facto conduciría a su imprescriptibilidad, ni tampoco que el paciente tenga que pasar por todos los estadios o fases de la enfermedad antes de poder reclamar (...)Así lo ha entendido también el Tribunal Constitucional al declarar que la interpretación de la prescripción, en virtud del derecho fundamental a la tutela judicial efectiva, debe realizarse de la forma más favorable a la eficacia del derecho (STC 42/1997), constituyendo una vulneración de ese derecho el rechazo de la acción, basado en una interpretación restrictiva de las condiciones establecidas para su ejercicio (STC 34/1994).
2. Los documentos en cuestión (gráficas resumen de cuidados de enfermería en UCI pediátrica) deben formar parte de la historia clínica, como exige actualmente el artículo 15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, cuyo apartado 1, exige que consten en ella los siguientes documentos: "m) la evolución y planificación de cuidados de enfermería; n) la aplicación terapéutica de enfermería; ñ) el gráfico de constantes)". Y es que aunque dicha normativa no se encontraba en vigor al momento de prestar la asistencia al niño, lo cierto es que también cabía considerar exigible la constancia en la historia clínica de tal documentación, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 10.11 y 61 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 7 de julio de 2004, x,y. en nombre propio y en representación de su hijo, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud por el anormal funcionamiento de los servicios sanitarios dependientes del referido Ente.
El relato de los hechos que fundamentan la reclamación es el siguiente:
Los días 12 y 17 de diciembre de 2002, la x. y su hijo acudieron al Servicio de Urgencias de Molina de Segura por estar resfriados.
El día 18 por la noche, los padres encontraron a su hijo x. decaído y somnoliento, por lo que acudieron de nuevo al Servicio de Urgencias hacia la 1.15 horas del día 19. En el parte de asistencia consta como motivo de consulta: "atonía". A la exploración, el paciente está cianótico, desde esta tarde con atonía".
Pese a que la auscultación cardiaca y pulmonar fue normal, el médico lo remite al Hospital Virgen de la Arrixaca por atonía general. El niño fue trasladado por los padres en su vehículo.
A las 1.39 horas fue atendido en Urgencias, se solicitó analítica y se presentó una parada cardiorrespiratoria, siendo remitido a UCI pediátrica, donde ingresó a las 2.19 horas.
Según la hoja de evolución clínica, a las 2.45 horas del día 19, la exploración arroja el siguiente resultado: "Saturación O2: 89-90% con oxígeno en gafas nasales a 3 lpm...Regular estado general. Buena coloración y nutrición...Tórax: Tiraje subcostal y supraesternal, mínimo aleteo nasal. Downes 8. Auscultación pulmonar: hipoventilación bilateral, subcrepitantes, algún roncus. Auscultación cardiaca: rítmico, taquicardia, soplo sistólico I/VI. Neurológico: pupilas mióticas, reactivas, adecuada respuesta a estímulos dolorosos, tendencia a la somnolencia, tono y ROT (reflejos osteotendinosos) normales".
Se observa, según señalan los reclamantes, que la actividad cardiaca y pulmonar ha empeorado notablemente en apenas dos horas, pues en Urgencias de Molina de Segura ambas eran normales y al ingreso en UCI no.
Según la hoja de evolución clínica el niño ingresa en UCI pediátrica a las 2.45 horas con el diagnóstico de síndrome apneico secundario a bronquiolitis. Por tanto, la parada cardio-respiratoria que se refleja en el documento de urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca no fue tal, sino que se trató de una parada respiratoria transitoria (apnea).
El niño fue monitorizado cardio-respiratoriamente, se iniciaron nebulizaciones de adrenalina; restricción hídrica por descenso de Na secundario probablemente a SIADH y se solicitó un análisis de vías aéreas en exudado de secreciones. Se realizó el test de VRS (virus causante de la bronquiolitis) con resultado positivo.
Hasta las 8.00 horas no consta otra actuación que la siguiente: "Aunque en bioquímica la glucosa es de 10, se comprueba con glucometer (con dos aparatos distintos) que es normal. Se decide intubación ante la no mejoría respiratoria".
Sin embargo, según la hoja de resumen de UCI, el motivo de la intubación fue el agotamiento, como también consta en el informe de alta de UCI de fecha 4-1-03. Y es que si la "no mejoría respiratoria" se deja evolucionar, el cuadro sólo puede terminar en un agotamiento respiratorio.
A continuación, en el folio 39 de la historia clínica (hoja de evolución), consta cómo se ha producido un notable empeoramiento con respecto al ingreso en UCI; la coloración de piel y mucosas ya no era buena, no había actividad espontánea, no había respuesta a estímulos, ni respiraciones espontáneas, lo que motivó que se disminuyera la dosis de Midazolam.
De nuevo, en la hoja resumen de UCI los hechos se relatan de forma distinta: "... se observa desde que se inicia la reducción de Midazolam muy escasa actividad espontánea y escasa respuesta a estímulos...". Y es que se altera el orden de los factores: primero reducción de Midazolam y después objetivación de la ausencia de actividad espontánea. Pero es que según informe de alta de UCI, la reducción de Midazolam tenía el propósito de iniciar el destete del respirador, lo cual no es creíble por no tener el niño respiración espontánea, según hoja de evolución.
Sea como fuere, consideran los reclamantes que es incontestable que el problema que causó el deterioro de las funciones neurológicas del niño (actividad espontánea y respuesta a estímulos) tuvo lugar en algún momento entre el ingreso en UCI y la segunda visita médica del día 19, después de las 8.00 horas en que se decidió la intubación y posteriormente la reducción de la dosis de Midazolam. Es decir, durante su estancia en UCI pediátrica.
Y lo que alertó a los médicos sobre la posibilidad del daño cerebral fueron los síntomas que constataron tras el episodio de intubación-sedación, donde es simultánea la decisión de disminuir la dosis de Midazolam y la solicitud de un EEG, pues se sospecha que se ha producido un sufrimiento cerebral secundario a hipoxia por parada cardio-respiratoria.
El día 20 se le practicó el EEG que presentó signos irritativos focales y crisis electroclínicas clónicas repetitivas de miembros inferiores más evidentes en el lado izquierdo, y de miembro superior derecho. Se inicia tratamiento medicamentoso (fenitoína, fenobarbital, clonazepam, midazolam y, finalmente, pentotal).
En TAC cerebral presentó un discreto aumento de surcos corticales y dudosa hipodensidad generalizada de la sustancia blanca. Permaneció en coma barbitúrico 5 días con desaparición posterior de actividad paroxística en EEG.
El 27 de diciembre se emite un primer diagnóstico: "parece un cuadro de status por anoxia secundaria a parada respiratoria en el contexto de una bronquiolitis VRS+, pero sin descartar de momento que existiera patología previa de base (p.e. metabolopatía)".
El 4 de enero de 2003 es dado de alta de UCI Pediátrica con el diagnóstico de "bronquiolitis VRS+, neumonía neumocócica; status convulsivo y SIADH".
Del Servicio de Lactantes fue dado de alta el 24 de enero con el diagnóstico de "Bronquiolitis con VRS+, status convulsivo y retraso psicomotor". Se pauta tratamiento con luminaletas.
El 8 de agosto de 2003, en Neuropediatría se realiza un completo estudio del niño, siendo la conclusión que el cuadro de secuelas que presenta tiene causa en el episodio hipóxico-isquémico.
Entienden los reclamantes que una parada cardio-respiratoria en el contexto de una bronquiolitis es un evento altamente previsible y por tanto, fácilmente evitable adoptando las medidas necesarias, que concretan en una vigilancia estrecha del paciente, al que debe facilitarse asistencia respiratoria.
En el presente caso, consideran los reclamantes que los médicos que atendieron al niño en sus visitas al Centro de Salud de Molina de Segura los días 12 y 17 de diciembre no establecieron un diagnóstico temprano. Tampoco el médico que atendió al niño en urgencias del mismo centro de salud en la madrugada del día 19 fue capaz de establecer el diagnóstico de bronquiolitis ni siquiera iniciar la administración de oxígeno para aliviar el problema respiratorio del niño y lo remitió al Hospital Virgen de la Arrixaca sin asistencia clínica.
A su llegada al Hospital, tampoco se inició la administración de oxígeno hasta que se presentó el primer episodio de apnea, momento en que fue derivado a UCI neonatal.
En UCI fue diagnosticado de síndrome apneico secundario a bronquiolitis y se adoptaron las medidas que inicialmente se consideraron adecuadas (sin sospecha de daño cerebral), pero, a partir de ese momento (2.45 horas), no se llevó a cabo una vigilancia estrecha de un paciente de mes y medio y con trabajo respiratorio intenso, pues no consta control ni medidas complementarias hasta las 8.00 horas, sin proporcionarle asistencia respiratoria para evitar que su insuficiencia respiratoria terminase en fracaso respiratorio, lo que permitió que se llegase al agotamiento y la parada respiratoria que ocasionó un gravísimo sufrimiento cerebral que ha originado el cuadro de status convulsivo y retraso psicomotor del niño. Todo lo cual demuestra que los servicios sanitarios no adecuaron su organización y funcionamiento a los principios que deben regir la actividad de los servicios del sistema de salud.
Deja pendiente de cuantificar la indemnización que se solicita, hasta el momento en que se aporte la historia clínica del Servicio de Neurología Pediátrica del Hospital Virgen de la Arrixaca y cuando exista una mayor certeza acerca de los daños sufridos por el menor. Se reclama asimismo el daño moral sufrido por sus hermanos.
Se acompaña por los reclamantes la siguiente documentación:
a) Escritura de poder para pleitos que acredita la representación con que actúa el Letrado que firma la solicitud en representación de los reclamantes.
b) Documentación sanitaria acreditativa de la evolución clínica del niño.
c) Oficio del ISSORM, de fecha 14 de abril de 2004, por el que se confiere a la madre del niño trámite de audiencia sobre propuesta de resolución de reconocimiento de un grado de minusvalía del 65% para el niño. El grado de discapacidad global es del 60% derivado de un retraso madurativo debido a una encefalopatía de origen metabólico. No se valora el concurso de tercera persona, ni los criterios de movilidad y gastos de transporte. El 65% de minusvalía se alcanza al sumar la valoración correspondiente a "factores sociales complementarios".
SEGUNDO.- Por resolución de 19 de julio de 2004, la Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud admite a trámite la reclamación y encarga su instrucción al Servicio Jurídico del Ente, que procede a comunicar su presentación tanto a la compañía aseguradora del SMS como a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO.- Tras el oportuno requerimiento de la instrucción, el Director de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia remite copia de la historia clínica del paciente e informes de los facultativos que le atendieron los días 17 y 18 de diciembre de 2002.
Según el primero de ellos el motivo de la consulta fue tos, observándose un catarro de vías altas, no presentando a la auscultación ni estertores, ni roces, ni soplos (sibilancias o pitos). No observa mal estado general que hiciese preciso otro tratamiento. Se remite a pediatra de zona para seguimiento.
El médico que atendió al niño el día 18 en el servicio de urgencias de atención primaria de Molina de Segura informa que acudió aquejado de un cuadro de tos y atonía generalizada. Se indica asimismo que "había sido visto antes en este servicio y remitido a su pediatra de zona al cual no lo llevaron. Desde hacía horas notaban que había empeorado. Tras ser explorado por mí valoro que este paciente debe ser visto por el servicio de pediatría de la Arrixaca de manera urgente por su clínica, aunque sus constantes vitales eran normales como así se corroboraron al llegar a la ciudad sanitaria.
Al decirle al padre que debía verlo un pediatra urgente se puso a gritar, cogió a su hijo y se fue del servicio, no dándome opción a plantearle posibilidad de transporte por este servicio de urgencias extrahospitalario.
En este servicio los cuadros de ausencias o convulsiones febriles que no tienen un compromiso vital, y se remiten al servicio de pediatría, realizan el transporte los padres".
Posteriormente se remite copia de la hoja de atención a la madre en el SUAP de Molina de Segura.
CUARTO.- Solicitado el envío de la historia clínica y del informe de los facultativos que atendieron al niño en el Hospital Virgen de la Arrixaca, dicha documentación es recibida por la instrucción el 10 de noviembre de 2004. Destacan dos informes:
a) El de x. (F.E.A. Pediatría, pediatra de guardia la noche del 19 de diciembre de 2002), que se expresa en los siguientes términos:
"Estando de guardia en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos la noche del 19-12-2002, fui requerida desde la "puerta de Urgencias" para valorar al niño x. de 1,5 meses de edad, con crisis de apneas y disminución del nivel de conciencia, mirada perdida, hipotonía axial y de miembros, sin respuesta a estímulos dolorosos, con ROT simétricos pero débiles, y con una gasometría preocupante por lo que incluso pedimos tóxicos en sangre y en orina -analítica no usual-. Colaboré en el tratamiento inicial, que incluía oxígeno, lo que hizo que mejorara rápidamente, e indiqué su ingreso en UCIP dada su patología y la necesidad de una vigilancia continua de su evolución. -aunque en la hoja de Urgencias el problema que pone es de parada cardiorrespiratoria, evidentemente no había sufrido parada cardiaca.
A los niños en la UCIP no se les pasa visita, se está con ellos, por lo que estuve toda la noche a "pie de cama" tratando a éste y a otros niños y, si bien la actuación médica y de enfermería no se recoge de forma continua en algún soporte, es fácil reconstruirla mediante el análisis de la gráfica de la noche del ingreso, sabiendo que los cambios de medicación y las prácticas de extracciones sanguíneas para análisis sólo se hacen por indicación medica, vemos:
03-04 Horas: Nuevo suero base, lo que significa corrección hidroelectrolítica, según clínica y resultados analíticos practicados en la puerta de urgencias.
04-05 Horas: Analítica gasométrica para valorar analíticamente el estado respiratorio.
05-06 Horas: Analítica bioquímica y nueva gasometría para valorar estado hidroelectrolítico y respiratoriamente (sic).
06-07 Horas: Nuevo suero base para adaptar hidroelectrolíticamente al niño a la nueva situación.
Estos actos se llevan a cabo tras una valoración médica continua y una estrecha vigilancia tanto por parte de la monitorizacion cardiorrespiratoria como de enfermería, que anota cada hora en la gráfica lo que viene observando de forma continua. Así vemos en:
PÉRDIDAS:
- Diuresis horaria. Se inicia a las 06 horas con 10 ml. y 100 ml. a las 07 horas.
- Heces. Signos que indican a las 07 horas deposición blanda abundante.
- Vómitos o restos a las 07 horas de 5 ml.
CUIDADOS ESPECIALES:
- Fisioterapia respiratoria al ingreso, a las 03, 05 y 06 horas. Representado por el signo infinito.
- Canalización vena central a las 05 horas. Representado por V.
- Sonda Vesical al ingreso, representado por .SV.
- Sonda nasogástrica entre las 03-04 horas, representada por .SNG.
MONITORIZAC1ÓN:
- Frecuencia cardiaca o pulso. Anotado al ingreso y a las 03, 04, 05, 06, y 07 horas. Variando entre 140 y 150. Representado por un punto grueso que se une por una línea horariamente.
- Frecuencia respiratoria, al ingreso y a las 03, 04, 05, 06 y 07 horas. Estable entre 20-25 y aumenta a 40 a las 07 horas. Representado por un cuadradito que se une por una línea horariamente. En ningún momento consta parada respiratoria.
- Saturación de O2 (parte inferior de la gráfica). Al ingreso y a las 03, 04, 05, 06, y 07horas: Variando entre 94 y 100%.
Si bien al ingreso del niño en UCIP, con oxígeno, ya experimenta una mejoría y todos los datos analíticos evolutivos, como es de ver en los análisis y recogidos tanto en la hoja de análisis como en la de asistencia respiratoria, indicaban evidente mejoría progresiva del niño, no ocurría así con el trabajo respiratorio que iba en aumento -entrando en aclaración semántica, no es identificable agotamiento con parada respiratoria pues el agotamiento indica gran cansancio, no parada respiratoria, si bien ésta puede ser consecuencia de aquél, pero no de forma obligada- por lo que decido entubarlo y conectar al respirador. Si no tuviera gran cansancio se continuaría con la vigilancia y tratamiento por si pudiera "escaparse" sin someterlo a la agresión que supone el respirador.
Para intubarlo se relaja el niño con un relajante muscular -vecuronio- que indudablemente le produce parada respiratoria, atropina para inhibirle reflejos y se añade un sedante -Midazolam- para que el niño no sea consciente de la parálisis muscular que se le produce. Este último fármaco, al igual que los otros, se administra a una dosis estándar según peso, como es de ver en la hoja de órdenes médicas de 0,2 mgr/kg lo que supone 0,8 mgrs, lo ventilo con mascarilla, bolsa y O2 e intubo conectándolo al respirador, siendo esta técnica habitual en la Unidad y sin que en ningún momento hubiera sufrido anoxia y el consiguiente sufrimiento cerebral.
De todo lo expuesto es comprobable que no es cierto que el niño no estuviera sometido a vigilancia estrecha, que no se hicieran controles durante la noche, que existiera fracaso respiratorio que desembocara en parada respiratoria, así como que existiera algún problema durante mi guardia causante del deterioro de las funciones neurológicas del niño.
Solamente desde la ignorancia extrema del funcionamiento de una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Terciarios, se puede acusar de que a un niño con compromiso respiratorio se le abandona a su suerte".
b) El informe conjunto de los doctores x. (F.E.A. Cuidados Intensivos Pediátricos) y x. (Jefe Clínico de UCI Pediátricos), es del siguiente tenor literal:
"Respecto a los hechos descritos en la reclamación, con respecto a la asistencia en la mañana del día 19-12-2002 del niño x., debemos manifestar que la valoración médica de palidez cutáneo mucosa no implica empeoramiento, sino una apreciación subjetiva visual de una anemia, que se puede objetivar con la analítica realizada.
El hallazgo de una escasa actividad espontánea y de respuesta a estímulos no indica tampoco empeoramiento ni alarma sobre ninguna situación anómala neurológicamente, ya que es una situación buscada mediante la administración de sedantes (Midazolam), que en perfusión continua es una técnica utilizada de manera habitual en las unidades de Cuidados Intensivos para impedir la agitación, favorecer la adaptación de los pacientes a la ventilación mecánica y así disminuir el consumo innecesario de oxígeno, lo que favorecerá una adecuada ventilación de todos los órganos y facilitará la recuperación de los afectados -pulmón, etc.- en las horas o días siguientes, dependiendo de la evolución, la que indicará una ventilación mecánica más o menos prolongada.
La dosis de Midazolam es individualizada, pero se utiliza de forma habitual inicialmente entre 0,1 y 0,2 mg/kg/h siendo esta última la que se administró a x. y que podría justificar totalmente los hallazgos de la exploración neurológica en ese momento.
La sedación se mantiene hasta que se comprueba que la causa que motivó la ventilación mecánica ha desaparecido o mejorado. En el caso de x. se comprueba durante la mañana siguiente al ingreso que no precisaba una asistencia respiratoria elevada y que la gasometría se había normalizado. Al tratarse además de una bronquiolitis VRS positivo, a priori un proceso autolimitado en el tiempo (pocos días), la actuación médica por lo tanto, debe ir encaminada a la retirada de la ventilación mecánica lo mas precozmente posible.
Cuando se procede a disminuir la sedación se busca que el paciente inicie movimientos espontáneos y vaya asumiendo el control de su ventilación, con el propósito, efectivamente, de iniciar el destete del respirador. La disminución de la sedación por lo tanto está totalmente justificada, ya que no existe como puede comprobarse en la gráfica ningún episodio, que pueda ser la causa de daño cerebral desde su ingreso.
Se describe desde su llegada al servicio de urgencias una exploración neurológica anormal con "mirada perdida, hipotonía axial y de miembros, sin respuesta a estímulos dolorosos, pupilas mióticas escasamente reactivas, ROT rotulianos presentes y simétricos pero débiles", es decir, el niño presentaba una disminución tal del nivel de conciencia que incluso motivó la petición de tóxicos en sangre y orina en el servicio de urgencias. Consta asimismo que, aunque presenta mejoría, persiste la disminución del nivel de conciencia a su ingreso en UCI, con tendencia a la somnolencia y respuesta únicamente a estímulos dolorosos. Esta exploración puede ser inicialmente atribuible a la insuficiencia respiratoria, pero dado que tras la estabilización respiratoria y la disminución de la sedación no se obtiene la respuesta esperada, sumada a los antecedentes de exploración neurológica anormal desde la llegada a este hospital, es por lo que se solicita la práctica de un electroencefalograma -no indicado para una bronquiolitis sin complicaciones- la misma mañana del día 19, efectuándose el día 20, manifestando la anormalidad existente".
QUINTO.- Consta en el expediente que los interesados han interpuesto recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación presunta de su reclamación. Dicho recurso se sigue ante la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, con el número de procedimiento ordinario 294/2005.
Por el Servicio Murciano de Salud se emplaza a la compañía aseguradora para que comparezca y se persone en las actuaciones, y se remite copia del expediente administrativo.
SEXTO.- Solicitado, con fecha 16 de febrero de 2005, informe valorativo de la reclamación a la Inspección Médica, es remitido el 3 de noviembre de 2005. Se afirma en él que al niño se le prestó la asistencia sanitaria adecuada en cada nivel asistencial. Así, en urgencias de atención primaria, el día 17 de diciembre, se indica observación y revisión por su pediatra, lo que de haberse producido habría podido evitar la gravedad y el deterioro clínico del niño que se observó en la segunda visita. En ésta, el día 19 de diciembre, ya hay evidencias de daño cerebral ("pupilas no reactivas"), y de forma más detallada se hace constar al ingreso en el Hospital ("disminución del nivel de conciencia, mirada perdida, hipotonía axial y de miembros, sin respuesta a estímulos dolorosos, con ROT simétricos pero débiles").
Se indica, asimismo, que "la grave situación de acidosis mixta que sufre el niño al ingreso en urgencias de la Arrixaca no es una situación espontánea, sino producto de un trabajo mantenido en el tiempo en condiciones anaerobias (sin la oxigenación suficiente)".
"Desde su ingreso en el Hospital y la instauración inmediata del tratamiento con oxígeno, la situación clínica y metabólica del niño mejora claramente y no se produce en ningún momento ninguna parada respiratoria".
Las conclusiones del informe son del siguiente tenor literal:
"Al niño x. no se le prestó, por parte de sus familiares, en varios momentos la atención adecuada:
- No control de la gestación.
- No realización del screening metabólico a la semana de su nacimiento.
- No acuden al pediatra de zona para control de la evolución tras surgir el cuadro de infección respiratoria y acudir a urgencias.
- No acuden inmediatamente al pediatra o al médico de urgencias, a pesar de observar al niño en las últimas horas, decaído, somnoliento e hipotónico, con escasa respuesta a estímulos y cianosis peribucal.
2.- La asistencia sanitaria prestada tanto en el Servicio de Urgencias de Atención Primaria, como desde su llegada al Hospital e ingreso en UCI, fue en todo momento adecuada, en las actuaciones y recomendaciones realizadas.
3.- Durante el ingreso en urgencias y UCI pediátrica la vigilancia fue estrecha y no se produjo en ningún momento ninguna parada respiratoria. La decisión de intubar y proporcionar asistencia respiratoria fue una decisión clínica tras la observación del aumento del trabajo respiratorio, y no de fracaso respiratorio.
4.- No existe relación de causalidad entre el funcionamiento del Sistema Público de Salud y la patología que sufre el niño".
SÉPTIMO.- Solicitado por los interesados la ampliación del expediente administrativo enviado al Tribunal Superior de Justicia, para que se incorporen los registros gráficos de la monitorización cardiorrespiratoria efectuada en la UCI pediátrica, desde el ingreso hasta el 29 de diciembre, contesta el Director Gerente del Hospital que las imágenes gráficas de los monitores se visualizan en tiempo real, no quedando almacenadas en soporte informático o impreso.
OCTAVO.- Conferido trámite de audiencia, los reclamantes presentan escrito de alegaciones, aportando informe pericial de parte, según el cual el niño presentó un cuadro de bronquiolitis severa que comenzó con una importante insuficiencia respiratoria aguda, que se puso de manifiesto en el Servicio de Urgencias de Molina de Segura, sin que se le administrara tratamiento alguno para la insuficiencia respiratoria, como tampoco tuvo tratamiento durante el traslado a la Arrixaca, que se efectuó en el vehículo del padre. Al ingreso, el menor sufre parada respiratoria derivada de la insuficiencia. Posteriormente, fue ingresado en UCI donde permaneció con una severa insuficiencia respiratoria e hipoxia mantenida (según datos de las gasometrías) entre las 2:45 y las 8:00 horas, en que fue intubado y conectado a un respirador.
En el informe se afirma que existe una clara relación de causalidad entre la hipoxia mantenida desde el ingreso en urgencias de la Arrixaca -y posiblemente desde la llegada del menor al Servicio de Urgencias de Molina de Segura- hasta las 17 horas del 19 de diciembre de 2002 y la encefalopatía del menor, por un lado, y entre ésta y su minusvalía, por otro. Concluye el informe que no estaba justificado demorar la intubación hasta las 8 horas del día 19 de diciembre y que el niño permaneciera hipóxico desde ese momento hasta las 17 horas del mismo día. Dicha grave y prolongada hipoxia es la causa de la encefalopatía, que considera previsible y evitable.
En el escrito de alegaciones se efectúa una evaluación "aproximada" de los daños sufridos, con expreso sometimiento al sistema para la valoración de los causados a las personas en accidentes de circulación, en 366.144,12 euros, de los cuales 245.376,47 euros corresponderían a las secuelas e incapacidad permanente total del menor, y los 120.767,65 euros restantes a los perjuicios morales de los familiares.
Además del informe médico antes referido, el escrito de alegaciones se acompaña con informe de valoración psicoevolutiva y fisioterapéutica, realizados por x.
NOVENO.- Trasladada la nueva documentación a la Inspección Médica con solicitud de informe complementario, se reafirma ésta en las conclusiones alcanzadas en su primera valoración, indicando que a la llegada al Hospital el niño fue inmediatamente valorado y trasladado a UCI, instaurando inmediatamente el tratamiento con oxígeno en gafas nasales, siendo monitorizado cardio-respiratoriamente. En UCI se hace una vigilancia continua de las constantes clínicas y controles analíticos, que van mostrando una mejoría progresiva a pesar de permanecer todavía la acidosis, consecuencia del grave estado acidótico con que ingresó.
La diferencia que en la concentración de oxígeno se aprecia entre las gasometrías realizadas a la 1:56 y a las 3:50, respecto a la efectuada a las 4:44 horas, no se debe a un empeoramiento de la función respiratoria, sino al diferente origen de la muestra para la gasometría (origen capilar en las dos primeras y venoso en la tercera). La intubación se decidió no por empeoramiento de los datos analíticos, sino por el aumento del trabajo respiratorio.
Admite, asimismo, la relación causal entre la hipoxia y la encefalopatía, "pero no es posible afirmar el momento exacto en que se produjo tal encefalopatía, siendo a mi juicio más probable su producción en las horas previas al ingreso hospitalario, en que observaron al niño decaído, somnoliento e hipotónico, con escasa respuesta a estímulos y con cianosis peribucal, que tras el inicio del tratamiento con nebulizaciones de adrenalina y oxígeno en gafas nasales, y con las oportunas correcciones metabólicas por la grave acidosis con que ingresó".
DÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a los interesados, la compañía aseguradora del SMS aporta informe médico que concluye en sentido similar al expresado por la Inspección Médica, al afirmar que "aunque no se puede asegurar cuándo se estableció la encefalopatía, el desarrollo de un daño cerebral secundario a hipoxia requiere un tiempo de evolución, no es un fenómeno instantáneo. Por ello, considerando que los padres notaron al niño en su domicilio cianótico e hipotónico, hechos comprobados en la consulta de urgencias en Molina y que a su llegada al Hospital se comprobaron datos clínicos y analíticos de afectación severa, es probable que la hipoxia causante del daño cerebral se iniciase ya antes de acudir a la consulta de Molina. La actuación profesional con el paciente fue en todo momento correcta y ajustada a lex artis. Se mantuvo estrechamente vigilado y controlado, tomando las medidas terapéuticas adecuadas según la evolución que fue presentando".
UNDÉCIMO.- Los reclamantes, por su parte, presentan nuevas alegaciones para impugnar una supuesta ampliación de documentación clínica, mencionada por la Inspección Médica en su informe y que no se habría trasladado a los interesados, que singulariza en las "gráficas resumen de los cuidados y atenciones de enfermería en UCI pediátrica".
Se reafirman, además, en sus alegaciones iniciales, considerando que la Inspección Médica coincide con el informe pericial de parte en lo relativo a la causa de la encefalopatía: una hipoxia mantenida durante horas. Sin embargo, manifiestan los reclamantes su desacuerdo con la conclusión aventurada por la Inspección acerca del momento en que se produjo dicha hipoxia, anterior a la solicitud de asistencia sanitaria, y ello porque consideran que: a) no está acreditado que el menor estuviese horas en situación de hipoxia antes de acudir a Urgencias; b) las constantes vitales sufrieron un notable empeoramiento entre la exploración realizada en Molina de Segura y la efectuada en Urgencias de la Arrixaca; y c) el tratamiento instaurado fue incorrecto, por insuficiente.
En relación con esta última alegación, se insiste en que en Urgencias de Molina de Segura no se aplicó tratamiento alguno, y que el traslado del niño a la Arrixaca se efectuó en el vehículo del padre. Por otra parte, la clínica del menor imponía su intubación desde horas antes al momento en que aquella se llevó a cabo, aportando los interesados bibliografía médica que así lo sugiere en atención a los resultados de las gasometrías.
Asimismo, efectúa una nueva valoración del daño, elevando la cuantía de la indemnización solicitada a 443.063,63 euros, más una renta vitalicia de 1.200 euros.
Aporta al expediente un informe de valoración médica de lesiones y secuelas, a las que se otorgan 66 puntos.
DUODÉCIMO.- Remitida la documentación presentada por los interesados en solicitud de nuevo informe complementario, la Inspección Médica estima que las alegaciones de los reclamantes no aportan ningún aspecto del cuadro patológico ni de la atención recibida, que no se hubieran tenido en cuenta en anteriores informes, por lo que no modifican sus conclusiones.
DECIMOTERCERO.- Por la instrucción se solicita a la Inspección Médica y al Hospital Virgen de la Arrixaca aclaración acerca de la documentación a que aluden los interesados en su reclamación y a la que, según alegan, no han podido acceder.
Contesta la Inspección que la mención que se efectúa en su informe a dichos documentos se debe a un error. El Hospital, por su parte, afirma que no existe más documentación en la historia clínica que la que ya se envió en su día y consta en el expediente.
DECIMOCUARTO.- Con fecha 3 de octubre de 2007, se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar que no concurren en ella los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas. Para alcanzar esta conclusión la propuesta se fundamenta en los diversos informes médicos obrantes en el expediente, singularmente en los evacuados por la Inspección Médica, por la pediatra de la UCI que atendió al niño durante la noche de su ingreso, y por la compañía de seguros del SMS, que no considera desvirtuados por el informe pericial de parte, que apunta un tratamiento inadecuado durante la estancia del niño en UCI, al demorar en exceso su intubación.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 22 de octubre de 2007.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación y procedimiento.
1. La legitimación activa corresponde al menor, en tanto que paciente que sufre en su persona los daños imputados a la atención sanitaria recibida, y a los otros dos reclamantes, dada su condición de padres del paciente, según se infiere de las actuaciones seguidas -aun cuando no se acredite documentalmente-, a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 RRP. Del mismo modo, y en la medida en que la reclamación se extiende a los daños morales que las secuelas padecidas por el niño habrían irrogado a sus hermanos, también éstos vendrían legitimados activamente para solicitar su indemnización, si bien, su condición de menores justifica la actuación de los padres en su nombre, como representantes legales (artículo 162 del Código Civil).
La legitimación pasiva corresponde al Servicio Murciano de Salud, dada la titularidad que ostenta sobre la actividad o servicio sanitario al que se imputa el daño y los centros en los que aquél se prestó (Servicio de Urgencias de Atención Primaria de Molina de Segura y Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia).
2. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP.
Precisamente esa excesiva duración del procedimiento ha llevado a la interesada a considerar desestimada su reclamación por silencio administrativo, interponiendo el oportuno recurso contencioso-administrativo. Ello no afecta a la obligación que incumbe a la Administración de dictar resolución expresa conforme a lo establecido en los artículos 42.1 y 43.4 LPAC, si bien procede que, previamente y en todo caso antes de dictar la resolución que haya de poner fin al procedimiento, por la instrucción se averigüe el estado de tramitación del recurso contencioso, toda vez que la última actuación relativa al mismo que consta en el expediente data de abril de 2007 (folio 305).
TERCERA.- Prescripción del derecho a reclamar.
El artículo 142.5 LPAC dispone que "el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños a las personas, de carácter físico o psíquico, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas".
Hay que recordar que, incluso antes de la aprobación de la LPAC, el Tribunal Supremo sentó el criterio de que, tratándose de daños de naturaleza física o psíquica, el dies a quo del cómputo del plazo había de posponerse hasta que se alcanzase la curación o quedase determinado el alcance de las secuelas; interpretación exigida por el sentido y finalidad de la norma, pues hasta ese momento no se produce la estabilización de los efectos lesivos ni, en consecuencia, se tiene conocimiento del quebranto padecido por la víctima (SSTS de 8 de julio de 1983, 9 de abril de 1985, 1 de junio de 1988, 14 de febrero y 26 de mayo de 1994, 28 de abril de 1997, y 31 de mayo de 1999, entre otras).
La necesaria estabilización de las lesiones y secuelas para poder comenzar a computar el plazo prescriptivo ha sido también puesta de manifiesto por la jurisprudencia de las diversas Salas del Tribunal Supremo, en especial las de lo Civil y de lo Contencioso-Administrativo. Así, en sentencia de esta última de 25 de junio de 2002, se indica que "como venimos proclamando hasta la saciedad..., el dies a quo para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial será aquel en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto (sentencia de 31 de octubre de 2000) o, en otros términos, aquel en que se objetivan las lesiones con el alcance definitivo de las secuelas, siendo de rechazar con acierto la prescripción, cuando se pretende basar el plazo anual en la fecha del diagnóstico de la enfermedad (Sentencia de 23 de julio de 1997)".
Para la Sala Primera del Alto Tribunal, "hay que atenerse al momento en que se conozcan de modo definitivo los efectos del quebranto padecido, según el alta médica, salvo que subsistan secuelas físicas o psíquicas susceptibles de mejora, pues entonces ha de situarse el cómputo inicial del plazo en el momento en que se tenga conocimiento del último estadio del total resultado, pues las series progresivas o que así se creen no pueden fraccionarse y al paciente ha de comunicársele el diagnóstico irreversible y definitivo del daño causado, sin pretender que lo deduzca como tal cuando conserva esperanzas de mejorar" (sentencia número 127/1998, de 19 de febrero).
Se trata, en definitiva, de ubicar en el tiempo el momento en que los interesados ya conocen el alcance de los daños que les han sido irrogados y pueden reclamar por ellos, de acuerdo con el principio de la actio nata, en virtud del cual se ha de estar al momento en que es posible ejercitar la acción por conocerse en sus dimensiones fácticas y jurídicas el alcance definitivo de los perjuicios producidos, es decir, el daño y la comprobación de su ilegitimidad (así, sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 19 de septiembre de 1989, 4 de julio de 1990, 21 de enero de 1991, 26 de mayo de 1999).
Esta línea doctrinal ha de ser completada o matizada atendida la naturaleza crónica del mal que aqueja al menor. Cabe recordar que es doctrina de este Consejo Jurídico (por todos, Dictamen 179/2006) que la cronicidad de la patología la convierte en un daño continuado, respecto del cual es doctrina reiterada del Tribunal Supremo, como se ha dicho, que el cómputo del plazo para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial será aquel en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto. También el Consejo Jurídico se ha hecho eco de esta línea jurisprudencial, sin perjuicio de señalar que ello no significa prolongar sine die la posibilidad de ejercicio de la acción, lo que de facto conduciría a su imprescriptibilidad, ni tampoco que el paciente tenga que pasar por todos los estadios o fases de la enfermedad antes de poder reclamar. Como ya indicábamos en el Dictamen 115/2004, recogiendo la doctrina sentada al respecto por el Consejo Consultivo andaluz en Dictamen 305/2002, "si existe un diagnóstico que de manera clara e inequívoca suministre al interesado el cabal conocimiento de su enfermedad y de las secuelas o consecuencias que vayan a generarse, de tal modo que pueda hacerse una representación del alcance del daño padecido, no se justifica que el ejercicio de la acción pueda prolongarse en el tiempo sine die, a espaldas de toda cobertura legal".
A la luz de la doctrina expuesta, es preciso fijar el dies a quo del cómputo del plazo anual que, para la prescripción del derecho a reclamar, establece el artículo 142.5 LPAC. A tal efecto, el dato esencial será el momento en que cabe entender estabilizadas las secuelas derivadas de la asistencia sanitaria. Según la propuesta de resolución, dicho instante coincidiría con la revisión del niño en la consulta de Neuropediatría de fecha 8 de agosto de 2003, si bien no razona dicha conclusión. El expediente, por su parte, no permite ampararla atendidas las siguientes consideraciones:
a) El daño neurológico sufrido (encefalopatía secundaria a hipoxia) es una lesión establecida desde su producción en el año 2002.
b) Como consecuencia de esta patología de base existen unas secuelas: retraso psicomotor y status convulsivo, que son manifestaciones clínicas de las lesiones neurológicas y que ya estaban presentes en el momento del alta hospitalaria del niño, el 24 de enero de 2003 (folio 92 del expediente).
c) En el estudio neuropediátrico realizado el 8 de agosto de 2003, se hace constar que el niño ya fue valorado en la UCI pediátrica antes del alta, detectándose encefalopatía secuelar, con retraso psicomotor secundario. Es decir, el 8 de agosto de 2003 no se advierten nuevas secuelas ni manifestaciones clínicas, distintas de las ya establecidas con anterioridad. En consecuencia, la fecha de dicho estudio no puede ser considerado como dies a quo del plazo para reclamar, toda vez que las secuelas ya estarían determinadas con anterioridad.
Ahora bien, el último informe de valoración del estado del menor, datado el 21 de junio de 2007, describe las secuelas como "encefalopatía crónica ...que se manifiesta clínicamente por afectación de niveles cognitivos con déficit de memoria (visual y auditiva) y de atención, bradipsiquia (lentitud de pensamiento), interacción limitada con dificultades en el desarrollo psicomotor tanto de la motricidad fina como la gruesa (no sabe comer, ni vestirse y no controla bien esfínteres); presentando un nivel de desarrollo generalizado propio de un niño de 2 años" (en el momento del estudio el niño contaba con 4 años y 7 meses de edad).
Se afirma, igualmente, que el menor "ha evolucionado favorablemente de sus secuelas".
Adviértase cómo la patología ha evolucionado y van apareciendo nuevas manifestaciones clínicas al crecer y madurar el niño, pues la comparación de sus habilidades y capacidades con las propias de cada edad revelan nuevos aspectos del retraso psicomotor que padece. Ese carácter evolutivo puede inferirse, asimismo, de la propuesta de declaración como minusválido, la cual no es definitiva sino provisional, otorgándole un plazo de validez de sólo 3 años (de 2004 a 2007).
A la luz de lo expuesto, si bien puede afirmarse que la enfermedad de base del menor está plenamente establecida desde los días inmediatamente posteriores al ingreso del menor en el Hospital, atendidos su carácter crónico, la evolución advertida en el último informe citado y la previsibilidad de que lo siga haciendo en el futuro, permiten concluir que no estaría en ese "último estadio del total resultado" que exige la jurisprudencia para considerar plenamente determinadas las secuelas y, en consecuencia, fijar el "dies a quo" del plazo prescriptivo al que se refiere el tantas veces citado precepto de la LPAC (SSTS, Sala 3ª, de 3 de mayo y 31 de octubre de 2000 y de 25 de junio de 2002, entre otras).
El argumento, además, debe completarse recordando la doctrina jurisprudencial que propugna una interpretación restrictiva del instituto de la prescripción, en tanto que limitación al ejercicio tardío de los derechos, en beneficio de la seguridad jurídica. Al tratarse de una institución no fundada en la justicia intrínseca, debe merecer un tratamiento restrictivo excluyendo una interpretación rigorista, debiendo interpretarse, por el contrario, a favor del administrado y en contra de la Administración en la medida en que exista un principio que así lo imponga, al no ser posible verificar esta interpretación sin justificación alguna (STS, Sala 3ª, de 6 de noviembre de 1995).
Así lo ha entendido también el Tribunal Constitucional al declarar que la interpretación de la prescripción, en virtud del derecho fundamental a la tutela judicial efectiva, debe realizarse de la forma más favorable a la eficacia del derecho (STC 42/1997), constituyendo una vulneración de ese derecho el rechazo de la acción, basado en una interpretación restrictiva de las condiciones establecidas para su ejercicio (STC 34/1994).
Por todo ello, y a la luz del principio "pro actione" que ha de guiar la resolución de supuestos que planteen dudas razonables sobre la extinción de la acción resarcitoria (Dictamen 94/2006 de este Consejo Jurídico), se considera que la acción fue ejercitada en plazo, si bien no se coincide con la propuesta de resolución en la determinación del dies a quo de su cómputo.
CUARTA.- De la documentación que ha de formar parte del expediente. La historia clínica.
Manifiestan los reclamantes que determinada documentación utilizada y citada por diversos informantes no les ha sido facilitada, razón por la cual proceden a su impugnación, solicitando que no sean tenidas en cuenta las consideraciones que se vierten en dichas actuaciones instructoras y que se basen precisamente en tales documentos, dado que de otra forma se les generaría indefensión.
En efecto, puede comprobarse que el informe elaborado por el Servicio de UCI pediátrica alude a una evaluación neurológica en urgencias ("mirada perdida, hipotonía axial y de miembros, sin respuesta a estímulos dolorosos, pupilas mióticas escasamente reactivas, ROT rotulianos presentes y simétricos pero débiles"), que, sin embargo, no consta en el expediente y que, de hecho, contradice la que refleja el documento resumen de la historia clínica del niño durante su estancia en la UCI que incluye las actuaciones previamente realizadas en Urgencias ("pupilas mióticas, reactivas, adecuada respuesta a estímulos dolorosos, tendencia a la somnolencia, tono y ROT normales").
Del mismo modo, no hay constancia en el expediente de las gráficas resumen de cuidados de enfermería en UCI pediátrica a que alude la Inspección Médica en su informe como "ampliación de documentación clínica". Solicitada por la instrucción la correspondiente aclaración, contesta la inspectora informante que la cita de dicha documentación se debe a un error, pues "dicha referencia no forma parte de la documentación recibida en dicho expediente administrativo. Al utilizar un formato tipo para la realización de los informes, se trata de la documentación de otro expediente y que no borré adecuadamente".
Sin embargo, ello no permite explicar cómo en el juicio crítico del informe, la inspectora se remite expresamente a dichas gráficas, con cita expresa de las páginas del expediente en que aquéllas se contendrían, al indicar que "la vigilancia y las actuaciones de enfermería desde el ingreso se resumen en las gráficas (folio 62 y 63 de ampliación de documentación), pudiéndose constatar...". A continuación cita una serie de valores y datos reflejados en las referidas gráficas que son coincidentes con los que cita la pediatra de guardia en UCI la madrugada del 19 de diciembre, quien a su vez expresa que su fuente eran las tantas veces citadas gráficas.
Atendidos los términos de la reclamación y las posteriores alegaciones presentadas por los reclamantes, el conocimiento del proceso asistencial del niño en las primeras horas de su ingreso en la UCI pediátrica es esencial para determinar si existe o no responsabilidad patrimonial, toda vez que los interesados afirman que el episodio hipóxico que causa la encefalopatía y las correspondientes secuelas se habría producido entre el referido ingreso y la intubación del menor.
Comoquiera que el documento esencial para conocer el referido proceso lo constituyen las indicadas gráficas, dado que en ellas se basan dos informes relevantes para la resolución del procedimiento de responsabilidad patrimonial, los cuales quedarían muy mermados en su valor y eficacia si se ven privados del sustrato documental que les sirve de punto de partida, considera el Consejo Jurídico que deben agotarse las posibilidades instructoras para localizar dicho documento, cuya existencia ha de presumirse, atendidos los detalles y datos reflejados en los informes.
Al respecto, no es suficiente la explicación ofrecida por la Inspección Médica acerca de la inclusión en su informe, "por error", de una referencia a la indicada documentación, pues parte del contenido del informe se basa precisamente en ella. Antes bien, la Inspección, en ejercicio de las funciones que le son propias debería averiguar qué ocurrió con las gráficas de enfermería que, al parecer, sí pudieron ser consultadas por la pediatra de guardia de la UCI pediátrica y la inspectora informante y que, sin embargo, no constan en el expediente ni, según se desprende de la contestación dada por el Director Gerente de la Arrixaca, en el propio Hospital.
A ello se une que los documentos en cuestión deben formar parte de la historia clínica, como exige actualmente el artículo 15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, cuyo apartado 1, exige que consten en ella los siguientes documentos: "m) la evolución y planificación de cuidados de enfermería; n) la aplicación terapéutica de enfermería; ñ) el gráfico de constantes)". Y es que aunque dicha normativa no se encontraba en vigor al momento de prestar la asistencia al niño, lo cierto es que también cabía considerar exigible la constancia en la historia clínica de tal documentación, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 10.11 y 61 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
En consecuencia, debe procurarse completar la instrucción para traer al procedimiento la documentación tantas veces citada, cuya custodia correspondía al Hospital de conformidad con el artículo 17 de la Ley 41/2002.
Si finalmente no fuera posible aportar el documento, al margen de poner los hechos en conocimiento de las autoridades competentes para la depuración de las oportunas responsabilidades, debe recabarse un nuevo informe de la Inspección Médica para que valore la asistencia prestada al niño, con base en la información y documentación efectivamente obrante en la historia clínica.
Considera el Consejo Jurídico que sería conveniente que dicho informe versara, además, sobre cuestiones que surgen del análisis del expediente y de los informes obrantes en el mismo y que, siendo relevantes para la resolución de la reclamación, no han sido contempladas en los anteriores informes de la Inspección, al menos de forma expresa:
a) En primer lugar, si la asistencia prestada al niño en el Servicio de Urgencias de Atención Primaria de Molina el día 19 de diciembre de 2002, que se limita a derivar al niño al Hospital sin someterle a tratamiento alguno (oxígeno, broncodilatadores, humidificación, adrenalina, etc.), puede considerarse ajustada a los protocolos de actuación sobre diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis en Atención Primaria existentes, como el aprobado por la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.
b) En segundo lugar, habría de establecerse si, de acuerdo con los datos ofrecidos por la historia clínica y, singularmente, por las gasometrías, la intubación del niño estaba indicada antes del momento en que efectivamente se produjo.
Y ello porque los facultativos informantes y los propios reclamantes alcanzan conclusiones diversas e, incluso, abiertamente contradictorias, con base en los valores registrados en la hoja de asistencia respiratoria correspondientes a las primeras horas de ingreso en la UCI pediátrica (folio 183 del expediente). Así:
La pediatra de guardia señala, partiendo de dicho documento, que los datos indicaban una "evidente mejoría progresiva del niño" a raíz del ingreso en la UCI, por lo que la intubación se produce cuando se advierte un aumento del trabajo respiratorio, afirmando que "si no tuviera gran cansancio se continuaría con la vigilancia y tratamiento por si pudiera "escaparse" sin someterlo a la agresión que supone el respirador".
Sin embargo, el informe pericial de los reclamantes afirma que los datos reflejados en las gasometrías mostraban una importante hipoxia que fue mantenida durante horas en la UCI y que podría haberse evitado mediante la intubación precoz del menor. Por los actores, al margen del informe pericial y en momento procesal diferente, se aporta bibliografía médica que pretende apoyar la alegación de que la intubación debía haberse producido horas antes de las 8 de la mañana, que es cuando realmente se conecta al menor a un respirador. Se basa para ello en los datos relativos a la PaO2 y PaCO2, que, según la literatura científica aportada, hacen necesaria la respiración artificial "cuando la PaO2 es menor de 50 y la PaCO2 es superior de 75 (...) Las indicaciones más frecuentes para intubación en estos niños son las apneas recurrentes con caídas de la saturación y el fallo respiratorio con acidosis o hipoxia a pesar del tratamiento con oxígeno".
En la hoja de asistencia respiratoria constan los datos de PO2 y PCO2 con base en los cuales los reclamantes consideran que, en la medición de las 3:50 horas (4 horas antes de conectar al niño a un respirador), ya se superaban los parámetros establecidos por la literatura médica para estimar indicada la intubación, toda vez que la PCO2 era de 81,1 y la PO2 de 49,7.
Ahora bien, parece efectuarse esta alegación sin considerar el dato de la saturación de oxígeno, la cual, según los peritos de la compañía aseguradora se mantuvo en valores normales (entre 95-98%), mientras que para el de los reclamantes varió entre el 74,8 % a las 3:50 horas y el 45,8 % a las 7:20 horas, lo que evidenciaría un deterioro de la función respiratoria. La divergencia entre ambos peritos parece obedecer a que la hoja de asistencia respiratoria ofrece dos variables de saturación de oxígeno diferentes con valores diversos: "SatO2 gases", que debe de ser la tomada como referencia por el perito de los reclamantes; y "SatO2 tsc", que es a la que debe de referirse el dictamen aportado por la aseguradora.
Comoquiera que la valoración de los datos contenidos en el documento indicado ha de realizarse desde la perspectiva de la ciencia médica, máxime cuando en el expediente constan autorizados pronunciamientos técnicos que efectúan interpretaciones diferentes de unos mismos datos, considera el Consejo Jurídico necesario contar con el valioso parecer de la Inspección Médica acerca de tales extremos, en orden a determinar en qué momento estaba indicada la intubación del menor.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Procede completar la instrucción del expediente con las actuaciones indicadas en la Consideración Cuarta de este Dictamen.
Una vez realizadas y tras el oportuno trámite de audiencia, habrá de remitirse de nuevo el expediente a este Consejo Jurídico para la emisión de dictamen sobre el fondo.
No obstante, V.E. resolverá.
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