Dictamen 174/2014

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 11 de junio de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 20 de septiembre de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, y, que actúan en su propio nombre y en el de su hija menor x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 326/13), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 11 de mayo de 2012 (registro de entrada), el letrado x, en nombre y representación de x, y de su esposo x, que actúan en su propio nombre y en el de su hija, x, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud, solicitando una indemnización por los daños padecidos por la menor sobre la base de los siguientes hechos, según se describe:

La x ingresó en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia (HUVA en lo sucesivo) el día 12 de mayo de 2011, a las 5:02 horas, por dinámica uterina y 38+3 semanas de gestación, siendo un embarazo controlado aunque con diabetes gestacional, tratada por endocrino, habiendo tenido en su anterior embarazo también diabetes gestacional. Acompaña copia de la historia clínica (49 folios) como documento núm.1.

Según se indica en el folio 6 de la historia clínica de la paciente, consta un informe ecográfico, a la edad gestacional de 32+4 semanas de gestación con un peso estimado de 2.460 gr, situándose en un percentil de 95 para su edad gestacional, lo que hacía sospechar que se trataría de un feto macrosómico. Se acompaña como documento núm. 2 copia de la tabla de pesos neonatales según edad gestacional elaborada por la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia).

Se imputa a los servicios públicos sanitarios una defectuosa asistencia sanitaria consistente en una deficiente técnica, al aplicar la ventosa en condiciones inadecuadas y de modo tan brusco que se lesionó el plexo braquial de la niña, así como una falta de información a su representada entre realizar una cesárea o inducir al parto. Asimismo se expresa que no se tuvo en cuenta el antecedente de diabetes gestacional de la paciente para el posible peso del feto, que presentó al nacer 3.770 grs., siendo un percentil 97 según la tabla de pesos de la SEGO.

Se sostiene que el daño causado no obedece a la propia mecánica del parto, ni tampoco es atribuible a otra patología que pudiera tener el neonato, en su opinión sólo es atribuible a mala praxis.

De otra parte, refiere que la menor nació a las 10:15 horas, mediante vacuextracción, sin que conste el número de tracciones utilizadas en la historia clínica, ni tampoco que se aplicara en III plano de Hodge, así como no se recoge ninguna observación referente a la recién nacida, solamente que es revisada por pediatra (folio 16 de la historia clínica). Destaca que no consta en el partograma que se realizara ningún tipo de maniobra obstétrica para la extracción fetal. Sin embargo, en el folio 43 de la historia clínica se escribe:

"Avisan de paritorio por ventosa y distocia de hombro derecho

(...).

- No moviliza MMSS derecho. Sí prensión palmar. Explorar la probable Fx de clavícula con parálisis braquial secundaria. No se lo comenta madre".

Al respecto se manifiesta que "nada justifica que para extraer a la niña mediante ventosa se le cause semejante lesión, ni siquiera se prevé como lesión típica en el protocolo de aplicación de ventosa de la SEGO. No se debe confundir lesión típica con lesión inherente".

Se relaciona este asunto con otras dos causas abiertas (expte. administrativo 39/2010 y Diligencias Previas 921/2011) en las que las parturientas fueron atendidas por el mismo facultativo causando diversos daños en la aplicación de la ventosa, en unos casos parálisis braquiales de diversa consideración y en el que se sigue en el Juzgado de Instrucción núm. 5 se produjo la muerte del feto.

Por último, refiere que posteriormente concretará la cuantía indemnizatoria cuando se determinen las secuelas funcionales de la niña, acompañando la documentación que obra en los folios 3 a 61 del expediente.

SEGUNDO.- Con fecha 21 de mayo de 2012, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, que es notificada a los reclamantes (folios 62 y 63).

En esa misma fecha se solicita a la Gerencia de Área de Salud I (HUVA) copia de la historia clínica de la menor e informes de los profesionales que le asistieron, en relación con los hechos descritos en la reclamación (folio 64).

TERCERO.- El Director Gerente del HUVA dio cumplimiento al citado requerimiento, remitiendo el 13 de julio de 2012, en soporte CD, las historias clínicas de x y de su hija (folio 69).

Asimismo se remitió informe suscrito por el Dr. x y por otro facultativo del Servicio de Ginecología y Obstetricia, de fecha 6 de julio de 2012, en el que hace constar lo siguiente (folios 70 a 73):

"El día 12/05/2011 la paciente x, gestante de 38 semanas y 4 días de gestación, consulta en la puerta de urgencias por sensación de dinámica uterina realizándose exploración vaginal que informa de período activo de parto, por lo que se decide su ingreso en dilatación a las 4:15 horas de la mañana.

A las 4:50 horas se abre partograma a dicha paciente, comprobando cartilla maternal, visualizando como único dato de interés el antecedente de la diabetes gestacional, controlada por endocrino en tto. con dieta.

A las 6.30 horas según consta en el partograma y habiendo firmado consentimientos informados la paciente accede a anestesia epidural.

La dilatación transcurre sin incidencias, con una dilatación con una correcta evolución, y con un monitor fetal satisfactorio.

A las 09:50 se decide pasar a la paciente a paritorio por dilatación completa. Tras pujos inefectivos con matrona se nos llama a paritorio a las 10.04 (Dr. x y Dr. x) para ayuda en expulsivo de la paciente.

La  exploración refleja una dilatación completa, cefálica en III plano de Hodge, orientación occipito iliaca izquierda anterior por lo que se decide ayuda al expulsivo con vacuo extractor.

A las 10:09 se coloca vacuo extractor, tras 3 tracciones se produce expulsión de la cabeza fetal y distocia de hombros, claramente objetivable. Se procede a realización de maniobras de I nivel como son las maniobras de Mazzanti o Mc Roberts, naciendo una mujer a las 10:15 de 3770 gramos Apgar 9/10 que es valorada por Servicio de Pediatría.

Notas aclaratorias:

La distocia de hombros que padeció (...) aunque no existe consenso completo en la definición, se podría entender como el fallo en la salida del tronco fetal, que precisa maniobras obstétricas adicionales para la extracción de los hombros fetales, durante el parto vaginal, una vez que la tracción moderada de la cabeza ha fallado.

La incidencia se estima que ocurra entre el 0,02-2.09 % de todos los partos vaginales (en una maternidad como Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca se estimaría una incidencia de 50-160 partos año).

Con respecto a la predicción y prevención no existen métodos exactos para identificar en qué parto van a ocurrir.

Al menos el 50% ocurren en ausencia de factores de riesgo. El valor predictivo de cada uno de los factores de riesgo o la combinación de varios factores de riesgo es bajo, menor del 10%.

Hablamos de feto macrosoma cuando el PFE es mayor de 4500 gramos al nacimiento (el peso fetal de x que refleja el partograma al nacimiento fue de 3770 gramos, con lo cual no estaríamos hablando de un feto macrosoma), además hemos de saber que en la estimación ecográfica del peso fetal existe un error medio de +- 8% en la gestación a término pero en fetos macrosomas este es mayor del 12%.

En el manejo de los embarazos de riesgo hemos de saber que:

- PFE no es fiable.

- La gran mayoría de Distocia de hombros ocurre en fetos no macrosómicos.

- La mayoría de fetos macrosómicos no experimenta distocia de hombros.

No hay evidencia científica para apoyar la inducción de parto a término en mujeres por sospecha de macrosomía (recordemos que la paciente no fue sometida a una inducción de parto sino a una estimulación de éste al ponerse espontáneamente de parto), tampoco existe la indicación de cesárea electiva por sospecha de macrosomía (recordemos que el peso del recién nacido fue de 3770 gramos que corresponde en las tablas de la SEGO a un percentil 90, lo cual nos sigue remarcando que no fue un feto macrosoma).

Solamente la American College Obstetrician recomienda realizar la cesárea electiva para prevenir la Distocia de hombros cuando el PFE es mayor de 5000 gramos en mujeres no diabéticas y mayor de 4500 gramos en mujeres diabéticas (pero no la SEGO).

La morbimortalidad materna cuando ocurre un caso de Distocia de hombros está descrita:

- Hemorragia postparto.

- Rotura uterina.

- Desgarros perineales.

- Endometritis.

- Atonía vesical trasnsitoria.

El puerperio de x fue completamente normal y se da el alta con una exploración ginecológica completamente normal.

La morbimortalidad fetal en casos de distocia de hombros:

La morbimortalidad fetal está descrita en 0,5 al 1 por 1000 de los casos y también se asocia con una morbilidad fetal severa:

- Lesión del plexo braquial.

- Dislocación cervical.

- Fractura de la clavícula.

- Asfixia neonatal (daño neurológico o permanente).

- Fractura de húmero.

Comentario final:

La distocia de hombros es una de las complicaciones descritas en el parto que causa más daño por trauma al nacimiento.

Es imprevisible. No existe un método efectivo para saber cuándo va a ocurrir, ni está sujeta a mala praxis de un parto instrumental.

Existe una importante morbimortalidad neonatal y maternal descrita".

Además se envió el informe del Dr. x, Jefe de Sección de Lactantes HUVA, de fecha 2 de julio de 2012, que manifiesta (folio 74):

"1. La parálisis braquial objeto de la reclamación ya estaba evolucionada en el momento del ingreso (7 meses y medio) ya que fue secuela del nacimiento.

2. El motivo del ingreso en lactantes fue una bronquiolitis con atelectasia (se adjunta informe) que nada tiene que ver con el objeto de la reclamación.

3.Por todo ello considero que no tiene sentido el que yo tenga que hacer ningún tipo de declaración respecto a la patología previa que tenía la paciente".

CUARTO.- Mediante sendos oficios de 20 de julio de 2012 se solicitó informe a la Inspección Médica y se remitió copia del expediente a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, -- (folios 77 y 78).

QUINTO.- El 26 de diciembre de 2012 tiene entrada en el registro del Servicio Murciano de Salud el informe de 18 anterior, emitido por la Dra. x (F.E.A en Rehabilitación) del Hospital Morales Meseguer, quien expresa (folio 80):

"Anamnesis:

Paciente de 19 meses remitida a este centro el día 13/05/11 desde las consultas de Rehabilitación del H.U.V.A y evaluada en este centro a las seis semanas del nacimiento por sospecha clínica de lesión del plexo braquial derecho afectando las raíces C5 y C6.

Ha permanecido en programa de terapia física adaptada en nuestro centro hasta estabilización de las ganancias funcionales desde Julio de 2011 hasta Octubre de 2012 con una periodicidad de tres sesiones semanales. (...)

Exploración física:

Actitud de  extremidad superior derecha en semiflexión de codo y pronación de antebrazo.

Capacidad espontánea para alcanzar objetos en flexión-abducción de hombro y realización de supinación/flexión con la manipulación bimanual. No se detectan atrofias musculares. La presa es firme y mantiene la sujeción.

Reflejo bicipital D: débil respecto a izquierdo.

Raquis equilibrado.

Caderas sin alteraciones significativas.

No dismetría.

Marcha estable (inicio a los 13 meses).

Pruebas complementarias:

EMG 06/09/11: axonotmesis parcial de grado moderado, del tronco superior del plexo braquial derecho en estadio subagudo de evolución.

EMG 13/09/12; axonotmesis parcial de grado moderado, del tronco superior del plexo braquial derecho en estadio de secuelas. Incremento de polifásicos de amplitud y duración incrementada den deltoides y bíceps braquial derecho.

ECO 12/07/11: inestabilidad -subluxación de cadera derecha.

RX 12/07/12: raquis cervical y clavículas sin alteraciones.

Antecedentes personales:

Nacimiento mediante parto instrumentado a las 38 semanas y 4 días. Peso al nacer: 3,760 Kg. Talla: 49 cm. Perímetro cefálico: 36 cm.

2. JUICIO CLÍNICO: Parálisis braquial Obstétrica tipo Duchenne Erb derecha.

3. TRATAMIENTO:

Evaluación en 6 meses".

SEXTO.- En fecha 10 de enero de 2013 tuvo entrada en el registro del Servicio Murciano de Salud el informe valorativo emitido por la Inspección Médica el 28 de diciembre anterior, que alcanza las siguientes conclusiones (folios 81 a 93):

"1) Se trata de un caso de recién nacida con parálisis braquial obstétrica derecha, en relación con una distocia de hombros, que los reclamantes relacionan con una deficiente asistencia al parto, sin tener en cuenta el antecedente de diabetes gestacional y posible macrosomía.

2) El peso estimado en la semana 32+4 fue de 2.460 grm. corresponde en las "tablas españolas de pesos neonatales" (embarazo único sexo femenino) al percentil 90, dentro de la normalidad. El peso de la recién nacida fue de 3770 gramos, no fue un feto macrosoma.

3) En este caso, cuando acude a urgencias, la paciente gestante de 38 semanas +4 días, estaba en período activo de parto, lo correcto era dejar evolucionar el parto, como así se hizo. Consta en el partograma la diabetes gestacional de la madre.

4) La paciente había sido controlada en Consulta de Gestación de alto riesgo del HUVA. La diabetes gestacional controlada con dieta, el antecedente de parto anterior eutócico también con diabetes y el peso estimado fetal, no motivaron indicaciones especiales a término de la gestación.

5) La indicación para el parto vaginal mediante ventosa obstetricia, ante los pujos inefectivos es correcta, su uso está destinado a la extracción de la cabeza fetal, por lo que no provoca parálisis braquial.

6) La actual evidencia científica señala que la distocia de hombros es un accidente obstétrico poco predecible. Las lesiones del plexo braquial ocurren entre el 5-15% de los casos de distocia de hombros. Esta lesión cabe ser relacionada con las maniobras destinadas a la resolución de la distocia de hombros, pero éstas son imprescindibles para lograr la extracción fetal y así prevenir daños mucho más importantes, incluso la muerte neonatal.

7) No consta en la historia clínica las maniobras que se realizaron. Son los ginecólogos en su informe, quienes informan que las maniobras de primer nivel descritas, fueron suficientes para resolver la distocia.

8) La niña nació con un Apgar 9/10 y una parálisis braquial obstétrica. A fecha 13.09.12, presenta EMG.-axonotmesis parcial de grado moderado, del tronco superior del plexo braquial derecho en estadio de secuelas".

El citado informe acompaña el de la consulta de Rehabilitación del Hospital Morales Meseguer de 18 de diciembre de 2012, ya citado en el Antecedente anterior (folios 94 y 95).

SÉPTIMO.- La Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud, --, aportó informe médico-pericial emitido por la Dra. x, especialista en Obstetricia y Ginecología, que finaliza con las siguientes conclusiones médico periciales (folios 96 a 104):

"Primera: La recién nacida x pesó al nacer 3770 gr., por lo que no puede diagnosticarse de macrosomía fetal (peso fetal > 4000 gr, para cualquier edad gestacional). Según las Tablas españolas de peso neonatal según la edad gestacional para feto mujer, gestación única; (que se aportan) estaba en el percentil 90.

Segunda: El trabajo de parto en esta paciente se inició espontáneamente y transcurrió sin signos de alarma que contraindicaran el parto vaginal. No se pudo sospechar la distocia de hombros que apareció tras extracción de la cabeza fetal.

Tercera: Se realizó parto operatorio con ventosa para abreviar expulsivo. En el caso de esta paciente se daban tanto las condiciones necesarias para la aplicación de la ventosa como la indicación: alivio de expulsivo. Se aplicó la ventosa en III plano de Hodge con la paciente en dilatación completa.

Cuarta: Dentro de las complicaciones fetales por la aplicación de la ventosa, no existe la parálisis braquial. La ventosa se utiliza para la extracción de la cabeza fetal. La parálisis braquial ocurre secundariamente a la dificultad para extraer hombros fetales asociada a la distocia de hombros.

Quinta: Tras la extracción de la cabeza fetal el expulsivo del resto del cilindro fetal se complicó con la aparición de una distocia de hombros. La distocia de hombros es una complicación inesperada. La cabeza se encuentra en el exterior, fuera de la vulva, pero el feto no puede respirar por la gran compresión que el canal del parto ejerce sobre su tórax. Esta situación es totalmente imprevisible obliga actuar al médico con celeridad. El médico que asistió a esta paciente realizó las maniobras habituales para resolver esta complicación.

Sexta: La distocia de hombros es una complicación en la asistencia de un parto, porque se produce cuando el parto, estando la cabeza afuera parece que ya ha terminado y en ese momento aparece la gran dificultad y sabe que aun realizando todo bien y en tiempo, el resultado puede no ser óptimo.

Séptima: Es imposible predecir qué niño está en situación de riesgo de desarrollar una distocia de hombros. Es una de las situaciones más catastróficas en la práctica de la obstetricia con riesgo de muerte por asfixia fetal. Los profesionales que atendieron a la paciente lo hicieron de una forma rápida y adecuada, gracias a los cuales el recién nacido está vivo, y con un estado al nacimiento adecuado sin signos de sufrimiento fetal.

Octava: El recién nacido presentó una lesión del plexo braquial derecho, la cual es la secuela más frecuente de la distocia de hombros.

CONCLUSIÓN:

La parálisis braquial derecha que presentó la recién nacida fue secundaria a la aparición de una distocia de hombros. Esta complicación surgió de forma inesperada sin sospecharse durante la evolución del trabajo de parto, que transcurrió sin incidencias. Se resolvió con celeridad. No existió indicación de cesárea en ningún momento. La dirección y asistencia al parto en todo momento fue correcta y ajustada a la lex Artis ad hoc".

Asimismo, consta anexo de ampliación del informe de la citada perito, que expresa (folio 105): "Con posterioridad a la emisión del presente informe se remite Informe de Consultas Externas del Servicio de Rehabilitación del Hospital Morales Meseguer, de fecha 18 de diciembre de 2012, en el que figura que, en EMG de 13 de septiembre de 2012 la paciente x presenta "axonotmsesis parcial de grado moderado del tronco superior del plexo braquial derecho en estadio de secuelas".

OCTAVO.- El 29 de abril de 2013 se otorgó trámite de audiencia a las partes interesadas, sin que conste que las mismas hayan presentado alegaciones (folios 106 y 107), pese a que un representante de los reclamantes retiró copia del expediente íntegro.

NOVENO.- El 29 de julio de 2013, el órgano instructor solicitó a los reclamantes que especificaran la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial, si fuera posible. Por escrito de 2 de agosto de 2008, el letrado que actúa en su representación solicita una indemnización a tanto alzado de 550.000 euros, resultante de otorgar a la menor la cantidad global de 450.000 euros y a cada uno de los progenitores la cantidad de 50.000 euros (folio 110).

DÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 12 de septiembre de 2013, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.

UNDÉCIMO.- Con fecha 20 de septiembre de 2013 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.-  Carácter del Dictamen.

El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).

El Dictamen ha de pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización, según preceptúa el artículo 12.2 RRP.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

Los reclamantes, en su condición de padres de la menor de edad x, parentesco que se desprende indubitadamente de la documentación obrante en el expediente (folios 8 y 9), ostentan, a tenor de lo preceptuado en el artículo 162 del Código Civil, la representación de su hija y, por lo tanto, se encuentran legitimados para deducir la reclamación de responsabilidad patrimonial objeto de este Dictamen.

En cuanto a la legitimación pasiva, tampoco suscita duda que la actuación a la que los reclamantes imputan el daño que dice haber sufrido acontece en el marco del servicio público prestado por la Administración sanitaria regional.

  La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año de producido el hecho lesivo que el artículo 142.5 LPAC fija para la prescripción del derecho a reclamar, puesto que en el caso de daños físicos a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o determinación del alcance de las secuelas, obrando un informe de consultas externas de rehabilitación del Hospital Morales Meseguer de 18 de diciembre de 2012.

Finalmente, el procedimiento seguido por la Administración instructora se ha acomodado, en términos generales, a las normas jurídicas aplicables a las reclamaciones por responsabilidad patrimonial de la LPAC y del RRP.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:

1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.

2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.

3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.

4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.

Además de estos principios comunes, cuando las reclamaciones de los particulares se refieren a la posible responsabilidad patrimonial de la Administración por la prestación de servicios sanitarios, el requisito de que la actuación médica se haya ajustado o no a la lex artis ad hoc adquiere un singular relieve, debido a que si la actuación de los facultativos se acomodó y desarrolló con arreglo al estado de los conocimientos de la ciencia médica, si así queda probado en la instrucción del procedimiento, los resultados lesivos no podrán atribuirse a la Administración sanitaria, bien porque no pueda afirmarse que concurra aquel nexo causal, bien porque ni siquiera pueda determinarse la existencia de una lesión indemnizable, debido a que los resultados lesivos normalmente serán consecuencia de la evolución de las propias enfermedades del paciente, aun a pesar del correcto funcionamiento de los servicios sanitarios. Y es que, tal como vienen señalando de forma reiterada la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado y de este Consejo Jurídico, la ciencia médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen una obligación de medios y no de resultados, obligación que, según STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994, puede condensarse en los siguientes deberes: 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación del médico se produzca por la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento puede esperarse y de los riesgos potenciales del mismo; 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste pueda ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono le puede comportar.

Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.

A tenor de las imputaciones formuladas por los reclamantes, éstos atribuyen a los servicios públicos sanitarios una defectuosa asistencia sanitaria consistente en una deficiente técnica al aplicar la ventosa en condiciones inadecuadas y de modo tan brusco que se lesionó el plexo braquial de su hija, así como una falta de información a su representada entre realizar una cesárea o inducir el parto, ni se tuvo en cuenta el antecedente de diabetes gestacional de la madre y la posible macrosomía del feto. Se afirma que el daño causado no obedece a la propia mecánica del parto, ni tampoco es atribuible a otra patología que pudiera tener el neonato, en su opinión sólo es atribuible a mala praxis.

Pero, de acuerdo con los informes médicos que obran incorporados al procedimiento, entre ellos el de la Inspección Médica, tales imputaciones han sido refutadas por los siguientes motivos:

1º. Afirman los reclamantes que no se tuvieron en cuenta los antecedentes de diabetes gestacional de la madre y la posible macrosomía del feto.

Pues bien, la Inspección Médica contradice esta imputación (folio 87), afirmando que "En el margen del partograma consta que la paciente tenía diabetes gestacional controlada con dieta, por lo que sí se tuvo en cuenta la diabetes gestacional de la paciente y así lo manifiestan los Drs. x en su informe de fecha 06.07.12 (sic). Por otra parte, la finalización y la asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir de las gestantes normales (Asistencia a la Gestante Diabética. Guía Asistencial 2006, editada por Grupo Español para Estudio de la Diabetes y el Embarazo- GEDE Prog Obstet Ginecol 2007; 50 (4): 249-64).

En este caso, cuando acude a urgencias, la paciente gestante de 38 semanas + 4 días, estaba en período activo de parto, por lo que lo correcto era dejar evolucionar el parto, como así se hizo.

Insistir en el antecedente de una gestación anterior también con diabetes gestacional que resultó: Parto craneal 3.530 gr. Eutócico".

Y, como destaca el órgano instructor, al señalar en la conclusión 4ª del informe de la Inspección Médica: "La paciente había sido controlada en Consulta de Gestación de alto riesgo, del HUVA. La diabetes gestacional controlada con dieta, el antecedente de parto anterior eutócico también con diabetes y el peso estimado fetal, no motivaron indicaciones especiales a término de la gestación".

Sobre la otra imputación relativa a que no se tuvo en cuenta la posible macrosomía del feto, coinciden los informes médicos obrantes en el expediente que el peso de la recién nacida fue de 3770 gramos, sin que fuera un feto macrosoma (conclusiones 2ª del informe de la Inspección Médica y 1ª de la perito de la Compañía Aseguradora).

2. Sobre la falta de información a su representada entre realizar una cesárea o inducir el parto.

A este respecto los informes médicos obrantes en el expediente coinciden en que no había indicación de cesárea por las siguientes razones:

-Los dos facultativos de Ginecología y Obstetricia que emiten el informe de la asistencia (folio 70), entre ellos el Dr. x, manifiestan que "la dilatación transcurre sin incidencias, con una dilatación con una correcta evolución, y con un monitor fetal satisfactorio. A las 9:50 horas se decide pasar a la paciente a paritorio por dilatación completa".

-La Inspección Médica considera que cuando la gestante acude al Servicio de Urgencias (38 semanas + 4 días) estaba en periodo activo de parto, por lo que lo correcto era dejar evolucionar el mismo, como así se hizo (folio 88). Añade (conclusión 4ª, folio 92) que "la paciente había sido controlada en Consulta de Gestación de alto riesgo del HUVA. La diabetes gestacional controlada con dieta, el antecedente de parto anterior eutócico también con diabetes y el peso estimado fetal, no motivaron indicaciones especiales a término de la gestación".

-Asimismo la perito de la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud afirma que la diabetes gestacional controlada con dieta no es indicación de cesárea (folio 98): "El trabajo del parto evolucionó con normalidad, por lo que no se podía sospechar la posibilidad de distocia de hombros que produjo la parálisis braquial de la recién nacida. El parto no se estacionó en ningún momento (más de 4 horas con la misma dilatación). No existió indicación de cesárea.

No existía ningún dato de sospecha que contraindicara la vía vaginal para terminar el parto. El parto se inició espontáneamente, la diabetes gestacional controlada con dieta no es indicación de cesárea. Por otro lado la paciente ya tenía otro parto vaginal previo, lo cual facilita el siguiente parto".

3. Sobre la aplicación defectuosa de la ventosa que produjo la lesión del plexo braquial de la niña, afirmando por ello los reclamantes que el daño causado no obedece a la mecánica del parto, ni a una posible patología que pudiera tener la neonata.

Según explica la Inspección Médica (folio 88), la ventosa está destinada a la extracción de la cabeza fetal, pero no de los hombros; una vez exteriorizada la cabeza se procede con las maniobras oportunas destinadas a la salida de los hombros, que es donde suele tener lugar la lesión. Termina señalando que la ventosa no es la que produce la distocia de hombros, ni la parálisis braquial. En cuanto a la distocia de hombros, añade la Inspección Médica, se produce cuando el hombro anterior impacta detrás de la pubis, lo que impide su adecuada rotación para completar el periodo expulsivo, afectando entre el 0,5 y 3% de la población general, siendo muy grave y poco predecible mediante la valoración aislada de los factores de riesgo. Tras otras consideraciones médicas, alcanza las conclusiones (folio 93) de que la indicación para el parto vaginal mediante ventosa obstetricia, ante los pujos inefectivos, es correcta, y su uso está destinado a la extracción de la cabeza fetal. También que la actual evidencia científica señala que la distocia de hombros es un accidente obstétrico poco predecible y que las lesiones del plexo braquial ocurren entre el 5-15% de los casos de distocia de hombros. Esta lesión se cabe ser relacionada con las maniobras destinadas a la resolución de la distocia de hombros (también aparece en partos totalmente espontáneos y sin dificultad alguna, folio 91), pero éstas son imprescindibles para lograr la extracción fetal y así prevenir daños mucho más importantes, incluso la muerte neonatal.

La perito de la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud también afirma, al igual que la Inspección, que la parálisis braquial no guarda relación alguna con la aplicación de la ventosa: "(...) En el caso de la paciente se daban tanto las condiciones (membranas rotas, cuello totalmente dilatado y cabeza encajada) como las indicaciones para la aplicación de la ventosa; abreviar expulsivo tras pujos maternos inefectivos. Dentro de las complicaciones fetales por la aplicación de la ventosa, no existe la parálisis braquial. La ventosa se utiliza para la extracción de la cabeza fetal, la parálisis braquial ocurre secundariamente a la dificultad para extraer los hombros asociada a la distocia de hombros. La distocia de hombros puede ocurrir independientemente de la forma de salida de la cabeza fetal, ocurriendo también con la salida espontánea. Si bien uno de los factores de riesgo de la distocia de hombros es el parto instrumental".

Al igual que en el informe de la Inspección Médica, la perito de la Compañía Aseguradora destaca que la distocia de hombros es un accidente obstétrico imprevisible e inesperado (folio 103, reverso):

"Quinta. Tras la extracción de la cabeza fetal el expulsivo del resto del cilindro fetal se complicó con la aparición de una distocia de hombros. La distocia de hombros es una complicación inesperada. La cabeza se encuentra en el exterior, fuera de la vulva, pero el feto no puede respirar por la gran compresión que el canal del parto ejerce sobre su tórax. Esta situación es totalmente imprevisible obliga actuar al médico con celeridad. El médico que asistió a esta paciente realizó las maniobras habituales para resolver esta complicación.

Sexta: La distocia de hombros es una complicación en la asistencia de un parto, porque se produce cuando el parto, estando la cabeza afuera parece que ya ha terminado y en ese momento aparece la gran dificultad y sabe que aun realizando todo bien y en tiempo, el resultado puede no ser óptimo.

Séptima: Es imposible predecir qué niño está en situación de riesgo de desarrollar una distocia de hombros. Es una de las situaciones más catastróficas en la práctica de la obstetricia con riesgo de muerte por asfixia fetal. Los profesionales que atendieron a la paciente lo hicieron de una forma rápida y adecuada, gracias a los cuales el recién nacido está vivo, y con un estado al nacimiento adecuado sin signos de sufrimiento fetal".

En igual sentido del carácter imprevisible de la distocia de hombros que sufrió la recién nacida, los facultativos que la atendieron del Servicio de Obstetricia y Ginecología (folio 73):

"La distocia de hombros es una de las complicaciones descritas en el parto que causa más daño por trauma al nacimiento. Es imprevisible. No existe un método efectivo para saber cuándo va a ocurrir, ni está sujeta a mala praxis de un parto instrumental. Existe una importante morbimortalidad neonatal y maternal descrita".

Por último, los informes médicos obrantes en el expediente permiten afirmar que la lesión del plexo braquial que presentó la recién nacida, es la secuela más frecuente de la distocia de hombros (folio 16) que se produce con mayor frecuencia en los partos dificultosos o que requieren maniobras o la utilización de instrumental (folio 91). Si bien, las maniobras destinadas a la resolución de la distocia de hombros son imprescindibles para lograr la extracción fetal y así prevenir daños muchos más importantes (neurológicos) o incluso la muerte neonatal (folio 93).

Ante estos informes evacuados por quienes tienen los conocimientos técnicos y científicos adecuados para ello, las manifestaciones vertidas por los interesados en su reclamación tendentes a establecer una relación directa entre una mala ejecución de las técnicas obstétricas que se aplicaron y la lesión sufrida por la menor carecen de eficacia enervante por constituir meras afirmaciones de parte no avaladas por dictamen médico alguno, al igual que indicamos en el Dictamen núm. 201/2010. A este respecto se advierte una carencia probatoria imputable a la parte reclamante, que no ha formulado alegaciones frente a los precitados informes tras el trámite de audiencia otorgado, pese a que un representante suyo retiró copia de la documentación integrante del expediente (folio 108).

Por otro lado, no advertida mala praxis por los informes médicos precitados, el daño no puede reputarse antijurídico al no ser la actividad médica de resultado sino de medios, pues, como se afirma la Inspección Médica las maniobras destinadas a la resolución de la distocia de hombros, son imprescindibles para lograr la extracción fetal y así prevenir daños mucho más importantes, incluso la muerte neonatal.

En este sentido la Sentencia núm. 1080/2010, de 10 de diciembre, de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia considera en el asunto enjuiciado que la lesión del plexo braquial no es indicativa de un mal proceder o del uso del vacuoextractor, indicando en el Fundamento Jurídico Séptimo sobre la base de los informes médicos intervinientes:

"Así, los distintos informes intervinientes pusieron de manifiesto que la lesión del plexo braquial no es indicativa de un mal proceder o del uso del vacuoextractor (...). Por otro lado no había datos que hiciesen indicada la cesárea. Las lesiones producidas impidieron la muerte por hipoxia del feto u otro tipo de lesiones más graves.

Por último, en cuanto al consentimiento hay que decir que, nos encontramos ante un parto que es un hecho natural, por lo que no se requería un consentimiento; sí lo hay en cuanto al uso de la epidural. Respecto a la cesárea, tampoco es una decisión de la madre, sino que depende de los médicos especialistas, que la tomarán a la vista de las circunstancias concurrentes.

En definitiva, no consta prueba de mala praxis médica (...)".

En igual sentido, la propuesta elevada cita la Sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de fecha 3 de julio de 2013, que expresa: "De la pericial practicada por los especialistas en ginecología y obstetricia se infiere que el riesgo de parálisis plexo braquial en partos dificultosos o que requieren maniobras o la utilización de instrumental es un riesgo posible. (...) Que la mayoría de las distocias no pueden ser predichas ni prevenidas, que las lesiones fetales son frecuentes pese al uso de maniobras correctas y que al menos en un 10% de los casos existen lesiones neurológicas permanentes(...)". Por todas estas razones no apreciamos mala praxis médica -antijuridicidad- por lo que procede la desestimación de la demanda".

En suma no ha resultado acreditada por los reclamantes, a quienes incumbe su probanza, la infracción de la lex artis en la asistencia desplegada por los facultativos integrados en el sistema de salud regional.

Por último, en relación con dos expedientes que la parte reclamante trata de asociar al presente, se desconocen los antecedentes y las circunstancias de la praxis seguida en tales casos, sin que se hayan aportado como medios de prueba por la parte reclamante si tratara de demostrar su conexión con otras actuaciones profesionales de los facultativos intervinientes, careciendo de datos el Consejo Jurídico a este respecto.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

No obstante, V.E. resolverá.