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Dictamen nº 314/2013
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 11 de noviembre de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 9 de mayo de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 167/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 4 de enero de 2008, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños que dice haber sufrido a consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud durante el control de su embarazo, que tuvo como resultado el nacimiento de un niño muerto el 8 de enero de 2007, en el Hospital "Virgen de la Arrixaca" de Murcia, cuando estaba embarazada de 35+5 semanas.
Relata la reclamante que acudió el 13 de diciembre de 2006 a la Consulta de Prenatal (Dr. x) del Hospital, para control de su embarazo, que se encontraba en la semana 31. Durante dicha consulta se le realizó una medición de la presión arterial, con un resultado de 160/65, dato que a su entender manifestaba una elevada presión sistólica, teniendo en cuenta que sólo tenía 30 años.
El Dr. x no prescribió ninguna medida preventiva. Indica la reclamante que no se recetó ningún fármaco ni la realización de alguna prueba: "...tales como practicarme un control exhaustivo en el hospital de la presión arterial y orina mientras el feto continuaba madurando, inducir el parto o administrarme corticosteroides a efectos de acelerar la maduración de los pulmones del feto para reducir el riesgo de problemas relacionados con la premadurez. Tampoco procedió el personal sanitario a realizarme ultrasonidos y controles del ritmo cardiaco fetal para controlar el crecimiento y estado del feto, controles que son imprescindibles en estos casos..." y se limitó a darle cita para el 20 de enero de 2007.
Manifiesta la reclamante que el Dr. x conocía que el feto se encontraba en posición transversal, lo que podía ser perjudicial para su desarrollo, y que, además, ella padece diabetes Mellitus tipo I, por lo que las revisiones deberían haberse realizado más frecuentemente, tal y como ocurrió en su anterior embarazo.
Afirma, asimismo, que su embarazo podría calificarse como de alto riesgo, por lo que debieron realizarse más ecografías (sólo se le hicieron tres cuando en su anterior embarazo fueron seis) u otras pruebas, tales como un test no estresante, perfil biológico fetal, control de movimientos fetales, estudio doppler, ecografía en cuatro dimensiones y, en el caso de haber detectado riesgo para el feto, haber adelantado el parto, tal y como ocurrió en su anterior gestación. También debió tenerse en cuenta que en dicha gestación hubo de inducirse el parto.
Se realizó informe de autopsia por el Servicio de Anatomía Patológica que informaba:
"- Feto de sexo varón con medidas somatométricas más acordes a una semana 32-33 de gestación.
- Placenta con signos masivos 2o a retención fetal intraútero.
- Membranas placentarias con depósitos inflamatorios muy localizados que sugieren más ser 2o a retención-desprendimiento placentario.
- Dedo supernumerario en base del pulgar de la mano izquierda.
- Bazo accesorio.
- Lobulación del pulmón derecho con 4 o 5 lóbulos unidos".
La interesada cree que el desprendimiento placentario que revela la autopsia se debió a la alta presión sistólica que tenía.
En fecha posterior al parto se realizó a la paciente y a su cónyuge un estudio citogenético cuyo resultado fue normal.
Entiende la reclamante que se ha producido una negligencia médica por cuanto debió realizarse "un control más exhaustivo durante mi embarazo debido tanto a los antecedentes obstétricos como a las patologías que presentaba, y que suponían un evidente riesgo para la vida del feto, lo que habría evitado la muerte del mismo".
Solicita ser indemnizada en 150.000 euros.
Aporta junto a la reclamación la siguiente documentación: a) informe de anatomía patológica (autopsia); b) cartilla de salud de la embarazada, que muestra las visitas realizadas para el control del embarazo; c) informe de alta tras el parto; d) ficha de revisiones y ecografías practicadas; y e) informe citogenético.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por Resolución el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de fecha 14 de enero de 2008, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del ente público sanitario, que procede a comunicar a la reclamante la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
Por el órgano instructor se da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora, al tiempo que se solicita de la Dirección Gerencia, tanto del Hospital "Virgen de la Arrixaca" como de la Gerencia de Atención Primaria de Murcia, que se remita copia de la historia clínica de la paciente e informe de los profesionales que le prestaron asistencia.
TERCERO.- Recibida la documentación solicitada al Hospital, el informe del Dr. x, especialista en Ginecología y Obstetricia y responsable de la atención a la reclamante, se expresa en los siguientes términos:
"Alegación Primera: Las medidas del peso del feto son efectivamente algo menores que el tiempo de amenorrea debido al tiempo de muerte fetal que llevara intraútero. En la última eco realizada en la semana 31, la biometría era normal (ver hoja de historia clínica).
De cualquier manera con el peso que aparece en el informe de Anatomía Patológica, tampoco podríamos hablar de retraso de crecimiento.
Alegación segunda: En ninguno de los controles de tensión arterial que aparece en la historia clínica referida, nunca se superaron los valores de 115/65.
La cifra de tensión que se manifiesta en dicha alegación (160/65) debió ser un error al transcribirlo. Aunque con dichas cifras tampoco podríamos hablar ni de gestosis ni de hipertensión inducida por el embarazo.
Por lo tanto (seguimos en la misma alegación) era de todo punto innecesario la administración de fármacos para la maduración pulmonar (corticoides) ya que dichos fármacos aumentan las cifras de glucemia y no podemos olvidar que la paciente era diabética insulino-dependiente.
Siguiendo en la misma alegación segunda, el hecho de que en la exploración ecográfica semana 31, el feto estuviera en situación transversa, no indica tener que realizar actuación obstétrica alguna. De hecho al iniciar el parto el feto estaba en presentación cefálica.
En cuanto al número de visitas que se realizaron durante su gestación son las habituales en este tipo de embarazo no siendo cierto que en la gestación anterior se le realizaran más visitas (en este embarazo 5 visitas más la de la semana 36 a la que no acudió por haber ocurrido los hechos. En el embarazo anterior 6 visitas incluidas las del ingreso).
A ello hay que añadirle las visitas realizadas al Endocrinólogo para el control de la glucemia.
Igualmente, dada la evolución de la gestación (menos dosis de insulina incluso que en la gestación anterior) no se consideraron oportunos otro tipo de controles que en la alegación se solicitan, por ejemplo "estimulación fetal, perfil biológico o ecografía de 4 dimensiones" dado el buen control metabólico de la paciente.
Alegación tercera: En el informe anatomopatológico habla de signos indirectos que sugieren retención (eso es seguro)-desprendimiento (sólo se sugiere) de placenta.
Es obvio que la placenta estuvo retenida intraútero desde el momento de la muerte fetal hasta la expulsión tras el parto.
CONCLUSIÓN: Los controles realizados a la paciente en ese embarazo con esa patología (diabetes insulino-dependiente) son los habituales en este hospital como se demuestra el hecho de haber sido así en la gestación anterior con buen resultado fetal, no considerando negligencia ni imprudencia tanto por parte del ginecólogo como del endocrino que controlaba sus glucemias.
Recordar por fin que en el estudio anatomopatológico no se evidenciaron signos de sufrimiento fetal ni de malformaciones que podrían haber sido detectados ecográficamente. Concluimos pensando que se trata de una muerte fetal inexplicable".
CUARTO.- En fechas 6 de marzo y 2 de abril de 2008 se reitera a la Gerencia de Atención Primaria de Murcia la petición de la historia clínica, que finalmente es recibida el 17 de abril.
QUINTO.- El 22 de abril se solicita informe al Servicio de Inspección de Prestaciones Sanitarias (Inspección Médica).
SEXTO.- El 3 de julio la reclamante solicita la resolución del expediente o, en su defecto, la emisión de certificado de silencio administrativo. Dicho certificado le es remitido el 22 de julio.
SÉPTIMO.- El 29 de octubre de 2012 la Inspección médica emite el informe solicitado, que alcanza las siguientes conclusiones:
"No se aprecian déficits en el control anteparto, realizándose los controles de embarazo adecuados, en los que no hubo sospecha de anomalías, siendo adecuados asimismo los cuidados en el expulsivo tras diagnóstico de muerte fetal.
No se aprecia déficit asistencial.
No se aprecia razón para indemnización".
OCTAVO.- Por la aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aporta informe pericial, realizado colegiadamente por tres especialistas en Obstetricia y Ginecología. Este informe concluye como sigue:
"1. Se trata de un caso de muerte fetal en la semana 34+5 de gestación, en una paciente con diabetes pregestacional como factor de riesgo. Se considera que existió un deficiente control gestacional.
2. El control gestacional fue correcto y se actuó de la manera adecuada. Consta un control mixto por parte de obstetricia y de endocrinología. Del mismo modo, la gestante no presentó en ningún momento criterios de patología hipertensiva del embarazo.
3. Ante el curso normal del embarazo, no era necesaria ni la finalización de la gestación en la semana 31, ni la necesidad de realizar pruebas de bienestar fetal anteparto adicionales a las realizadas.
4. La muerte fetal anteparto de x fue imprevisible y por tanto inevitable, no existiendo mala praxis.
5. Los profesionales actuaron en todo momento de acuerdo a Lex Artis ad hoc, sin que exista acción negligente alguna en las actuaciones analizadas".
NOVENO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, comparece la reclamante para obtener vista del expediente y retirar copia de diversa documentación, sin que conste que haya presentado alegaciones con posterioridad.
DÉCIMO.- Con fecha 24 de abril de 2013, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar que no concurren los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre la asistencia prestada a la paciente y el daño por el que reclama.
En tal estado de tramitación se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 9 de mayo de 2013.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Reglamento del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para el ejercicio de la acción y procedimiento.
1. Ha quedado acreditada en el expediente la condición de interesada de la reclamante, en cuanto usuaria que se siente perjudicada por la actuación del servicio público sanitario, para ejercitar la acción de responsabilidad patrimonial, conforme a lo dispuesto en el artículo 139.1 LPAC.
La legitimación pasiva recae en la Administración regional, en cuanto titular del servicio público sanitario a cuyo defectuoso funcionamiento se imputa el daño.
2. La reclamación se presentó el 4 de enero de 2008, dentro del plazo anual que a tal efecto establece el artículo 142.5 LPAC, toda vez que el dies a quo para su cómputo ha de coincidir con la fecha del parto del feto muerto, el 8 de enero de 2007.
3. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo en el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho el previsto (artículo 13.3 RRP).
Ha de señalarse, asimismo, que la consulta formulada no se acompaña de dos documentos exigidos por el artículo 46 del Reglamento de Organización y Funcionamiento del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, aprobado por Decreto 15/19980, de 2 de abril, a saber, el índice de los documentos que componen el expediente y el extracto de secretaría.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano puede esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de medios. La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002 ).
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento del servicio público sanitario.
Para la reclamante, la muerte del feto se debió a que el control de gestación efectuado por los servicios sanitarios públicos no fue el adecuado, dados los antecedentes obstétricos de la paciente y las patologías que presentaba, lo que considera que debería haber movido a los médicos responsables de su seguimiento a efectuar las pruebas complementarias y los tratamientos indicados en el escrito de reclamación.
En los términos en que se plantea la reclamación, la imputación del daño al servicio público se objetiva como omisión de medios, pues considera la reclamante que el seguimiento más exhaustivo de su embarazo, con mayor frecuencia de controles ecográficos, la realización de pruebas complementarias (perfil biológico fetal, test no estresante, estudio doppler y ecografías en cuatro dimensiones), la implementación de determinados tratamientos o la adopción de determinadas decisiones terapéuticas (finalización anticipada de la gestación, administración de corticoides e ingreso hospitalario), habrían evitado la muerte del feto.
Dichas cuestiones aparecen íntimamente ligadas a la lex artis. Ésta, como se ha dicho, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente". Esta doctrina sigue hoy plenamente vigente, como recoge la STS, 3ª, de 2 de noviembre de 2011.
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) (ello) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Así, sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la asistencia sanitaria permite delimitar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no sólo porque exista lesión sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de intervenciones en centros sanitarios públicos, que no pudieran evitar la muerte de un paciente o la producción de lesiones permanentes , aun cuando toda la actuación médica hubiera sido realizada conforme a los dictados de la ciencia médica.
En el supuesto sometido a consulta, la determinación de si la realización de un seguimiento más exhaustivo, la realización de pruebas complementarias o la adopción de las decisiones terapéuticas demandadas, eran exigibles en atención a las circunstancias presentes en las últimas semanas de gestación y si su instauración hubiera evitado la muerte del nasciturus, se convierten en cuestiones esenciales, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación omisiva de la Administración.
Tales determinaciones concretas, así como la más general de si la asistencia sanitaria se ajustó o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su cualidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
El expediente muestra tres pronunciamientos técnicos en relación con la asistencia sanitaria prestada a la reclamante: el del médico responsable de dicha asistencia, el unido al procedimiento por la aseguradora del SMS y el de la Inspección Médica. Todos ellos, tras dar contestación concreta y expresa a cada una de las alegaciones de mala praxis de la interesada, coinciden en señalar que el seguimiento de la gestación se ajustó a lo establecido en los protocolos médicos, sin que se advierta actuación o decisión facultativa, por acción u omisión, contraria a la lex artis.
Señala de forma expresa la Inspección Médica que:
a) "La secuencia de controles de tensión arterial que se ofrece estaba dentro de la normalidad y no había edema".
b) Los controles ecográficos y de glucemia eran los que correspondía realizar y han sido similares a los que se realizaron en el anterior embarazo.
c) Durante las visitas de seguimiento del embarazo, "no se constató patología fetal que pudiera verse favorecida por controles más exhaustivos".
d) El feto probablemente murió entre 7 y 10 días después de la última visita de la gestante.
e) No se ha podido determinar la causa de la muerte del feto, pues la autopsia no ofrece datos suficientes.
Todo ello lleva a la Inspección Médica a concluir que "no se aprecian déficits en el control anteparto, realizándose los controles de embarazo adecuados, en los que no hubo sospechas de anomalías, siendo adecuados asimismo los cuidados en el expulsivo tras el diagnóstico de muerte fetal. No se aprecia déficit asistencial".
Por su parte, el informe de la aseguradora señala que el "control de embarazo fue correcto y no consideramos que fueran necesarias las pruebas adicionales mencionadas en la reclamación" o pruebas de bienestar fetal anteparto, y ello porque el control realizado en la última visita, a la semana 31 de gestación, evidenciaba que el embarazo se desarrollaba con normalidad. Ello también descartaba la indicación de poner fin de forma anticipada a la gestación. La causa de la muerte del feto no se ha podido identificar (como ocurre en el 25-35% de los casos de muerte fetal tardía) y, aunque el estudio placentario puede sugerir que la muerte se debió a un posible desprendimiento de placenta, lo cierto es que éste transcurrió de manera totalmente asintomática (sin dolor ni metrorragia), lo que hizo imposible su diagnóstico y prevención. De hecho, la muerte del feto sólo se descubrió en la ecografía de ingreso en urgencias, cuando la reclamante acude por inicio de dinámica uterina, sin que previamente la paciente hubiera evidenciado la ausencia o disminución de movimientos fetales. Concluye el informe afirmando de forma categórica que los profesionales actuaron en todo momento de acuerdo a lex artis.
Ante estos informes evacuados por quienes tienen los conocimientos técnicos y científicos adecuados para ello, las manifestaciones vertidas por la interesada en su reclamación tendentes a establecer una relación directa entre la ausencia de un control más exhaustivo de la gestación y la realización de pruebas de bienestar fetal anteparto y el fallecimiento del feto, carecen de eficacia enervante por constituir meras afirmaciones de parte no avaladas por dictamen médico alguno.
En consecuencia, a juicio del Consejo Jurídico no ha sido acreditado por las reclamante, sobre quien recae la carga de la prueba (art. 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil), ni resulta del expediente, que se haya producido una violación de la lex artis médica en la prestación sanitaria desplegada por los facultativos integrados en el sistema de salud regional.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación, al no constar acreditada la relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco ha sido probada.
No obstante, V.E. resolverá.
