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Dictamen 281/2012
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 20 de noviembre de 2012, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 15 de junio de 2012, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 179/12), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha de 7 de abril de 2009, x presentó un escrito de reclamación en el que expone que el 29 de agosto de 2008 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Rafael Méndez, de Lorca, tras llevar dos días en los que, de manera intermitente, veía doble y borroso por el ojo derecho. Le diagnostican al día siguiente de espasmo acomodativo y la envían a los Servicios de Oftalmología y Neurología (cuyos informes acompaña) donde, tras diversas pruebas, no hallaron ninguna patología. Pese a estos diagnósticos favorables, como continuaba con la misma visión borrosa desde hacía dos meses y medio, en noviembre de 2008 decidió acudir a una consulta privada donde, tras hacerle una angiografía con fluoresceína (AGF) y una tomografía de coherencia óptica (OCT), le diagnostican un desprendimiento seroso macular con 2 zonas de fuga de contraste yuxafoveal que aumenta en tiempos tardíos, compatible con una coroidorretinopatía central serosa en el ojo derecho. Le prescriben tratamiento y desaparece la visión borrosa y la pérdida de visión que había sufrido.
Por todo ello, solicita una indemnización por el importe de las pruebas, así como de las dos visitas al centro privado al que acudió, que ascienden a 378 euros, a la vez que solicita una explicación de por qué no le hicieron esas mismas pruebas en la sanidad pública.
SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 30 de abril de 2009 se admitió a trámite la reclamación, que fue notificada a la interesada el 16 de mayo de 2009, requiriéndola para que aportara el historial en el centro privado donde acudió, aportando el informe de un facultativo del --, que obra en los folios 25 y 26.
TERCERO.- Con fecha 30 de abril de 2009 se notificó la reclamación a la Correduría --, a efectos de su comunicación a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
CUARTO.- En esta misma fecha se solicitó a la Gerencia Única de Atención Primaria (Lorca) copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron, solicitud que se reiteró el 6 de julio, remitiéndose la documentación el 14 de julio de 2009.
De esta documentación resulta de interés reproducir el informe emitido por el Servicio de Oftalmología del Hospital Rafael Méndez:
"(...) La paciente x es una paciente polisintomática que desde inicios de agosto de 2008 está siendo estudiada en Neurología por diplopía con fatigabilidad, por lo que le realizan múltiples pruebas: analíticas, radiografías, scanner y resonancia magnética nuclear craneal y de órbitas, así como potenciales evocados visuales, electromiografía y prueba de anticuerpos específicos frente Acetil Colina. Todos estos estudios son normales.
En Agosto de 2008 se explora por primera vez en la consulta de oftalmología, remitida desde Urgencias, por visión borrosa en ojo derecho. Se le realizó exploración correcta de fondo de ojo y no se puso en evidencia el levantamiento macular.
El 20 de Noviembre de 2008 es remitida a la consulta de oftalmología por neurología para una nueva exploración. Se realiza una exploración meticulosa:
1o La Agudeza visual con y sin cicloplegia, que no muestra cambio hipermetrópico, característico de esta patología en ojo derecho. Sino que la refracción subjetiva y manifiesta es similar en ambos ojos.
2° El fondo de ojo no mostraba patología clínicamente manifiesta de levantamiento macular en ojo derecho cuando se realizó la exploración. Aunque la paciente había acudido previamente el 18 de Noviembre de 2008, a una consulta privada de Oftalmología donde, al parecer, sí detectaron esta anomalía, dato que no reveló la paciente.
3o La angiografía con fluoresceína (AFG) no es una prueba diagnóstica inocua. Es una prueba invasiva que puede tener efectos colaterales y precisa un consentimiento informado, por eso no se realiza de rutina, a no ser que exista un alto índice de sospecha.
Cuando por la clínica y el fondo de ojo el oftalmólogo diagnostica una MSC, la angiografía confirma el diagnóstico, y muchas veces el paciente no se la realiza, ya que al ser la enfermedad autolimitada y no precisar tratamiento, no aporta nada al paciente.
4o Otras pruebas, como la OCT, también realizadas por la paciente, no aportan detalles diagnósticos en la MSC, ni para el tratamiento futuro con láser, si fuera preciso.
5o En esta paciente en el momento de revisión en la consulta 20/11/08, ni los síntomas iniciales (diplopía, limitación a la abducción, visión borrosa y fatigabilidad), ni la exploración oftalmoscópica hacen pensar en patología retiniana, sino en patología del nervio óptico, por eso se realiza un campo visual que es normal. Por ello, remitimos el informe a neurología en espera de valorar más adelante a la paciente, ya que la patología oftalmológica grave se ha descartado.
6o La evolución de esta patología banal de la retina es igual con la confirmación diagnóstica que sin ella, puesto que remite sin tratamiento. El tratamiento con diuréticos iniciado por la paciente es útil cuando existe edema inflamatorio de la retina (OCT; presentaría quistes en las capas medias retinianas), no con desprendimiento neuroepitelial, como en esta paciente. Por tanto ese tratamiento es placebo en esta paciente".
QUINTO.- Con fecha 17 de agosto de 2009 se solicita informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias de la Dirección General de Atención al Ciudadano, Drogodependencias y Consumo.
Dicho informe se recibe el 26 de julio de 2.011, señalando:
"JUICIO CRÍTICO
Patología de visión borrosa que describen se inició mientras trabajaba mirando la pantalla del ordenador con episodio que se repitió horas más tarde (página. 44). Tras estudio no encuentran hallazgos clínicos ni complementarios sugerentes de patología neurológica ni de unión neuromuscular. La reclamante coordina esta asistencia con atención mediante medios privados. En centro privado diagnostican en noviembre corioretinopatía central serosa que suele ser una enfermedad esporádica y autolimitada en la que más del 90% de los pacientes se curan sin ningún tratamiento al cabo de tres meses.
Nos remitimos a los informes realizados sobre el proceso (página 61, 62, 63).
CONCLUSIONES No se aprecia razón para atender la reclamación".
SEXTO.- La Compañía Aseguradora -- aporta dictamen pericial de dos especialistas en Oftalmología (folios 66 a 77), que contiene las siguientes conclusiones:
"1. La paciente acudió a urgencias, a final de agosto de 2008, presentando un cuadro que no hacía sospechar, en ningún momento, que existiese una coroidopatía central serosa. La coroidopatía central serosa suele cursar con visión borrosa en un ojo, sin diplopia (sin visión doble), y es un cuadro que no cursa de forma intermitente, desapareciendo de forma espontánea en pocas horas, para aparecer de nuevo tiempo después. La exploración que se llevó a cabo en las primeras 48 horas fue extremadamente adecuada, e incluyó exploración general, neurológica y oftalmológica, además de otra serie de pruebas (analítica, electrocardiograma, radiografía de tórax). La exploración oftalmológica incluyó estudio del fondo de ojo, que al resultar normal puede descartar que existiese una coroidopatía central serosa en ese momento.
2. Si bien es cierto que una coroidopatía central serosa leve puede resultar difícil de apreciar en un examen de fondo de ojo, no es menos cierto que la paciente no refería ningún síntoma propio de alteración macular, ni de coroidopatía central serosa, por lo que el estudio posterior se enfocó hacia la diplopia o visión doble que padecía la paciente, que hubiera podido ser debido a alguna alteración neurológica potencialmente grave, considerando que dicho estudio neurológico fue extremadamente adecuado. Se descartó, afortunadamente, que la paciente padeciese alteraciones neurológicas.
3. En noviembre de 2008, dos meses después de comenzar con el cuadro, y una vez conocido (por las pruebas realizadas en la sanidad pública) que el resultado de las pruebas neurológicas estaba dentro de la normalidad, la paciente acudió a un centro oftalmológico privado, donde tras estudiar el fondo de ojo se describió la posible existencia de una coroidopatía central serosa. Se le propuso a la paciente realizar una serie de pruebas (AFG, OCT) oculares para confirmar la existencia de dicha enfermedad, pruebas que se realizarían aprox. 10 días después. Entre tanto, la paciente acudió a oftalmología de la sanidad pública, sin comentar que había acudido a un centro privado, resultando que en ese momento la exploración oftalmológica realizada, que incluyó fondo de ojo, resultó normal. Dado que la paciente continuaba refiriendo diplopia y visión borrosa, se solicitó un campo visual en la sanidad pública.
4. A partir de este momento, que conozcamos, la paciente abandonó el seguimiento en la sanidad pública, realizándose las pruebas solicitadas en la sanidad privada (AFG, OCT), pero no la prueba solicitada en la sanidad pública. La AFG y la OCT son pruebas que determinan de forma muy exacta el estado macular, demostrando en este caso la existencia de una coroidopatía central serosa. El campo visual sí es capaz de localizar el defecto visual (neurológico, macular, glaucomatoso, etc...), para después centrar la solicitud de las demás pruebas diagnósticas de la forma más certera posible.
5. No se puede conocer, en este caso concreto, cuándo comenzó la paciente a padecer la coroidopatía central serosa. Sí se puede afirmar que los síntomas que la paciente refería cuando acudió a urgencias a finales de agosto de 2008 eran muy sugestivos de alteración de la motilidad extraocular (quizás de origen neurológico), y no eran en absoluto los síntomas que suelen referir los pacientes que padecen coroidopatías centrales serosas. También que puede afirmar que las exploraciones realizadas fueron extremadamente adecuadas para el tipo de síntomas y signos que la paciente presentaba en este momento.
6. Sí parece claro que, a finales de agosto y durante el mes de septiembre de 2008, la paciente presentó una alteración del VI par craneal (limitación en la abducción o movimiento lateral del ojo afectado), que justificaba la diplopia que padecía y los síntomas que refería al comenzar el cuadro en agosto de 2008, y que no tienen relación con la coroidopatía central serosa.
7. Pero es que, además, aunque la coroidopatía central serosa hubiese estado presente antes de noviembre de 2008, y se hubiese diagnosticado de forma más precoz, el pronóstico visual habría sido el mismo (muy favorable), ya que se trata de una enfermedad en general muy benigna, de resolución espontánea (sin tratamiento), y para la cual no existe en la actualidad un tratamiento que haya demostrado una franca eficacia.
8. Según indica la propia paciente en su escrito, en marzo de 2009 la pérdida visual (visión borrosa) había desaparecido. Y esta evolución es independiente de que el diagnóstico se realizase nada más comenzar dicho cuadro, o pocos meses después, ya que no existe un tratamiento que haya demostrado utilidad franca en esta enfermedad".
SÉPTIMO.- Con fecha 30 de septiembre de 2011 se otorgó un trámite de audiencia a las partes interesadas, sin que la reclamante formulara alegaciones frente a los informes médicos precitados.
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 16 de mayo de 2012, desestima la reclamación presentada, al coincidir los informes médicos obrantes en el expediente que la actuación de los profesionales fue totalmente correcta, y el daño que reclama, esto es el desembolso económico en la sanidad privada, no es consecuencia de una infracción de la lex artis ni de la falta de asistencia de los servicios sanitarios públicos, sin que haya aportado prueba en contrario.
NOVENO.- Con fecha 15 de junio de 2012 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Sobre la naturaleza de la reclamación efectuada y los presupuestos para su ejercicio.
La reclamación presentada por la interesada podría haber sido encauzada también a través del procedimiento para el reintegro de gastos sanitarios por el Servicio Murciano de Salud, amparada en la Orden de la Consejería de Sanidad de 9 de enero de 2006, si bien esa reclamación hubiera conducido igualmente a la denegación, al no concurrir los requisitos exigidos para generar dicho derecho (situaciones de riesgo vital), a la vista de la actuación sanitaria que motiva la presente reclamación.
Pero también se considera adecuada la canalización de dicha reclamación mediante el procedimiento de responsabilidad patrimonial (que se inició el 30 de abril de 2009) por dos razones:
1ª) Permite valorar la praxis médica seguida con respecto a la paciente, cuyas explicaciones son solicitadas en el escrito de reclamación por no haberle practicado ciertas pruebas.
2ª) Aunque no aparezcan formuladas como tales imputaciones, del sustrato de la reclamación se desprende que la interesada achaca al Servicio Murciano de Salud que no se le hicieran las pruebas, que, por el contrario, sí le practicaron en la sanidad privada y que condujeron a su curación. Por lo tanto, se infiere que se estaría imputando una omisión de medios al Servicio Murciano de Salud.
Por lo demás, concurren los requisitos de legitimación y plazo para el ejercicio de la acción de reclamación de responsabilidad patrimonial.
Por último, el procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, ya que ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP, constando la paralización de actuaciones casi dos años, desde el 17 de agosto de 2009, fecha en la que se solicita informe a la Inspección Médica, hasta el día 26 de julio de 2011, en el que aquél tiene entrada en el Servicio Murciano de Salud. Cabe aquí reiterar lo que este Consejo Jurídico viene poniendo de manifiesto en diversos Dictámenes y en su Memoria del año 2011, sobre la importancia del informe de la Inspección Médica en este tipo de procedimientos, no sólo porque su omisión suele ser un obstáculo para que pueda resolverse con acierto dicho procedimiento (Dictamen 147/2008), sino porque su carácter materialmente determinante provoca un efecto dilatorio que no debe traspasar límites razonables y en el supuesto que nos ocupa dichos límites se han rebasado dando lugar a un indeseable retraso en la tramitación del expediente.
TERCERA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales y los daños por los que se reclama indemnización. Inexistencia.
I. Cuando las reclamaciones de los particulares se refieren a la posible responsabilidad patrimonial de la Administración por la prestación de servicios sanitarios, el requisito de que la actuación médica se haya ajustado o no a la lex artis ad hoc adquiere un singular relieve, debido a que si la actuación de los facultativos se acomodó y desarrolló con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia médica, y así se prueba en la instrucción del procedimiento, los resultados lesivos no podrán atribuirse a la Administración sanitaria, bien porque no pueda afirmarse que concurra aquel nexo causal, bien porque ni siquiera pueda determinarse la existencia de una lesión indemnizable, debido a que los resultados lesivos, normalmente, serán consecuencia de la evolución de las propias enfermedades del paciente, aun a pesar del correcto funcionamiento de los servicios sanitarios. Y es que, tal como vienen señalando de forma reiterada la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado y de este Consejo Jurídico, la ciencia médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen una obligación de medios y no de resultados (por todos, nuestro Dictamen 56/2005). La lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica ad hoc, en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico (Dictamen 191/2006).
II. Para la reclamante las pruebas que le practicaron en un centro privado (angiografía y tomografía), que le permitieron diagnosticar su patología (coriorretinopatía central serosa), no se las hicieron en la sanidad pública después de dos meses y medio de padecer la visión borrosa.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
En este sentido, como recoge la propuesta de resolución, la Administración sí ha practicado las pruebas que estaban a su alcance, incorporando al expediente el informe de los facultativos intervinientes, así como el de la Inspección Médica, que, junto con el de la pericial médica de la compañía aseguradora, sostienen que tanto el proceso diagnóstico como la asistencia prestada por el Hospital fueron acordes con la sintomatología de la paciente y los conocimientos médicos existentes en ese momento, por lo que el funcionamiento del servicio sanitario fue correcto. Añadiéndose lo siguiente en la propuesta:
"de acuerdo con estos informes, a la reclamante le practicaron las pruebas diagnósticas adecuadas a los síntomas que presentaba y no se produjo un retraso ni un error de diagnóstico, sino un abandono voluntario de la sanidad pública por parte de la interesada, que prefirió acudir a un centro privado, no dando opción de esta manera que, a través de las pruebas oportunas, se llegara a un diagnóstico definitivo y se le prescribiera el tratamiento correspondiente.
En efecto, las fechas en las que la reclamante acudió al centro oftalmológico privado, el 18 y 26 de noviembre de 2008, se intercalan con las fechas de los informes de neurología de 13 y 20 de noviembre, tal y como refleja el informe de la inspectora médica, lo que demuestra a todas luces que la reclamante simultaneó ambos sistemas sanitarios".
A lo anterior habría que añadirse el siguiente dato aportado por la facultativa que la atendió en el Servicio de Oftalmología: "aunque la paciente había acudido previamente el 18 de noviembre de 2008 a una consulta privada de Oftalmología donde, al parecer, le detectaron esta anomalía (se refiere al levantamiento macular en ojo derecho), dato que no reveló la paciente".
Sobre la actuación sanitaria resulta de interés destacar que la interesada desde inicios de agosto de 2008 estaba siendo estudiada en neurología por diplopía con fatigabilidad, por lo que el estudio posterior se enfocó hacia la diplopía o visión doble que padecía la paciente, que hubiera podido ser debido a una alteración neurológica potencialmente grave, considerando los peritos de la aseguradora que dicho estudio neurológico que se le realizó fue extremadamente adecuado.
Sobre la coroidorretinopatía central serosa que le diagnosticaron en un centro privado, señala la Inspección Médica que suele ser una enfermedad esporádica y autolimitada en la que más del 90% de los pacientes se curan, sin ningún tratamiento, al cabo de los tres meses. En igual sentido la pericial de la aseguradora (Antecedente Sexto).
Por ello, como señala la propuesta de resolución "aun entendiendo el deseo de la paciente de obtener un diagnóstico y tratamiento en la forma que consideraba más rápida y de mayor garantía, el daño que se reclama, esto es, el desembolso económico efectuado para ser tratada en la sanidad privada, no es consecuencia de una infracción de la "lex artis" ni de una falta de asistencia por los servicios sanitarios públicos, por lo que no puede declararse la responsabilidad patrimonial del Servicio Murciano de Salud".
En definitiva, a la vista de las circunstancias del presente caso, cabe entender que no se ha acreditado que existiera una asistencia sanitaria no ajustada a los estándares de actuación razonablemente exigibles, sin que pueda imputarse causalmente a la Administración los daños alegados por la reclamante.
Por último, como señalamos en nuestro Dictamen núm. 135/2012 la garantía de una cobertura universal, que sirviera de mecanismo de resarcimiento patrimonial indiscriminadamente en supuestos como el presente (esto es, que permitiera acudir a la sanidad privada sin ser derivado de la pública o fuera de los supuestos previstos, y obtener después el correspondiente reembolso de los gastos médicos ocasionados por la vía de la responsabilidad patrimonial), comprometería la virtualidad del sistema público de la asistencia sanitaria, sin que tampoco se encuentre así reconocido legalmente.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular el nexo causal entre el daño alegado y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
No obstante, V.E. resolverá.
