Dictamen nº 316/2013

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 18 de noviembre de 2013, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 24 de junio de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otro, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 243/13), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El día 2 de febrero de 2012, x, y, en su propio nombre y en el de su hijo menor x, presentan a través de su representación letrada reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud (en adelante SMS), solicitando una indemnización por entender que durante el parto del menor no se le prestó una asistencia adecuada.

Relatan los reclamantes que el 10 de febrero de 2011, x acudió al Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" de Murcia (HUVA) por rotura prematura de membranas y dinámica uterina, siendo bajada a dilatación sobre las 23'50 horas.

Que durante la dilatación se presentaron diversos problemas (deceleraciones variables, ausencia de descenso de la presentación, bradicardias y desaparición de la dinámica uterina), por lo que a las 7:00 horas del día 11 se indica cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF).

Durante la cesárea se apreció rotura uterina y rotura vesical, que se suturaron.

A las 7:30 horas nació un varón que ingresó en UCI neonatal por sufrimiento fetal agudo/grave. Permaneció en cuidados intensivos hasta el 24 de febrero de 2011. En el informe de alta de esta unidad se señalan los siguientes diagnósticos:

"1.- RNT (40 sem) AEG (3700 gr.)

2.- Sufrimiento fetal agudo grave.

3. - Estatus convulsivo secundario.

4.- Insuficiencia Respiratoria Aguda Secundaria.

5. - Hipotensión sin shock.

6.- Diabetes insípida central secundaria".

Los reclamantes consideran que, con el fin de evitar la hipoxia, se debió practicar la cesárea antes, al venir así aconsejado por la técnica obstétrica. Igualmente indican que la reanimación debió realizarse por un pediatra y no por el anestesista. Por todo ello solicitan una indemnización de 1.200.000 euros para el menor, con base en las secuelas fisiológicas, su pretium doloris y la pérdida de capacidad de desarrollo de una vida plena. Para cada uno de los progenitores reclaman 130.000 euros por daño moral, por lo que el total de la cantidad reclamada asciende a 1.460.000 euros, más los intereses legales desde la fecha de presentación de la reclamación.

Proponen como prueba que se incorporen al expediente, además de los documentos aportados con la reclamación, las historias clínicas de madre e hijo.

Junto a la reclamación se aporta copia de escritura de poder para pleitos en favor del Letrado actuante, copia del Libro de Familia acreditativo del parentesco entre los padres y el menor reclamantes y copia del informe clínico de alta hospitalaria del menor.  

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del SMS de 15 de febrero de 2012, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del Ente Público sanitario, que procede a comunicar a los reclamantes la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que recaba del HUVA la copia de la historia clínica del menor e informe de los profesionales que prestaron la asistencia a la que se imputa el daño.

Asimismo, se comunica la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Dirección de los Servicios Jurídicos y a la aseguradora del SMS.  

TERCERO.- El 26 de marzo de 2012, se remite copia de las historias clínicas (en formato digital) y los siguientes informes:

- El del Dr. x, Jefe de Sección de Neonatología del HUVA, señala:

"Que x, hijo de x, ingresó en la Unidad de Neonatología el día 11 de febrero de 2011 procedente del quirófano del maternal de nuestro hospital sobre las 7 horas de la mañana. En quirófanos del maternal avisaron al pediatra por una cesárea urgente por monitor no satisfactorio. Al nacimiento presentaba cianosis, bradicardia, ausencia de esfuerzo espiratorio y de respuesta a estímulos. Al tratarse de una cesárea urgente y estar el anestesista en el quirófano y ante la urgencia del caso, inicia este profesional las medidas de reanimación con intubación endotraqueal. Este hecho es frecuente en la mayoría de hospitales, que tenga que participar en la reanimación del niño el anestesista sobre todo, como en este caso, por la urgencia. Los anestesistas son personal altamente cualificado para estos menesteres.

Durante su estancia en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) manifestó un comportamiento clínico y con pruebas complementarias compatibles con tratarse de una encefalopatía hipóxico-isquémica sin poderse precisar con exactitud el grado de ésta (moderada-grave) en los primeros días por haber precisado medicación anticomicial por estatus convulsivo. Se disponen datos sugestivos que orientan a este diagnóstico:

- Precisar reanimación profunda al nacimiento (test de Apgar (2/4/5; 1',5',10').

- Haber padecido la madre una rotura uterina.

- Comienzo de episodio convulsivo a los 60-90 minutos de vida con un primer EEG informado como de estatus convulsivo. Un posterior control a los tres días de vida informa que sobre un fondo de actividad de paroxismo supresión se observa descargas de ondas irritativas sobre regiones temporales. A partir del 5º día de vida comienza la mejoría electroencefalográfica.

- Existir alteraciones de leves-moderadas de otros órganos: (trastorno discreto de la coagulación, transaminasas elevadas, ausencia de daño renal aparente...).

- Resonancia magnética nuclear cerebral realizada al cuarto día de vida en la que se informa de afectación de ganglios basales de forma bilateral y simétrica además de corteza parasagital frontal izquierda todo ello en el contexto de encefalopatía hipóxico isquémica subaguda-aguda.

- Comportamiento clínico con ausencia de movimientos espontáneos en los primeros días y precisando de ventilación mecánica pasando posteriormente a hipotonía franca de predominio axial y reflejos primitivos neonatales ausentes o muy débiles.

- Ecografía transfontanelar con datos de posible edema cerebral como consecuencia del mismo proceso.

El niño mejoró posteriormente de forma progresiva adquiriendo una respiración espontánea y efectiva, mejoría electroencefalográfica por lo que pasó a la Unidad de Intermedios de Neonatología donde llegó a adquirir una exploración neurológica prácticamente normal y orientándose a seguimiento por la Unidad de Neuropediatría".

- El de la Dra. x, facultativa del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HUVA, que tras identificar al equipo de guardia del Servicio de Ginecología en el momento de la asistencia a la paciente, del que formaba parte, relata lo siguiente:

"La paciente x, es una paciente de 34 años de edad, sin antecedentes de interés, únicamente una cesárea previa en el año 2005 por feto en presentación de nalgas.

Esta paciente acude a puerta de urgencias de Maternidad a las 20:44 hs por rotura prematura de membranas y dinámica uterina.

Se monitoriza en la unidad de monitores de urgencias maternidad, donde se evidencia dinámica uterina espontánea por lo que se decide no ingresar a la gestante en la planta, asignándola pues a la sala de dilatación directamente donde ingresa a las 23:50 hs con una dilatación de 3-4 centímetros.

A continuación y casi inmediatamente se procede a la práctica de la analgesia epidural a las 00:00hs y sin ningún tipo de incidencias, regresando a la sala de dilatación a las 00:30 hs.

El periodo de dilatación transcurre con total normalidad siendo el registro cardiotocográfico correcto (como se puede evidenciar en la historia clínica de la paciente) y la perfusión de oxitocina adecuada.

A las 3:30 hs, se decide practicar una prueba de ph de calota fetal por aparición de deceleraciones de tipo variable, y cuando la paciente ya se encontraba con 5 cms de dilatación. Los valores obtenidos son de 7.31 a las 3:49 hs y de 7.29 a las 3:51 hs, valores que corresponden a la normalidad y a un bienestar fetal correcto.

La paciente regresa a dilatación, (ya que esta prueba se realiza en paritorio), y ésta va transcurriendo con la progresión y celeridad correctas.

A las 6:30 hs., la paciente se encuentra con 9 cms de dilatación y presentación de cabeza fetal en primer plano de Hodge, cuando en ese momento el registro comienza a deteriorarse con deceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal. En ese instante (6:45 hs), se reconoce a la paciente que se encuentra ya en dilatación completa, ante lo cual se valora la vía más rápida de finalización del parto, comprobando que el parto vaginal no era factible debido al no descenso de la presentación fetal.

A las 7:00 hs se indica la cesárea de urgencia, llegando la paciente a las 7:10 hs a la zona quirúrgica.

Al proceder con gran premura a la apertura de la pared abdominal, nos encontramos ante el hallazgo de feto libre en cavidad abdominal, con rotura completa de útero y vejiga urinaria.

El feto pues, nace a las 7:15 hs, iniciándose la reanimación del mismo por el servicio de Anestesiología y Reanimación presente en quirófano, ya que, debido a la gran premura, el equipo de pediatría aún no se encontraba allí. El test de Apgar obtenido fue de 2/4/5.

La cirugía se completa, de forma muy dificultosa, consiguiendo así poder reconstruir el útero y suturar la vejiga urinaria (esto último, con la ayuda del Servicio de Urología).

La paciente sale del área quirúrgica a las 9:55 hs a.m. del 11-02-2012, tras dos horas y cuarenta y cinco minutos de intervención, dada la gran complejidad de este proceso y con grandes riesgos de pérdida del aparato genital (útero y ovarios) y muerte materna, finalizando con éxito al poder evitar todo lo anteriormente mencionado.

Consideraciones Fundamentales:

Según la guía de protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (S.E.G.O.), la cual seguimos firmemente, considera la práctica del parto vaginal tras cesárea, una maniobra efectiva y segura, siendo la rotura uterina una complicación poco frecuente (del 1% al 1/11.000 casos).

Cuando ésta ocurre, los síntomas de dicha rotura pueden ser de aparición dudosa y difícil valoración y quedar enmascarados por diversas circunstancias (anestesia y medicaciones). En otras ocasiones, dicha rotura puede ser de presentación aparatosa y muy rápida (como el caso que nos ocupa), y con repercusiones muy graves para la madre y el feto.

Conclusiones:

1. La evolución del parto, en tiempo (siete horas de dilatación) y condiciones obstétricas (dilatación completa), son favorables y correctos, iniciando la paciente el periodo activo de parto de forma totalmente espontánea.

2. La cesárea previa que poseía esta paciente fue hace seis años, indicada de forma electiva y por presentación fetal podálica, con lo cual no existe motivo alguno que nos hiciese pensar en un posible fracaso de la evolución del parto e indicar así una cesárea de forma precoz.

3. Durante la dilatación, se realiza prueba de ph de calota fetal para comprobar el bienestar del feto, obteniendo resaltados con valores dentro de la normalidad.

4. Cuando se inicia el registro cardiotocográfico desfavorable, se valora la vía más rápida de finalización del parto, dada la dilatación completa de la paciente, indicándose así inmediatamente la cesárea y practicando la misma con la mayor premura posible, obteniéndose los mejores resultados maternofetales, dadas las circunstancias de esta severa complicación".

CUARTO.- Con fecha 30 de marzo se solicita informe valorativo de la reclamación a la Subdirección de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (Inspección Médica) y se remite copia del expediente a la compañía de seguros --.

QUINTO.- El 25 de septiembre se solicita de la Gerencia de Área de Salud IX la copia de la historia clínica de x, relativa a la asistencia prestada en atención primaria y en la Unidad Ginecológica de Apoyo así como los informes de los profesionales que la asistieron.

Remitida la documentación solicitada, la Matrona del Centro de Salud de Abarán, informa que:

"Respecto a la atención y seguimiento de la gestación de x, informar que se le ha realizado Educación para la Salud en todos los trimestres, incluida su incorporación a preparación al parto, siendo informada junto con los hábitos y cuidados del mismo de los riesgos del parto vaginal con antecedentes de cesárea, ya que toda cicatriz uterina conlleva algias pélvicas que condicionan entre otras molestias el uso de faja maternal, siendo en todo momento prioritaria la situación favorable al parto y las buenas condiciones obstétricas en su evolución y así se le informó a la paciente".

SEXTO.- El 5 de noviembre se recibe por la instrucción un nuevo informe de las doctoras x, y, ambas del HUVA, en contestación a una previa solicitud relativa a si "se firmó el consentimiento informado de realización de parto vaginal tras cesárea anterior y riesgo asociado de rotura uterina o se informó a la paciente de alguna otra forma". En él, tras recordar las indicaciones de la Guía de Práctica Clínica sobre la Asistencia al Parto Normal y el protocolo de la SEGO de Parto Vaginal tras Cesárea, señala que se trataba de una gestante de 40 semanas, secundigesta con una cesárea anterior por nalgas en 2005. El embarazo había tenido un curso absolutamente normal y la paciente no presentaba antecedentes personales de interés, ni concurría contraindicación alguna para el parto vaginal (menos de 18 meses desde la cesárea anterior, embarazo múltiple, macrosomía fetal, diabetes gestacional, uso de prostaglandinas u oxitocina para inducción del parto).

"Con todo ello, se trataba de una gestante sana, a término, con un embarazo normal que acudió a la puerta de urgencias con la bolsa rota y dinámica uterina regular, ingresando en la sala de dilatación con 3-4 cm y teniendo un registro fetal con buena variabilidad y reactividad, sin alteraciones patológicas. Es decir, la gestante inició espontáneamente periodo activo de parto. Considerándose pues que se trataba de un proceso fisiológico que se dejó evolucionar bajo vigilancia materno-fetal continua según las indicaciones de la SEGO y que según la evidencia científica no existía ninguna indicación médica de llevar a cabo intervencionismo ninguno ni motivo para interceder en el proceso normal. La paciente fue informada verbalmente de todo el proceso, no realizándose acto alguno en contra de su voluntad y obviando el consentimiento informado por escrito, ya que la paciente ya había sido vista e informada en su visita prenatal previa en la U.D.O. (Unidad de Día Obstétrica) del hospital esa misma mañana. Dicha consulta es donde se lleva a cabo la programación de las cesáreas electivas, cuando procede, o el control de los embarazos prolongados cuando se decide esperar inicio de parto espontáneo. Así pues, como puede comprobarse en el informe de la asistencia a la paciente en la UDO, tras comprobar el bienestar materno-fetal se decidió de forma conjunta con la paciente esperar inicio espontáneo de parto. Siendo citada para nuevo control de bienestar fetal el 17/01/2011. Sobreentendiéndose entonces, que la paciente aceptaba voluntariamente esperar tal momento y no teniendo sentido la firma de un consentimiento informado por escrito cuando eso sucediera, con la particular situación de estrés, y dolor del parto.

Finalmente, la paciente no manifestó en ningún momento deseo de cesárea electiva que justificara la realización de la misma por deseo materno en contra del proceso fisiológico iniciado y de la evidencia científica, y que sí precisaría de consentimiento informado por escrito asumiendo la paciente el mayor riesgo de mortalidad materna, complicaciones quirúrgicas, y complicaciones graves en futuros embarazos. De acuerdo a la ley, los consentimientos para intervenciones programadas deben ser firmados con al menos 24 h. de antelación tras una información completa previa a la paciente cuando esta sea capaz de meditarla y tomar una decisión no precipitada sobre las posibles consecuencias de la misma. No siendo, por tanto el servicio de Urgencias el lugar adecuado para este propósito".

También se aportan por la Gerencia de Área I, las fotocopias de los registros cardiotocográficos y los últimos informes de la consulta de Neuropediatría, el último correspondiente a 24 de febrero de 2012.

SÉPTIMO.- El 9 de enero de 2013 la Inspección Médica evacua el informe solicitado, que concluye como sigue:

"1. X presentaba como antecedente de interés, la práctica de una cesárea anterior en el 2006 (sic) por presentación de nalgas. En las pacientes de este tipo no hay contraindicación para intentar que el parto sea vaginal.

2. Se practicó RCT (registro cardiotocográfico) continuo que mostró alteraciones, por lo que se realizó un pH de calota fetal con resultado normal. El RCT continuó mostrando alteraciones y posteriormente hubo una mejoría del mismo. En el registro 713024 aparece una bradicardia fetal, se avisa al médico de guardia, que indica cesárea en el registro 713027.

3. Al realizar la cesárea se encuentra rotura uterina y vesical. El niño nace sin esfuerzo respiratorio y es intubado de manera inmediata por el anestesista, personal con alta cualificación para esta maniobra.

4. La evolución de x fue satisfactoria y la evolución del niño fue adecuada siendo alta domiciliaria al mes de su nacimiento, con seguimiento posterior en consulta externas.

5. El niño x presenta una encefalopatía predominantemente con afectación motora y, por los datos, parece que con adecuada evolución".

OCTAVO.- Por la aseguradora del SMS se aporta al procedimiento informe pericial elaborado por una especialista en Obstetricia y Ginecología, que concluye así:

"La actuación de los profesionales implicados fue en todo momento conforme a la Lex Artis. La rotura uterina es un accidente obstétrico con importante morbimortalidad materna y, sobre todo, fetal. De no haber sido por la adecuada intervención de los profesionales implicados, las consecuencias podrían haber resultado más nefastas tanto para la madre como para el recién nacido".

NOVENO.- Conferido el 8 de mayo de 2013 trámite de audiencia a los interesados, comparecen y retiran copia de la documentación obrante en el expediente, sin que lleguen a formular alegación alguna en el plazo concedido al efecto.

DÉCIMO.- El 12 de junio, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama, toda vez que no se ha demostrado por los reclamantes que se haya producido vulneración alguna de la lex artis.

UNDÉCIMO.- En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente en solicitud de dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 24 de junio de 2013.

DUODÉCIMO.- El 4 de julio, los interesados solicitan que se remita al Consejo Jurídico el escrito de alegaciones presentado el 21 de junio de 2013 y el dictamen pericial que lo acompaña. Todo ello al amparo del artículo 76.3 LPAC.

El referido informe pericial, elaborado por un especialista en Obstetricia y Ginecología, alcanza las siguientes conclusiones:

"1. X quedó gestante en 2010 de su segundo embarazo, habiendo finalizado el primero mediante cesárea en 2005.

2. El embarazo cursó con normalidad, ingresando el día 10 de febrero de 2011 por rotura prematura de membranas, desencadenándose el parto posteriormente de manera espontánea, finalizando mediante cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Durante el acto quirúrgico se comprobó rotura uterina y vesical, naciendo un varón deprimido con un test Apgar de 2/4/5, precisó reanimación tipo IV, y presentó posteriormente una encefalopatía hipóxico-isquémica.

3. No existe constancia documental que pueda defender que existió una información adecuada durante la etapa prenatal en relación con los riesgos y beneficios de la vía del parto a adoptar.

4. El feto se encontraba en una situación de bienestar en el momento de ingresar en la sala de dilatación.

5. Ante la carencia documental existen dudas de si estaba indicada la administración de oxitocina para estimulación de la contractilidad uterina, fármaco que se ha de administrar con cautela en los casos de cesárea anterior solamente cuando se aprecie una detención de la evolución del parto debido a falta de contracciones uterinas para minimizar el riesgo de rotura uterina.

6. No se considera indicado el incremento de la dosis de oxitocina administrada a las 5 horas 20 minutos, habida cuenta de la evolución normal de la dilatación cervical durante el parto, máxime cuando la presentación fetal permaneció invariablemente alta durante el proceso de la dilatación y existía el antecedente de cesárea anterior sin antecedentes de partos anteriores por vía vaginal normopeso.

7. Durante el parto se apreciaron datos que hacían sospechar la rotura uterina: cesárea anterior, acompañado de alteraciones del RCT; estimulación oxitócica; presentación fetal permanentemente alta durante la dilatación; cese brusco de la contractilidad uterina desde 20 minutos antes de indicar la cesárea; y agravamiento súbito de las características del RCT.

8. Existió una pérdida del bienestar fetal y en estas situaciones la actuación es inespecífica habitualmente independiente de su causa, y habida cuenta de que en este caso había elementos suficientes para sospechar que se había producido una rotura uterina se exigía la mayor celeridad posible en la extracción fetal.

9. Existió una demora de 25 minutos en la indicación de la cesárea de acuerdo con las recomendaciones de la "Guía Práctica y signos de alarma en la Asistencia al Parto" en enero de 2010 publicado por la SEGO, no pudiéndose asegurar la correcta oxigenación fetal intraparto a partir de las 6 horas 25 minutos, tal y como describe el informe de Inspección en su informe.

10. Existen dudas razonables sobre la hora exacta de la extracción fetal, sospechándose razonablemente la posibilidad de que se superase el tiempo máximo que recomienda nuestra Sociedad para la extracción fetal tras la indicación de la cesárea, establecido en 30 minutos.

11. La demora en la indicación de la cesárea muy probablemente incrementó la morbilidad materna padeciendo una rotura uterina y vesical y la morbilidad fetal tal como se describe en el informe de Inspección, provocando una encefalopatía hipóxico-isquémica en el recién nacido.

12. Si bien se considera al anestesista un facultativo capacitado para proceder a la reanimación de un recién nacido, existe un problema de disponibilidad al tener que atender a dos pacientes simultáneamente que se encuentran en un estado que precisa la atención continuada del anestesista (paciente anestesiada y neonato deprimido en fase de reanimación)".

Sobre la base de este informe, el Letrado de los reclamantes concluye que se produjeron las siguientes actuaciones contrarias a normopraxis:

a) Ausencia de consentimiento informado, pues no se informó a la gestante a partir de la semana 36 sobre el riesgo de rotura uterina ni se recabó su consentimiento escrito para un parto vaginal tras una cesárea.

b) Indebida administración de oxitocina a las 5:20 horas, sin indicación médica y que aumentó el riesgo de rotura uterina por sobreestimulación.

c) Demora en la indicación y práctica de la cesárea. "Con una actuación ajustada a la lex artis el niño podría haber sido extraído sobre las 6:50h., evitando unos 30 minutos de hipoxia que sin duda fueron fundamentales para causar el daño hipóxico que presenta".

DECIMOTERCERO.- Con fecha 9 de agosto de 2013, la aseguradora del SMS remite informe pericial complementario al aportado en su día, en el que se da respuesta a las conclusiones del perito de los reclamantes.

Sobre la falta de información y consentimiento, señala que es muy improbable que la gestante hubiera llegado a la semana 40 sin haber hablado previamente con su obstetra de la vía a utilizar en el parto.

En relación con la administración de oxitocina, se señala que no estaba contraindicada y que la matrona es personal cualificado para su manejo, evaluando la progresión del parto y determinando la necesidad o no de estimulación. Las dosis administradas no sobrepasan las habitualmente manejadas, incluidas las pacientes con cesárea anterior. Afirma que las dosis administradas y en el momento en que se hizo en atención a la progresión del parto fueron correctas.

Sobre la sospecha de rotura uterina durante el parto, se afirma que "la bradicardia se inicia a las 6h 25 min y, siendo una bradicardia mantenida durante 5 min, hace tramos después en que se recupera, cierto es que para volver a caer, pero eso no es algo que se pueda ver en el curso cronológico de los acontecimientos sino a posteriori viendo el registro completo cosa a la que por desgracia, no tuvieron acceso en ese momento los profesionales implicados en el caso. La matrona actúa correctamente, ante la aparente recuperación para posterior caída de la frecuencia cardíaca fetal, avisa al médico de guardia. Es de suponer que en ese periodo de tiempo se vuelve a explorar a la paciente (la matrona la explora a las 6h 30 min y está con un reborde. A las 6h 45 min está en dilatación completa) y, en esas circunstancias, hay que valorar la vía más rápida de salida del feto y para ello hay que hacer pujar a la paciente. A las 7h se indica la cesárea y a las 7h 15 min consta la salida del recién nacido".  

Sobre la demora en la indicación y práctica de la cesárea urgente, sostiene la perito de la aseguradora que "a las 6h 25 min se inicia la bradicardia, pero no es su aparición el signo de alarma, sino su mantenimiento. La bradicardia fetal durante el trabajo de parto puede aparecer en multitud de ocasiones y por diferentes causas (...). Se mantiene 5 min pero posteriormente se recupera, aunque sea para volver a caer. Los hechos y la actuación de los profesionales hay que analizarlos de delante a detrás, no sabiendo ya los resultados o que tras la aparente recuperación iba a haber una nueva deceleración. La cesárea a la vista de los resultados no es que hubiera que haberla hecho a las 6h 25 min, sino antes de que la mujer iniciara el trabajo de parto, pero nadie sabía que las cosas iban a terminar así. A las 7 se indica la cesárea que, indudablemente era mejor haberla hecho a las 7 que a las 7h 15 min, pero habitualmente las maternidades no están organizadas para hacer las cesáreas en las habitaciones o en las salas de dilatación. La paciente requiere ser trasladada y llegar al quirófano. Es por eso que la SEGO habla de 30 min como un tiempo adecuado. Evidentemente la demora ideal es 0 minutos pero eso, obviamente, no es posible".

Señala, asimismo, que no hay por qué dudar de los tiempos de extracción que constan en el protocolo de intervención, que la rotura uterina fue la causa del daño materno y que, aunque se hubiera realizado la cesárea a las 6h 25 min, el útero ya estaba roto. En cuanto al daño fetal, no era previsible hasta ese momento y a partir de entonces, se actuó correctamente.

Concluye la perito afirmando la adecuada actuación de los profesionales implicados en el caso y que, si se analizan los hechos desde que la paciente ingresa hasta que da a luz, y no a la inversa como hace el perito de los reclamantes, se concluye que la paciente estuvo perfectamente atendida y se actuó adecuadamente ante todos los signos de alarma. Es evidente que cualquiera, teniendo en sus manos el resultado final, habría actuado de otra manera y nada de esto habría ocurrido.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP) y en el artículo 142.3 LPAC.

SEGUNDA.- Legitimación y plazo para reclamar.

I. La legitimación activa corresponde a los padres, en su condición de representantes legales de su hijo menor de edad (artículo 162 del Código Civil), que es quien sufre en su persona los daños imputados a la atención sanitaria recibida. Todo ello a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP.

Los padres, además, reclaman por el daño moral que ellos habrían sufrido como consecuencia de las secuelas de su hijo, para lo que también ostentarían legitimación activa, ante la evidencia del sufrimiento que para unos progenitores causa el padecimiento del hijo, aunque en este caso aquélla sería directa.

En cuanto a la legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en cuanto titular del centro hospitalario y del servicio público de asistencia sanitaria a cuyo funcionamiento se imputan los daños.

II. El artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o desde la determinación del alcance de las secuelas.

Comoquiera que el parto tuvo lugar el 10 de febrero de 2011, la reclamación presentada el 2 de febrero de 2012, antes del transcurso de un año desde dicha fecha, es temporánea.

TERCERA.- Del procedimiento seguido y la necesidad de completar la instrucción.  

El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, toda vez que consta el preceptivo informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, la audiencia a los interesados y la solicitud del presente Dictamen.

No obstante, han de señalarse diversas circunstancias que impiden considerar que la instrucción del procedimiento haya alcanzado la finalidad a la que se encuentra ordenada y que no es otra que traer al procedimiento todos los elementos de juicio que garanticen el acierto de la resolución que le ponga fin. Cierto es que a ello han contribuido de forma decisiva los reclamantes, al presentar fuera del plazo concedido al efecto un escrito de alegaciones en el que se amplía y concreta de forma pormenorizada la imputación de mala praxis que sólo de manera genérica se incluía en el escrito inicial de reclamación y que, además, se apoya en un informe técnico pericial que alumbra cuestiones nuevas en el procedimiento y sobre las que no se habría pronunciado ni el informe de la Inspección Médica obrante en las actuaciones ni la propuesta de resolución sometida a consulta.

Si bien la actuación de los interesados se produce fuera del plazo concedido para la presentación de alegaciones, lo cierto es que el efecto preclusivo de tal plazo queda muy limitado en el ámbito del procedimiento administrativo común por la previsión contenida en el artículo 76.3 LPAC, en cuya virtud, la Administración podrá (adviértase el modo potestativo frente al imperativo) declararles decaídos en su derecho al trámite, lo que no hace, debiendo admitir la actuación del interesado, con sus efectos legales, cuando aquélla se produjera antes o dentro del día que se notifique la resolución en la que se tenga por transcurrido el plazo, resolución ésta que tampoco consta que se dictara en el procedimiento sobre el que versa la consulta. Por ello, en la medida en que el procedimiento de responsabilidad patrimonial todavía no ha concluido, pues tampoco se ha dictado la resolución que le pondrá fin, han de admitirse las alegaciones presentadas y el informe pericial que les da sustento, de modo que habrán de ser tenidos en cuenta al redactar la propuesta de resolución (art. 79.1 LPAC).

Lógicamente, la propuesta de resolución formulada por el órgano instructor el 12 de junio de 2013 no puede tomar en consideración los elementos de juicio aportados al procedimiento por los interesados el 21 de junio posterior (entrada en el órgano instructor el 24 de junio).    

En cualquier caso y en atención a las circunstancias expuestas, entiende el Consejo Jurídico que procede completar la instrucción con las siguientes actuaciones:

- Solicitud de nuevo informe a la Inspección Médica para que se pronuncie acerca de las alegaciones formuladas por los reclamantes, singularmente en relación con las nuevas imputaciones, no contenidas en el escrito inicial de reclamación, sobre la ausencia de la debida información a la paciente que le permitiera adoptar una decisión acerca de la vía de parto (vaginal o cesárea) en atención a los riesgos incrementados que la cesárea que puso fin a su anterior gestación conllevaba en la utilización de la primera de tales vías, y en relación con la administración de oxitocina durante el período de dilatación -indicación de la misma, dosis administradas y capacitación de la matrona para decidir por sí sola y sin supervisión facultativa sobre tales extremos-, como circunstancia que pudo provocar la rotura uterina y, en consecuencia, la hipoxia del feto.

Al recabar este informe habría de trasladarse a la Inspección la necesidad de su emisión en el más breve espacio de tiempo posible, en orden a evitar una demora aún mayor en la resolución de un asunto en cuya tramitación ya se han invertido diecinueve meses, frente a los seis que como plazo máximo de duración para este tipo de procedimientos establece el artículo 13.1 RRP.  

- Debe indagarse, asimismo, la situación neurológica residual del niño, toda vez que tanto el informe del Jefe de Sección de Neonatología del HUVA como la Inspección Médica señalan que el niño sigue una evolución favorable e, incluso, el primero de ellos llega a afirmar, con fecha 12 de marzo de 2012, que presenta "una exploración neurológica prácticamente normal". Esta determinación es importante en orden a establecer el estado secuelar del menor, de cara a una eventual indemnización. A tal efecto, podría requerirse de los padres que acreditaran dicho estado mediante la aportación de un informe de valoración del daño personal o, en su defecto, que se aportaran al procedimiento los últimos informes médicos de Neuropediatría y Rehabilitación,  que fueran expresivos de las secuelas que presenta el niño derivadas del episodio hipóxico. Y todo ello sin perjuicio de la posibilidad de someter tal valoración al criterio de la Inspección Médica.  

- Realizadas tales actuaciones y tras el preceptivo trámite de audiencia a los interesados, habrá de formularse nueva propuesta de resolución y solicitud de dictamen de este Consejo Jurídico. Con la consulta, deberán acompañarse no sólo las nuevas actuaciones instructoras desarrolladas en cumplimiento de lo indicado supra, sino también una copia íntegra del escrito de alegaciones presentado por los interesados en fecha 21 de junio de 2013 (Antecedente Decimosegundo de este Dictamen), pues la incorporada al expediente que obra en poder de este Órgano Consultivo no está completa.  

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar el Consejo Jurídico que es necesario completar la instrucción con las actuaciones indicadas en la Consideración Tercera de este Dictamen, con carácter previo a la emisión de un parecer sobre el fondo del asunto.

No obstante, V.E. resolverá.