Dictamen nº 283/2012

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 27 de noviembre de 2012, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la  Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 11 de enero de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 09/12), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Mediante escrito presentado el 20 de julio de 2007, dirigido al Servicio Murciano de Salud, x formuló reclamación de responsabilidad patrimonial en el que, en síntesis, comienza por indicar que ingresó en el hospital "Virgen de la Consolación", sito en Molina de Segura, Murcia (siendo centro concertado con el Servicio Murciano de Salud), el 15 de mayo de 2005, remitida por su Ginecólogo de zona, Dr. x, para practicarle, de forma programada, una histerectomía sin anexectomía, que se llevó a cabo al día siguiente, 16 de mayo de 2005, por el citado ginecólogo. Durante el trascurso de la intervención presentó una reacción alérgica al medicamento "augmentine" intravenoso. El 19 de mayo de 2005 se le dio el alta hospitalaria y se le prescribió determinada medicación.

A los pocos días de la intervención, presentó un derrame hemático-hematoma en ambos muslos, en su cara interna y externa, que se extendía hasta la rodilla, costado izquierdo, glúteos, abdomen y flanco izquierdo. También aparecieron molestias defecatorias y urinarias, con disuria, polaquiuria, así como dolor abdominal en la zona pélvica que se irradiaba a zona lumbar, diarrea incoercible y tenesmo rectal.

El 24 de mayo de 2005 fue revisada por el facultativo que la intervino, quien no dio importancia a los hematomas que presentaba, y le prescribió "augmentine", durante unos días, pese a haberle advertido los problemas que originó dicha medicación durante la intervención quirúrgica. Cuando inició el tratamiento prescrito, de nuevo presentó una reacción alérgica con prurito generalizado, erupción y malestar general.

En varias ocasiones fue revisada por dicho facultativo, manifestándole las molestias descritas (cuadro de diarrea, dolor abdominal, etc.) y éste, después de practicarle una ecografía, cuyo resultado estaba dentro de la normalidad, le indicó que estaba bien y que podía tener estreñimiento y/o infección de orina.

En septiembre de 2005 sufrió una hemorragia vaginal, que no cedió en unos días, por lo que su Médico de Familia la remitió al especialista, quien le citó para dos meses después (noviembre de 2005).

Tras seguir con los mismos síntomas, que se repetían desde el mes de mayo de 2005, así como varios días de febrícula y dolor abdominal, el 26 de octubre de 2005 se dirigió al Servicio de Urgencias del Hospital "Virgen de la Arrixaca", de Murcia, por dolor abdominal intenso y fiebre de 39° C, quedando ingresada en la Unidad de Corta Estancia Médica, con el diagnóstico de síndrome diarreico agudo autolimitado e infección de tracto urinario, emitiéndose su alta médica el 29 de octubre de 2005, con el tratamiento de dieta blanda y determinada medicación.

Al continuar los mismos síntomas, fue a su Médico de Cabecera, quien le prescribió una analítica urgente, en la que se evidenció un aumento de transaminasas, fosfatasa, alcalina, anemia ferropénica, aumento de leucocitos y aumento de velocidad de sedimentación globular.

El 28 de noviembre de 2005 presentó un cuadro de flujo vaginal intenso, verdoso y maloliente, por lo que fue al Servicio de Urgencias Ginecológicas del Hospital "Virgen de la Arrixaca", de Murcia, donde se le diagnosticó tricomoniasis y se le prescribió tratamiento. En los días siguientes mejoró de su dolor abdominal al expulsar el flujo vaginal.

El 3 de diciembre de 2005 volvió a aparecerle fiebre (38 C°) y dolor abdominal, que no cedía con analgésicos, así como dificultad para ventosear y defecar. De nuevo acudió al Servicio de Urgencias Ginecológicas del Hospital "Virgen de la Arrixaca", de Murcia, donde tras practicarle una ecografía la remitieron al Servicio de Urgencias General, a fin de descartar un problema digestivo, para lo que se le volvió a repetir la ecografía abdominal, y al aparecer líquido en la zona pélvica se realizó un TAC abdominal y se la volvió a enviar al Servicio de Urgencias Ginecológicas, con el diagnóstico de absceso en pelvis. En dicho Servicio se acordó que quedara ingresada y se inició tratamiento antibiótico. Al día siguiente se le realizó una nueva ecografía, en la que se evidenciaron dos abscesos en la pelvis, de 10 x 7,5 cms. en el ovario izquierdo, y de 6,7 x 5 cms. en el ovario derecho, con probable compromiso de asas intestinales, con peligro de evolucionar a una peritonitis y sepsis generalizada.

El 6 de diciembre de 2005 se sometió a una laparotomía, en la que se apreció un síndrome adherencial y dos abscesos anexiuales, se liberaron adherencias y se extirparon los abscesos. Cuando terminó la intervención, el Ginecólogo informó que había quitado los dos abscesos y los ovarios. Las asas del colon estaban formando un plastón sobre los abscesos, y al despegarlas del absceso se dañaron vasos sanguíneos, por lo que se avisó al Cirujano del Servicio de Aparato Digestivo, a fin de comprobar si existía afectación del colon. Se le advirtió de la posibilidad de presentar un íleo paralítico y de la importancia de que en un plazo de cuarenta y ocho horas ventoseara. El resultado anatomopatológico de lo extirpado en la intervención quirúrgica arrojó el diagnóstico de "salpingitis aguda y crónica". El día 15 de diciembre de 2005, se le dio el alta médica y se le prescribió determinada medicación.

El 18 de diciembre de 2005 presentó dolor abdominal y expulsó heces por la vagina. De nuevo volvió al Servicio de Urgencias Ginecológicas del citado hospital, donde se le diagnosticó fístula colo-vaginal y se la remitió a Cirugía General, donde se le realizó colonoscopía, TAC abdominal, ecografía abdominal, y enema opaco, confirmándose el diagnóstico de fístula sigma-vagina.

El 2 de enero de 2006 se la intervino quirúrgicamente por especialistas del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del citado hospital, mediante una laparotomía media suprainfraumbilical, evidenciándose gran componente adherencial de asas de intestino delgado a pared, adhesiolisis y pelvis bloqueada por plastón inflamatorio sigmoideo adherido a vejiga. Se realizó ileostomía temporal en FID en asa, y se le dio el alta hospitalaria el 10 de enero de 2006.

Después de varios meses de revisiones periódicas en el Médico de Cabecera y en el Especialista en Ginecología del Ambulatorio, con evolución favorable de la fístula, se decidió la resolución de la ileostomía.

Así, ingresó el 19 de julio de 2006, en el hospital "Virgen de la Arrixaca" a fin de que se le practicara una intervención que consistiera en sección de intestino delgado que contuviera ileostomía y anastomosis término-terminal manual. Evolucionó favorablemente, toleraba la ingesta y presentaba un hábito gastrointestinal normal. El 23 de julio de 2006 se cerró la herida de ileostomía y se le dio el alta hospitalaria ese mismo día, aunque mantuvo lesiones residuales y secuelas derivadas de la intervención, así como deterioro de su estado general, con pérdida de peso (10/12 Kg.) y de masa muscular, ansiedad, depresión y otras.

Hubo de ser atendida a consecuencia de un síndrome depresivo reactivo y agorafobia por el Servicio de Psiquiatría del Hospital "Morales Meseguer", de Murcia, por el Dr. x, según informe de fecha 2 de febrero de 2006, y por el especialista del Servicio de Psiquiatría del Hospital "Virgen de la Arrixaca", Dr. x, en fecha 29 de enero de 2007.

Según expone la reclamante, las secuelas que padece derivan de la deficiente asistencia sanitaria dispensada, produciéndose una mala praxis en la primera intervención quirúrgica a la que se sometió, al causarse una perforación de asa intestinal y fístula de colon a cavidad pélvica, con abscesos en pelvis y ovarios. Por otra parte, después de la intervención, cuando aparecieron las primeras molestias y hematomas, a pesar de los síntomas que presentaba, no se le realizaron las pruebas necesarias para un diagnóstico precoz de lo que padecía, ni se le realizó una analítica general con pruebas de coagulación.

También considera que hubo un error de diagnóstico en la Unidad de Corta Estancia y Urgencias Ginecológicas del Hospital "Virgen de La Arrixaca", donde se diagnosticó de "trichonomiasis vaginal", resultando que posteriormente, según resultado anatomopatológico, se diagnosticó "salpingitis aguda crónica". Añade que hubo descoordinación del personal, lentitud y tardanza en la lista de espera para el tratamiento a aplicar, así como falta de información médica y de consentimiento informado, todo lo cual determinaba un anormal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública por los daños y perjuicios que se le irrogaron.

A estos efectos, en cuanto a la valoración de las lesiones y secuelas causadas, expresa lo siguiente:

El periodo de incapacidad temporal se extendía desde el día 15 de mayo de 2005, en que se le realizó la primera intervención quirúrgica, hasta el 23 de julio de 2007, en que se le dio el alta hospitalaria, tras la última intervención quirúrgica realizada para el cierre de la ileostomía, lo que constituía un total de 435 días, de los cuales 47 eran hospitalarios, según informe elaborado por el Dr. x, que aportaba. No obstante, después de la emisión de esta última alta médica, había requerido asistencia psiquiátrica y psicológica.

Respecto a las secuelas padecidas, según el informe citado, presentaba las siguientes: pérdida de dos ovarios (valorada en 40 puntos), cuadro clínico intestinal por adherencias peritoneales (valorado en 11 puntos), trastorno depresivo reactivo (valorado en 8 puntos), perjuicio estético (valorado en 9 puntos). La reclamante añadía que además de las secuelas valoradas en el informe emitido por el Dr. x, procedía incluir la secuela de lumbalgia mecánica, referida en el informe de fecha 8 de noviembre de 2006, emitido por facultativo del hospital "Morales Meseguer".

Por todo lo expuesto, solicita ciento setenta y nueve mil seiscientos veinte euros (179.620 ?), más los intereses legales.

Adjunta a su escrito de reclamación diversa documentación clínica relacionada con su proceso asistencial, e informe de 28 de marzo de 2007 del Dr. x, especialista en Medicina del Trabajo y en valoración del daño corporal.

SEGUNDO.- El 7 de septiembre de 2007, el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite, la cual fue notificada a las partes interesadas. Asimismo, se solicitó al "Hospital de Molina", y al "Virgen de la Arrixaca" y "Morales Meseguer", de Murcia, copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron.

TERCERO.- Mediante oficio de 2 de octubre de 2007, el Director-Gerente del hospital "Morales Meseguer" remitió copia de la historia clínica de la reclamante, así como informes de los facultativos que la asistieron:

- El informe de 25 de septiembre de 2007, emitido por los facultativos especialistas en Psiquiatría expresa: "Paciente atendida en nuestro servicio desde febrero de 2006, que presenta un trastorno adaptativo mixto con estado de ánimo depresivo, de gravedad moderada. Ha precisado tratamiento psiquiátrico, con antidepresivos y ansiolíticos e intervención psicológica de apoyo, y aunque ha remitido parcialmente alguna sintomatología, a nuestro juicio continúa indicada la continuación del tratamiento".

- El informe de 2 de octubre de 2007, del Servicio de Reumatología, indicaba que la paciente fue remitida a su consulta para descartar osteoporosis secundaria a histerectomía y anexectomía, lo que efectivamente se descartó, indicando que la paciente padecía una lumbalgia mecánica cuyo origen es imposible demostrar que fuera debido a las intervenciones quirúrgicas, pues en las radiografías realizadas se había advertido una sacralización de la vértebra L5, lo que podría producir la indicada patología.

CUARTO.- Obra en el expediente, enviado por correo el 31 de octubre de 2007 desde el "Hospital de Molina", copia de la historia clínica de la paciente, e informe del Ginecólogo Dr. x, sin fecha, que allí la intervino, en el que se expone lo siguiente:

"En la historia clínica figura como causa o motivo de consulta, revisión, dolor en mama izquierda. Se le realizan citología, ecografía y mamografía. En ecografía se le diagnostica útero polimiomatoso. Recibiendo controles periódicos durante varios años, contando con 5 miomas de diversos tamaños, llegándose a la conclusión de que por su tamaño, por su dificultad de control y su sintomatología, tendrían indicación quirúrgica. Se le pidió los exámenes preoperatorios y se le calendariza el día 16 de mayo de 2005.

Se le propone la intervención y se le da consentimiento informado de la misma.

Tanto en la historia como en la orden de ingreso figura que la paciente no conoce alergia medicamentosa alguna.

El día 16 de mayo de 2005 se procede a la intervención, que trascurre sin incidencias, salvo las relatadas por la paciente en relación a una reacción adversa al "Augmentine". En el trascurso del postoperatorio inmediato no se detectó alteración del mismo, dando alta provisional hospitalaria el 19-V-2005. El día 24 de mayo acude a consulta para revisión postquirúrgica, y presentaba una equimosis en torno a la herida y ligero dolorimiento abdominal. El tipo de incisión (Cohen) que se le practicó a la paciente a veces puede producir estas alteraciones en la piel. Había defecado y el tránsito intestinal era correcto.

El día 2 de junio de 2005 acude a la consulta a recoger el resultado del estudio histológico, que confirmaba el diagnóstico inicial. Seguía teniendo molestias de tipo digestivo. Tránsito conservado. Se realiza ECO, para ver ovarios restantes, que estaban dentro de los límites normales. El 25 de agosto de 2005 acude a consulta, en donde se informa de una exploración ecográfica en que el ovario izq. es normal y ovario derecho con cuerpo luteo hemorrágico de 24 mm. Esta exploración está realizada por otro compañero que ese día pasó la consulta. Finalmente, el día 8 de noviembre atendí a la paciente personalmente y le practiqué una ecografía que resultó dentro de lo esperado. En este momento el tránsito intestinal estaba conservado. He de significar que, al dejar los ovarios, la función de los mismos continúa, pudiéndose producir síndrome ovulativo o premenstrual, con ligera elevación de temperatura periódica. En todo caso, los hechos relatados por la paciente pueden estar contemplados dentro de las complicaciones que se relatan en el consentimiento informado para este tipo de intervenciones, aunque tal vez debemos considerar que en ella se han dado con especial mala suerte. El hecho de que el día 6 de diciembre se tuviera que intervenir por un cuadro de (EIP), enfermedad inflamatoria pélvica, le colmó la mala fortuna, con una fístula recto vaginal, circunstancia que nada tuvo que ver con la intervención del mes de mayo (8 meses antes), de un modo directo, al menos. En todo caso, la paciente ha sido víctima de toda evolución adversa posible, circunstancia que lamento profundamente".

QUINTO.- Mediante oficio de 29 de noviembre de 2007, Director Gerente del hospital "Virgen de la Arrixaca" remitió copia de la historia clínica de la reclamante, así como informe del Servicio de Cirugía General de 30 de noviembre de 2007 (sic), en el que, en síntesis, expresa que la paciente fue ingresada en dicho centro el 26 de octubre de 2005 por dolor abdominal y fiebre, siendo diagnosticada de síndrome diarreico e infección del tracto urinario, con tratamiento, siendo alta el 29 siguiente; consultó en Urgencias de Ginecología el 28 de noviembre de 2005 por infección vaginal, siendo diagnosticada de tricomoniasis, con tratamiento antibiótico.

Añade el informe que ingresó en Ginecología el 3 de diciembre de 2005 por fiebre y dolor hipogástrico, siendo diagnosticada de abscesos pélvicos bilaterales (enfermedad inflamatoria pélvica severa), siendo intervenida el 6 siguiente, hallando abscesos tubo-ováricos, que se extirpan, con síndromes adherenciales en recto-sigma, que se resuelven, siendo alta el 15 siguiente.

Asimismo, el informe señala que la paciente acudió nuevamente a Ginecología el 20 de diciembre de 2005, por emisión de gases y heces por vagina, descartándose absceso pélvico y diagnosticándose fístula recto-vaginal, siendo intervenida el 2 de enero de 2006, con laparotomía media supra e infraumbilical, con adherencias de intestino delgado a pared abdominal, realizando lisis de adherencias; también se advierte pelvis bloqueada por asas de intestino delgado, ciego, apéndice cecal y gran plastrón inflamatorio sigmoideo adherido a vejiga, realizándose liberación de asas intestinales e ileostomía temporal en fosa ilíaca derecha, siendo alta el 10 de enero de 2006.

Termina el informe señalando que la paciente fue posteriormente revisada en Coloproctología, con evolución favorable, y que, tras comprobarse el cierre de la fístula sigmo-vaginal, el 19 de julio de 2006 fue intervenida para reconstrucción del transito digestivo, con cierre de ileostomía, resección de unos 10 cm. de intestino delgado y anastomosis intestinal término-terminal manual, siendo alta el 23 siguiente, con evolución posterior favorable, preservando una función defecatoria normal.

SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica del SMS, tras analizar el expediente y realizar extensas consideraciones médicas sobre las patologías padecidas por la reclamante, concluyó lo siguiente:

"1) Mujer de 44 años intervenida de histerectomía sin anexectomía por útero miomatoso.

2) El postoperatorio inmediato transcurre dentro de la normalidad con recuperación del tránsito intestinal y urinario.

3) El seguimiento postoperatorio por parte del facultativo que la interviene no reseña síntomas y signos relevantes en los meses posteriores, destaca la normalidad en ovarios, en las tres exploraciones ecográficas que se realizan.

4) En la documentación clínica constan los documentos de consentimiento informado firmados por la paciente, en ellos se informa de los riesgos típicos de las IQ.

5) Seis meses después de la Histerectomía es diagnosticada de EIP severa (Salpingitis con formación de absceso tubo ovárico).

6) El diagnóstico y el tratamiento de la EIP severa es correcto y adecuado.

7) La complicación surgida en la segunda IQ es uno de los riesgos típicos de éste tipo de intervención y está recogida en el documento de consentimiento informado.

8) No existe mala praxis en la primera IQ, lo que se aduce como mala praxis forma parte de los riesgos típicos de la IQ y fueron informados a la paciente.

9) No existió error diagnóstico en los juicios diagnósticos de la UCE de MI con los síntomas y signos recogidos en ese momento, al igual que en urgencias ginecológicas con lo manifestado por la paciente y la exploración física en ese momento.

10) Toda la actuación médica es correcta y se ajusta a la "lex artis ad hoc".

SÉPTIMO.- Obra en el expediente un dictamen, de 1 de septiembre de 2011, aportado por la compañía aseguradora del SMS, emitido por tres especialistas en Obstetricia y Ginecología, en el que, tras analizar el expediente y realizar diversas consideraciones médicas sobre las patologías padecidas por la reclamante, concluyó lo siguiente:

"1. Se trata de un caso de enfermedad inflamatoria pélvica en paciente operada de histerectomía 6 meses antes, con posterior desarrollo de una fístula colo-vaginal. La reclamante señala que existió una actuación médica incorrecta durante la histerectomía al producirse una lesión intestinal y un manejo postoperatorio deficiente al no realizar las pruebas oportunas ante los síntomas que presentaba.

2. La evolución durante el postoperatorio inmediato fue normal, sin que se presentaran signos ni síntomas sugestivos ni de lesión intestinal ni de enfermedad inflamatoria pélvica.

3. Lo mismo podemos decir de la evolución en los días posteriores, los síntomas referidos no eran sugestivos de las citadas patologías y fueron adecuadamente manejados.

4. La existencia de una enfermedad pélvica inflamatoria severa, que debuta a los 6 meses de una histerectomía, es un hecho realmente excepcional, siendo lo más habitual que se produzca de forma aguda sin relación con el antecedente quirúrgico.

5. La existencia de la fístula entre el colon y la vagina debe relacionarse con la existencia de un componente inflamatorio muy severo y fue adecuadamente manejada.

6. Por todo lo anterior, debe descartarse la existencia de una lesión intestinal iatrogénica durante la histerectomía, como factor causal de la enfermedad inflamatoria pélvica diagnosticada 6 meses después.

7. Los profesionales intervinientes actuaron conforme a Lex Artis ad hoc, sin evidencia de mala praxis."

OCTAVO.- Mediante oficio de 26 de septiembre de 2011 se otorgó a los interesados trámite de audiencia y vista del expediente, sin que consten comparecencias ni presentación de alegaciones.

NOVENO.- El 12 de diciembre de 2011 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar, de acuerdo especialmente con el informe de la Inspección Médica, que no se ha acreditado que concurriera mala praxis en la atención médica a la reclamante, lo que, según jurisprudencia que cita, determina la inexistencia de una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, lo que determina la desestimación de la reclamación presentada.

DÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto reglamentarios, aunque no el índice de documentos.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, la reclamante está legitimada para solicitar indemnización por los daños alegados.

La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha de las actuaciones sanitarias en cuestión y la de la presentación de la reclamación.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

-   Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-   Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.

La reclamante formula en su escrito de reclamación las siguientes imputaciones relativas al anormal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios:

- Que se actuó con mala praxis en la primera intervención quirúrgica que se le practicó, en la que se le produjo una perforación de asa intestinal y una fístula de colon a cavidad pélvica, con abscesos en pelvis y ovarios.

- Que pese a los síntomas que presentó después de dicha intervención quirúrgica (hematomas y molestias defecatorias y urinarias), no se le practicaron las pruebas necesarias, en concreto, una analítica general con pruebas de coagulación, que hubieran asegurado un diagnóstico precoz y un adecuado tratamiento de la patología que padecía.

- Que hubo un diagnóstico erróneo, en la Unidad de Corta Estancia Ginecológica del hospital "Virgen de la Arrixaca", cuando se determinó que padecía trichonomiasis vaginal, cuando del posterior estudio anatomopatológico se evidenció que padecía una salpingitis aguda y crónica.

- Que hubo descoordinación de personal, lentitud y tardanza en la lista de espera para prescribirle un tratamiento, así como también falta de información y consentimiento informado, que dieron lugar a un resultado desproporcionado.

Para fundamentar tales aseveraciones, la reclamante aporta un informe de un especialista en Medicina del Trabajo y valoración del daño corporal y medicina de seguros, en el que, esencialmente, se realiza una valoración de las secuelas que presentaba tras las intervenciones. Solamente en el último párrafo de su informe, el citado médico apuntaba que el daño sufrido se pudo deber a la histerectomía, y que el cuadro clínico y las complicaciones posteriores se debían, como hipótesis más probable, a la perforación de víscera hueca (asa intestinal) realizada de forma accidental en el acto quirúrgico, y que era indicativo de la citada perforación la clínica que desde el primer momento refería la enferma y que fue la que provocó la fístula y el proceso infeccioso, y que se cumplían los criterios de cronología, topografía y correlación lesional. No obstante, matizó que dicha afirmación no suponía considerar que dichas complicaciones se produjeron por una negligencia inexcusable o impericia grave del especialista que realizó la histerectomía, por lo que el probable reproche que realice la paciente debería quedar fuera del ámbito penal.

II. Frente a ello, en el juicio crítico contenido en el informe emitido por la Inspección Médica del SMS se formularon las siguientes consideraciones, respecto a las imputaciones formuladas por la reclamante, tras el estudio de los hechos relatados:

Que la práctica de la histerectomía sin anexectomía, en esta paciente, fue adecuada, ya que estaba diagnosticada de un útero miomatoso, de varios años de evolución y de difícil control. La operación transcurrió sin incidencias, con buena recuperación del tránsito intestinal, de la herida quirúrgica, y orina clara, siendo dada de alta médica, con tratamiento médico para la herida y el dolor. Por tanto, carecía de fundamento la imputación de la reclamante de que la intervención de histerectomía produjo la perforación del asa intestinal y una fístula de colon a cavidad pélvica con abscesos en pelvis y ovarios. Era difícil inferir tal hipótesis de la documentación obrante en la historia clínica del Hospital de Molina y del Centro de Especialidades Dr. x. No obstante, añadió que tales complicaciones, tanto la lesión intestinal como la fístula, aparecían descritas en el documento de consentimiento informado suscrito por la reclamante para la histerectomía, y que ella aceptó al firmarlo, siendo ambas patologías un riesgo típico que se podía producir, y en ningún caso su materialización se podía atribuir a un supuesto de mala praxis.

Respecto a la imputación de que el seguimiento del postoperatorio fue deficiente y que, al aparecer las primeras molestias tras la histerectomía, se debieron de realizar las pruebas precisas hasta haber diagnosticado la patología que padecía, en concreto, haberse realizado una analítica general de pruebas de coagulación, la Inspección Médica indicó que el seguimiento postoperatorio del Ginecólogo que la intervino fue adecuado, siendo revisada en cuatro ocasiones, desde el 24 de mayo hasta el 8 de noviembre, y en la primera revisión se describió una equimosis, en la segunda, molestias digestivas, y en la última, tránsito intestinal conservado. También se le realizaron tres ecografías, con resultado dentro de la normalidad. Respecto a los síntomas que presentó la paciente después de la operación, precisó que en la documentación clínica se hacía mención a que durante las revisiones periódicas realizadas por el Ginecólogo interviniente sólo se observaron hematomas en la zona de la herida y anexas, que se describieron como equimosis, o hematomas de carácter leve, lesiones que en la mayoría de los casos se solían reabsorber por sí mismas. Además, en consultas posteriores no se mencionaban dichos pequeños hematomas en las anotaciones de la historia clínica, lo que significaba que se debieron reabsorber, como era la tendencia habitual. Por otra parte añadió que si los hematomas descritos fueron calificados de equimosis y se le habían realizado recientemente pruebas preoperatorias, entre las que se incluían las de coagulación, sin que en ellas se realizara ninguna anotación relevante, ni por parte del Anestesista ni por el Cirujano, no era preciso repetirlas. Por tanto, a la vista de la clínica y el resultado de las pruebas, lo procedente durante este periodo era simplemente mantener una actitud expectante, en función de la evolución, que fue lo que se hizo.

Respecto a la imputación de que en la Unidad de Corta Estancia Ginecológica del hospital "Virgen de la Arrixaca" hubo un diagnóstico erróneo el 28 de noviembre de 2005, al calificar de trichonomiasis vaginal lo que luego de diagnosticó de sanpingitis, la Inspección Médica indicó que la paciente consultó por dolor abdominal y fiebre de 39 C° y, estando en el Servicio de Urgencias, sufrió un episodio de deposiciones diarreicas (6/7) y, ya en la Planta, un síndrome miccional, por lo que permaneció ingresada en la citada Unidad, donde se le realizaron pruebas analíticas, una radiografía y una ecografía abdominal, en la que no se visualizó ni líquido libre, ni colecciones intraabdominales, siendo el resto de la exploración sin hallazgos patológicos. Por tanto, se le dio el alta hospitalaria por mejoría y se le prescribió tratamiento antibiótico, dieta blanda astringente y revisión por su Médico de Atención Primaria, y dicha actitud, en su opinión, fue correcta, a la vista de la clínica que refería en ese momento. El juicio diagnostico que se emitió de trichomoniasis vaginal fue el correcto con la clínica que manifestaba la paciente, y la comprobación exploratoria de ese momento. No hubo error de diagnóstico, pues a la vista de los indicados presupuestos, éste era el diagnóstico más probable.

Según la Inspección Médica, la enfermedad inflamatoria pélvica se diagnosticó cinco días después, cuando la clínica de la paciente apareció más florida y severa, con exploración física de vagina amplia y elástica, flujo normal y anejos que no se palpaban, Blumberg dudoso y analítica con leucocitosis y desviación a la izquierda (GOT 123, GPT 167, FA 481, GGT 291 y VSG 100). Inicialmente, se le diagnosticó de abdomen quirúrgico, y después, cuando se realizaron ecografía y TAC de abdomen, se confirmó el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica, localizándose abscesos pélvicos bilaterales e instaurándose tratamiento antibiótico, preparando preoperatorio para realizar intervención quirúrgica. Esta actuación médica fue también correcta, por la clínica, la exploración física, y las pruebas complementarias que se realizaron, y también lo fue la indicación quirúrgica. Finalmente, añadió que a las dos semanas de esta intervención surgió una complicación, una fístula sigmo-vaginal, que fue correctamente diagnosticada y tratada, al realizarse una ileostomía temporal, que se cerró seis meses después al constatar la resolución definitiva de la fístula.

En cuanto a la afirmación de la paciente de que hubo descoordinación del personal, tardanza, lentitud, y falta de información médica y de consentimiento informado, la Inspección Médica indicó que, revisada la documentación clínica, se constataba que de todos los procedimientos quirúrgicos y anestésicos realizados a la paciente se había suscrito el correspondiente documento de consentimiento informado, no refiriendo que se dedujera, en ningún momento que se hubiera producido un retraso o tardanza en la asistencia dispensada.

Por último, la Inspección Médica añadió que la patología que presentaba la paciente de depresión reactiva, según la literatura médica podía aparecer como una complicación tardía de este tipo de intervenciones (histerectomía), y en este caso confluían los antecedentes familiares de la paciente, con las complicaciones físicas que surgieron y sus consecuencias (ileostomía temporal).

III. Por su parte, la División Médica de la Compañía Aseguradora del SMS, en el Dictamen emitido, también contestó a las imputaciones de la reclamante, haciendo las siguientes observaciones:

En sus consideraciones médicas valoró que el que inicialmente se realizara una histerectomía a la paciente no guardaba relación con la circunstancia de que después se le diagnosticara la enfermedad inflamatoria pélvica, ya que entre ambos procesos había transcurrido un periodo de tiempo demasiado prolongado para que guardaran relación. La histerectomía se realizó en mayo de 2005, y la enfermedad inflamatoria pélvica se diagnosticó en diciembre de 2005, es decir, con seis meses de diferencia. Además, esta segunda enfermedad es de aparición aguda, sobre todo si era secundaria a una histerectomía, y presentaba una clínica muy evidente, lo que no había ocurrido en el caso de esta paciente, de lo que se desprendía que ambos sucesos no estaban vinculados.

Respecto a que no se evidenció la patología que padecía en el postoperatorio de la histerectomía, pese a los síntomas que presentó, el citado informe indicó que los síntomas principales de la enfermedad inflamatoria pélvica eran dolor y fiebre (que se manifestaba en el 50 % de los supuestos), y en el caso de esta paciente, al haberle extirpado el útero, no existía ni sangrado ni dolor a la movilización uterina y cervical, por lo que el único dolor que podía aparecerle era de la zona pélvica, y que en los días de postoperatorio en el hospital no se describió una evolución anormal, ni existencia de dolor pélvico y/o fiebre; es más, se le dio el alta por buen estado general, estando también en buen estado la herida quirúrgica.

Añade dicho informe que los síntomas que presentaba la paciente en el postoperatorio inmediato a la intervención no eran atribuibles a la patología que después se le diagnosticó. Así, los hematomas que presentó eran de carácter superficial, en la piel de los muslos y en los glúteos, lo que se debía relacionar con leves sangrados propios de los vasos del tejido celular subcutáneo de la zona de la incisión, y valorarse como una complicación de la incisión, pero nunca considerarse como un signo característico de una posible infección. Si bien era cierto que en alguna consulta, como la de 24 de mayo de 2005, el Ginecólogo anotó los hematomas ya descritos y cierto dolor abdominal, éste podía ser atribuible a la cirugía que se había practicado ocho días antes. Por lo demás, el tránsito intestinal fue en todo momento correcto. En cuanto a las molestias defecatorias y urinarias manifestadas por la reclamante en su escrito de reclamación, el citado informe indica que en la historia clínica no aparecían anotadas tales molestias, y sólo constaban dos revisiones, los días 25 de agosto y 9 de noviembre, en ninguna de las cuales se anotó dicha sintomatología.

Por tanto, nada hacía sospechar, ni en el postoperatorio inmediato, ni en el posterior, la existencia de la enfermedad inflamatoria pélvica, sino todo lo contrario, los síntomas que presentó la paciente eran la evolución habitual de una enferma intervenida a nivel de la pelvis, mediante una incisión abdominal. En otro sentido, las pruebas de imagen, fundamentalmente ecografías, también informaban de normalidad.

Por último, y en cuanto a la aparición de la fístula colo-vaginal, era una complicación de fácil aparición después de un proceso infeccioso pélvico tan extenso como el sufrido, que se trató practicando una descarga de intestino delgado, ileostomía, a fin de asegurar que no se interrumpiera el tránsito intestinal, y en espera de que se produjera el cierre espontáneo de la fístula, como ocurría en muchos casos. Finalmente, al no cerrarse ésta se reconstruyó el tránsito intestinal mediante anastomosis término-terminal de intestino.

En conclusión, dicho informe consideraba que no se produjo una lesión abdominal a consecuencia de la histerectomía, pues si ello hubiera ocurrido su aparición debía de ser inmediata, con la ingestión de los primeros alimentos (en las primeras veinticuatro horas), lo que hubiera provocado un cuadro peritoneal, que no se produjo. Por otro lado, la fístula colo-vaginal diagnosticada posteriormente fue secundaria a la cirugía de abscesos tubo-ováricos, de diciembre de 2005, complicación posible recogida en el consentimiento informado que se suscribió.

IV. De los citados informes se concluye que no puede considerarse suficientemente acreditada una relación de causalidad entre la intervención quirúrgica realizada el 16 de mayo de 2005 (histerectomía sin anexectomía) y la patología (enfermedad inflamatoria pélvica severa, con abscesos pélvicos bilaterales) de la que fue intervenida la reclamante el 6 de diciembre de 2005, y que la fístula recto-vaginal objeto de la intervención de 2 de enero de 2006 era una complicación posible de la segunda intervención, de la que se le informó. Todo lo anterior obligó, finalmente, a una última intervención de reconstrucción de tránsito digestivo el 19 de julio de 2007.

Sin perjuicio de lo anterior, incluso en la hipótesis de que tales patologías pudieran ser consideradas como una complicación derivada de la primera intervención realizada, en el documento de consentimiento suscrito por la paciente para dicha primera intervención se hacía constar, como complicaciones posibles específicas de la histerectomía, entre otras, las infecciones y lesiones vesicales, ureterales o uretrales, fístulas vesicovaginales e intestinales, con posibilidad de necesitar una reintervención quirúrgica, con patología de ovarios restantes cuando se conservan los anejos (f. 137 y sgtes. exp.).

Resulta, así, que se informó de riesgos típicos, cuya posible aparición no puede considerarse como un daño o consecuencia desproporcionada de la primera intervención, y, en todo caso, no hay suficientes elementos de juicio, a la vista de los referidos informes, como para concluir que tales eventuales complicaciones derivaran de una mala praxis producida en dicha primera intervención o en su seguimiento postoperatorio, por más que resulte desgraciada la aparición posterior de varias de las referidas patologías.

Por todo lo anterior, en el caso planteado no puede considerarse acreditado que existiera un anormal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, por lo que no puede declararse la responsabilidad patrimonial de la Administración regional.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- No se ha acreditado la existencia de la adecuada relación de causalidad, entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización, que es jurídicamente necesaria para generar la responsabilidad patrimonial de la Administración Regional, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta de este Dictamen.  

SEGUNDA.- En consecuencia, la propuesta de resolución objeto de Dictamen, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente.

No obstante, V.E. resolverá.