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Dictamen nº 170/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 11 de junio de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 27 de agosto de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 296/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 3 de marzo de 2008, x, presenta, ante una oficina de correos de Madrid, reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS), por los daños sufridos como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida del Hospital General Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA).
Los hechos son descritos por el reclamante del siguiente modo:
- El día 3 de marzo de 2007, sufrió un accidente mientras participaba en una prueba de motocross que, correspondiente al campeonato de España, se celebraba en la localidad de Alhama de Murcia. Trasladado al HUVA se le diagnosticó fractura abierta de tibia, fractura de peroné, aplastamiento de la meseta tibial y fractura y desplazamiento de la cuarta vértebra cervical.
- Los días 3 a 5 de marzo fue intervenido de algunas de las lesiones que presentaba, posponiendo la correspondiente a las fracturas de la pierna por revestir menos gravedad.
- Relata pormenorizadamente su estancia hospitalaria día a día, haciendo hincapié en el hecho de que a pesar del mal aspecto que presentaba la pierna (supuración, fetidez e inflamación), el traumatólogo tarda días en revisarlo.
- Cuando finalmente lo ve un traumatólogo la fiebre que presentaba y el estado de la herida eran tan alarmantes que el traumatólogo de guardia decidió intervenirlo; a tal fin se avisó al jefe del equipo de traumatología y al equipo de anestesistas, pero poco antes de que lo trasladaran al quirófano otro traumatólogo distinto lo visitó y no consideró oportuno intervenirlo.
- El día 23 de marzo, como consecuencia de las lesiones cervicales que presentaba, fue trasladado al Hospital de Parapléjicos de Toledo, en donde, el día 26, ante el pésimo estado de la herida, se decide su intervención en la que "se deja abierta la pierna desde la rodilla al tobillo para su limpieza en posteriores intervenciones" y en donde "se detecta que en el hospital de Murcia no le habían quitado las esquirlas que tenía en la meseta tibial al haberse caído y no haberle limpiado, informándose que tiene muy mal aspecto incluso presentan necrosis algunos de los músculos, por lo tanto y si se salvase la pierna de la amputación quedaría muy dañada para su recuperación".
- Finalmente, como el tratamiento no da resultado, el día 3 de abril se le amputa la pierna por encima de la rodilla, y tras veinticuatro horas en cuidados intensivos, el cuadro médico de fiebre empieza a remitir y a evolucionar favorablemente hasta su total recuperación.
Junto con su reclamación el interesado aporta la siguiente documentación: a) dossier de su carrera deportiva; b) resolución sobre el grado de su minusvalía (40%); c) informe de traslado al Hospital de Parapléjicos de Toledo e informe de alta de dicho hospital; d) informe pericial realizado por el Dr. x (folios 23 y ss), especialista en Urología y Andrología y Magíster en Valoración del Daño Corporal, que sin examinar la historia clínica completa del paciente, tal y como reconoce en repetidas ocasiones, dictamina que se produjo una infección nosocomial por Enterobacter Cloacae y Klebsiella Beta positivo, la cual fue tardíamente diagnosticada y tratada, lo que motivó que progresase y conllevase la amputación del miembro.
A juicio del reclamante existe una relación de causalidad entre la actuación de los servicios sanitarios públicos y el daño que sufre, puesto que si hubiese sido correctamente atendido y diagnosticado, se habría evitado la amputación que ha sufrido. Por lo anterior solicita una indemnización 345.825,72 euros, según el siguiente detalle:
- 30 días de hospitalización, a 61,97 euros/día, 1.859,10 euros.
- 335 días de baja con carácter impeditivo, a 50,35 euros/día, 16.867,20 euros.
- 88 puntos de secuelas, a 2.777,43 euros/punto, 244.413,80 euros.
- Factor de corrección, 82.685,58 euros.
SEGUNDO.- El 18 de marzo de 2008, el Director Gerente del SMS dictó Resolución de admisión a trámite, que fue notificada a las partes. Al paciente, además, se le solicitaba la correspondiente autorización para solicitar su historia clínica al Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, lo que fue cumplimentado con fecha 17 de abril de 2008,
Recabadas las historias clínicas e informes de los facultativos que atendieron a x en el HUVA y en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, se incorpora al expediente la documentación que se referencia en el siguiente Antecedente.
TERCERO.- Desde los citados Hospitales se remiten las historias clínicas del reclamante. Asimismo el HUVA acompaña los siguientes informes:
a) Del Servicio de Neurocirugía, del siguiente tenor:
"El paciente ingresa de urgencia tras haber sufrido un accidente de motocicleta en una competición. Desde el momento del accidente presenta una tetraparesia y presenta además fractura abierta de tibia derecha.
Antecedentes personales sin interés. No alergias.
En la exploración inicial estaba consciente, orientado, presentando una tetraparesia con mayor afectación en los dos brazos. La pierna derecha no era explorable, aunque no movía dedos. No alteraciones de la sensibilidad. Reflejos abolidos en brazo derecho y conservados el resto.
En las pruebas complementarias se practicó TAC cervical que evidenció una fractura-acuñamiento del cuerpo de C4, con inversión de la lordosis y fractura del arco posterior de C4, con un fragmento que penetraba dentro del canal. En la RM cervical se encontró una alteración de la señal intramedular de C3 a C5. En la Rx fractura de meseta tibial interna derecha.
Fue intervenido inicialmente de urgencia el 03/03/07 bajo tracción con compás para estabilización de la fractura y se procedió un abordaje posterior con laminectomía de C4 y descompresión de la médula.
Desde su admisión en el hospital se inician antibióticos. Durante su estancia en Reanimación se inicia y completa protocolo de profilaxis de daño de la médula espinal NASCIS III.
El día 05/03/07 se procede a abordaje anterior con fijación de las vértebras de C3 a C5, previa extirpación del cuerpo de C4, colocándose un injerto óseo de cresta iliaca y con una placa metálica para completar la estabilización del raquis. En el mismo acto anestésico se realiza intervención y fijación externa de la fractura de la rodilla derecha por parte del Servicio de Traumatología.
Tras la intervención se retiró el compás, inmovilizándose el cuello con collarín tipo Filadelfia, y procediéndose a la extubación del enfermo y constatándose la presencia de tetraparesia de predominio braquial distal.
En la planta de Neurocirugía se comprueba buena cicatrización de las heridas del cuello y de la toma del injerto de la cresta iliaca, así como una mejoría clínica de la motilidad. Desde su estancia en la Reanimación y durante su estancia en la planta de Neurocirugía el paciente recibió tres antibióticos, Cefuroxima, Clindamicina, y Tobramicina.
La evolución desde el punto de vista de su tratamiento neuroquirúrgico fue satisfactoria, recomendándose su traslado a Centro Nacional de Parapléjicos de Toledo.
La evolución por parte de Traumatología fue con infección de la herida operatoria y de los fijadores externos. Desde el punto de vista de esta infección que, al parecer motivó la amputación del pie, nos remitimos al informe y dictamen realizado por el Servicio de Traumatología".
b) Del Dr. x, del Servicio de Traumatología:
"Difícilmente puede considerarse una lesión de menor gravedad una fractura abierta de tibia, se hizo una fijación externa "provisional" precisamente por ser fractura abierta condicionando la osteosíntesis definitiva a que no tuviera infección, de haber sido así se habría realizado 5-10 días después. Si se dijo que era de menor gravedad sería comparando con la tetraparesia por lesión medular cervical.
Intervenido para FE, las primeras curas siempre las realiza la enfermería, salvo problemas.
Se puso tratamiento antibiótico desde el ingreso con Clinda y Gentamicina y se hicieron curas diarias.
La infección no aparece en un día y dependiendo de la gravedad se hacen distintos tratamientos.
El día 13 se constató supuración por una de las fichas y se tomó cultivo comenzando nuevo tratamiento según órdenes del Servicio de Infecciosas con Teicoplanina y Rifampicina.
Se mantuvo observación diaria controlando la evolución de edema y supuración pensando el día 18 que habría que hacer drenaje quirúrgico, pero al estabilizarse la clínica se suspendió la intervención el día 19 y continuó con rehabilitación y tratamiento antibiótico.
La fiebre según consta en la gráfica de enfermería se mantuvo sobre 38°C hasta el día 19 bajando a 37°C hasta el día 22 por la tarde. Se trasladó al Hospital de Toledo el día 23 como estaba previsto, no urgente, pues se había solicitado un traslado el día 14 para tratamiento en centro especializado de su tetraparesia.
Resulta paradójico que en Toledo estando la pierna tan mal, las curas, según se recoge en el folio 6 de la reclamación, fueran realizadas por las enfermeras, no el traumatólogo, y hasta el 4o día posterior (26 de marzo) no decide el traumatólogo intervenir quirúrgicamente.
Las esquirlas a que se refiere en el párrafo 4o de dicho folio 6 suponemos que son óseas y no se retiran salvo intervención quirúrgica por necrosis. En la 1a intervención quirúrgica se realizó el lavado quirúrgico necesario que requería la lesión en ese momento.
En resumen, se trata de la evolución de una infección de un foco de fractura y estamos seguros de que en cualquier otro centro se habría actuado de la misma manera.
Recalco que en el centro de Toledo y estando la pierna, según se refiere en la demanda en tan malas condiciones, no deciden intervención quirúrgica hasta 4 días después de su ingreso".
CUARTO.- Consta acreditado en el expediente que el interesado interpuso recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta de su reclamación, que se sustancia como Procedimiento Ordinario núm. 289/2009, en la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justica en la Región de Murcia.
QUINTO.- Por la aseguradora del SMS se remite informe colegiado emitido por tres especialistas, dos en Traumatología y Cirugía Ortopédica, y uno en Cirugía de la Mano y Nervios Periféricos, en el que concluyen del siguiente modo:
"1. X presentó un traumatismo por accidente de motocicleta en entrenamientos de cross, que originó además de una lesión cervical, una fractura abierta 3A de Gustilo que afecta al miembro inferior derecho, con focalidad ósea desde el tercio superior de la tibia (rodilla) al tercio medio de dicho hueso. El cuadro clínico además comprendía lesiones múltiples desde la cresta iliaca hasta el pie.
2. Fue asistido en el H. U. de la Arrixaca de Murcia, procediendo a la descompresión y estabilización de la columna y limpieza y estabilización con osteotaxo de la lesión de la pierna.
3. La evolución de la lesión ósea de la tibia y peroné fue hacia la infección, que estuvo controlada y tratada adecuadamente, tanto en los Hospitales de la Arrixaca como en el de Parapléjicos de Toledo, donde fue amputada al noveno día de su ingreso.
4. Del estudio derivado de los documentos relacionados en este Dictamen, se deduce que no existió mala praxis y que la amputación es consecuencia de las características de la propia lesión, que según la valoración MESS se encontraba en una valoración de 5 puntos sobre límite 7. Es decir con riesgo de amputación, ya que a partir de 7 el miembro es de amputación cierta".
SEXTO.- El 8 de agosto de 2012 emite informe la Inspección Médica, en el que tras efectuar las consideraciones médicas que se estimaron oportunas, concluye lo siguiente:
"1. Varón de 20 años que sufre accidente durante competición de motocross que originó además de lesión centro medular cervical incompleta, una fractura abierta conminuta de tibia y peroné 3 A de Gustillo que requiere fijación externa, con evolución tórpida a infección. Se pauta antibioticoterapia empírica según protocolos de FTA con fijador externo y celulitis precoz supurativa grado leve. El día 18/03/07 se programa hacer drenaje quirúrgico, pero ante la mejoría clínica se suspendió la intervención el 19/03/07. El cultivo y antibiograma definitivo del exudado de herida no se emite hasta el día 21/03/07 a las 12:50 horas. Según datos de la historia clínica, no hay conocimiento por parte de traumatología o infecciosas del HUVA del resultado definitivo de los cultivos. Se traslada al hospital de Toledo el día 22/03/07 en donde se pauta tratamiento antibiótico con Imipenem y amikacina según sensibilidad antibiótica de los cultivos. A pesar del tratamiento antibiótico y la intensa limpieza quirúrgica la evolución fue desfavorable con empeoramiento del compartimento posterior por lo que requirió amputación supracondílea extensa, por medio muslo al doceavo día de su ingreso.
2. Los familiares firman consentimiento informado de autorización para intervenciones quirúrgicas y procedimientos diagnósticos cruentos en el que se especifica a máquina y por escrito, que dada la gravedad de las lesiones se informa al paciente que las complicaciones genéricas y específicas de la intervención se incluye infección de la herida.
3. El riesgo de infección de las fracturas abiertas de tibia 3 A de Gustillo varía según las series entre un 10-65%.
4. La herida de la pierna antes de su ingreso en el hospital, es una herida abierta, por definición contaminada-sucia, no pudiéndose asegurar que los microorganismos aislados en los cultivos, no se hallasen presentes en la herida antes de su ingreso.
5. Si bien, uno de los microorganismos aislados (Klebsiella pneumoniae BLEA) presenta resistencia a penicilina y cefalosporinas, lo que plantearía la duda de su posible origen intrahospitalario. En la revisión de historias clínicas de pacientes que pudieran tener alguna relación física durante su tratamiento o estancia, sólo un paciente intervenido de urgencias tuvo una infección superficial por Enterobacter cloacae. Sin embargo, este paciente no pudo ser el origen de la infección del reclamante, ya que se intervino varias horas después de él.
6. Referente a la retirada de las esquirlas de la meseta tibial, éstas no se retiran salvo que se necrosen porque actúan como autoinjerto.
7. El paciente recibe tratamiento antibiótico desde su ingreso hasta el alta según protocolo de fractura abierta de tibia y celulitis en portador de fijadores externos. Se prescribe cefuroxima, tobramicina y clindamicina desde los días 3 al 7/03/07. Los días 8 al 17 clindamicina y tobramicina. El 18/03/07 se suspende tobramicina y se añade vancomicina y ceftazidima (fármaco activo frente a Pseudomonas sp.). El día 21/03/07 se consulta al Servicio de Infecciosas que suspende ceftazidima, vancomicina y clindamicina y prescribe teicoplanina y rifampicina como tratamiento antibiótico empírico de celulitis precoz con infección supurada grado leve en fijadores externos hasta resultado de cultivos.
8. Se mantuvo observación diaria, vigilancia y cura por enfermería y especialista de traumatología cuando así lo requirió. Se valora realizar drenaje quirúrgico el día 18/03/07 que se suspende al día siguiente ante la mejoría clínica (la inflamación y edema han disminuido de la marca dibujada en la piel). Se deduce buena respuesta a antibiótico. A la palpación no hay tensión ni dolor.
9. Se concluye que los profesionales que trataron al paciente lo hicieron de manera correcta. Que la amputación es consecuencia de las características de la propia lesión, que según la valoración de MESS se encontraba en una valoración de 5 puntos sobre límite 7. Es decir con riesgo de amputación, ya que a partir de 7 el miembro es de amputación cierta".
Al informe se acompaña documentación médica complementaria utilizada en la elaboración de aquél.
SÉPTIMO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, ninguna de ellas hace uso del mismo, al no comparecer ni formular alegación alguna.
OCTAVO.- Mediante escrito de 11 de febrero de 2013 la instructora dirige escrito al HUVA, en el que indica que de la instrucción del expediente tramitado como consecuencia de la reclamación patrimonial formulada por x, ha quedado de manifiesto que el resultado del hemocultivo realizado con la muestra extraída el día 16 de marzo de 2007, disponible el día 21 de ese mismo mes, no fue incluido en la historia clínica que se aportó al Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, en el que el paciente ingresó el día 23 de marzo. Como lo anterior suscita dudas sobre si en posesión de dicho resultado hubiese sido posible que este último hospital aplicase antes el tratamiento específico que la infección requería, se formula al traumatólogo responsable del paciente la siguiente pregunta: "Según su criterio y teniendo en cuenta el estado previo del miembro finalmente amputado, de haber contado desde el día 21/03/2007 con el conocimiento del referido hemocultivo ¿en qué porcentaje, de haberlo, considera que hubiera podido evitarse la consecuencia final?".
Por el Dr. x se da respuesta mediante escrito de 22 de febrero de 2013, en el que manifiesta lo siguiente:
"Dada la evolución del paciente, las posibilidades de mejoría, de haber contado con el resultado del hemocultivo, eran muy remotas, téngase en cuenta también que el cultivo tarda unos 5-6 días en procesarse y con frecuencia, como es este caso, en esa semana ya han cambiado las condiciones de la herida y puede no ser efectivo el cambio del antibiótico".
NOVENO.- La propuesta de resolución, de 24 de julio de 2013, desestima la reclamación presentada, al considerar que la actuación sanitaria prestada fue conforme a la lex artis, por lo que se excluye la antijuridicidad del daño y, por tanto, la responsabilidad de la Administración sanitaria, ya que la pérdida de la pierna se debió a la gravedad de la herida que presentaba y no a una negligente actuación médica.
DÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicados en el encabezamiento del presente se solicitó de este Consejo Jurídico la emisión de su preceptivo Dictamen, acompañando el expediente e índice de documentos del mismo.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, el reclamante está legitimado para solicitar indemnización por los daños alegados.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), no puede oponerse objeción al respecto, vista la fecha de las actuaciones sanitarias en cuestión, especialmente la de la amputación del miembro inferior (3 de abril de 2007) y la de la presentación de la reclamación (3 de marzo de 2008).
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada lex artis ad hoc, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla. Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999). En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación de infracción a la lex artis ad hoc sanitaria.
La reclamación objeto del presente Dictamen, basa su pretensión indemnizatoria en la directa relación de causalidad entre la asistencia facultativa prestada y las secuelas postraumáticas existentes (amputación de la pierna derecha), de tal modo que relaciona la presencia de dicha secuela con una mala praxis médica que entiende es la única generadora del proceso secuelar resultante.
Para apoyar esta afirmación el reclamante se basa en un informe pericial emitido por un facultativo especialista en Urología y Andrología y magister en Valoración del Daño Corporal, es decir, no especialista en traumatología, y que, además, reconoce haberlo emitido sin tener acceso a la historia clínica.
Sin embargo tales afirmaciones (las del reclamante y las de su perito) son contradichas por los distintos informes médicos incorporados al expediente. Así, el informe emitido por los facultativos de la compañía aseguradora, todos ellos especialistas en Traumatología, Ortopedia y Cirugía de la Mano, pone de manifiesto la adecuación de la asistencia sanitaria recibida por el paciente. Indica que la fractura que presentaba en la pierna derecha tenía un grado de 5 puntos de gravedad (en una escala en la que a partir de 7 puntos aparece indicada la amputación), lo que evidencia que el riesgo que finalmente se materializó estaba ya de por sí presente en la lesión con la que el reclamante ingreso en el HUVA. A continuación se aborda el análisis de la actividad desplegada por los equipos médicos de dicho Hospital, a la que califica de ajustada a la lex artis, sin que ello pudiese, finalmente, evitar las complicaciones que surgieron. El tipo de fractura que presentaba el paciente está sujeta a una gran cantidad de complicaciones, entre las que se encuentra la de su infección que, cuando hizo su aparición, fue adecuadamente tratada, aunque el sistema inmunológico debía presentar algún déficit como consecuencia del propio traumatismo o del stress o síndrome de adaptación. Se añade que cuando "el enfermo es trasladado al HNP de Toledo llega en buenas condiciones según se refleja en los documentos médicos y de enfermería del paciente, por tanto la actuación asistencial fue adecuada. Hay que resaltar que la lesión era de valor 5 próximo al límite alto de viabilidad del miembro y la evolución posterior fue consecuencia de un traumatismo de alta y media energía, en el que las lesiones definitivas se van instaurando a medida de que transcurre el tiempo. Desde que estuvo en el Hospital de Parapléjicos de Toledo se hicieron curas prácticamente igual que se habían hecho en Murcia, cuando se agudiza el cuadro 72 h después del ingreso comienza a ser curado en quirófano y finalmente entre noveno y décimo día del ingreso se hace necesaria la amputación".
Respecto al argumento esgrimido por el reclamante para apoyar la presunta mala praxis de los facultativos del HUVA, consistente en que cuando fue intervenido en el Hospital de Parapléjicos de Toledo se detectó que no se le habían extraído las esquirlas óseas que tenía en la meseta tibial, lo que evidenciaría que la herida no fue limpiada correctamente, el informe pericial de la aseguradora señala que "cuando hay una fractura conminuta, es decir, de múltiples fragmentos óseos más grandes o más pequeños, deben de conservarse si están anclados al periostio, que es la membrana a través de la cual se nutren dichas esquirlas. Si es un tejido esponjoso deben de conservarse porque actúan como autoinjerto, de forma que en un futuro permiten actuaciones sobre el esqueleto para dar una actuación funcional cuando esta es posible".
En el mismo sentido el informe de la Inspección Médica efectúa un análisis de los distintos tipos de infecciones que pueden presentar este tipo de fracturas abiertas, indicando que las mismas se consideran, desde su inicio, sucias y contaminadas. Concretamente afirma que "según la clasificación de la cirugía en base al riesgo de infección, en este caso se trata de una cirugía sucia donde el riesgo de infección alcanza el 30-40 % e implica la presencia de microorganismos en lugares normalmente estériles (un ejemplo de cirugía sucia son: intervenciones en lugares anatómicos infectados, heridas necrótica e incluiría heridas de partes blandas sucias y/o fracturas abiertas, etc.).
Se han publicado series en que el riesgo de infección de una fractura abierta de tibia con fijadores externos oscila entre el 10-65 %.
En las heridas sucias infectadas es frecuente encontrar como colonizadores, microorganismos como la E. Coli, Klebsiella, B. gragilis Clostridium spy estreptococo anaerobio.
En este caso, se conoce a posteriori el resultado del cultivo de herida (no antes del traslado a Toledo), donde se aísla Klebsiella pneumoniae BLEA (BetaLactamasas de Espectro Ampliado y por tanto resistentes a penicilinas, cefalosporinas y algunos aminoglucosidos) y Pseudomonas aeruginosa (no resistente a antimicrobianos), por lo que no se prescribe, antes de su traslado a Toledo, tratamiento antibiótico específico según sensibilidad antibiótica".
Se manifiesta en un sentido similar a como lo hace el dictamen de los peritos de la aseguradora en relación con la no retirada de esquirlas óseas de la meseta tibial, ya que mantiene que aquéllas deben mantenerse si están ancladas en el periostio que es la membrana que nutre a dichas esquirlas.
La inspectora actuante indica que planteada la posibilidad de una infección nosocomial, se llevaron a cabo actuaciones complementarias consistentes en un estudio sobre los pacientes que pudieron tener una relación física con el reclamante durante su tratamiento o estancia, así como de los que fueron operados en los quirófanos de urgencia y en el quirófano 11, en donde fue intervenido el reclamante. El resultado de esta investigación fue que sólo un paciente, intervenido de urgencias y que no compartió habitación con x, tuvo una infección superficial por Enterobacter cloacae, pero se descarta que el mismo pudiera ser el origen de la infección sufrida por el reclamante al haber sido intervenido varias horas después.
Por otro lado afirma que "las precauciones de asepsia que se toman en los quirófanos son las normalmente aceptadas en todos los centros, siguiendo criterios estrictos de limpieza, asepsia y esterilización del instrumental quirúrgico. Las curas de las heridas que se llevan a cabo en la planta de hospitalización son igualmente universalmente reconocidas".
Añade el dictamen que "el daño de partes blandas y el tipo de fractura abierta contaminada y la resistencia a antibióticos presentada por uno de los microorganismos contribuyó en su conjunto a la mala evolución de la fractura, independientemente de la actuación de los profesionales que le atendieron".
Partiendo de las anteriores consideraciones, en el caso que nos ocupa debe llegarse necesariamente a la conclusión de que en el HUVA se utilizaron todos los medios disponibles para el tratamiento de la fractura que presentaba el paciente, sin que puedan aceptarse como válidas, a la vista de la historia clínica y de los informes médicos emitidos, las afirmaciones contenidas en la reclamación, pues ha quedado demostrado que se actuó correctamente en todo momento, si bien el grave traumatismo sufrido y las complicaciones surgidas, pese a que fueron atendidas de forma ajustada a normopraxis, desembocaron en la amputación de la pierna derecha del reclamante.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que no se acredita la concurrencia de los elementos legalmente exigidos para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración regional.
No obstante, V.E. resolverá.
