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Dictamen nº 306/2014
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 3 de noviembre de 2014, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 7 de octubre de 2013, sobre responsabilidad patrimonial instada por x y otro, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 340/13), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 11 de marzo de 2009, x, en representación de x y su hijo menor de edad x, presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida al Servicio Murciano de Salud (SMS) en el que, en síntesis, expresa lo que sigue.
x, embarazada de treinta y nueve semanas, ingresó el 29 de mayo de 2006, en el hospital "Virgen de la Arrixaca", de Murcia, con molestias de parto; hasta ese momento el embarazo se había desarrollado con normalidad. Cuando ingresó fue monitorizada y presentó frecuencia cardiaca fetal de carácter reactivo y buena variabilidad, no obstante le informaron que debía permanecer hospitalizada hasta el momento del alumbramiento. Al día siguiente le prescribieron "Propess" a fin de provocar el parto y la trasladaron a la zona de monitorización, donde permaneció desde las 14 hasta las 18 horas; esa noche se la trasladó a paritorio, donde estuvo monitorizada, se le administró la anestesia epidural, y a las 23 horas fue reconocida por el Ginecólogo que le midió la dilatación. A las 01 horas del día siguiente, el 31 de mayo, comenzó a notar fuertes dolores de expulsión, pidió ayuda, sin obtener respuesta, hasta que la atendió una celadora, quien le retiró el monitor, en el que se apreciaba bradicardia, y avisó de "parto urgente", pues el niño ya asomaba la cabeza. Se la trasladó a un quirófano, en el que dio a luz. No le realizaron episiotomía y el parto no fue instrumental. Antes de la completa expulsión del feto se le cortó el cordón umbilical, lo que, en opinión del Ginecólogo que asistió el parto, no fue adecuado. No obstante, el expulsivo fue rápido y el niño nació completamente blanco y con Apgar de 0/0.
Cuando colocaron al bebé encima de la madre, éste no reaccionaba, la Matrona le realizó un masaje cardiaco y le colocó una mascarilla de oxígeno (operación que duró aproximadamente de diez a quince minutos), pese a lo que el recién seguía sin reaccionar. Se avisó a un Pediatra de la UCI Neonatal, quien consiguió reanimarlo con adrenalina, ingresándolo en la incubadora de la UCI de Neonatología con pronóstico grave. A los veinte días se le daba el alta de esta Sección, con el siguiente diagnóstico:
"1.- RNT 39 SEMANAS AEG 2800 G; 2.- PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL GRAVE (APGAR 0/0); 3.- PACIENTE SOMETIDO A REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA; 4.- ACIDOSIS METABÓLICA GRAVE SECUNDARIA; 5.- COAGULOPATÍA SECUNDARIA; 6.- HIPOGLUCEMIA PRECOZ NO RECIDIVANTE; 7.- SÍNDROME CONVULSIVO SECUNDARIO DE INICIO PRECOZ; 8.- RIESGO INFECCIOSO PERINATAL; 9.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRANSITORIA SECUNDARIA; 10.- SEPSIS NOSOCOMIAL (ESTAFILOCOCO EPIDERMIS); 11.- CRIPTORQUÍDEA BILATERAL; 12.- SOSPECHA DE PATOLOGÍA MALFORMATIVA CEREBRAL; 13.- RN A VMC, CVU, VÍA FEMORAL, NTP".
El 15 de noviembre de 2006 se realizó al bebé una punción lumbar, y en el informe clínico emitido tras su práctica se especificaba que el menor sufría una "Encefalopatía Hipóxico Isquémica de origen Perinatal con Retraso Psicomotor Secundario". En el momento de interponer la reclamación, x padece una dependencia de grado III, nivel 2, según resolución dictada por el IMAS, cuya copia adjunta.
En el informe emitido por el Servicio de Neurología Infantil del citado hospital, de 6 de junio de 2008, se precisaba que el desarrollo psicomotor del menor estaba retrasado, y sigue tratamiento con un otorrinolaringólogo, que le hubo de intervenir el 10 de febrero de 2009, de drenaje transtimpánico. También recibía tratamiento de fisioterapia, logopedia y estimulación en la Asociación para el Tratamiento de Personas con Parálisis Cerebral ("ASTRAPACE") y asistía a sesiones de rehabilitación y revisiones periódicas en el Servicio de Neurología del citado hospital. Por último, a consecuencia de la hipoxia isquémica perinatal sufre tetraparesia y displasia de cadera derecha, por la que se ha propuesto que se le conceda material ortoprotésico en fecha 27 de enero de 2009.
En opinión de los reclamantes, de los hechos descritos se desprendía que se produjo una deficiente asistencia sanitaria, ya que después de un embarazo normal nació un niño al que se causaron graves patologías en el momento del parto. Consideran que se había incumplido la "lex artis ad hoc" al contravenirse los protocolos aplicables, en concreto, el Documento de Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) sobre asistencia al parto, en las siguientes actuaciones:
Al no haberse practicado la prueba del ph. del cordón umbilical, pese a estar recomendado para todos los partos y más en un caso como el objeto de reclamación, en el que nacía un niño con Apgar 0/0.
Al no haberse monitorizado el parto en todo momento, tanto por la circunstancia de haber sido inducido con "Propess" como a fin de apreciar una posible bradicardia. Era recomendable la monitorización continua, según el Protocolo de la SEGO, en los casos en los que aparecieran datos de alarma (alteración de la frecuencia cardíaca fetal -FCF-, anomalías de la dinámica uterina, líquido teñido, etc.), o la situación clínica lo aconsejase (analgesia epidural, estimulación con Oxitocina).
Al haberse cortado el cordón umbilical antes de la completa expulsión del recién nacido pues, según la doctrina médica, el cordón umbilical se debía colapsar por sí mismo, de lo contrario se podían producir daños irreversibles por anoxia cerebral en algunos bebés, en concreto, en los que nacían con un sufrimiento fetal agudo que precisaban que la placenta les siguiera pasando sangre con oxígeno durante unos minutos, a fin de evitar el daño descrito.
Al no haberse intervenido a la madre mediante cesárea, parto instrumental o episiotomía, a fin de acelerar el nacimiento del niño, a la vista de los signos de posible hipoxia que padecía, como la bradicardia y otros, como consecuencia de la fase avanzada de asfixia que presentaba, lo que habría evitado el daño.
También se alega que la reclamación no había prescrito pese a que el parto se produjo el 29 de mayo de 2006, por considerar el suceso ocurrido como un daño continuado, en el que no se había producido la curación ni la determinación definitiva del alcance de las secuelas. Aunque la lesión cerebral del menor por la que precisaba el auxilio de terceras personas se produjo desde el momento del nacimiento, durante los años siguientes había seguido tratamientos con otorrinolaringología, logopedia, estimulación, etc., de lo que se deducía que el daño no estaba consolidado y aún seguía evolucionando. Solicita una indemnización pendiente de concretar en tanto no se conozcan los últimos informes de la evolución del niño.
Adjunta a la reclamación diversos documentos de la historia clínica del parto y del tratamiento del niño.
SEGUNDO.- El 20 de abril el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que fue notificado a las partes interesadas.
Asimismo, en tal fecha se solicitó al citado hospital copia de la historia clínica de la reclamante y su hijo, así como informes de los facultativos que los atendieron. La misma documentación se solicitó a "ASTRAPACE" de Murcia.
TERCERO. Mediante oficio de 29 de abril de 2009, "ASTRAPACE" remitió diversos informes de profesionales que asistieron al niño en dicha asociación.
CUARTO.- Mediante oficio de 20 de mayo de 2009, desde el hospital universitario "Virgen de la Arrixaca" se remitió copia de la historia clínica de la madre y el niño, así como diversos informes:
- Informe de 11 de mayo de 2009, de la Matrona que asistió el parto, en el que expresa lo siguiente:
"La paciente bajó a dilatación procedente de planta, tras inducción con propress, el día 30 de mayo de 2006, a las 22,45. Se inicia epidural a las 23:30, según se indica en Hoja de analgesia obstétrica. Se hace constar que, en este sentido, y desde que baja a dilatación, la paciente estaba intranquila por el dolor, no colaborando en las actuaciones que pudieran requerirse, en ese momento, lo que nos induce a administrarle la analgesia previa a cualquiera manipulación a actuación profesional.
A las 00.15 es explorada por el Dr. x, médico residente, cuya valoración según partograma es de 5 cm. blando, primer plano, manifestando todavía sufrir fuerte dolor, pese a haberle administrado epidural; en ese momento dejo a cargo de mi compañera, matrona de la dilatación contigua a x, por acudir yo a la epidural de la Sra. acompañante de la reclamante; la Sra. reclamó la presencia de mi compañera que acudió inmediatamente (...) Al referir calor, le ofrece compresas mojadas; la explora, procediendo a la retirada del monitor para pasarla a paritorio, ya que se encontraba en dilatación completa (...) Cuando yo volvía de colaborar en la aplicación de la epidural de la paciente de al lado esta matrona me avisa que la Sra. se encontraba en dilatación completa y que la pasaba a paritario, haciéndome cargo yo de ella en ese momento.
El parto se realizó de forma eutócica sin episiotomía, sin ninguna incidencia ni complicación, tal y como se hace constar en el partograma, resultando periné íntegro, y en presencia del Ginecólogo de guardia, residente, Dr. x, que la había valorado anteriormente. (...)
El niño presentaba una circular prieta, lo que me obligó a cortar el cordón antes de la expulsión completa, circunstancia ésta que no es extraña ni poco habitual (...) pero evidentemente dicha actuación sólo se realiza cuando así se requiere.
Cuando cogí al niño se lo coloqué a la madre, dándome cuenta, en ese momento, por la palidez y tono del niño, que no tenía pulso, llevándolo a la cuna térmica e iniciando maniobra de reanimación, a la vez que pedí que se avisara al Pediatra de guardia urgentemente, todo ello lo más rápidamente posible, sin dejar de insistir en la maniobra de reanimación.
La Sra. estuvo monitorizada en todo momento, salvo para ir al WC y a la epidural, desconectando el monitor tras la exploración que se hizo a la 1,10, cuando se encontraba en dilatación completa, según partograma y monitor.
En cuanto a la Bradicardia que se observa en el monitor, es la propia de la fase de expulsiva, comprobándose que antes de desconectar el monitor el niño presentaba una frecuencia cardiaca normal, durante los siguientes minutos, según la gráfica.
En cuanto a tomar muestra del ph del Cordón Umbilical, si bien es aconsejable no es habitual su realización, pero en todo caso según salió el niño prioricé su reanimación sobre cualquier otra cosa.
La placenta fue revisada integra y normal".
- Informe, sin fecha, del Jefe de Sección de Neonatología, en el que, tras referirse al informe de alta del niño en la UCI Neonatal, reflejando las patologías ya indicadas por la reclamante, añadía:
"Que según se desprende de dicho informe, el niño padeció una encefalopatía hipóxico isquémica grave, con síndrome convulsivo refractario al tratamiento anticomicial, en sus primeros días, como suele ocurrir en estos casos, y con repercusión multiorgánica como consecuencia de una pérdida de bienestar fetal grave perinatal de causa no aclarada.
Según se desprende de la historia clínica, se procedió de forma inmediata al nacimiento a la ligadura del cordón, ya que se debía realizar una reanimación profunda con masaje cardiaco, intubación y medidas avanzadas de reanimación, debiendo hacerse esto en cuna preparada para ello, con instrumento adecuado, siendo imposible ello hacerlo unido a la madre por medio del cordón, a lo que se suma la ausencia del latido en cordón, porque lo importante es aplicar medidas reanimadoras, compresión positiva intermitente e intubación, en las que no cambia nada el resultado de una gasometría en ese momento, ya que es continuamente variante sus resultados por las modificaciones hemodinámicas y respiratorias, y que en nada cambia la actitud médica y sí entorpece las maniobras cardiopulmonares avanzadas.
En los estudios posteriores al nacimiento se comprueba daño hipóxico isquémico agudo en la resonancia magnética nuclear, pero cabe destacar que también se apreciaban lesiones de disminución del desarrollo de surcos corticales con atrofia cortical, que estarían más en relación con un problema de anomalía del desarrollo fetal que con el evento ocurrido en el periparto".
- Informe de 4 de mayo de 2009 del Jefe de Sección de Neuropediatría, sobre la asistencia prestada al niño, que señala lo siguiente:
"Es atendido por primera vez por la Sección de Neuropediatría con fecha 6.6.2006, en la modalidad de Hoja de interconsulta hospitalaria a solicitud de los facultativos encargados del caso durante su ingreso en la Unidad de UCI-Neonatal.
En esta ocasión se detecta la existencia de una situación de coma profundo, estando sometido a tratamiento farmacológico con Tiopental, coma consecuencia de una patología convulsiva altamente recurrente que precisó de dichas medidas terapéuticas para su control clínico.
Entre las exploraciones complementarias realizadas y valoradas en esta primera asistencia neuropediátrica se constata la existencia de diversos registros electroencefálicos en los que se evidencia un patrón de paroxismo supresión, que representa un grado intenso de afectación del Sistema Nervioso Central, así como una exploración de neuroimagen (Resonancia Magnética Cerebral) realizada a las 36 horas de vida del paciente, en la que destacan imágenes propias de un estadio agudo de afectación hipóxico-isquémica en región talámica, con asociación de signos de afectación atrófica cortical.
Es atendido por segunda vez en Consulta Externa dentro del programa de seguimiento neurológico solicitado con motivo de los antecedentes neonatales. Este segundo contacto con la Sección de Neuropediatría se lleva a cabo el 13.09.2008, estableciendo a partir de entonces visitas sucesivas de control neurológico, que se llevan a cabo regularmente, siendo la última el 7.5.2008, que da lugar al informe clínico firmado con fecha 6.6.2008.
La situación clínica del paciente se corresponde con una encefalopatía crónica que no tiene carácter progresivo, esto es, no existen datos actuales ni sospecha de que aparezcan de una enfermedad progresiva o involutiva, considerando que las anomalías neurológicas se deben a una hipoxia-isquemia cerebral, basándonos en los datos que obtenemos del Historial Clínico del parto y del periodo neonatal, siendo todo ello compatible con dicho proceso fisiopatogénico.
Bajo el punto de vista convulsivo, así como de las alteraciones detectadas en los diferentes registros electroencefalográficos, se ha podido comprobar una evolución favorable, por ello en la actualidad no se considera necesario tratamiento farmacológico.
En los exámenes de neuroimagen realizados se constata la existencia de una dilatación del sistema ventricular cerebral supratentorial, que se corresponde con una atrofia cerebral, manifestación secuelar de la Hipoxia Isquémica Cerebral anteriormente referida".
QUINTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, fue emitido el 8 de junio de 2011, donde apunta que la varicela sufrida por la madre durante la gestación pudo ser la causa de la encefalopatía y, en todo caso, que "no se puede demostrar que la asistencia al parto fuese causa del retraso psicomotor".
SEXTO.- Obra en el expediente, aportado por la compañía aseguradora del SMS un Dictamen médico de 8 de julio de 2011, realizado por tres especialistas en Obstetricia y Ginecología, sobre el contenido de la reclamación, en el que, tras relatar el objeto de la misma y formular las oportunas consideraciones médicas, rebatiendo razonadamente las imputaciones de mala praxis expresadas en la reclamación, concluyó lo siguiente:
"Finalmente, pasaremos a valorar cuál pudo ser el origen final de la afectación del recién nacido para que actualmente presente un retraso psicomotor con tetraparesia de predominio distónico:
A la vista de la evolución del parto y de la historia clínica posterior del hijo de x, no existe concordancia entre el registro cardiotocográfico durante el parto y las condiciones que presentaba el neonato tras su extracción.
Una circular apretada del cordón umbilical al cuello, puede producir una asfixia neonatal durante el expulsivo. Sabiendo que este periodo duró menos de 20 minutos, dicha asfixia debería haber sido de carácter agudo, condicionando una evolución clínica radicalmente distinta a la que presentó el hijo de la demandante.
Por tanto, cabe plantearse si este evento agudo, fue la acción lesiva final sobre un sistema nervioso central previamente dañado, es decir, que podríamos encontrarnos ante un caso de una lesión cerebral fetal crónica (por la primoinfección sufrida durante el séptimo mes de embarazo), cuyo remate final viniera determinado por la hipoxia aguda en el momento del expulsivo, provocando la lesión en su total gravedad.
Además, nos parece importante resaltar que el recién nacido presentaba una atrofia cortical diagnosticada a las 36 horas de vida mediante resonancia magnética cerebral ("Hallazgos compatibles con estadio agudo de lesión hipóxico-isquémica en región tálamo capsular bilateral. Disminución del desarrollo de surcos corticales. Atrofia cortical"). Dicha afectación cortical no es explicable sólo mediante un evento hipóxico intraparto, ya que la atrofia cortical secundaria a este tipo de noxa se desarrolla y se manifiesta en las pruebas de imagen bastante tiempo después de que haya ocurrido el evento lesivo.
Dichos hallazgos, en una época tan temprana del postparto, apoyan la teoría de que existió un agente lesivo previo que provocó una lesión crónica, influyendo en el menor desarrollo cortical cerebral del feto.
Sea como fuere, todavía no se dispone de datos científicos para poder explicar una parte importante de las lesiones neurológicas que, si bien pueden ser desencadenadas por situaciones agudas, su origen proviene de una patología orgánica crónica de origen desconocido.
CONCLUSIONES
Se trata de un caso de retraso psicomotor con tetraparesia de predominio distónico que se relaciona con una encefalopatía hipóxico-isquémica.
No se dispone de información sobre el control de embarazo de la demandante, pero se sabe que cursó con una primoinfección por varicela en el séptimo mes de gestación. Dicha infección puede producir afectación fetal de manera variable, pudiendo dejar secuelas neurológicas similares a las que presentaba el recién nacido.
La inducción, dilatación y el periodo de expulsivo cursaron de manera correcta. Se realizó monitorización continua durante la inducción y el parto menos en los 20 últimos minutos de expulsivo, siendo el registro cardiotocográfico correcto en todo momento.
El transcurso del parto y el expulsivo no requirió la realización de cesárea, parto instrumental ni la ampliación del canal blando del parto mediante la práctica de una episiotomía.
Se realizó un pinzamiento y corte precoz del cordón umbilical porque el recién nacido presentaba una circular apretada al cuello. Dicho acto fue correcto. No se recogió sangre de cordón para la realización de pH arterial porque el estado del recién nacido requería una atención inmediata, siendo éste acto médico prioritario.
6. La actuación de los profesionales intervinientes fue correcta en todo momento y ajustada a Lex Artis ad hoc".
SÉPTIMO.- El 7 de septiembre de 2009, el representante de los reclamantes presentó escrito de alegaciones, en el que, en síntesis, manifiesta que la Inspección Médica no califica la asistencia dispensada como conforme a "lex artis" ni se pronuncia sobre las infracciones a la "lex artis" y a los protocolos de la SEGO que se denunciaban en el escrito de reclamación.
Además, adjunta a su escrito un informe de 1 de septiembre de 2011, del Dr. x, profesor titular del Departamento de Pediatría, Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Valencia, en el que se formulan las siguientes conclusiones:
"1. Salvo que se estableciera el diagnóstico de fase de latencia prolongado del parto, que no he podido comprobar, se hizo una inducción del parto no indicada médicamente.
2. El control materno fetal durante la inducción fueron correctos, pero aparecen unos hechos que no fueron correctamente interpretados, quizás por un registro inadecuado de las contracciones uterinas por un déficit en el control clínico realizado o por la desaparición de todo componente doloroso por el bloqueo epidural.
3. Existe una hipoxia fetal, objetivada por la fase de deceleraciones atípicas en el fragmento de registro cardiotocográfico que lleva la anotación de epidural, y de los fragmentos posteriores, que muestran una fase de taquicardia de rebote, que se sigue de pérdida de la variabilidad con unas ondulaciones que pueden tener dos interpretaciones, una línea de base sinusoidal o deceleraciones tardías, pero con cualquiera de las dos interpretaciones estamos ante un feto en hipoxia y, probablemente, con acidosis.
4. Estas alteraciones no fueron correctamente interpretadas, pues hubieran llevado a una confirmación de la situación del feto mediante una microtoma de PH o a la finalización inmediata de la gestación por cesárea.
5. El error en la interpretación de estos patrones de la frecuencia cardiaca fetal mantuvo al feto en una situación de hipoxia y acidosis, responsables de una parada cardiorrespiratoria al nacimiento.
6. Ante la inexistencia de un equilibrio ácido base en la arteria umbilical, da soporte a esta interpretación, aparte de la parada cardiorrespiratoria al nacimiento, el déficit de bases de 20 mEq./L., que se registra en la UCI neonatal.
7. El origen de la hipoxia pudo estar en un desprendimiento prematuro de la placenta, que fue progresando durante la inducción al parto, hasta provocar la hipoxia fetal. El defectuoso registro de las contracciones uterinas y la analgesia del bloqueo epidural debieron colaborar en la inadecuada interpretación de lo que estaba ocurriendo".
Por todo ello, solicita el interesado que la Inspección Médica se pronuncie sobre las siguientes cuestiones:
- "Si la asistencia al parto fue o no no contraria a la lex artis y a los Protocolos de la SEGO, y en concreto, si hubo una inducción del parto no indicada médicamente; si faltó la monitorización continua al ser un parto por Propess y Bradicardia; si debió haberse hecho un PH al feto por microtoma; si debió haber hecho el PH del cordón, etc...
- Si está conforme con el informe de Neuropediatría del HUVA, (folio 164), y en caso contrario en qué no y basado en qué argumentos médico científicos.
- Si su conclusión de que no se puede demostrar que las lesiones del niño se deban a la asistencia al parto tiene su origen en una incompleta asistencia médica, así como en una historia clínica también incompleta".
OCTAVO.- Trasladado dicho escrito a la citada Inspección Médica, el 13 de octubre de 2011 dicho órgano manifiesta que, analizado aquél, no aprecia razones que varíen las conclusiones plasmadas en su informe de 8 de junio de 2011.
NOVENO.- Mediante oficio de 15 de noviembre de 2011 se otorga a las partes un trámite de audiencia y vista del expediente, presentando alegaciones el 30 siguiente el representante de los reclamantes, insistiendo en lo solicitado en su escrito anterior.
DÉCIMO.- Remitido dicho escrito a la Inspección Médica, ésta emitió nuevo informe el 20 de diciembre de 2011, en el que, en relación con lo planteado por el representante de los reclamantes, señala lo siguiente:
"Tal como se concluyó en el informe de fecha 8 de junio de 2011 y en el informe complementario posterior, de que "no se puede demostrar que la asistencia al parto fuese causa del retraso psicomotor", no hay datos, pruebas, evidencias, indicios, signos, de mala asistencia, y se utilizaron los medios adecuados para la situación que en ese momento se presentaba, sin alarmas cardiotocográficas.
El análisis debe centrarse en los hechos referidos a la situación clínica periparto (la fecha del siniestro por el que se reclama es de 31 de mayo de 2006), y al paciente o pacientes.
No tiene el origen que se sugiere, como ya se ha expresado en el primer apartado".
UNDÉCIMO.- Mediante oficio de 7 de febrero de 2012 se acuerda un nuevo trámite de audiencia y vista del expediente, presentando alegaciones el representante de los reclamantes en el que insiste en que la Inspección Médica no ha dado respuesta a las cuestiones planteadas por él en su día, haciendo así dejación de sus funciones.
DUODÉCIMO.- Remitido este escrito a la Inspección Médica, emitió nuevo informe el 29 de abril de 2013, en el que expresa lo siguiente:
"Tras revisar la Historia Clínica que consta en el expediente, el informe inicial de Inspección Médica, los informes complementarios que se han citado, los informes de los especialistas en Ginecología que realizan el Dictamen Médico y las alegaciones:
No se aporta noticia de hechos nuevos o que fuesen desconocidos al momento de emitirse el informe de Inspección.
Se utilizaron los medios asistenciales adecuados para la situación que en ese momento se presentaba, sin alarmas cardiotocográficas. No apreciamos daño derivado de la asistencia sanitaria. La atención de los profesionales a la madre y al niño ha sido adecuada.
En relación a las referencias de esta Inspección Médica sobre la infección vírica del feto, desde el punto de vista microbiológico la prueba de que hubo afectación del feto por la varicela materna es la descripción del herpes zoster del niño en septiembre de 2008. Como sabemos, esta afección se corresponde con haber tenido previamente una infección por el virus de la varicela. De hecho la denominación del virus es virus varicela-zoster. Lo desconocido es el nivel de patología que pudo producir.
Si hubiese discrepancias con los informes técnicos emitidos por esta Inspección Médica sugerimos recabar informe de las Sociedades Científicas implicadas de Ginecología y Obstetricia y Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica".
DÉCIMOSEGUNDO.- Mediante oficio de 12 de junio de 2013 se otorgó nuevo trámite de audiencia a los interesados, presentando alegaciones el 27 de junio de 2013 el representante de los reclamantes, en donde reitera que la Inspección Médica no había contestado a las cuestiones planteadas y solicitaba que por el Jefe de dicha Inspección se designara a otro Inspector Médico para que informase al respecto.
DECIMOTERCERO.- El 29 de agosto de 2013 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por considerar prescrita la acción resarcitoria y, en todo caso, y de acuerdo con los informes médicos emitidos por la aseguradora del SMS y la Inspección Médica, por no acreditarse la existencia de mala praxis médica en la asistencia prestada a los reclamantes, por lo que no existe la adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama indemnización.
DECIMOCUARTO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante, en nombre propio y en el de su hijo menor de edad, está legitimada para deducir la pretensión resarcitoria por los daños a que se refiere en su reclamación.
La Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), la propuesta de resolución considera que en el informe de alta (tras el parto) de fecha 15 (en realidad, 20) de noviembre de 2006, del Servicio de Pediatría, Sección de Neurología infantil (f. 20 y 21 exp.) ya se determinaron las patologías del niño (en esencia, "encefalopatía hipóxico isquémica de origen perinatal, retraso psicomotor secundario") y, en consecuencia, en tal fecha se estaba en condiciones de establecer la evolución y el alcance previsible de sus secuelas, lo que, según sentencia que transcribe (STS, Sala 3ª, de 21 de junio de 2011), constituye el "dies a quo" del plazo de ejercicio de la acción resarcitoria, por lo que, si se considera la citada fecha como "dies a quo", la reclamación, presentada en marzo de 2009, sería extemporánea. Considera la propuesta que los informes posteriores emitidos sobre la evolución y tratamiento del niño incluyen manifestaciones o complicaciones (secuelas) que derivan de modo previsible de las patologías ya inicialmente diagnosticadas al alta.
Además de la STS citada por la propuesta de resolución, debe decirse que el supuesto que nos ocupa guarda una gran similitud con el que fue objeto de la STS, Sala 3ª, de 29 de noviembre de 2011, en el que se confirmó la extemporaneidad de la reclamación en estos términos:
"En el caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el número 5 del artículo 142 de dicha Ley (LPAC) y el 4.2 del citado Decreto (RPP), exigen que la reclamación se ejercite dentro del plazo de un año desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas; y es el primero de los preceptos citados el considerado infringido por la recurrente, con apoyo en una conocida jurisprudencia de esta Sala, que parte de la distinción entre los daños permanentes y los daños continuados.
Y es que existen determinadas enfermedades en las que no es posible una curación propiamente dicha, pues la salud queda quebrantada de forma irreversible, supuestos en que entra en juego la previsión legal de que el ejercicio de la acción de responsabilidad ha de efectuarse, siguiendo el principio de la actio nata, desde la determinación del alcance de las secuelas, aun cuando en el momento de su ejercicio no se haya recuperado íntegramente la salud, por cuanto que el daño producido resulta previsible en su evolución y en su determinación, y por tanto, cuantificable.
También es evidente que surgen casos en la realidad sanitaria en que ni existe auténtica curación ni la posibilidad de determinación del alcance de las secuelas; y ello bien porque la propia naturaleza de la enfermedad no permita prever la posible evolución de las mismas, bien porque en el devenir de su desarrollo se produzcan secuelas imprevistas y no determinadas, en cuyos supuestos este Tribunal ha venido aceptando la posibilidad de la existencia de una temporánea reclamación a pesar de haberse producido la misma fuera del periodo del año desde que inicialmente se produjo el diagnóstico, en atención a esa imposibilidad de determinación concreta en toda su extensión del daño sufrido. Es el supuesto de enfermedades de evolución imprevisible como son las derivadas del contagio de la hepatitis C o del SIDA o aquellos otros ocasionales casos en que la enfermedad inicialmente diagnosticada se traduce en unas secuelas de imposible predeterminación en su origen. En estos últimos casos ha afirmado, efectivamente, esta Sala que si del hecho originador de la responsabilidad se infieren perjuicios o daños que no pueden ser determinados en su alcance o cuantía en el momento de ocurrir el acontecimiento dañoso, el plazo de prescripción no comienza a computarse sino a partir del momento en que dicha determinación es posible, aceptando igualmente que en aquellas enfermedades excepcionales de imprevisible evolución, el daño pueda ser reclamado, como continuado, en cualquier momento. (...)
En el presente caso, nos encontramos ante la existencia de un daño permanente, dado que en el informe de alta que se realizó tras el parto por el Servicio de Pediatría del Hospital de Cabueñes (Gijón), ya figuraban recogidos los daños que a la sazón han dado lugar a la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Los informes médicos posteriores, no hacen sino incidir en los daños determinados en aquel momento inicial. Así, en el informe médico obrante al folio 21, se reflejan como daños del menor "Encefalopatía hipóxico-isquémica". "Atrofia cerebral". "Parálisis cerebral hipotónico-distónica" y "Epilepsia refractaria al tratamiento", que se produce como consecuencia de "Asfixia neonatal grave", o "Asfixia intraparto severa", que presentaba el niño al nacimiento, que causa una minusvalía del 65%. Y en el propio informe pericial presentado con la demanda, emitido por médico especialista en Neurología del --., se hace notar que las dolencias descritas en el informe de alta del Servicio de Pediatría del Hospital de Cabueñes (Gijón) de diecinueve de noviembre de dos mil tres, eran compatibles con el diagnóstico de encefalopatía hipóxico isquémica, y, de hecho, se le diagnosticaba asfixia neonatal grave, encefalopatía hipóxico isquémica, status convulsivo, anemia transfundible y enteritis por rotavirus. (...)
En informe de treinta de junio de dos mil cinco, de un especialista en Neurología y Neurofisiología Clínica, se señala que el menor había evolucionado a una parálisis cerebral hipotónico/distónico, con mayor afectación del hemicuerpo derecho. Del mismo modo, se le diagnostica epilepsia, con foco parietal izquierdo y crisis secundariamente generalizadas. Igualmente, en informe clínico de quince de febrero de dos mil seis, del Jefe de Sección del Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla", en Santander, se señala que "se trata de un niño con una encefalopatía hipóxico-isquémica por anoxia neonatal grave, que evoluciona con una parálisis cerebral hipotónico-distónica tetrapléjica, con predominio de afectación en hemicuerpo derecho, y con una epilepsia multifocal". Pero dichos informes no reflejan sino la evolución del menor, conforme al cuadro clínico que había sido manifestado en el informe de alta hospitalaria y, por consiguiente, no infieren (sic) en el plazo de prescripción para entablar la acción de responsabilidad patrimonial, que ya se hallaba en curso.
Finalmente, se significa por la recurrente que, con fecha veinticinco de septiembre de dos mil siete, se ha dictado Resolución por la Consejería de Bienestar Social del Principado de Asturias, en que se revisa la inicial declaración de una minusvalía del 65% al menor x, ampliándola hasta el 85%. Dicho grado, según se refiere en el certificado del Secretario General Técnico de la misma Consejería acompañado al escrito de ampliación de demanda presentado por la recurrente en la instancia, será revisado de nuevo en septiembre de dos mil diez. También existe una Resolución de aquella Consejería de seis de noviembre de dos mil siete, en que se reconoce la situación de dependencia en grado G-III y nivel N2, con carácter permanente, sin perjuicio de una posible revisión en función de la mejoría o empeoramiento en la situación de dependencia, habiéndose determinado la prestación correspondiente mediante Resolución del Director General de Prestaciones y Servicios de Proximidad del Principado de Asturias de veinticuatro de marzo de dos mil ocho.
Sin embargo, es doctrina de esta Sala, que debe reiterarse hoy en aras de la necesaria homogeneidad doctrinal e igualdad en el tratamiento de los justiciables, que las resoluciones de minusvalía e incapacidad, no sirven para interrumpir ni para hacer ineficaz el plazo transcurrido correspondiente a una reclamación de responsabilidad patrimonial".
Y la posterior STS, Sala 3ª, de 8 de octubre de 2012, acoge y aplica expresamente el criterio de la anterior, en estos términos:
"El dato fáctico que en el momento del nacimiento del bebe se diagnostique una infección congénita que motive una encefalopatía severa derivada supone ya un quebranto de tales características que irremediablemente predetermina graves secuelas en su desarrollo físico y mental. Existen datos, por tanto, suficientemente explícitos para que se pueda iniciar la acción de reclamación por la causación de lo que se considere daño antijurídico, sin que deba precisarse con total concreción cada una de las limitaciones que previsiblemente va a sufrir la menor. (...)
Del examen del expediente administrativo a los efectos de poder analizar exactamente si la fijación del "dies a quo" por la Sala de instancia respondía a un cabal y suficiente conocimiento de los efectos del quebranto, tal y como ha sido fijado por nuestra Jurisprudencia, se deduce que efectivamente estamos ante un daño que se exterioriza en su diagnóstico "encefalopatía severa", sin que pueda exigirse la determinación concreta de cada uno de los aspectos en los que va a incidir en su desarrollo y madurez tal grave enfermedad. Ello llevaría a mantener el plazo para el ejercicio de la acción indefinidamente abierto y sin posibilidad alguna de concreción, que hemos mantenido que no es posible -por todas la sentencia de 31 de mayo de 2011, rec. Cas. 7011/2009-, ni siquiera a raíz de declaraciones administrativas que se tramiten en sede de Seguridad Social.
Nuestra sentencia de 29 de noviembre de 2011, rec. Cas. 4647/2009, trata también un desgraciado supuesto, con ciertas similitudes al presente, dado que se refiere a daños acontecidos o manifestados durante el parto de un bebé, en el que se considera que efectivamente las graves secuelas posteriores sobre su desarrollo psicomotor y otras vienen a incidir y derivarse de la patología inicialmente diagnosticada en el momento del alta hospitalaria, por lo que en modo alguno puede atenderse a resoluciones de organismos públicos declarativos de incapacidad para reabrir plazos o hacer ineficaces los ya transcurridos".
Aplicado todo lo anterior al presente caso, debe concluirse en que ni los informes médicos posteriores al ya citado de 2006 ni la resolución administrativa sobre el grado de dependencia del menor aportados por los reclamantes, incluyen secuelas que no puedan considerarse como manifestaciones propias de la evolución previsible de las patologías del niño determinadas en aquel año, es decir, de la grave encefalopatía hipóxico isquémica de origen perinatal con retraso psicomotor secundario. Por ello, y conforme con la antedicha jurisprudencia, la reclamación ha de considerarse extemporánea.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, aunque no se ha obtenido del reclamante la valoración del daño.
Constando la pendencia de recurso contencioso-administrativo interpuesto contra la desestimación presunta de la reclamación, tal circunstancia deberá tenerse en cuenta a la hora de proceder a dictar resolución expresa en el presente procedimiento.
Sin perjuicio de lo anterior, se realizarán las siguientes consideraciones sobre el fondo del asunto.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.
CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.
Aun cuando, por lo dicho en la Consideración Segunda, II, no sea imprescindible analizar la alegada existencia de mala praxis en la asistencia al parto en cuestión, los Antecedentes reseñados permiten afirmar que los reclamantes no han acreditado dicha mala praxis, pues si bien el informe médico aportado por ellos apunta a una inducción al parto que no estaba indicada medicamente y a un error en la interpretación del registro cardiotocográfico, el informe de la aseguradora del SMS descarta tales errores (nos remitimos a sus consideraciones), y el informe de la Inspección Médica, aun no siendo en este caso todo lo detallado que debiera, concluye que no puede afirmarse que exista la alegada mala praxis. En estas circunstancias, y sin el parecer de un perito independiente especialista en la materia, no propuesto por la reclamante, a quien incumbe la acreditación de la alegada mala praxis en la asistencia sanitaria, tal infracción no puede considerarse acreditada, ni puede afirmarse que la asistencia sanitaria prestada, incluso de modo correcto, fuera la causa eficiente de los daños por los que se reclama indemnización. En consecuencia, y conforme con lo expresado en la Consideración precedente, no se acredita la adecuada relación de causalidad entre dichos daños y el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios a efectos de generar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- La reclamación de referencia ha de considerarse extemporánea, por las razones expresadas en la Consideración Segunda, II, del presente Dictamen.
SEGUNDA.- En todo caso, no se ha acreditado la relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen.
TERCERA.- En consecuencia, la propuesta de resolución objeto de Dictamen, en cuanto es desestimatoria de la reclamación, se dictamina favorablemente.
No obstante, V.E. resolverá.
