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Dictamen nº 171/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 11 de junio de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 2 de abril de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 93/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 2 de mayo de 2012 x, letrado del Ilustre Colegio de Abogados de Murcia, actuando en nombre y representación de la reclamante, presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial en el que pone de manifiesto que su mandante se sometió en el Hospital de la Vega, de Cieza, el día 12 de mayo de 2011, a una intervención quirúrgica que consistió en una "descompresión e implante de prótesis discal C6-C7". Añade que, aunque se le dio el alta médica el día 16 de mayo, la intervención practicada no tuvo éxito, ya que durante el post-operatorio la interesada comenzó a sufrir fuertes dolores de los que se le asistía en la Unidad del Dolor del Hospital Comarcal del Noroeste, de Caravaca de la Cruz, ya que su domicilio se ubicaba en el municipio de Cehegín.
Añade el letrado que, como consecuencia de dichas dolencias, el Instituto Nacional de la Seguridad Social resolvió iniciar un expediente de incapacidad permanente en el mes de abril de 2012.
De igual forma, expone en el escrito de reclamación que su mandante sostiene que su situación se debe a la mala praxis del cirujano que la intervino quirúrgicamente el 12 de mayo de 2011, por lo que reclama el importe de la indemnización que le corresponda, cuya cuantía queda pendiente de determinar hasta el momento en el que se resuelva el expediente de incapacidad permanente iniciado.
Por último, x solicita que se incorpore al procedimiento copia de la Historia Clínica de la paciente, se requiera informe de la Inspección Médica sobre los hechos planteados en la reclamación y que se notifique su interposición a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
Con el escrito de reclamación presentado se acompaña copia de la Resolución de la Dirección Provincial de Murcia del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), de 11 de abril de 2012, por la que se acuerda declarar la extinción de la prestación de incapacidad temporal (IT) de la reclamante e iniciar un expediente de incapacidad permanente. También se adjunta copia del poder de representación procesal otorgado por la interesada a favor de x.
SEGUNDO.- Por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud se dicta Resolución de admisión a trámite de la reclamación patrimonial el día 30 de julio de 2012, que le fue notificada a la parte interesada el día 24 de septiembre de 2012, junto con un escrito en el que recogen las prescripciones a las que se refiere el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
Asimismo, en la citada comunicación se requiere a la reclamante para que en el plazo de diez días subsane su escrito de reclamación inicial y especifique las lesiones y secuelas producidas y la presunta relación de causalidad que pueda existir entre ellas y el funcionamiento del servicio público, y para que determine la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial si fuera posible, de acuerdo con lo que se dispone en los artículos 71 LPAC y 6.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba del Reglamento de los procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial (RRP).
TERCERO.- Con fecha 31 de julio de 2012 el órgano instructor solicita al Gerente del Área de Salud IX-Vega Alta del Segura, Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, de Cieza, copia de la Historia Clínica de la reclamante e informes de los facultativos que la atendieron. La misma documentación se solicita con esa misma fecha a la Gerencia del Área de Salud IV-Noroeste, Hospital Comarcal del Noroeste, en Caravaca de la Cruz.
De igual modo, se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
CUARTO.- Con fecha 14 de agosto de 2012 recibe el órgano instructor la comunicación de la Gerencia del Área IX-Vega Alta del Segura, de 10 de agosto, con la que se adjunta copia de la Historia Clínica de la reclamante.
QUINTO.- Desde la Gerencia del Área de Salud IV-Noroeste, Hospital Comarcal del Noroeste, en Caravaca de la Cruz, se remite el 21 de agosto de 2012 copia de la Historia Clínica de la reclamante en Atención Primaria y en Atención Especializada.
SEXTO.- Por medio de escrito presentado el día 26 de septiembre de 2012, el representante de la interesada subsana el escrito de reclamación inicial y especifica que las lesiones y secuelas producidas a su mandante consisten en la afección de las extremidades superiores e inferiores con dolor continuo, que le ocasionan incapacidad total para su profesión, según Resolución de la Directora Provincial del INSS, de 27 de junio de 2012, de la que acompaña copia. En dicha resolución se especifica que se ha emitido el 4 de abril de 2012 informe médico de síntesis en el que consta que la reclamante padece las siguientes dolencias: "hernia discal C6-C7 intervenida en mayo de 2011 (descompresión y prótesis discal); RM de 24 de noviembre de 2011: artrodesis intersomática C6-C7; protusión central del disco C5-C6; hernia central de C4-C5; estenosis del canal medular en planos: C6-C7, C5-C6 y C4-C-5; foco de mielitis en C6-C7; exploración clínica actual con signos de sufrimiento medular cervical 2º a discopatía C6-C7 y a cambios degenerativos; limitada para actividades que requieran la realización de esfuerzos físicos moderados-intensos".
Asimismo, en dicho escrito de subsanación se manifiesta que la relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios médicos que atendieron a la reclamante en la intervención quirúrgica a la que se sometió el día 12 de mayo de 2011, en el Hospital de Cieza, y los daños que sufrió se acreditarían en su momento mediante la prueba pericial correspondiente, cuya práctica se solicitaría cuando se dispusiese de la Historia Clínica de su representada.
Por último, se establece inicialmente la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial en la cantidad de trescientos mil euros, (300.000,00 euros), sin perjuicio de su nueva concreción a resultas de la prueba a practicar en el procedimiento.
SÉPTIMO.- Con fecha 9 de octubre de 2012, el órgano instructor solicita de la Gerencia del Área de Salud IX-Vega Alta del Segura, Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, que por el especialista en Traumatología que practicó la intervención a la reclamante se aporte informe valorativo de los hechos recogidos en la reclamación. También se le indica que en la Historia Clínica remitida no se contienen los episodios relativos a la intervención practicada, por lo que se solicita que se recaben y envíen para que se incorporen al expediente administrativo.
De igual forma, y también con esa misma fecha de 9 de octubre de 2012, el órgano instructor solicita de la Gerencia del Área de Salud IV-Noroeste, Hospital Comarcal del Noroeste, que por el especialista en Reumatología que ha asistido a la interesada se emita informe valorativo sobre la asistencia que se le ha dispensado, su evolución y estado actual.
OCTAVO.- El día 18 de octubre de 2012 desde la Gerencia del Área de Salud IV-Noroeste, Hospital Comarcal del Noroeste, se hace llegar al órgano instructor el informe de la Dra. x, del servicio de Reumatología, de esa misma fecha, en el que se hace constar:
"La paciente fue valorada en el año 2007 por el Dr. x. En la Historia Clínica consta una primera visita en la que se solicitó analítica. Tras ello no consta más visitas de la paciente. Los resultados analíticos fueron normales...".
NOVENO.- Mediante escrito de la Gerencia del Área de Salud IX-Vega Alta del Segura, Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, de 22 de octubre de 2012, se remite al órgano instructor un informe del Traumatólogo que realizó la intervención quirúrgica, de 17 de octubre de 2012, en cuyo apartado sobre "enfermedad actual" hace constar que la paciente acude a consulta remitida desde su Hospital por presentar cervicalgia que irradia ambas extremidades superiores, así como distribución C7 bilateral. También añade que ocasionalmente se bloquean sus extremidades inferiores y que lleva dos años de evolución.
Tras recoger todos los resultados sobre su exploración física y complementaria, en el apartado "Resumen de evolución" del informe señala que "La paciente es intervenida con fecha 12/05/2011, siendo revisada en consulta al mes de la cirugía. La paciente manifiesta persistir con cuadro de dolor prequirúrgico y parestesias en ESD (extremidad superior derecha).
Se remitió a tratamiento de rehabilitación, no acudiendo a las siguientes revisiones programadas por la Unidad de Columna -Dr. x- abandonando el tratamiento post-operatorio.
No es posible hacer una valoración actual debido a no existir seguimiento post-quirúrgico.
No existe incidente en el tratamiento que justifique una evolución no satisfactoria. No existían secuelas ni cuadros clínicos diferentes al pre-operatorio, en la revisión realizada al mes de la cirugía".
El diagnóstico emitido fue de "Hernia discal C6-C7" y el tratamiento de "discectomía + prótesis discal".
Asimismo, en la comunicación de la Gerencia del Área de Salud IX-Vega Alta del Segura se comunica que en su momento se remitió de manera íntegra copia de la Historia Clínica de la recurrente y se informa de que en el folio 29 se encuentra el protocolo quirúrgico que se solicitó.
DÉCIMO.- Con fecha 9 de septiembre de 2012 el órgano instructor remite un oficio a la parte reclamante en el que se le informa de que la prueba documental que propuso en su escrito inicial de reclamación ha sido admitida a trámite e incorporada al expediente. Asimismo, se le comunica que también se ha incorporado la prueba documental que se ha requerido y recibido de los diferentes centros hospitalarios. Con respecto a la prueba pericial propuesta por la parte reclamante para una vez que dispusiera de la historia clínica, se le hace saber que se considera adecuada, si bien se le informa de que deberá ser aportado por esa parte y a su costa. Finalmente, se le comunica la apertura de un periodo de práctica de prueba por un plazo de 30 días y se le señala que, una vez concluido dicho periodo, se procederá a solicitar la emisión de Informe de Inspección Médica, sobre el objeto de la reclamación.
UNDÉCIMO.- Con fecha 25 de febrero de 2013, el órgano instructor solicita de la Gerencia del Área de Salud IV-Noroeste, Hospital Comarcal del Noroeste, que por el especialista en Unidad del Dolor y Rehabilitación que ha asistido a la reclamante como consecuencia de sus dolencias de cervicobraquialgia persistente bilateral, antes y después de la intervención a que se sometió en el mes de mayo de 2011, emita informe valorativo sobre su evolución y estado actual.
DUODÉCIMO.- El día 7 de marzo de 2013 la Gerencia a la que se hace alusión en el Antecedente que precede remite dos informes emitidos por el Servicio de Rehabilitación del Hospital Comarcal del Noroeste sobre evolución de la paciente y situación actual.
DECIMOTERCERO.- Con fecha 25 de marzo de 2013 se solicita de la Inspección Médica que emita informe valorativo de la reclamación de referencia, demanda que se reitera de nuevo mediante escrito de fecha 11 de julio de 2013. Finalmente, con fecha 19 de agosto de 2013 se recibe el informe valorativo emitido por el Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales.
En dicho informe se contiene el siguiente:
"Juicio crítico:
Tras revisión y análisis de la documentación obrante en el expediente se constata que x de 50 años de edad, fue intervenida por el Dr. x (especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica) en el Hospital De La Vega Lorenzo Guirao (Cieza) el día 12/05/11 de hernia discal C6-C7 sintomática de larga evolución (dolor continuo, pérdida de fuerza en EESS y ocasionalmente bloqueo de EEII).
Se indica tratamiento quirúrgico mediante técnica de discectomía más sección del ligamento longitudinal posterior y colocación de prótesis discal M6 (Acuña - Fombona) talla M6, en cuya intervención, se produce muy pequeña apertura de duramadre que se autosella, sin salida de líquido cefalorraquídeo, ni sangrado.
El desgarro de la duramadre es una complicación que sucede con relativa frecuencia en la cirugía espinal (1-3,1%), y puede advertirse durante la cirugía (lo que obliga a su reparación) o puede pasar desapercibida. Es esta última situación, en que se convierte en un gran problema, dadas las dificultades que muchas veces se presentan para su resolución.
En este caso, el desgarro fue mínimo y la reparación inmediata y sin complicaciones. Por tanto, no existe incidente en el tratamiento quirúrgico que justifique una evolución no satisfactoria. Tampoco existen secuelas, ni cuadros clínicos diferentes entre el preoperatorio y la revisión realizada al mes de la cirugía, ni un año y medio después.
La persistencia del dolor en una paciente sometida a cirugía de descompresión discal no es indicativo de una técnica inadecuada.
Entre los riesgos típicos de la cirugía de raquis o discectomía se encuentra la persistencia del dolor residual, riesgo típico incluido en el consentimiento informado firmado por la paciente.
En este caso, como se indica en el informe de Neurocirugía de Marzo de 2012 se considera que no estaría indicado un nuevo tratamiento quirúrgico, salvo aparición de nueva sintomatología o signos en pruebas de radiológicas de compresión medular subsidiaria de cirugía.
Conclusiones
Paciente de 50 años con historia de cervicobraquialgia bilateral (C7) de años de evolución y clínica mielopática con bloqueos ocasionales de las extremidades inferiores, rotaciones limitadas a 30°. EMG: síndrome cubital leve. En RMN cervical de Agosto 2010 y Febrero de 2011 se observa importante hernia C6-7 central y blanda, que compromete canal, sin signos de mielomalacia y hernias discales posterocentrales C4-5, C5-6. Se decide tratamiento quirúrgico (discectomía + prótesis discal M6) por falta de respuesta a tratamiento conservador, persistencia de dolor invalidante y evolución prolongada.
Según hoja quirúrgica se realiza "Discectomía y colocación de prótesis discal M6". Durante su realización se produce "muy pequeña apertura de la duramadre que se autosella. No se aprecia sangrado ni salida de líquido cefalorraquídeo". Esta complicación sucede con relativa frecuencia en la cirugía espinal (1-3,1%) y se halla descrita en el consentimiento informado.
En este caso, el desgarro fue mínimo y la reparación inmediata y sin complicaciones. Por tanto, no existe incidente en el tratamiento quirúrgico que justifique una evolución no satisfactoria. Tampoco existen secuelas, ni cuadros clínicos diferentes entre el preoperatorio y la revisión realizada al mes de la cirugía. En la RMN postquirúrgica (01/12/11) se describen estenosis del canal medular de C5-C7 y focos de mielitis en plano C6-7, lo que puede explicar la persistencia de la sintomatología pero no indica una inadecuada técnica quirúrgica.
Las causas más frecuentes del fracaso de la cirugía raquídea, incluyen la pseudoartrosis, la recidiva herniaria, la estenosis residual, la inestabilidad transicional, la fibrosis peridural y los factores psicológicos.
Son factores predictivos desfavorables del resultado de la cirugía de raquis: menos de 6 meses de mejoría tras cirugía previa, perfil psicológico pobre, litigio laboral o compensatorio. En este caso, la paciente presenta antecedentes clínicos de discectomía L4-L5 (22 años antes), depresión endógena en el 2007, síndrome constitucional en el 2009 y situación laboral en litigio.
En el tratamiento de la patrología herniaria dispensado a la paciente, se utilizaron y pusieron a su disposición todos los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles en la actualidad, tanto médicos (tratamiento rehabilitador, Unidad del Dolor) como quirúrgicos.
Se concluye que el facultativo del SMS actuó correctamente valorando de forma adecuada la relación riesgo/beneficio del tratamiento quirúrgico, tratamiento que en algunos casos no asegura la mejoría clínica y en los que puede no estar indicada una segunda intervención".
DECIMOCUARTO.- La compañía --, aseguradora del Servicio Murciano de Salud, remite el día 21 de agosto de 2013 un Dictamen pericial, de fecha 3 de mayo de 2013, emitido por médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, en relación con la reclamación formulada por la interesada. En dicho informe se formulan las siguientes:
"Conclusiones médico-periciales
1.- La intervención quirúrgica sobre la patología que presentaba esta paciente estaba bien indicada.
2.- La técnica efectuada fue totalmente correcta, no apareciendo complicaciones intra ni peroperatorias.
3.- La persistencia del dolor (no mejoría tras intervención) no es achacable a ninguna mala praxis o mala indicación quirúrgica, es, simplemente, una posibilidad que aparece con relativa frecuencia en cirugía de columna, sobre todo en casos de larga evolución, no pudiendo en la mayoría de los casos llegar a concretar bien la causa.
4.- En el C.I. firmado por la paciente se hace mención clara a esta posibilidad, por lo que era conocedora de esa eventualidad, de forma que, según de (sic) desprende de los datos de la historia clínica, su estado tras la cirugía, si bien no era mejor que antes, tampoco había empeorado".
Y se añade como conclusión final que la actuación médicoquirúrgica que se le practicó a la reclamante fue totalmente ajustada a la "lex artis".
DECIMOQUINTO.- Mediante escrito de 6 de septiembre de 2013 se confiere a la parte reclamante el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que pudiese formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tuviese por convenientes, sin que conste que lo haya realizado hasta la fecha.
DECIMOSEXTO.- El día 6 de marzo de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria, por entender que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 2 de abril del año en curso.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC) y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, la reclamante está legitimada para solicitar indemnización por los daños físicos alegados, en tanto que es quien los sufre en su persona.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que los perjudicados deduzcan su pretensión ante la Administración (artículo 142.5 LPAC), en atención a las fechas de las asistencias sanitarias y a la de presentación de la reclamación.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Sobre el fondo del asunto.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa que se desarrolla en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la Sentencia del mismo Alto Tribunal, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
III. En el presente supuesto, se puede apreciar la concurrencia de un daño real, efectivo e individualizado en la persona de la interesada, cuyo representante pone de manifiesto en su escrito de reclamación que el día 12 de mayo de 2011 se sometió en el Hospital de la Vega, de Cieza, a una intervención quirúrgica para discectomía con sección de ligamento longitudinal, con la que se pretendía corregir el desplazamiento del disco situado entre dos vértebras que forman parte de la columna vertebral y la descompresión de las estructuras nerviosas que se encuentran próximas a él, e implante de prótesis discal M6.
Y es que la interesada padecía cervicalgia, en ocasiones muy severa, desde hacía varios años. Así, en exploración realizada en consulta el día 24 de noviembre de 2010 se diagnosticó cervicobraquialgia bilateral y clínica mielopática no evidenciada en RMN. Con posterioridad, en consulta realizada el 21 de febrero de 2011 se hace constar que en ocasiones se le bloqueaban las extremidades inferiores y que presentaba una importante hernia C6-C7 central y blanda, que comprometía el canal. Como consecuencia de lo expuesto, se recomendó la intervención quirúrgica para discectomía y colocación de prótesis discal a la que se ha hecho anterior referencia que, como se señala en la Conclusión 1ª del dictamen del perito médico aportado por la compañía aseguradora, estaba bien indicada en atención a los antecedentes que se han expuesto.
Esta circunstancia consta debidamente acreditada en las historias clínicas que obran en el expediente administrativo; en los informes de los facultativos que realizaron la intervención quirúrgica y de los que atendieron a la interesada en el proceso post-operatorio; así como en el informe valorativo de la Inspección Médica y en el dictamen pericial aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud que se han emitido con ocasión del presente procedimiento.
No obstante, conviene poner de manifiesto desde este primer momento que no se determina con precisión en el escrito de reclamación cuál pueda ser la prestación sanitaria deficiente o incorrecta que se le haya podido dispensar a la reclamante, ya se produjese con ocasión de la intervención quirúrgica a la que se sometió o como consecuencia del tratamiento postoperatorio que siguió. Tan sólo se relata que su representada padecía tras intervención fuertes dolores de los que era atendida en la Unidad del Dolor del Hospital del Noroeste, y se apunta en el Hecho Tercero del escrito de reclamación que "Mi mandante mantiene que su situación actual es consecuencia de mala praxis del cirujano que la intervino...". Como decimos, la parte reclamante no llega a precisar cuál pudo ser la asistencia defectuosa o incorrecta que se le pudo dispensar, ni mucho menos llega a determinar cuál pueda ser la relación de causalidad que se pueda establecer entre la prestación médico-sanitaria y la lesión por la que reclama. Por otra parte, tampoco acompaña con su escrito un informe pericial de ningún tipo que permita ofrecer algún atisbo de verosimilitud y razonabilidad sobre lo que sostiene.
En este mismo sentido, interesa recordar que en el escrito de subsanación de 26 de septiembre de 2012 el representante explica que las lesiones que padecía su mandante consistían en la afectación de sus extremidades y el sufrimiento de un dolor continuo. También manifiesta que la relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios médicos que atendieron a la reclamante en la intervención quirúrgica a la que se sometió el día 12 de mayo de 2011, en el Hospital de Cieza, y los daños que sufrió se acreditarían en su momento mediante la prueba pericial correspondiente, cuya práctica se solicitaría cuando se dispusiese de la Historia Clínica de la enferma. Sin embargo, lo cierto y verdad es que la parte recurrente nunca llegó a proponer y practicar prueba pericial alguna por medio de la que llegase a acreditar la relación de causalidad que pudiese existir entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público sanitario, y ello erosiona en gran medida la viabilidad de su pretensión de reclamación.
Así pues, y esto debe reiterarse de manera insistente, las meras declaraciones de la representación de la reclamante sobre esa posible mala praxis no vienen avaladas por esfuerzo probatorio alguno acerca de su entidad, naturaleza o carácter, ni mucho menos ofrecen la menor luz sobre su posible relación con la lesión producida.
Por el contrario, la prueba ofrecida en sentido opuesto por la Administración sanitaria desvirtúa por completo la pretensión resarcitoria formulada por la parte reclamante y permite sostener que la asistencia médico-quirúrgica que se le dispensó a la interesada fue adecuada en todo momento. Esta consideración puede referirse, en primer lugar, a la propia conveniencia de llevar a cabo la intervención, ya que la paciente padecía una patología importante en la columna vertebral, su estado clínico era suficientemente malo y la evolución era lo suficientemente prolongada como para indicar el tratamiento quirúrgico, dada la escasa o nula respuesta a los tratamientos conservadores aplicados hasta ese momento.
En el expediente también ha quedado acreditada la corrección de la intervención de discectomía a la que se sometió la interesada, que se desarrolló sin que se produjesen incidencias que puedan guardar relación con el daño que padece en la actualidad. De acuerdo con lo que se apunta en el informe de alta por mejoría del Servicio de Traumatología, de 16 de mayo de 2011, la evolución había sido satisfactoria por lo que se le daba de alta hospitalaria. De igual modo, en el informe del Servicio de Rehabilitación, de fecha 17 de mayo de 2011, también se apuntaba que la cirugía y el post-operatorio inmediato trascurrieron sin incidencias.
A pesar de ello, en el informe de la Inspección Médica se da cuenta de que en el curso de la intervención quirúrgica mencionada se produjo un leve incidente que consistió en una pequeña apertura de la duramadre, que se autoselló en el propio momento de la cirugía sin que se produjera salida de líquido cefalorraquídeo ni sangrado.
Como se pone de manifiesto en dicho informe valorativo, "El desgarro de la duramadre es una complicación que sucede con relativa frecuencia en la cirugía espinal (1-3,1%), y puede advertirse durante la cirugía (lo que obliga a su reparación) o puede pasar desapercibida. Es esta última situación, en que se convierte en un gran problema, dadas las dificultades que muchas veces se presentan para su resolución.
En este caso, el desgarro fue mínimo y la reparación inmediata y sin complicaciones. Por tanto, no existe incidente en el tratamiento quirúrgico que justifique una evolución no satisfactoria...".
Además, en las Conclusiones 2ª y 3ª de dicho informe de valoración se hace constar también expresamente que:
"2. Según hoja quirúrgica se realiza "Discectomía y colocación de prótesis discal M6". Durante su realización se produce "muy pequeña apertura de la duramadre que se autosella. No se aprecia sangrado ni salida de líquido cefalorraquídeo". Esta complicación sucede con relativa frecuencia en la cirugía espinal (1-3,1%) y se halla descrita en el consentimiento informado.
3. En este caso, el desgarro fue mínimo y la reparación inmediata y sin complicaciones. Por tanto, no existe incidente en el tratamiento quirúrgico que justifique una evolución no satisfactoria...".
En consecuencia, queda claramente acreditado que la única incidencia que se produjo durante la intervención no guarda relación con la evolución no satisfactoria que ha seguido la reclamante tras la intervención.
A pesar de que puede concluirse que la técnica que se utilizó en la intervención fue absolutamente correcta y de que, como ha quedado expuesto no se produjeron complicaciones intra ni peroperatorias que guarden relación con el daño que se alega, conviene reseñar que ya en el informe del Servicio de Rehabilitación, de fecha 17 de mayo de 2011, se menciona que si bien la cirugía y el post-operatorio inmediato trascurrieron sin incidencias, en ese momento la paciente sufría mucho dolor. Con posterioridad, en la revisión postquirúrgica de 6 de junio siguiente, la reclamante refirió continuar con dolor prequirúrgico y parestesias en la extremidad superior derecha.
A mayor abundamiento, según se desprende de la historia clínica de su centro de salud, el dolor persistió durante los meses siguientes hasta que fue valorada por la Unidad de Dolor el 24 de enero de 2012 y se la mantuvo con tratamiento analgésico. De acuerdo con lo que se apunta en el informe de 4 de enero de 2013, la interesada continuaba bajo tratamiento de la citada Unidad del Dolor.
No obstante, no se ha determinado en modo alguno que la persistencia del dolor se haya producido como consecuencia de la prestación de una asistencia sanitaria incorrecta o defectuosa, que pudiera haberla provocado. Como ya se ha dejado apuntado, ni el interesado se refiere a ello en su escrito de reclamación ni, lógicamente, propone en ese sentido la práctica de elemento probatorio alguno. Y debe recordarse que la alegación y prueba de esos extremos constituyen cargas que corresponden a la parte que sostiene su concurrencia. Conviene insistir de nuevo en la evidencia de que si no se determinan o concretan esas posibles causas, resulta difícil establecer una relación de causa a efecto entre los daños producidos y el funcionamiento del servicio público sanitario.
Así pues, aunque una consolidada doctrina jurisprudencial viene manteniendo que no son admisibles concepciones restrictivas del nexo causal que irían en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, ello no significa que la reclamante no deba aportar prueba suficiente que permita afirmar que el daño sufrido es imputable a una actuación administrativa. Para ello deben tenerse muy en cuenta los criterios que, acerca de la distribución de la carga de la prueba, establece el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, en virtud del cual corresponde desplegar ese esfuerzo a la parte que reclama.
Además, en materia de responsabilidad patrimonial debe recordarse que el artículo 6 RPP atribuye expresamente la carga de la prueba al interesado. La jurisprudencia recaída en este sentido es muy abundante, lo que excusa de su cita pormenorizada, aunque cabe traer a colación la Sentencia del Tribunal Supremo de 29 de junio de 1988 en la que se señala que "...toda reclamación de daños y consiguiente indemnización de perjuicios que se pudiera causar por aquellos daños, requiere como elemento indispensable y necesario, el acreditar la realidad de ambos y la necesaria relación de causa a efecto entre el acto o actividad de que se trate y el resultado dañoso, incumbiendo la prueba de todo ello al que reclama".
Asimismo, conviene tener presente que en su sentencia de 11 de septiembre de 1995 el Alto Tribunal señala que "esa responsabilidad se configura por la efectividad de un daño evaluado económicamente e individualizado, la relación directa, inmediata y exclusiva de causalidad entre el daño y el funcionamiento, normal o anormal, de los servicios públicos, y la inexistencia de fuerza mayor. La prueba de las dos primeras condiciones corresponde al actor, mientras que la de la última, excluyente de esa responsabilidad, corresponde a la Administración".
Abunda en esta línea el Consejo de Estado, cuya doctrina en relación con las reclamaciones por responsabilidad patrimonial pone de manifiesto que la carga de la prueba pesa sobre la parte reclamante de acuerdo con los viejos aforismos "necessitas probandi incumbit ei qui agit" y "onus probandi incumbit actori" y con el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (entre otros muchos se pueden citar los Dictámenes de ese Alto Cuerpo consultivo números 908/2001, 87/2002 y 98/2002). También este Consejo Jurídico ha venido destacando la carga probatoria que incumbe a los reclamantes en la acreditación de estas circunstancias (entre otros, pueden citarse los Dictámenes números 107/2003 y 28/2004).
Precisamente, ya advertía este Consejo Jurídico en su Dictamen 28/2004 que debe reconocerse que resultaría muy simplista un análisis sobre la carga de la prueba en este tipo de procedimientos -los iniciados a instancia de parte- que obviara la cuota de carga probatoria que a la Administración corresponde por imperativo del artículo 78 LPAC, a fin de dotarse a sí misma de los elementos necesarios para obtener una resolución. Ahora bien, este deber que grava a la Administración no le obliga a suplir la globalidad de una prueba que no le corresponde. Como señala el Tribunal Supremo en su Sentencia de 13 de julio de 1999, si la prueba aportada en defensa de sus derechos por la parte gravada con su carga no es suficiente, la Administración no está obligada a desplegar probanza alguna.
Antes al contrario, de la prueba que obra en el expediente puede concluirse que no se ha producido infracción alguna de la normopraxis correspondiente. En este sentido, conviene traer a colación el informe de la Inspección Médica en el que se apunta con claridad que:
"La persistencia del dolor en una paciente sometida a cirugía de descompresión discal no es indicativo de una técnica inadecuada.
Entre los riesgos típicos de la cirugía de raquis o discectomía se encuentra la persistencia del dolor residual, riesgo típico incluido en el consentimiento informado firmado por la paciente".
En este sentido, en la Conclusión 3ª, "in fine", de dicho informe se apunta que:
"... En la RMN postquirúrgica (01/12/11) se describen estenosis del canal medular de C5-C7 y focos de mielitis en plano C6-7, lo que puede explicar la persistencia de la sintomatología pero no indica una inadecuada técnica quirúrgica".
Tal y como se apunta, la persistencia del dolor en una paciente sometida a cirugía de descompresión discal no es indicativa de la utilización de una mala técnica quirúrgica.
De otro lado, en la Conclusiones médico-periciales que se recogen en el informe del perito de la compañía aseguradora también se determina que "La persistencia del dolor (no mejoría tras la intervención) no es achacable a ninguna mala praxis o mala indicación quirúrgica, es, simplemente, una posibilidad que aparece con relativa frecuencia en cirugía de columna, sobre todo en casos de larga evolución, no pudiendo en la mayoría de los casos llegar a concretar bien la causa".
No obstante, en el informe valorativo de la Inspección Médica se apuntan algunas de las posibles causas que pueden producir el dolor que sufre la interesada. Así, se señala (en la Conclusión 4ª) que las causas más frecuentes del fracaso de la cirugía raquídea, incluyen la pseudoartrosis, la recidiva herniaria, la estenosis residual, la inestabilidad transicional, la fibrosis peridural y los factores psicológicos. Precisamente, se destaca en la Conclusión 3ª que en la RMN postquirúrgica realizada el 1 de diciembre de 2011 se describen estenosis del canal medular de C5-C7 y focos de mielitis, esto es, inflamación, en plano C6-7, lo que parece explicar la persistencia de la sintomatología.
De igual modo, en la Conclusión 5ª se pone de manifiesto que son factores predictivos desfavorables del resultado de la cirugía de raquis: menos de 6 meses de mejoría tras cirugía previa, perfil psicológico pobre, litigio laboral o compensatorio. En este caso, se da cuenta en el citado informe de que la paciente presenta antecedentes clínicos de discectomía L4-L5 (22 años antes), depresión endógena en el 2007, síndrome constitucional en el 2009 y situación laboral en litigio, circunstancias que bien pudieran explicar el padecimiento que sufre.
Como se viene poniendo de manifiesto, no puede considerarse que la asistencia sanitaria que se le dispensó a la reclamante con ocasión de la intervención quirúrgica a la que se sometió o del postoperatorio correspondiente fuese contraria a la normopraxis. Y tampoco puede considerarse que concurran elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, pues no se ha alegado ni probado que el daño en cuestión revista la condición de lesión antijurídica, por tratarse de un perjuicio que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar.
Por el contrario, pesa sobre el interesado la carga de soportar los daños que relata ya que se trata de riesgos indisociables de la actividad sanitaria que se le prestó. Como quedó dicho con anterioridad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano puede esperar de los servicios públicos no consiste en una prestación de resultado, sino de medios, lo que hace que lamentablemente no se pueda pretender en todos los casos la curación absoluta y total del paciente.
Además, la propia naturaleza de determinadas intervenciones médico-quirúrgicas, unida al estado de salud de cada paciente, entraña por sí misma la exposición del enfermo a situaciones de riesgos no deseados o su enfrentamiento a complicaciones de carácter común o específico de cada tipo de intervención que en muchos casos no pueden ser evitados o soslayados ni aún en el supuesto de que se trate de emplear la mayor diligencia y pericia médicas. Como es conocido, la experiencia acumulada por la comunidad científica permite asociar con cada tipo de intervención médica la posible concurrencia de riesgos y complicaciones inherentes e indisociables de las mismas, que deben ser soportados por los pacientes de dichas operaciones como riesgos inherentes a las mismas.
Ante esa circunstancia, se debe poner de manifiesto una vez más que ya que no ha sido acreditado que se haya dispensado a la interesada una práctica médica incorrecta o defectuosa y contraria, por tanto, a la "lex artis", corresponde a la reclamante asumir los riesgos directamente asociados con la intervención médica a la que se sometió y de los que fue debida y oportunamente informada. En estos casos, tal y como decimos, se trata de riesgos y complicaciones consustanciales con la dispensación de determinados tipos de asistencia sanitaria que no suponen en ningún caso que se haya infringido la "lex artis" aplicable al caso concreto.
En este sentido, se debe recordar que figura en la historia clínica la hoja de consentimiento informado para discectomía - laminectomía de hernia discal firmado por la reclamante el día 21 de febrero de 2011. En dicho documento aparece recogido como riesgo típico (letra f) la persistencia de dolor residual. Así se reconoce en el informe de la Inspección Médica cuando se señala que "Entre los riesgos típicos de la cirugía de raquis o discectomía se encuentra la persistencia del dolor residual, riesgo típico incluido en el consentimiento informado firmado por la paciente".
De manera similar, en el informe del perito médico de la compañía aseguradora también se apunta (Conclusión Médico-Pericial 4) que en el consentimiento informado firmado por la paciente se hace mención clara a esta posibilidad.
Como conclusión puede apuntarse que en el Informe de la Inspección Médica se pone de manifiesto (Conclusiones 6 y 7) que en el tratamiento de la patrología herniaria dispensado a la paciente, se utilizaron y pusieron a su disposición todos los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles en la actualidad, tanto médicos (tratamiento rehabilitador, Unidad del Dolor) como quirúrgicos. Además, se concluye que el facultativo del SMS actuó correctamente valorando de forma adecuada la relación riesgo/beneficio del tratamiento quirúrgico, tratamiento que en algunos casos no asegura la mejoría clínica y en los que puede no estar indicada una segunda intervención".
Por todo ello, resulta necesario destacar que no ha quedado acreditado en modo alguno que los daños por los que se reclama puedan imputarse a una infracción, no acreditada por otro lado, de la "lex artis ad hoc" empleada en la asistencia sanitaria al reclamante, por lo que no puede sostenerse que exista la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el daño referido y el funcionamiento de los servicios sanitarios regionales. Conviene apuntar asimismo que no existen secuelas ni cuadros médicos diferentes entre el preoperatorio y la revisión realizada al mes de la cirugía, ni un año y medio después. También, se puede señalar que si bien tras la cirugía el estado de la reclamante no era mejor que antes, tampoco había empeorado.
De otro lado, conviene añadir que el daño padecido debe ser soportado por el interesado ya que del examen de la documentación que obra en el expediente administrativo puede sostenerse que la prestación sanitaria que se le dispensó fue adecuada y que el daño que alega constituye una complicación típica, conocida e inevitable de la intervención quirúrgica que no supone, por ello, la dispensación de una práctica médica inadecuada, incorrecta o defectuosa ni implica que se haya realizado con falta de pericia.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada ya que no ha resultado acreditada la relación de causalidad que debe existir entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama.
No obstante, V.E. resolverá.
