Buscador de dictámenes del Consejo Jurídico de la Región de Murcia
Dictamen nº 132/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 12 de mayo de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 18 de marzo de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 86/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 17 de mayo de 2013, x presenta una reclamación ante el Servicio de Atención al Usuario del Hospital Rafael Méndez, de Lorca, en la que pone de manifiesto que como consecuencia de una histerectomía vaginal por prolapso genital a la que se sometió el 7 de mayo de 2012, sufre una neuropatía bilateral subaguda crónica del nervio tibial posterior en el contexto inmediato de procedimiento quirúrgico (H+DA) de naturaleza compresiva.
La reclamante expone que se ha producido una recuperación total de la matriz intervenida en la citada operación quirúrgica, pero que sufre dificultad de movilidad del tren inferior como consecuencia de ella. Pone de manifiesto que, con ocasión de su oportuno seguimiento, varios especialistas y neurólogos del Hospital Rafael Méndez y del Hospital de Molina atribuyen dicha neuropatía a la intervención quirúrgica mencionada.
De igual modo, la interesada apunta que se le ha concedido de manera provisional la incapacidad permanente y manifiesta que sigue sin poder valerse por sí misma. También relata en su escrito que la lesión del nervio tibial posterior se le ha producido en una intervención quirúrgica que no está relacionada con dicha lesión, y solicita compensación económica por la reducción de sueldo debido al largo período de baja laboral, por los daños morales y psicológicos producidos por la enfermedad así como una indemnización por las secuelas y daños causados.
Junto con la reclamación, la interesada acompaña informes clínicos de consulta externa del Servicio de Neurología del Hospital Rafael Méndez, de fechas 20 de julio de 2012 y 30 de enero de 2013, e informe electromiográfico del Hospital de Molina, de fecha 23 de enero de 2013.
Precisamente, en este último se concluye que "los hallazgos son congruentes con la existencia de un bloqueo motor (una neuropatía focal por tanto, desmielinizante) en el nervio tibial posterior izquierdo, en rodilla, en estadio crónico de evolución (con preservación de las fibras sensitivas).
No hay signos sugestivos de cuadros polineuropáticos (incluida la sensibilidad a la presión) ni de una lesión en el propio plexo lumbosacro.
Los hallazgos continúan sin sugerir de forma concluyente, una entidad clínica definitiva. Las opciones más plausibles son que se trate de una forma muy poco evolucionada de la neuropatía motoral multifocal con bloqueos de conducción motora, o bien, incluso, que la paciente haya sufrido una neuroapraxia simple, en el nervio, en el quirófano, que tras haberse resuelto, haya dejado secuelas axonales en los fascículos motores del nervio".
SEGUNDO.- Dicha reclamación fue admitida a trámite como de responsabilidad patrimonial mediante Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 13 de junio de 2013, que fue notificada a la interesada el día 24 del mismo mes junto con un escrito en el que se le proporciona la información a la que se alude en el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC). De igual forma, en ese escrito se requiere a la reclamante para que concrete la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial que reclama, por no haberla especificado en su escrito inicial de reclamación.
TERCERO.- Con fecha 18 de junio de 2013, el órgano instructor solicita a la Gerencia de Área III-Hospital Rafael Méndez, de Lorca, copia de la Historia Clínica de la reclamante y recaba asimismo los informes de los profesionales que atendieron a la interesada, relativos a los hechos objeto de la reclamación.
De igual forma, con esa misma fecha se comunica la reclamación a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
CUARTO.- Por medio de un escrito de fecha 27 de junio de 2013, la reclamante pone de manifiesto que, si bien se le ha requerido para que evalúe la responsabilidad patrimonial que reclama, no le resulta posible realizarlo debido a su situación clínica y al hecho de que se encuentra pendiente de someterse a nuevas pruebas diagnósticas.
QUINTO.- Los requerimientos efectuados fueron cumplimentados por la Directora Gerente de Área III de Salud mediante escrito de 17 de julio de 2013 con el que remite al órgano instructor copia de la Historia Clínica de la reclamante y los informes emitidos, respectivamente, por x, Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Área III de Lorca, el 16 de julio de 2013, y por x, facultativa especialista del Servicio de Neurología de esa misma Área de Salud, el día 15 de julio de 2013.
En la Historia clínica aparece consignado que el día 27 de junio de 2012 la paciente acudió a la consulta de Neurología y consta que "en el postoperatorio la paciente siente inestabilidad para la marcha y sensación de debilidad en ambas rodillas con flaqueo de ambos MMinf. (miembros inferiores)... además sensación de hormigueo plantar bilateral y en territorio L5".
De otro lado, en el primero de esos informes se hace constar:
"Paciente intervenida de la Histerectomía vaginal más plastias el 07/05/2012, sin incidencias en la intervención ni post operatorio inmediato.
En notas de evolución clínica no se refieren molestias en piernas.
En informe de alta de 10/05/2012, no se menciona referencia a molestias en piernas de la paciente.
El informe de urgencias por asistencia el 15/05/2012, no se mencionan molestias en piernas.
En consulta de revisión postquirúrgica el 10/07/2012, la paciente refiere dificultad de movilización en las piernas desde la intervención, (lo cual no consta en informes anteriores que se adjuntan).
En revisión al año, el 25/06/2013, la paciente refiere mejoría en las molestias en la pierna izquierda, que persisten estando en control por neurología.
Dado que en los dos primeros controles, la paciente no refirió molestias, y existe una controversia en el diagnóstico neurológico definitivo (pendiente de EMG y revisión posterior), no podemos tener certeza de que la lesión nerviosa se produjese durante el posicionamiento para la intervención, aunque no pueda excluirla totalmente en este momento".
Por su parte, en el informe de la Dra. x se señala, entre otros extremos:
"Juicio clínico:
Neuropatía focal desmilinizante en nervio tibial posterior izquierdo, con preservación de fibras sensitivas.
Nota: La paciente está pendiente de nuevo EMG de control (programado para Agosto de 2013) ya que en el momento actual son dos las posibles causas del bloqueo motor del Nervio Tibial Posterior izquierdo: una neuroparxia (sic) simple postquirúrgica o bien una forma poco evolucionada de la Neuropatía Motora Multifocal por bloqueos de conducción motora pese a que los AC Antigangliósido sean negativos".
SEXTO.- Con fecha 1 de agosto de 2013 se solicita informe al Servicio de Inspección Médica sobre la reclamación objeto del presente procedimiento, sin que obre en el expediente administrativo ni hasta la fecha conste que se haya emitido por parte del citado Servicio.
SÉPTIMO.- La compañía --, aseguradora del Servicio Murciano de Salud, remitió un Dictamen pericial emitido por médico especialista en Neurofisiología Clínica, de fecha 25 de septiembre de 2013, acerca del contenido de la reclamación en el que, tras relatar el objeto de la misma, realiza entre otras las siguientes consideraciones médicas y formula las siguientes conclusiones:
"La paciente acude por primera vez a consulta de Neurología por dificultad para la deambulación el 27 de junio de 2012 (un mes y veinte días después de la intervención quirúrgica a la que fue sometida en el Hospital Rafael Méndez). Ni durante el postoperatorio ni el momento de alta (10 de mayo) se refiere dificultad para la marcha, ni tampoco con motivo de la posterior asistencia de Urgencias el 15 de mayo, con motivo de un episodio de infección urinaria. De ello se infiere necesariamente que o bien la dificultad para la marcha apareció tras un período libre de síntomas desde la cirugía (de al menos 8 días) o bien los síntomas eran inicialmente tan leves que pasaron desapercibidos durante el ingreso hospitalario y la paciente ni siquiera consideró necesario referirlos en urgencias, y se agravaron posteriormente hasta hacer la marcha "abigarrada y cautelosa" no proporcionada al balance muscular.
En cualquiera de estos dos supuestos no puede establecerse una relación causal entre el cuadro clínico y una lesión neurológica por compresión ocurrida durante la cirugía. En efecto, estas lesiones por compresión postural se manifiestan de forma inmediata tras la intervención (no hay período libre de síntomas) y una vez establecidas no empeoran. Estas condiciones, necesarias para atribuir la dificultad de la marcha a la cirugía, no parecen cumplirse en nuestro caso y, por tanto, no puede afirmarse que exista relación causal entre la intervención quirúrgica y el daño por el que se reclama.
Por los datos electromiográficos la lesión podría corresponder a una forma leve de neuropatía motora multifocal por la presencia de bloqueos de conducción motores persistentes sin afectación sensitiva, si bien no existen datos suficientes para confirmar con certeza este diagnóstico. De tratarse de una neuropatía motora multifocal la intervención quirúrgica podría haber actuado como factor desencadenante pero en ningún caso podría considerarse como la causa de la enfermedad".
Conclusiones médico-periciales:
La existencia de un período libre de síntomas entre la intervención quirúrgica y la aparición de una alteración de la marcha y/o el empeoramiento progresivo de dicha alteración, contradicen la relación causal entre el cuadro neurológico y una lesión secundaria a compresión postural ocurrida durante la cirugía.
Los estudios electromiográficos sugieren la posibilidad de que el cuadro se deba a una neuropatía motora multifocal, si bien no existen datos suficientes para establecer con certeza este diagnóstico. De ser así la cirugía podría haber actuado como factor desencadenante, pero no causa de la lesión".
OCTAVO.- Mediante escrito de fecha 3 de diciembre de 2013 se confiere trámite de audiencia a la interesada a los efectos de que pudiese formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tuviese por convenientes. Durante el plazo de diez días conferido, la reclamante presenta un escrito, con fecha 26 de diciembre de 2013, en el que determina el importe de la indemnización solicitada en la cantidad de 83.624,50 euros, de acuerdo con el siguiente desglose:
374 días impeditivos (que serían los comprendidos entre la fecha en que se realizó la operación quirúrgica, esto es, el 7 de mayo de 2012, y el 15 de mayo de 2013, fecha de la declaración por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) de su situación de incapacidad permanente total para el desempeño de su profesión habitual), a razón de 58,24 euros por día: 21.781,76 euros.
Indemnizaciones por secuelas: 14 puntos, a razón de 845,91 euros: 11.842,74 euros:
- Paresia de grado moderado nervio tibial izquierdo: 8 puntos.
- Paresia de grado leve-moderado de nervio tibial derecho: 6 puntos.
Factor de corrección sobre secuelas: incapacidad permanente total para profesión habitual: 50.000 euros.
De igual forma, la reclamante manifiesta que se ha alcanzado la estabilización de sus secuelas y acompaña copia de la Resolución del INSS ya citada; diversos informes del Servicio de Neurología del Hospital Rafael Méndez, de Lorca, e informes de electromiografía emitidos, respectivamente, por el Servicio de Neurofisiología Clínica -- de Lorca, el 19 de julio de 2012, y por x, Neurofisiólogo clínico del Hospital -- de Murcia de fecha 14 de octubre de 2013.
En el primero de dichos informes se apunta la siguiente conclusión:
"Datos neurofisiológicos indicativos de neuropatía bilateral subaguda-crónica del nervio tibial posterior, con afectación axonal detectable en su trayecto distal a partir de la rodilla, más acusada en el lado derecho, y a nivel de fibra motora, sobre todo en área gemelar".
Por otra parte, en el segundo de los informes mencionado se señala, entre otros extremos, que "En resumen, los hallazgos ponen de manifiesto la existencia de una neuropatía crónica bilateral de ambos tibiales posteriores en la rodilla (fosa poplítea) de grado moderado la izquierda y leve-moderado la derecha. Dicha neuropatía bilateral es, fisiopatológicamente, mielinopática o desmielinizante y afecta notablemente a la funcionalidad de musculatura subsidiaria, sobre todo, masas gemelares. El bloqueo afecta, probablemente, también a la vertiente sensitiva...".
NOVENO.- Con fecha 25 de febrero de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria, por entender que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 18 de marzo del año en curso.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 LPAC y el 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, la reclamante está legitimada para solicitar indemnización por los daños físicos alegados, en tanto que es quien los sufre en su persona.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. La acción indemnizatoria ha sido ejercitada dentro del plazo anual que para reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, pues si bien la intervención de histerectomía se llevó a efecto el día 7 de mayo de 2012, la reclamante no consultó con el servicio de Neurología, por sentir inestabilidad para la marcha y sensación de debilidad en ambas rodillas con flaqueo de ambos miembros inferiores, hasta el día 27 de junio de 2012. Así pues, y dado que la reclamación se presentó el día 17 de mayo de 2013, la presentación de la reclamación se habría realizado dentro de plazo.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Sobre el fondo del asunto.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa que se desarrolla en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la Sentencia del mismo Alto Tribunal, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
III. En el presente supuesto, nos encontramos en presencia de un daño real, efectivo e individualizado en la persona de la interesada, que pone de manifiesto en su escrito inicial de reclamación que el día 7 de mayo de 2012 se sometió en el Hospital Rafael Méndez, de Lorca, a una histerectomía vaginal (extirpación del útero) por prolapso genital. Este extremo queda debidamente acreditado en la Historia Clínica que obra en el expediente administrativo y por medio de los informes médicos que la interesada ha acompañado con sus escritos de reclamación y de alegaciones, respectivamente.
Añade que, como consecuencia de ello, sufre una neuropatía bilateral subaguda crónica del nervio tibial posterior en el contexto inmediato de dicho procedimiento quirúrgico (H+DA) de naturaleza compresiva. De hecho, la reclamante destaca en su escrito de reclamación que, con ocasión del oportuno seguimiento médico al que se ha sometido después de dicha intervención, varios especialistas y neurólogos del propio Hospital Rafael Méndez y del Hospital de Molina atribuyen dicha neuropatía a la intervención quirúrgica mencionada. Así, y aunque no lo señala de manera expresa en ninguno de sus escritos, la interesada reclama por considerar que existe una relación causal entre la postura quirúrgica en la que fue intervenida, que fue posición ginecológica, y las secuelas que padece.
No obstante, conviene poner de manifiesto desde este momento que, lejos de lo que refiere la interesada, en el informe electromiográfico del Hospital de Molina, de 23 de enero de 2013, que la reclamante acompaña precisamente con su escrito inicial de reclamación, se apunta con claridad que existen dudas acerca de la entidad clínica definitiva del padecimiento que sufre. Así, se hace necesario insistir en el hecho de que en el referido informe se señala que "Los hallazgos continúan sin sugerir de forma concluyente, una entidad clínica definitiva. Las opciones más plausibles son que se trate de una forma muy poco evolucionada de la neuropatía motoral multifocal con bloqueos de conducción motora, o bien, incluso, que la paciente haya sufrido una neuroapraxia simple, en el nervio, en el quirófano, que tras haberse resuelto, haya dejado secuelas axonales en los fascículos motores del nervio".
Por lo tanto, interesa destacar que no está debidamente acreditada la entidad clínica definitiva de las secuelas que padece la interesada ni mucho menos que se hayan producido como consecuencia de la asistencia sanitaria que se le dispensó, ya fuese con ocasión de la intervención quirúrgica a la que se sometió ni lo fuese en razón del tratamiento postoperatorio que siguió. Lo único que parece claro es que las lesiones tienen carácter post-quirúrgico, es decir, que han aparecido después de haberse sometido a la intervención quirúrgica, aunque no se sepa si han producido como consecuencia o con independencia de esa operación.
De hecho, de la documentación que obra en el expediente administrativo puede concluirse que siempre han existido dudas acerca las causas que hayan podido producir u ocasionar las lesiones por las que se reclama. Así, en el Informe clínico de consulta externa de Neurología, de 30 de enero de 2013, que se contiene en la Historia Clínica de la interesada, también se valora la posibilidad de que nos encontremos en presencia de una forma poco evolucionada de una neuropatía motora multifocal, si bien se señala que "podría tratarse más bien de una neuroapraxia simple de nervio tibial posterior, postquirúrgica, que haya dejado secuelas axonales en los fascículos motores".
De igual modo, en el informe de la Dra. x, facultativa especialista del Servicio de Neurología del Hospital Rafael Méndez, de 15 de julio de 2013, se vuelve a hacer hincapié en la persistencia de una duda acerca del diagnóstico relativo a las lesiones que se alegan. Así, se señala que "en el momento actual son dos las posibles causas del bloqueo motor del Nervio Tibial Posterior izquierdo: una neuroparxia (sic) simple postquirúrgica o bien una forma poco evolucionada de la Neuropatía Motora Multifocal por bloqueos de conducción motora pese a que los AC Antigangliósido sean negativos".
En ese sentido, lo que se ha expuesto coincide con la manifestación del Dr. x, Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Área III de Salud que, en su informe de 16 de julio de 2013, apunta que en los dos primeros controles la paciente no refirió molestias, y que existe una controversia en el diagnóstico neurológico definitivo por lo que "no podemos tener certeza de que la lesión nerviosa se produjese durante el posicionamiento para la intervención, aunque no pueda excluirla totalmente en este momento".
En consecuencia, si no se encuentra debidamente establecida la causa que puede haber producido el bloqueo motor del nervio tibial posterior izquierdo de la reclamante parece difícil sostener que pueda existir una relación de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público sanitario. Si no se acredita la causa no resulta posible señalar con precisión la autoría del daño. De ello se desprende que no pueda determinarse la posible responsabilidad de la administración pública cuando los diferentes facultativos que han tratado a la interesada no pueden llegar a establecer con precisión las posibles causas que hayan dado origen a los daños por los que se reclama.
Por otro lado, conviene destacar que la reclamación de la interesada tampoco menciona con claridad la posible relación de causa a efecto a la que se ha hecho referencia hasta aquí, ni precisa, especifica o concreta qué elemento de la asistencia sanitaria que se le dispensó pudo haberle provocado la lesión por la que reclama, ni realiza esfuerzo probatorio alguno para tratar de acreditar que esa asistencia se realizase con infracción de la "lex artis ad hoc". De hecho, debe insistirse en este aspecto, la declaración de la reclamante sobre estos extremos no viene avalada por esfuerzo probatorio alguno.
Antes al contrario, en el dictamen que emite el médico especialista en Neurofisiología clínica, de 25 de septiembre de 2013, a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud se ofrecen argumentos que dan a entender que no existe ningún nexo entre la intervención quirúrgica a la que se sometió la interesada y la lesión que padece. De forma más concreta, parece descartarse que se haya producido en este caso una lesión por compresión postural, ya que según se menciona en dicho informe, estas lesiones se manifiestan de forma inmediata tras la intervención, por lo que no hay período libre de síntomas, y no empeoran una vez establecidas, que es lo que en cualquier caso pueden haber sucedido en esta ocasión.
A juicio del perito médico citado, y una vez analizados los datos electromiográficos de los que se dispone, parece más plausible que la lesión pueda corresponder con una forma leve de neuropatía motora multifocal por la presencia de bloqueos de conducción motores persistentes sin afectación sensitiva, si bien reconoce el especialista que no existen datos suficientes para confirmar con certeza este diagnóstico. Así, se recoge en el referido informe:
Y, además, el perito médico ofrece las siguientes "Conclusiones médico-periciales":
"1. La existencia de un período libre de síntomas entre la intervención quirúrgica y la aparición de una alteración de la marcha y/o el empeoramiento progresivo de dicha alteración, contradicen la relación causal entre el cuadro neurológico y una lesión secundaria a compresión postural ocurrida durante la cirugía.
2. Los estudios electromiográficos sugieren la posibilidad de que el cuadro se deba a una neuropatía motora multifocal, si bien no existen datos suficientes para establecer con certeza este diagnóstico. De ser así la cirugía podría haber actuado como factor desencadenante, pero no causa de la lesión".
Así pues, y de conformidad con lo que se apunta en ese informe pericial, los estudios electromiográficos parecen sugerir la posibilidad de que el cuadro se deba a una neuropatía motora multifocal, aunque es cierto que no existen datos para establecer con certeza ese diagnóstico. De ser así, la cirugía podría haber actuado como factor desencadenante, pero no causal, de la lesión.
Por el contrario, la existencia de un período libre de síntomas entre la intervención quirúrgica y la aparición de una alteración de la marcha o el empeoramiento progresivo de dicha alteración contradicen, según el perito, la existencia de una relación de causa a efecto entre el cuadro neurológico y una lesión secundaria a compresión postural ocurrida durante la cirugía.
En este sentido, debe recordarse también que en el informe de x, Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Área III, de 16 de julio de 2013, se señala que la paciente fue intervenida de la histerectomía vaginal más plastias sin incidencias en la intervención ni el postoperatorio inmediato. De igual modo, tampoco se mencionan molestias en las piernas ni en el momento en el que se concedió el alta (10 de mayo de 2012), ni con ocasión de un episodio de infección de orina que motivó que la interesada tuviese que acudir al Servicio de urgencias el día 15 de mayo siguiente.
También interesa poner de manifiesto que los dos informes aportados por la reclamante con su escrito de alegaciones de fecha 3 de septiembre de 2013 no apuntan las posibles causas del bloqueo motor de los tibiales posteriores en la rodilla que padece la reclamante. Se limitan en los dos casos a destacar que, de los datos neurofisiológicos de los que se dispone, se puede apreciar la existencia de una neuropatía bilateral subaguda-crónica del nervio tibial posterior o una neuropatía crónica bilateral de ambos tibiales posteriores en la rodilla, algo que parece acreditado desde un primer momento. Pero, como decimos, no se alude a los posibles motivos que pudieron haberla provocado.
Con independencia de lo que ha quedado expuesto, sí que parece que puede descartarse en todo caso que la operación quirúrgica de histerectomía en cuestión o que el proceso postoperatorio se realizase por parte de los facultativos intervinientes con infracción o vulneración de la "lex artis ad hoc". Conviene resaltar que se trata de una cuestión que no ha sido objeto de alegación en los escritos de la parte recurrente, que no la ha puesto de manifiesto en ningún momento y sobre la que no ha realizado la menor actividad probatoria. Como ya se dejó apuntado más arriba, la interesada reclama por considerar que existe una relación causal entre la postura quirúrgica en la que fue intervenida, que fue posición ginecológica, y las secuelas que padece, pero esa consideración precisamente nos permite entender que no considera que se produjera con infracción de la "lex artis". Para la reclamante que la relación se produce de manera directa entre la secuela que padece y la posición en la que fue intervenida, que, conviene decir, no puede ser otra que la que fue utilizada cuando se practica una histerectomía vaginal.
De manera significativa, la información que se recoge en la Historia Clínica permite concluir que, por el contrario, todo el proceso quirúrgico y el postoperatorio se ajustaron de manera escrupulosa a la normopraxis. Así, según se recoge en la hoja de anestesia, la intervención quirúrgica se realizó en posición ginecológica, tuvo una duración de una hora y no consta que se produjeran incidencias de ninguna clase. Así se reseña también en el informe del perito médico de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud a la vista de la documentación que figura en la Historia Clínica.
A mayor abundamiento, debe hacerse nueva referencia a que en el informe de x, Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Área III, de 16 de julio de 2013, se señala que la paciente fue intervenida de la histerectomía vaginal más plastias sin incidencias en la intervención ni el postoperatorio inmediato. Asimismo, figura en la Historia Clínica la hoja del protocolo de la intervención, en la que se indica que no se produjeron complicaciones intraoperatorias.
Como venimos reiterando, no queda debidamente especificado en el escrito de reclamación ni el de alegaciones posterior qué aspecto de la intervención quirúrgica o del tratamiento postoperatorio pudo haberse realizado con infracción de la "lex artis" correspondiente, y debe recordarse que tanto su alegación como su prueba constituyen cargas que corresponden a la parte que sostiene su concurrencia. Y si no se determinan o concretan esas posibles causas, resulta difícil establecer una relación de causa a efecto entre los daños producidos y el funcionamiento del servicio público sanitario.
Así pues, aunque una consolidada doctrina jurisprudencial viene manteniendo que no son admisibles concepciones restrictivas del nexo causal que irían en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, ello no significa que la reclamante no deba aportar prueba suficiente que permita afirmar que el daño sufrido es imputable a una actuación administrativa. Para ello deben tenerse muy en cuenta los criterios que, acerca de la distribución de la carga de la prueba, establece el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, en virtud del cual corresponde desplegar ese esfuerzo a la parte que reclama.
Además, en materia de responsabilidad patrimonial debe recordarse que el artículo 6 RPP atribuye expresamente la carga de la prueba al interesado. La jurisprudencia recaída en este sentido es muy abundante, lo que excusa de su cita pormenorizada, aunque cabe traer a colación la sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 1988 en la que se señala que "...toda reclamación de daños y consiguiente indemnización de perjuicios que se pudiera causar por aquellos daños, requiere como elemento indispensable y necesario, el acreditar la realidad de ambos y la necesaria relación de causa a efecto entre el acto o actividad de que se trate y el resultado dañoso, incumbiendo la prueba de todo ello al que reclama".
Asimismo, conviene recordar que en su sentencia de 11 de septiembre de 1995 el Alto Tribunal determina que "esa responsabilidad se configura por la efectividad de un daño evaluado económicamente e individualizado, la relación directa, inmediata y exclusiva de causalidad entre el daño y el funcionamiento, normal o anormal, de los servicios públicos, y la inexistencia de fuerza mayor. La prueba de las dos primeras condiciones corresponde al actor, mientras que la de la última, excluyente de esa responsabilidad, corresponde a la Administración".
Abunda en esta línea el Consejo de Estado, cuya doctrina en relación con las reclamaciones por responsabilidad patrimonial pone de manifiesto que la carga de la prueba pesa sobre la parte reclamante de acuerdo con los viejos aforismos "necessitas probandi incumbit ei qui agit" y "onus probandi incumbit actori" y con el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil" (entre otros muchos se pueden citar los Dictámenes de ese Alto Cuerpo consultivo números 908/2001, 87/2002 y 98/2002). También este Consejo Jurídico ha venido destacando la carga probatoria que incumbe a los reclamantes en la acreditación de estas circunstancias (entre otros, pueden citarse los Dictámenes números 107/2003 y 28/2004).
Precisamente, ya advertía este Consejo Jurídico en su Dictamen 28/2004 que debe reconocerse que resultaría muy simplista un análisis sobre la carga de la prueba en este tipo de procedimientos -los iniciados a instancia de parte- que obviara la cuota de carga probatoria que a la Administración corresponde por imperativo del artículo 78 LPAC, a fin de dotarse a sí misma de los elementos necesarios para obtener una resolución. Ahora bien, este deber que grava a la Administración no le obliga a suplir la globalidad de una prueba que no le corresponde. Como señala el Tribunal Supremo en su sentencia de 13 de julio de 1999, si la prueba aportada en defensa de sus derechos por la parte gravada con su carga no es suficiente, la Administración no está obligada a desplegar probanza alguna.
Como se viene poniendo de manifiesto, no puede considerarse que la asistencia sanitaria que se le dispensó a la reclamante con ocasión de la intervención quirúrgica a la que se sometió y en el curso del postoperatorio correspondiente fuese contraria a la normopraxis. Y aún en el supuesto de que se considerase que las lesiones que alega la interesada guardan alguna vinculación con la operación quirúrgica a la que se ha hecho referencia, de ello no puede considerarse que concurran elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, pues no se ha alegado ni probado que el daño alegado revista la condición de lesión antijurídica, por tratarse de un perjuicio que la reclamante no tenga el deber jurídico de soportar.
Por el contrario, pesa sobre la interesada la carga de soportar los daños que alega ya que se trata de riesgos indisociables de la actividad sanitaria que se le prestó. Como quedó dicho con anterioridad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano puede esperar de los servicios públicos no consiste en una prestación de resultado, sino de medios, lo que hace que lamentablemente no se pueda pretender en todos los casos la curación absoluta y total del paciente.
Además, la propia naturaleza de determinadas intervenciones médico-quirúrgicas, unida al estado de salud de cada paciente, entraña por sí misma la exposición del enfermo a situaciones de riesgos no deseados o su enfrentamiento a complicaciones de carácter común o específico de cada tipo de intervención que en muchos casos no pueden ser evitados o soslayados ni aún en el supuesto de que se trate de emplear la mayor diligencia y pericia médicas. Como es conocido, la experiencia acumulada por la comunidad científica permite asociar con cada tipo de intervención médica la posible concurrencia de riesgos y complicaciones inherentes e indisociables de las mismas, que deben ser soportados por los pacientes de dichas operaciones como riesgos inherentes a las mismas.
Ante esa circunstancia, se debe poner de manifiesto una vez más que ya que no ha sido acreditado que se haya dispensado a la reclamante una práctica médica incorrecta o defectuosa y contraria, por tanto, a la "lex artis", corresponde a la interesada asumir los riesgos directamente asociados con la intervención médica a la que se sometió y de los que fue debida y oportunamente informada. En estos casos, tal y como decimos, se trata de riesgos y complicaciones consustanciales con la dispensación de determinados tipos de asistencia sanitaria y que no suponen en ningún caso que se haya infringido la "lex artis" aplicable al caso concreto.
En ese sentido, figura en la historia clínica la hoja de consentimiento informado para histerectomía debidamente cumplimentada por la reclamante, entre cuyas complicaciones específicas (Punto 3, apartado g) se relaciona expresamente la de poder sufrir "Lesiones vasculares y/o neurológicas". Asimismo, en la hoja de consentimiento informado para anestesia se recogen expresamente también los riesgos de "Lesión del nervio o nervios anestesiados que puede ser temporal o permanente" y los posibles "Trastornos de la sensibilidad y/o parálisis de los miembros anestesiados, que puede ser parcial o total, y transitoria o permanente". En consecuencia, la paciente, que fue informada adecuadamente de la posibilidad de que se produjeran tales riesgos y ciertas complicaciones, los asumió voluntariamente mediante la firma del consentimiento informado.
Por todo ello, resulta necesario destacar que no ha quedado acreditado que los daños por los que se reclama se hayan producido como consecuencia de un hecho o un acto imputable a la Administración sanitaria. De hecho, existen dudas acerca de la entidad clínica definitiva de las secuelas que padece la interesada tal y como ha quedado debidamente expuesto. Además, puede añadirse que, en todo caso, los daños por los que se reclama indemnización no pueden imputarse a una infracción, no acreditada por otro lado, de la "lex artis ad hoc" empleada en la asistencia sanitaria a la reclamante, por lo que no puede sostenerse que exista la necesaria y adecuada relación de causalidad entre los referidos daños y el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales. Por último, conviene añadir que el daño padecido debe ser soportado por la reclamante ya que del examen de la documentación que obra en el expediente administrativo puede sostenerse que la prestación sanitaria que se le dispensó fue adecuada y que el daño que alega pudo producirse en todo caso por la posible concurrencia de un riesgo inherente al tipo de intervención quirúrgica a la que fue sometida, de lo que fue debidamente informada y a la que prestó su oportuno consentimiento.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada al no haber resultado acreditada la relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama.
No obstante, V.E. resolverá.
