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Dictamen nº 128/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 12 de mayo de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 31 de julio de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 277/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 2 de octubre de 2008, x presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud (SMS), por los daños sufridos como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida del Hospital Rafael Méndez de Lorca (HRM).
Los hechos son descritos por la reclamante del siguiente modo:
- El 5 de junio de 2006 sufrió un accidente al caer de la motocicleta que conducía, por lo que fue trasladada al HRM con dolor y deformidad en la rodilla izquierda y erosión en hombro izquierdo y mano derecha. Se objetivan las siguientes lesiones: a) fractura con hundimiento de la meseta tibial externa de la rodilla izquierda; b) fractura del segundo metacarpo de la mano izquierda; y c) erosiones múltiples.
- Desde el Servicio de Urgencias es derivada al Servicio de Traumatología que decide intervenirla quirúrgicamente para reducir la fractura de la rodilla izquierda y fijar con placa en L y seis tornillos. La intervención se realiza el 8 de junio de 2006. Durante el postoperatorio presenta exudación de la herida por infección con pseudomonas, controlada con tratamiento antibiótico prescrito por el Servicio de Medicina Interna.
- Fue dada de alta el 4 de julio de 2006, practicándosele curas locales por el ATS de zona, al tiempo que proseguía con tratamiento antibiótico hasta que se llevase a cabo la revisión en consultas externas fijada para el siguiente mes.
- Debido al dolor que presentaba el día 6 de julio de 2006, acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del citado Hospital, diagnosticándole el Dr. x una infección por pseudomonas. Le retiró la férula y le recomendó continuar con las curas.
- El 14 de julio, el 16 de agosto y el 7 de septiembre de 2006, fue reconocida por el Dr. x del Servicio de Medicina Interna, que va supervisando el proceso de consolidación de la fractura, así como el proceso infeccioso que no desaparecía.
- El 14 de noviembre de 2006 se incluye a la paciente en lista de espera para la extracción del material de osteosíntesis, lo que se lleva a cabo el día 23 de enero de 2007, siendo dada de alta el siguiente 30 de enero. El informe de alta refiere como motivo de ingreso que existen dudas sobre la persistencia de una infección, por lo que se toma muestra para cultivo. Las muestras analizadas resultan negativas, descartándose infección.
- El 1 de junio de 2007, por prescripción del Dr. x, se le practica resonancia magnética, en la que se indica lo siguiente:
"Se practica RM de rodilla izquierda en proyecciones axial, sagital y coronal y secuencias SE TI, FFE T2, TSE T2 y STIR. Se realizan secuencias axiales y sagitales tras la administración de 14 ml de contraste paramagnético (gadolinio) por vía endovenosa.
Cambios postquirúrgicos en meseta tibial externa. Proliferación de partes blandas adyacentes con realce tras la administración de gadolinio, compatible con proceso inflamatorio y/o infeccioso.
Cambios degenerativos en ambos cóndilos femorales con lesiones osteocondrales en la superficie de carga de ambos cóndilos.
Derrame articular en ambos recesos laterales".
- Con base en la anterior prueba el Dr. x emite, el día 13 de septiembre de 2007, el siguiente informe:
"Osteomielitis de meseta tibial por pseudomonas tratada y dudosamente cronificada, tras rebrote después de retirada de material de osteosíntesis.
1ª Cirugía Enero 2006.
2ª Cirugía Enero de 2007 retirada material de osteosíntesis".
- Finalmente el día 3 de diciembre de 2007 el citado facultativo da por acabado el tratamiento, indicando que debe someterse a revisión dentro de un año, con la realización de una analítica y de una resonancia magnética.
A juicio de la reclamante existe una relación de causalidad entre la actuación de los servicios sanitarios públicos y el daño que sufre, puesto que fue en el transcurso de la intervención quirúrgica a la que se sometió cuando sufrió la infección por pseudomonas, de la que aún en el momento de interponer la reclamación no había sanado, ya que continuaba todavía bajo tratamiento antibiótico. Afirma que "el hecho de que dicho material de osteosíntesis aparentemente estuviese no contaminado, no excluye que existiese cuando se implantó y después pasase a los tejidos de la paciente, ni tampoco que se produjese por la falta de asepsia en el medio en que se produjo la intervención, o por los médicos que intervinieron en la misma". La infección padecida es, a su juicio, imputable al HRM por no haber observado las debidas medidas de asepsia.
La interesada solicita una indemnización de 32.065 euros, según el siguiente detalle:
- 365 días de baja con carácter impeditivo, desde el 8 de junio de 2006 hasta el 8 de junio de 2007, a 26'40 euros/día, 9.636 euros.
- 176 días de baja con carácter no impeditivo, desde el 9 de junio de 2007 hasta el 3 de diciembre de 2007, a 26'40 euros/día, 4.646 euros.
Agravación de la disfuncionalidad al caminar como consecuencia de la aparición de osteomielitis y artritis: 20 puntos a 889'15 euros por punto, 17.783 euros.
Aporta diversa documentación relativa a la asistencia sanitaria recibida, así como una Resolución de 2 de noviembre de 2007, de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social en Murcia, por la que se le reconoce una incapacidad permanente total, revisable a partir del 15 de octubre de 2008.
SEGUNDO.- El 17 de octubre de 2008, el Director Gerente del SMS dictó Resolución de admisión a trámite, que fue notificada a las partes.
Al mismo tiempo se solicitó copia de la historia clínica de la paciente al HRM, así como informes de los facultativos que la atendieron.
TERCERO.- Desde el HRM se remitió copia de la historia clínica de la reclamante, así como los siguientes informes:
a) Del facultativo especialista Coordinador del Servicio de Urgencias, del siguiente tenor:
"Revisado el Registro de asistidos en urgencias de fecha 5 de junio de 2006, consta como que, x, consultó a las 17:50 horas siendo el médico de urgencias que prestó la asistencia x. Consta, igualmente en el mencionado Registro, como hora de ingreso con cargo a traumatología las 20:37 horas de ese día, siendo responsable del mismo el Dr. x. Al no disponer del informe de asistencia de esa fecha doy por buenos los diagnósticos que en la citada reclamación, en el apartado Primero de los Hechos, se enumeran. Dado que, según interpreto la reclamación se centra en los inconvenientes que, a juicio de la reclamante, se produjeron a raíz del ingreso en traumatología y de la intervención quirúrgica practicada; y la Dra. x no trabaja en la actualidad en este servicio es por lo que, en calidad del cargo que ocupo, realizo este informe".
b) Del Dr. x, del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica, en el que se indica lo siguiente:
"Paciente que sufrió accidente de tráfico el 5-6-06 siendo diagnosticada de fractura meseta tibial externa y fractura 2o metacarpo izquierdo. El 6-6-08 se redujo la fractura tibial y se le puso una placa en L. En su postoperatorio sufrió una infección de pseudomonas según cultivo y antibiograma, siendo tratada de dicha infección por el Servicio de M.I., de este hospital. Ante la persistencia de dolor en esa rodilla el 23-1-07 se le realizó artroscopia observándose una condromalacia de 3o grado en: patela, cóndilo medial, cóndilo externo y en meseta tibial. Ante la rotura del menisco externo se le realizó remodelación. Al mismo tiempo se le realizó extracción del material de osteosíntesis de la placa y se le tomó cultivo cuyo informe indicaba negatividad a cualquier germen. El 13-3-07 ante la persistencia del dolor se le indicó la colocación de prótesis total en la rodilla siempre que la gammagrafía que se le solicitaba fuera negativa. El 29-10-07 el informe gammagráfico indica no afectación séptica, sin embargo la paciente en esa fecha rechazó la operación. En revisiones posteriores seguía la incertidumbre de la paciente para el tratamiento quirúrgico de prótesis. El 18-1-09 sufrió caída casual con fractura del tercio inferior del fémur izquierdo. Se le pide estudio gammagráfico cuyo informe del 30-1-09 indica alteración sugestiva de existencia de proceso infeccioso óseo en actividad en meseta tibial externa y con menor intensidad en ambos cóndilos femorales ipsi laterales. La paciente durante su ingreso de la fractura actual manifiesta su rechazo total a ser tratada en este Servicio, por cuyo motivo se le busca hospital en la Comunidad para ser tratada y su traslado se realiza el 5-2-09".
c) Del Dr. x, del Servicio de Medicina Interna, en el que literalmente indica:
"Antecedentes personales: migrañas y artropatía degenerativa cervical y lumbar.
X ingresó tras accidente de tráfico el día 5 de junio de 2006, siendo intervenida el día 8 sin complicaciones inicialmente de una fractura aplastamiento de meseta tibial. Se le colocaron tornillos y una placa. Aparece a los 8 días aproximadamente supuración por uno de los puntos de la cicatriz con signos inflamatorios, aislándose de la herida quirúrgica pseudomonas fluorescens.
Interconsultado por traumatología inicié tratamiento con Ciprofloxacino y tobramicina IV.
Se mantuvieron dichos tratamientos según aconsejan las guías de práctica clínica y las sensibilidades antibióticas, hasta que los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) o el resultado de una gammagrafía ósea descarte o asegure una infección osteoarticular. La paciente se fue de alta con ciprofloxacino oral.
Se realizaron dos gammagrafías a los 3 y 6 meses aproximadamente (posteriormente se han realizado más). La primera no era concluyente y la segunda orientaba a la persistencia de infección ósea.
La actitud correcta a seguir en ese momento, es de esperar a que se complete en lo posible la consolidación de la fractura bajo cobertura antibiótica para posteriomente extraer el material de osteosíntesis. Esto es lo que se hizo como puede comprobarse por la historia clínica.
Durante ese verano, la primera vez que veo a x en consultas desde su alta de julio, tras la normalización de la VSG y PCR hay una reelevación de estos reactantes de fase aguda que se acompañan de poliartralgias difusas no en el foco de fractura, interpretándolo como un brote de poliartritis inflamatoria tratándose con un ciclo corto de deflazacort con éxito, todo ello bajo tratamiento antibiótico que duró en total 6 meses hasta la extracción del material de osteosíntesis. Posteriormente visitaría reumatología para descartar una enfermedad reumática.
Tras la extracción del material de osteosíntesis en enero 2007 la paciente se encuentra con molestias crónicas, pero en abril 2007 su médico de familia le prescribe nuevamente antibióticos por mayor dolor local, aparición de febrícula y vsg 22 y PCR 118. En ese momento le solicité gammagrafía y RMN cuyo resultado consta en la historia clínica: (patrón gammagráfico sugestivo de actividad osteogénica-inflamatoria aséptica en rodilla izda.) (proliferación de partes blandas adyacentes a meseta tibial con realce tras la administración de gadolinio compatible con proceso infeccioso).
Ante dichos hallazgos que son de baja probabilidad de infección, pero no la descartan totalmente, la paciente siguió un tratamiento de 3 meses más, y a final de año la gammagrafía ósea era normal. La posibilidad de un germen acantonado en la rodilla, aunque muy baja, no es despreciable y desaconsejaría en este momento la colocación de una prótesis de rodilla, según mi criterio. Actualmente la paciente tiene una importante lesión residual de rodilla que le produce molestias crónicas.
La aparición de infecciones óseas postquirúrgicas es una complicación que ocurre con una frecuencia aproximada de 1 caso cada 50; esta frecuencia en nuestro hospital así como en los demás hospitales del mundo, es inevitable la infección aparece pesar de realizar una profilaxis antibiótica prequirúrgica adecuada y curas cuidadosas tras la cirugía. En el consentimiento informado que la paciente firmó cuando se la intervino en junio 2006 literalmente dice en el punto 5 apartado 2: infección ósea profunda que puede precisar retirada del material implantado; puede residuar una infección crónica que precisaría antibióticos y reintervenciones".
Entre los documentos que conforman la historia clínica figura, al folio 149 del expediente el consentimiento informado al que hace referencia el Dr. x, debidamente firmado por la paciente.
CUARTO.- La Gerencia del Área III del SMS remite una serie de informes y protocolos relacionados con el mantenimiento y asepsia de las instalaciones hospitalarias, que se incorporan al expediente (folios 189 a 236, ambos inclusive).
QUINTO.- Por la aseguradora del SMS se remite informe colegiado emitido por tres especialistas en Traumatología y Cirugía Ortopédica, en el que concluyen del siguiente modo:
"1. Paciente que sufre un accidente de motocicleta, produciéndose una fractura de meseta tibial. Se realiza tratamiento adecuado mediante reducción abierta y síntesis.
2. Como complicación desarrolla un cuadro de infección postquirúrgica. Es una complicación posible secundaria a cualquier procedimiento quirúrgico. Como hemos comentado en el apartado de Consideraciones Médicas de este dictamen es técnicamente imposible conseguir una incidencia del 0% en la aparición de la infección postoperatoria a pesar de seguir los protocolos recomendados y aceptados internacionalmente.
3. Según se recoge del análisis de la Historia Clínica se realizó una profilaxis preoperatoria antibiótica adecuada.
4. Existe consentimiento informado firmado por la paciente en el que se recoge como complicación posible la de infección.
5. Se realiza un tratamiento adecuado de la complicación desarrollada mediante tratamiento antibiótico dirigido por antibiograma y retirada del material de síntesis cuando se objetiva la consolidación (cicatrización) de la fractura. A pesar de ello la infección sigue presente, como parece que demuestra los últimos estudios realizado a raíz de la fractura de fémur sufrida en enero de 2009".
SEXTO.- El 3 de marzo de 2010 emite informe la Inspección Médica, en el que, tras señalar que con carácter previo se habían solicitado los registros correspondientes a las actuaciones de control del agua caliente y fría del HRM correspondientes al período en el que estuvo ingresada la paciente, y efectuar las consideraciones médicas que se estimaron oportunas, concluye lo siguiente:
"- x presentó fractura de tibia que precisó tratamiento quirúrgico con osteosíntesis con placa. El consentimiento informado para la cirugía recogía la posibilidad de complicación infecciosa crónica.
- Recibió tratamiento antibiótico tanto profiláctico previo a la intervención, como el postoperatorio inmediato. Tras la detección de la posible infección se realizó de forma inmediata exudado de herida iniciándose tratamiento antibiótico adaptado tanto a las recomendaciones científicas como al resultado del antibiograma del microorganismo detectado en el cultivo.
- No existe ninguna evidencia de incumplimiento por parte del hospital de las medidas de asepsia, antisepsia e higiene. Se aportan tanto los protocolos realizados como los resultados de las diferentes mediciones sin que exista ningún parámetro fuera de los límites admitidos.
- El tratamiento y el control realizado de forma posterior al diagnóstico de osteomielitis fue correcto con retirada del material de osteosíntesis, antibioticoterapia de larga duración y controles periódico mediante marcadores sanguíneos de inflamación (PCR, VSG), gammgrafías óseas y resonancias.
- La evolución de las osteomielitis postraumáticas asociadas a la inserción de material de osteosíntesis es malo, con una tasa de no respuestas en torno al 30 % a pesar de un tratamiento correcto.
- Las secuelas que padece la paciente no pueden (ser) atribuidas únicamente a la osteomielitis padecida sino que en gran medida están influenciadas por la patología osteomuscular crónica degenerativa que se documentó mediante artroscopia en enero de 2007 y de que las fue informada de su carácter degenerativo, crónico y progresivo".
SÉPTIMO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, la reclamante presenta un escrito mediante el que, en síntesis, formula las siguientes alegaciones:
1.ª La documentación remitida por el servicio de mantenimiento del HRM sobre los registros de bioseguridad en los sistemas de agua caliente sanitaria y agua fría de consumo humano, realizados durante los meses de febrero a noviembre de 2008, así como los registros de la central térmica del hospital en 2008, son irrelevantes dado que la infección de la reclamante se produjo en el año 2006.
2.ª Tampoco considera relevante la documentación que, a instancia de la Inspección Médica, se ha incorporado al expediente relativa a las actuaciones de limpieza y desinfección de los quirófanos, realizadas en los años 2006 y 2007, porque las mismas iban encaminadas a eliminar un posible brote de legionella, pero no constituían un tratamiento específico para las pseudomonas.
3.ª También indica que no se duda de la corrección del tratamiento y control de la osteomielitis, pero, a su entender, la retirada del material de osteosíntesis sin estar curada de la infección pudo suponer un agravamiento de la enfermedad infecciosa que presentaba.
4.ª Por último, en lo que se refiere a la última conclusión de la Inspección Médica, relativa a que no se pueden atribuir todas las secuelas a la osteomielitis padecida, indica que "ello no empece, sino que supone un reconocimiento de que según se deduce de dicha conclusión parte de ellas sí que se deben a dicha enfermedad, con lo que reconoce un nexo causal entre las seudomonas y la osteomielitis resultado de las mismas y parte de las secuelas que le han quedado".
OCTAVO.- Trasladado este escrito a la Inspección Médica, ésta emite informe complementario al ya realizado, en el que concluye del siguiente modo:
"1. Los controles microbiológicos se realizan con la frecuencia y metodología que indica el BSA en los casos de brotes epidémicos y en los casos de endemia y de híperendemia de infecciones y/o cuando lo solicitan los facultativos para estudio clínico o epidemiológico.
2. En las fechas de hospitalización de esta paciente no se produjo ningún brote epidémico relacionado con un aumento de la incidencia de infección nosocomial por microorganismos patógenos.
3. Todo el instrumental quirúrgico utilizado estaba esterilizado y cumplía los controles de la Unidad de Esterilización y el material utilizado como catéteres y tubos es desechable y esterilizado.
4. No consta en documentación clínica ninguna actuación en la que se alteren las condiciones del material esterilizado.
5. La retirada del MO (material de osteosíntesis) se llevó a cabo de forma correcta.
6. La retirada del MO no agravó la infección puesto que no había infección. El cultivo negativo confirmó que no había infección.
7. Se informó a la paciente de los riesgos típicos que la paciente aceptó con la firma de los documentos de consentimiento informado.
8. La paciente sufrió como complicación un cuadro infeccioso postquirúrgico imprevisible e inevitable, complicación secundaria a cualquier procedimiento quirúrgico y descrita en los documentos de CI.
9. Es técnicamente imposible conseguir una incidencia del 0% en la aparición de la infección postoperatoria a pesar de seguir los protocolos recomendados y aceptados internacionalmente, en este caso se realizó una profilaxis peroperatoria antibiótica correcta y adecuada.
10. En la artroscopia exploratoria de retirada de MO se objetiva patología importante degenerativa que se ha ido produciendo de forma progresiva a lo largo de los años y que cumple criterios para implantación de prótesis total de rodilla".
NOVENO.- Otorgado un nuevo trámite de audiencia a las partes, la reclamante comparece con fecha 14 de mayo de 2013 mediante escrito en el que, básicamente, reitera sus anteriores alegaciones, aunque hace hincapié en el hecho de que la infección la contrajo en el medio hospitalario, sin que se haya desplegado por parte de la Administración prueba alguna que apunte a una posible causa endógena. La aseguradora no comparece.
DÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 15 de julio de 2013, desestima la reclamación presentada, al considerar que la actuación sanitaria prestada fue conforme a la lex artis, por lo que se excluye la antijuridicidad del daño y, por tanto, la responsabilidad de la Administración sanitaria, ya que ha quedado constatado en el expediente que en el HRM se seguían los protocolos de actuación adecuados para minimizar el riesgo de infección.
UNDÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicados en el encabezamiento del presente se solicitó de este Consejo Jurídico la emisión de su preceptivo Dictamen, acompañando el expediente e índice de documentos del mismo.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, la reclamante está legitimada para solicitar indemnización por los daños alegados.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha de las actuaciones sanitarias en cuestión, especialmente el informe de alta de 3 de diciembre de 2007 y la de la presentación de la reclamación, el día 2 de octubre de 2008.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla. Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación de infracción a la lex artis ad hoc sanitaria.
La reclamante atribuye los daños sufridos a una asistencia sanitaria deficiente, señalando que existió falta de asepsia hospitalaria determinante de la infección nosocomial contraída en la intervención quirúrgica a la que se sometió.
En el presente caso, tal como ocurría en otros supuestos similares, este Consejo considera que el motivo de imputación pivota en si el HRM adoptó previamente las medidas preventivas de profilaxis, dado que, admitiendo que hubiera sido adquirida en el Hospital, hay un porcentaje de infecciones hospitalarias que no pueden evitarse a pesar de que se adopten aquéllas, lo que conduciría a negar la antijuridicidad del daño, requisito positivado en el artículo 141.1 LPAC de la siguiente manera: "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos".
Conviene partir de la premisa (Dictamen 48/2011) de que la mera constancia de una infección en el contexto hospitalario no es título de imputación suficiente de responsabilidad. Ello conllevaría una radical objetivación de la responsabilidad, contraria a aquella doctrina jurisprudencial que propugna que "...frente al principio de responsabilidad objetiva que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y curativo de todas la dolencias, ha de recordarse el criterio que sostiene este Tribunal de que la responsabilidad de la Administración sanitaria es la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero no garantizador de resultado, en el sentido de que es exigible de la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales, pero en modo alguno puede determinar la existencia de una responsabilidad una actuación médica que se haya acomodado a la lex artis, es decir, al estado de la ciencia existente en aquel momento, puesto que no cabe entender que el principio de responsabilidad objetiva instaurado en el artículo 139 y siguientes de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común conduce a la consecuencia que parece estimar la recurrente de hacer responsable a la Administración de cualquier circunstancia afectante al paciente con independencia de una correcta actuación y prestación de los servicios sanitarios médicos, pues apreciarlo así convertiría a la Administración en una aseguradora universal de cualquier daño" (Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de junio de 2007, entre otras).
Lo que sí se admite en la jurisprudencia es que los principios antes referidos tienen una proyección sobre la carga de la prueba, de modo que la Administración, respondiendo al principio de facilidad probatoria, debe adoptar una actitud diligente en orden a demostrar que se han adoptado las medidas de asepsia de personal, y de instalaciones, instrumental y equipos, conforme a la lex artis. En igual sentido viene pronunciándose este Órgano Consultivo, porque, como decíamos, entre otros, en nuestro Dictamen 192/2009, pretender que sean los reclamantes quienes hubieran de probar que aquellas medidas no se adoptaron les abocaría a una verdadera probatio diabolica.
Especialmente ilustrativas resultan en este punto, entre otras, las sentencias del Tribunal Supremo de 13 julio 2000 y 23 de septiembre de 2009, la última de las cuales recuerda que constituye un principio general, emanado de la doctrina de dicha Sala del Tribunal Supremo al enjuiciar el tema de la responsabilidad de la Administración, el que el carácter objetivo de la misma no puede conducir a entender que la Administración, con independencia de su concreta actuación en el caso, pueda ser siempre considerada responsable de toda lesión o perjuicio sufrido por los particulares con ocasión de la prestación de los servicios públicos, pues el principio de responsabilidad objetiva no puede conducir a apreciar que la Administración se convierte en una aseguradora universal de todo riesgo. Por ello, considera el Tribunal Supremo que en un caso de infección nosocomial donde la actuación sanitaria prestada a la recurrente fue adecuada a lex artis, con una correcta aplicación de los medios razonablemente exigibles, tanto personales como materiales, y con una correcta profilaxis que cubría, en términos de razonabilidad, la posible infección, no procede la declaración de responsabilidad (STS de 23 de septiembre de 2009).
Pues bien, sobre las medidas adoptadas documentadas por el HRM, la Inspección Médica sostiene que "por lo que respecta al cumplimiento por parte del hospital de las medidas de asepsia, antisepsia e higiene la documentación aportada así lo ratifica, están protocolizados en el programa de bioseguridad ambiental (BSA Programa del M. de Sanidad y de la Sociedad Española de Medicina Preventiva que se aplica desde el año 2000), los llamados controles ambientales físicos, que incluyen la revisión y renovación de los filtros de aire, temperatura, humedad presión del aire y renovación del mismo, limpieza, etc. ... Los controles microbiológicos se realizan con la frecuencia y metodología que indica el BSA en los casos de brotes epidémicos y en los casos de endemia y de hiperendemia de infecciones y/o cuando lo solicitan los facultativos para estudio clínico o epidemiológico. En las fechas de hospitalización de esta paciente no se produjo ningún brote epidémico nosocomial, en esas áreas. En relación con la afirmación de la paciente de que 'no consta que respecto de los instrumentos quirúrgicos, los catéteres o los tubos haya quedado meridianamente probado que no existían en los mismos pseudomonas', informar que todo el material utilizado para la osteosíntesis cumplía los controles realizados por la Unidad de Esterilización, las etiquetas tramitadas así lo corroboran, el instrumental quirúrgico utilizado estaba esterilizado según protocolo de la Unidad de Esterilización y el material utilizado como catéteres y tubos es desechable y esterilizado, no consta en documentación clínica ninguna actuación en la que se alteren las condiciones del material esterilizado".
Del mismo informe, así como de los emitidos por los peritos de la aseguradora, se desprende que la intervención quirúrgica a la que se sometió la paciente resultaba obligada atendiendo a las lesiones que presentaba, a pesar del riesgo de infección que la misma suponía lo que fue aceptado por la reclamante que firmó el correspondiente documento de consentimiento informado en el que se recogía tal circunstancia, lo que unido al hecho de que ha quedado acreditada la implantación y el cumplimiento de las medidas de asepsia, tanto de las instalaciones como de los procesos asistenciales invasivos, el daño (infección nosocomial por pseudomonas) carece de la necesaria antijuridicidad. Por otro lado, una vez diagnosticada la infección nosocomial la actuación de los servicios sanitarios fue ajustada a normopraxis.
En resumen, y a falta de una prueba pericial independiente que arroje otros datos relevantes sobre las cuestiones médicas planteadas en el expediente, puede considerarse, a la luz de lo actuado, que el HRM realizó los controles microbiológicos con la frecuencia y metodología que indica el BSA; que existió un válido consentimiento de la paciente para realizarse la intervención quirúrgica, a pesar de que se le informara de un riesgo típico como era la infección; que no se ha acreditado debidamente que las limitaciones funcionales en la rodilla de la paciente obedezcan a la asistencia sanitaria prestada en el HRM; y que, finalmente, cuando apareció la infección se trató, según la Inspección Médica, de un modo "correcto con retirada del material de osteosíntesis, antibioticoterapia de larga duración y controles periódico mediante marcadores sanguíneos de inflamación (PCR, VSG), gammagrafías óseas y resonancias".
A la vista de todo lo anterior no puede considerarse acreditada la existencia de una relación de causalidad jurídicamente adecuada para determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria y, en consecuencia, la reclamación deducida por x no puede prosperar.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se acredita la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración regional.
No obstante, V.E. resolverá.
