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Dictamen nº 24/2015
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 26 de enero de 2015, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad y Política Social), mediante oficio registrado el día 15 de julio de 2014, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 226/14), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 26 de septiembre de 2013 x presenta en el registro de entrada de documentos del Servicio Madrileño de Salud una reclamación de indemnización, con fundamento en la responsabilidad patrimonial que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), por los daños que se le causaron como consecuencia de la intervención quirúrgica a la que fue sometido en el Hospital Comarcal del Noroeste, de Caravaca de la Cruz.
Asimismo, manifiesta en dicho escrito que asume su asistencia jurídica el letrado perteneciente al Colegio de Abogados de Madrid x, que además firma la reclamación juntamente con el peticionario.
En su reclamación, el interesado expone que fue intervenido en el referido centro hospitalario el día 27 de noviembre de 2012 por sufrir peritonitis aguda secundaria a perforación de ulcus (úlcera) duodenal. Señala que, lejos de mejorar su estado y de paliar los dolores que padecía en la zona abdominal, dicha intervención ha supuesto un tremendo deterioro en su estado de salud hasta el extremo de que, en la actualidad, se encuentra postrado en una silla de ruedas y necesita la ayuda de una tercera persona para realizar las actividades más básicas de su vida diaria.
Añade que en ningún momento se le informó de los riesgos ni de las complicaciones que podían surgir a raíz de dicha operación y apunta que las gravísimas lesiones que sufre se derivan tanto de la inadecuada intervención quirúrgica a la que fue sometido como del incorrecto seguimiento anterior y posterior a dicha operación.
Junto con su escrito, el reclamante acompaña copia del informe emitido por el facultativo del Hospital Comarcal del Noroeste x, el día 18 de abril de 2013, en el que se señala que el interesado presentaba en el momento de ser trasladado al Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo una situación clínica "... de parexia (parálisis) casi completa de ambos miembros inferiores e incontinencia de esfínteres. Precisa ayuda externa de un acompañante para realizar las funciones básicas cotidianas...". De igual modo, también adjunta copia del informe de alta en Rehabilitación, de fecha 26 de abril de 2013, suscrito por la Médico Adjunto del referido Hospital Nacional, x, en el que, entre otros aspectos, hace constar que el reclamante "... precisa ayuda en las actividades de su vida...".
Asimismo, acompaña copia del Libro de Familia con el propósito de acreditar su matrimonio con x.
Además, en el escrito propone como medio de prueba la documental consistente en que se requiera al Hospital Comarcal del Noroeste para que remita copia de su historia clínica completa.
Por último, el interesado formula en la reclamación una estimación de los daños y perjuicios causados que ascienden a las siguientes cantidades:
- 950.000 euros a favor del propio interesado.
- 150.000 euros a favor de su esposa, x, en concepto de daño moral complementario, sin perjuicio de la facultad que se reserva, de que se determine ulteriormente, a la vista de los informes médicos que se aporten al expediente, el alcance económico de la reclamación.
Por tanto, de acuerdo con lo expuesto, la parte reclamante solicita que se le reconozca el derecho a una indemnización por importe de un millón cien mil euros (1.100.000 euros).
SEGUNDO.- Con fecha 21 de octubre de 2013 el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución por la que se admite a trámite la reclamación de responsabilidad formulada por x y se designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado al interesado junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 LPAC. Además, en dicho escrito se le requiere para que aporte copia de la historia clínica que sobre su persona obre en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo o, en su defecto, para que autorice al Servicio Murciano de Salud a realizar la petición de dicha documentación sanitaria en su nombre.
TERCERO.- Por medio de oficios y de notas interiores de fecha 21 de octubre de 2013 se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros "--" con el propósito, en este último caso, de que lo comunicara a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
CUARTO.- También mediante oficio de esa misma fecha se solicita a la Gerencia del Área de Salud IV-Hospital Comarcal del Noroeste, de Caravaca de la Cruz, copia de la historia clínica del peticionario e informes de los facultativos que le atendieron, relativos a los hechos descritos en la reclamación.
Con fecha 20 de noviembre de 2013 se recibe en el Servicio consultante una comunicación del Área de Salud mencionada, de 18 de noviembre, con la que se acompaña la referida documentación clínica. Junto con ella, se remite el informe del Dr. x, que fue el facultativo que intervino en las dos ocasiones al reclamante, de 13 de noviembre de 2013, en el que se expone que:
"x fue intervenido por mí el 27/11/2012 de una peritonitis aguda difusa por perforación de ulcus duodenal.
El paciente presenta como principal antecedente una espondilitis anquilosante (una forma de artritis que afecta las articulaciones de la columna vertebral), lo que le causa una ligera incapacidad y estaba siendo tratado con antiinflamatorios a altas dosis que casi con toda seguridad fue la causa de la perforación.
Tanto el paciente como la familia fue informada por mí de la gravedad de la peritonitis aguda, con una mortalidad, si no se interviene, próxima al 100%. En la historia consta la firma del Consentimiento Informado.
En la intervención realizo una sutura de la perforación y lavado de la cavidad abdominal. Al paciente durante la anestesia se le colocó un catéter de anestesia epidural.
En el postoperatorio inmediato el paciente presenta una parexia de ambos miembros inferiores al retirar el catéter epidural. Por este motivo contacté con el Neurocirujano del HUVA remitiéndole al enfermo, por si presentaba algún hematoma tras la punción epidural. Fue evaluado neurológicamente, realizándose además una resonancia magnética de médula que descartó, en principio, lesión alguna. El neurocirujano aconsejó tratamiento con corticoides a altas dosis.
Tras varios días con este tratamiento inicia cuadro de fiebre y mediante TAC, fue diagnosticado de un absceso subfrénico derecho (Casi con toda seguridad secundario al tratamiento con esteroides a altas dosis) y lo tuve que reintervenir para drenar dicho absceso.
Este segundo postoperatorio transcurrió sin complicaniones (sic) desde el punto de vista quirúrgico pero no hubo mejora neurológica por lo que hice una interconsulta al Servicio de Neurología y Rehabilitación de mi hospital y decidimos trasladarlo al hospital de Parapléjicos de Toledo".
También se remite el informe del Dr. x, Especialista en Anestesia, Reanimación y Patología del Dolor, de 18 de noviembre de 2013, en el que explica que:
"El día 27 de Noviembre de 2013, estando de guardia de presencia física, soy avisado por el cirujano que tenemos que realizar una intervención de urgencia por un cuadro de pneumoperitoneo con probable perforación visceral.
El paciente llega a quirófano con un cuadro de urgencia, presentado intenso dolor abdominal cuadro de sudoración, taquicardia y bastante ansioso aunque consciente y orientado.
El paciente presenta una deformidad importante en la columna lumbar y repasando su historial refiere que presenta un cuadro muy evolucionado de espondilitis anquilopoyética.
Debido a su patología y al fuerte dolor abdominal, no puede acostarse en la cama de quirófano, lo cual presenta un gran impedimento, tanto para realizar maniobras de intubación orotraqueal como para poder colocarlo en una posición óptima para intervenirlo, es por ello que hablo con el paciente de realizarle una epidural a nivel torácico, por tres motivos esenciales:
El primero, la necesidad de realizar una técnica anestésica para controlarle el intenso dolor, poder relajarle la musculatura y de esta manera realizar maniobras para la anestesia general de una forma más segura (acostarlo un poco para poder acceder a la boca), y si no se podía realizar una anestesia general, poder intervenirlo solo con la anestesia epidural.
Segundo, la espondilitis anquilopoyética afecta a columna lumbar, preservando hasta estadios muy avanzados la columna torácica y cervical, por ello sólo era posible la técnica anestésica en la columna dorsal, y también más adecuada para el tipo de cirugía abdominal alta (como refiere la bibliografía médica).
Y tercero, en nuestro servicio es de protocolo anestésico realizar epidural torácica o lumbar en todas las cirugías abdominales, para control analgésico intra como extraoperatorio.
Se realiza epidural torácica con cierta facilidad y eficacia, como se recoge en la gráfica de anestesia, se consigue estabilizar al paciente, quitándole el dolor y pudiendo relajar la musculatura de la espalda, lo que hizo posible ponerlo en una posición más idónea para realizar anestesia general con intubación orotraqueal, y poder operarlo.
La intervención transcurre sin incidencias, con un excelente control hemodinámico. Al finalizar la intervención el paciente pasa a la unidad de reanimación, extubado, despierto y sin dolor.
En la unidad de reanimación estuvo unas 12 horas, tras las cuales es dado de alta a planta por la excelente evolución y estabilidad que presenta. En la historia clínica se recogen los criterios de alta, donde se anota sin dolor, consciente y orientado, mueve miembros, puede toser.
Cuatro días después de la intervención, se avisa al anestesista de guardia, que el paciente presenta un cuadro de debilidad en miembros inferiores (MMII), por lo que se decide realizar RMN de urgencia para descartar un posible hematoma epidural tardío relacionado con la anestesia. Valorado por neurocirugía en el hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia es informado que la RMN dorsal es normal "no se observan colecciones intra ni extraaxiales, ni alteraciones de señal a nivel de medula dorsal" (2-12-12). Se realiza estudio electromigráfico, donde concluye, "estudio electromiográfico sin hallazgos fuera de la normalidad" 5-12-12.
El paciente es reintervenido el 9-12-12, por un absceso subfrénico, soy avisado de la intervención para volver a realizar la anestesia, debido a que yo conocía el difícil manejo del paciente y toda su patología previa. Realizo anestesia general sin realizar epidural, debido al cuadro de debilidad de MMII del paciente, aunque le comento al paciente que su cuadro de debilidad no tiene nada que ver con la epidural (así se lo comuniqué también a sus familiares). El paciente es trasladado a la unidad de reanimación tras concluir la intervención, fue trasladado bajo intubación orotraqueal y coma farmacológico, donde precisó respiración asistida durante varias horas antes de proceder a su extubación. El día 12-12-12 es dado de alta a planta y durante los días que estuvo en la unidad de Reanimación fue visto por el servicio de Rehabilitación. El paciente presentaba un cuadro muy importante de debilidad en MMII pero conservaba movilidad y sensibilidad.
En ningún momento se ha podido constatar un daño neurológico central, ya que tanto las Resonancia magnéticas realizadas como las electromiografías realizadas han sido negativas. Con lo cual, la epidural torácica realizada en la primera intervención no ha tenido ninguna relación demostrable con el daño que sufre el paciente.
El paciente sufre una enfermedad crónica e invalidante como es la espondilitis anquilopoyetica, así como un proceso tumoral en vejiga urinaria. Todo este cúmulo de multipatología añadido a una serie de situaciones de gravedad como fueron sus cirugías de urgencia vital, con cuadro de hipoproteinemia, desnutrición y alteración enzimática e hidroelectrlítica (sic) son causas más que suficientes para justificar cuadros de miopatías y polineuropatías periféricas, sin tener que recurrir al proceso anestésico, que en todo momento transcurrió dentro del más estricto control de normalidad".
Por último, se acompaña otro informe del Servicio de Rehabilitación del mencionado centro hospitalario, suscrito por la Doctora x el día 15 de noviembre de 2013, en el que, entre otros extremos, se confirma el juicio diagnóstico al que se viene haciendo referencia.
QUINTO.- Con fecha 26 de noviembre de 2013 se recibe en el Servicio consultante un escrito de la parte reclamante, del día 13 anterior, en el que pone de manifiesto y acredita documentalmente que ha solicitado del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo que le remita copia de su historia clínica completa; reitera el alcance económico de la indemnización que pretende y propone como medios de prueba, además de la documental que propuso en su escrito de reclamación inicial y de la solicitada del Hospital de Parapléjicos de Toledo, una prueba pericial consistente en los informes que emitan los Doctores x, y, acerca de la situación médica en la que se encuentra el peticionario. Por último, la parte interesada solicita que se le facilite la póliza de seguro suscrita para hacer frente a la responsabilidad civil en la que pueda incurrir el Servicio Murciano de Salud con el fin de poder ejercitar la acción civil directa frente a la entidad aseguradora.
Con fecha 3 de diciembre de 2013 el órgano instructor remite al representante del interesado un oficio, del día 1, en el que se le comunica que las pruebas propuestas se consideran procedentes, si bien se le concede un plazo de diez días para que remita los informes periciales a los que hace referencia en su escrito y se le advierte de que, de no hacerlo, se le entenderá decaído en su derecho. De igual modo, también se le requiere para que remita la historia clínica del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, con el objeto de que pueda continuar la tramitación del procedimiento.
El día 30 de diciembre de 2013 se recibe un escrito del representante del interesado, de fecha 13 de noviembre anterior, por el que pone en conocimiento del Servicio consultante que los informes médico-periciales solicitados serán aportados en el momento procesal oportuno, que entiende que será aquél en el que se practique la prueba pericial-testifical. También informa de que la historia clínica solicitada del Hospital de Toledo no le ha sido aún facilitada, por lo que no la puede remitir al órgano instructor.
SEXTO.- El día 13 de enero de 2014 la instructora remite al representante de la parte interesada un oficio, de 10 de enero, en el que se le comunica la apertura del plazo de práctica de prueba para que aporte los informes periciales de los Dres. x, y, propuestos por esa parte. De igual forma, se le ofrece la información solicitada acerca de la póliza de seguro de responsabilidad civil que el Servicio consultante tiene formalizada con una compañía aseguradora.
SÉPTIMO.- Obra en el expediente un escrito de la parte reclamante, de 15 de enero, con el que acompaña la historia clínica remitida por el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.
OCTAVO.- Con fecha 29 de enero de 2014 el órgano instructor remite un oficio, del día 27 anterior, a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria en el que solicita que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la referida reclamación. Sin embargo, no consta que dicho informe haya sido emitido hasta el momento.
NOVENO.- Obra en el expediente un informe médico-pericial emitido el día 6 de marzo de 2013, a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, por una médico especialista en Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
Además de contener un relato de los hechos, en dicho informe se efectúa una descripción de la praxis aplicable al caso. Así, se señala que la anestesia epidural, ya sea aplicada directamente a través del trócar o a través de un catéter colocado en el espacio epidural, es una técnica invasiva que, como tal, no está exenta de posibles complicaciones. Entre ellas, se describen pormenorizadamente la consistente en una punción directa de la médula y la producida por toxicidad farmacológica.
Con relación a la primera de ellas se explica que la médula espinal puede alcanzarse inadvertidamente al introducir el trócar, que generalmente desencadena una intensa parestesia dolorosa que obliga a retirar el citado instrumento de cirugía y que, a pesar de ello, se puede ocasionar una lesión medular a ese nivel.
Acerca de la toxicidad farmacológica se señala en el informe pericial que se han descrito casos de toxicidad nerviosa tanto directa como indirecta de los anestésicos locales. Así, la toxicidad química directa se produce sobre la médula o sobre las raíces nerviosas que emergen de ésta. Por su parte, la indirecta opera a través de mecanismos vasculares (microinfartos) o inmunológicos.
También se explica en el informe que el mecanismo íntimo de producción de esas reacciones tóxicas no es aún bien conocido, aunque se basa en la especial idiosincrasia del paciente, que desencadena una reacción similar a la producida en reacciones anafilácticas. Se advierte asimismo que la reacción no depende, por tanto, de la dosis.
De igual modo, se destaca que se trata de una complicación extraordinariamente infrecuente, imposible de prever y por tanto de evitar.
Se añade igualmente que cuando la afectación es de las raíces nerviosas, la lesión puede verse reflejada en los estudios electromiográficos (EMG). Cuando se produce en la médula se han descrito casos en los que la lesión medular no se aprecia en los estudios de imagen, aunque los datos clínicos muestran una mielitis. Por último, se señala que el tratamiento en esos casos debe también incluir antiinflamatorios (corticoides).
De manera concreta, en el informe se pone de manifiesto que: "En el presente caso se trata de un paciente que ingresó con un cuadro de "abdomen agudo" por perforación de víscera hueca.
Las peculiares circunstancias del paciente, que sufría una espondilitis anquilopoyética, hicieron conveniente la colocación de un catéter epidural para disminuir el dolor y para permitir su correcta posición en la mesa de quirófano de cara a realizar una anestesia general.
La colocación del catéter se llevó a cabo sin incidencias y alcanzó el objetivo buscado.
Prueba de su correcta colocación es el hecho de que tanto durante la intervención como durante los días siguientes, se mantuvo una correcta analgesia a su través.
Pocos días después de la intervención el paciente presentó un cuadro de paraparesia (parálisis ligera) con alteraciones sensitivas en miembros inferiores. Se procedió a la retirada del catéter y a la realización de una RNM en la que se descartó la presencia de un hematoma y no se observaron alteraciones de señal en la médula.
En estas circunstancias, la única explicación posible de la afectación medular era una toxicidad directa o indirecta del anestésico local, por lo que se inició tratamiento con corticoides.
Se trató por tanto de una complicación inherente a la técnica, imprevisible a inevitable, que puede producirse pese a una técnica adecuada.
Se realizó el diagnóstico en cuanto se manifestó la afectación y se procedió al tratamiento correcto.
Las actuaciones médicas fueron en todo momento correctas y adecuadas a la buena práctica".
De acuerdo con lo que se refleja en el informe pericial, después de la retirada del catéter se realizó una resonancia magnética que evidenció la ausencia de hematoma y de alteraciones de señal en la médula, por lo que puede descartarse la posibilidad de que se produjese un traumatismo o punción directa de la médula. Por esa razón, todo apunta a que se produjo una mielitis, causada probablemente por toxicidad del anestésico local.
De acuerdo con ello, en el dictamen se alcanzan las siguientes
"CONCLUSIONES MEDICO-PERCIALES
- x ingresó el 27-11-12 en el Hospital Comarcal del Noroeste por un cuadro de abdomen agudo secundario a perforación de víscera hueca.
- Por su patología de espondilitis anquilosante fue precisa la colocación de un catéter epidural previamente a la anestesia general.
- El catéter se colocó sin incidencias consiguiendo el resultado buscado tanto en la intervención como en los días siguientes.
- Al 5º día postoperatorio presentó una paraparesia de miembros inferiores con afectación sensitiva,
- Se descartó hematoma epidural sin observarse en la RNM alteraciones de señal en la médula.
- El cuadro clínico orienta el diagnóstico hacia una mielitis probablemente causada por toxicidad del anestésico local.
- Esta es una complicación extraordinariamente rara de la anestesia epidural, que se produce por mecanismos intrínsecos dependientes del paciente, que no depende de una técnica inadecuada y que no puede preverse ni evitarse.
- Las actuaciones médicas fueron correctas y adecuadas a la Lex Artis".
DÉCIMO.- Con fecha 16 de mayo de 2014 se confiere a la parte reclamante y a la compañía aseguradora el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que pudiesen formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tuviesen por convenientes.
El día 6 de junio de 2014 se recibe un escrito de la parte interesada, de 3 de junio, en el que solicita la ampliación del plazo concedido a tal efecto por haberle resultado imposible hacerse con los documentos obrantes en el expediente.
Por medio de oficio del día 13 de junio de 2014, notificado el siguiente día 23, el órgano instructor acuerda la ampliación del plazo concedido por un período de cinco días.
El día 27 de junio de 2014 el representante del interesado presenta un escrito con fecha del día anterior en el registro de entrada de documentos del Servicio Madrileño de Salud en el que, en síntesis, formula las siguientes alegaciones: así, pone de manifiesto que falta la primera página del documento de Consentimiento Informado para Laparotomía Exploradora que se le realizó el día 27 de noviembre de 2012; que no ha quedado acreditado que el tratamiento dispensado a su representado haya sido correcto, y que se omitió recabar el consentimiento del reclamante para que se le realizara la anestesia epidural.
UNDÉCIMO.- El día 7 de julio de 2014 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por entender que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria.
Concluida la tramitación del procedimiento e incorporados los preceptivos índice de documentos y extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado día 15 de julio de 2014.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 142.3 de la LPAC y el artículo 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, corresponde al reclamante, por ser la persona que sufre los daños por los que solicita indemnización.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la pretensión indemnizatoria e imputarse el daño a uno de los servicios públicos de su competencia.
II. Desde el punto de vista temporal, la reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que la Ley concede para que los perjudicados deduzcan su pretensión ante la Administración (artículo 142.5 LPAC), dado que el paciente fue intervenido quirúrgicamente por vez primera el día 27 de noviembre de 2012 e interpuso la reclamación que motiva la incoación del presente procedimiento el día 26 de septiembre de 2013.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimiento.
De manera particular, interesa señalar que la decisión del órgano instructor de continuar con los trámites del procedimiento de responsabilidad patrimonial, una vez transcurrido el plazo máximo de tres meses previsto para la emisión de informe por parte de la Inspección Médica, aparece justificada en la existencia de elementos suficientes de juicio para adoptar la decisión, de acuerdo con lo señalado en nuestro Dictamen núm. 193/2012. Así, se considera que la decisión que se contiene en la propuesta de resolución elevada se sostiene en suficientes elementos de juicio técnicos que se contienen tanto en el informe que emitieron los facultativos que asistieron al reclamante como en el informe médico pericial que remitió la compañía seguradora del Servicio Murciano de Salud. Además, puede entenderse que dichos elementos de juicio resultan suficientes desde el momento en que la parte interesada no ha concretado la supuesta infracción de la "lex artis ad hoc" en la que pretende basar su reclamación ni ha presentado prueba pericial alguna en la que sostenga sus imputaciones, a pesar de haberla propuesto.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial médica en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación acerca de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
I. Con carácter inicial resulta necesario efectuar unas consideraciones acerca de las alegaciones que se recogen en el escrito de la parte interesada de fecha 26 de junio de 2014, que presentó con ocasión de la concesión del trámite de audiencia.
a) Así, en la alegación previa de dicho escrito se pone de manifiesto que no figura en el expediente la primera página del documento de Consentimiento Informado para laparatomía exploradora que firmó el interesado con carácter previo a la intervención de urgencia a la que fue sometido el día 27 de noviembre de 2012. En ese mismo sentido, la parte reclamante señala que, sin embargo, el documento de Consentimiento Informado que también firmó el peticionario el día 9 de diciembre siguiente, con ocasión de la segunda intervención quirúrgica que se le practicó, sí que contiene esa primera página.
Examinado el expediente administrativo se ha podido constatar que, efectivamente, tal y como advierte la parte reclamante, no obra en él la primera página del documento al que se ha hecho alusión más arriba. Dado que son idénticas las segundas páginas de los dos documentos de Consentimiento Informado a los que se ha hecho referencia puede entenderse que también debieran serlo las primeras y que, por tanto, la página que falta -como la que sí que obra en el expediente- debiera contener una descripción del procedimiento quirúrgico que se iba a emplear; una explicación de los beneficios que podía llevar consigo; una exposición de los riesgos generales y específicos que podía suponer, y una referencia de las alternativas que pudieran existir frente a esa intervención.
Sin embargo, se aprecia que la falta de remisión de dicha página junto con el resto de la historia clínica no puede sino ser considerada como una omisión que no ofrece la menor trascendencia jurídica, más allá de constituir una leve irregularidad formal, pues no viene a desvirtuar de ninguna manera el hecho de que el reclamante fue debidamente informado del procedimiento quirúrgico que se le iba a realizar, así como de los riesgos y complicaciones que podían producirse. En este sentido conviene recordar que la segunda hoja del documento, que sí que figura en el expediente, sí que está firmada por el reclamante y que en ella se manifiesta que el médico que le asiste le ha ofrecido toda la información relativa al procedimiento que se le iba a practicar y a los riesgos y complicaciones que se podían derivar.
Por otro lado, interesa destacar asimismo que dicho defecto formal se refiere a la intervención quirúrgica (laparatomía exploradora) que se le practicó al interesado, con relación a la que no se ha alegado por la parte interesada que ocasionara ningún daño al paciente ni que no se ajustara a las normas médicas exigibles. Lejos de ello, de la documentación sanitaria se desprende que la praxis utilizada en ese caso fue de todo punto correcta, por lo que su relación con la cuestión que se aquí se suscita -como seguidamente se verá- es inexistente y, por ese motivo, carece de relevancia jurídica alguna en este caso.
b) En segundo lugar, se apunta en la alegación primera del escrito que en el documento de Consentimiento Informado para laparatomía exploradora (Folio 44) que firmó también el reclamante el día 9 de diciembre de 2012, con carácter previo a que se le interviniera de nuevo quirúrgicamente se señala en el apartado relativo a "Alternativas al procedimiento", de manera literal, que "En su caso particular, tras haberle realizado pruebas diagnósticas, pensamos que ésta no es la mejor alternativa para intentar diagnosticar su enfermedad y si es posible tratarla".
Nuevamente se debe advertir que los defectos de los que pueda adolecer dicho documento carecen de trascendencia alguna sobre el supuesto de hecho que aquí se ventila, ya que no se ha alegado ni se ha puesto de manifiesto en ningún momento, a lo largo de la tramitación del procedimiento, que la segunda intervención quirúrgica a la que se sometió el interesado el día 9 diciembre, como tampoco la del día 27 de noviembre, infringiese la normopraxis aplicable al caso, ni que de ella se derivara daño alguno para el interesado.
Además, de manera contraria a lo que pretende sostener la parte reclamante, de la historia clínica que obra en el expediente y del informe emitido por el Dr. x se evidencia la absoluta necesidad de realizar esa reintervención de laparatomía para drenar el absceso subfrénico derecho que se le había diagnosticado al paciente. No se recoge en la historia clínica ningún atisbo de duda al respecto ni se desprende que se contemplasen, estudiasen o valorasen otros tratamientos alternativos frente a dicha intervención, ni que se le ofreciese al interesado esa posibilidad de elección, ya que en realidad no existía.
Debido a esas razones se debe entender que, a pesar de que el documento de Consentimiento Informado se ponga de manifiesto que la intervención no parece constituir el mejor tratamiento para tratar de diagnosticar la enfermedad que padecía el reclamante, se trata de un error tipográfico, que se deduce con claridad del estudio de la historia clínica completa, y que, por esa razón, carece de relevancia jurídica alguna en el presente supuesto.
Por otro lado, la parte reclamante tampoco ha explicado a lo largo del procedimiento en qué pudieran haber consistido las posibles alternativas que ella estima más adecuadas frente a realización de esa segunda operación quirúrgica ni especifica el procedimiento concreto que se debiera haber seguido entonces en ese caso, de lo que se desprende que la alegación tampoco debe ser tenida en cuenta.
c) Por último, en tercer lugar, conviene recordar que la parte reclamante señala en la alegación segunda de su escrito que no figura recogido en el expediente administrativo ningún documento de Consentimiento Informado para la colocación de catéter epidural en relación con la intervención quirúrgica que se le realizó el 27 de noviembre de 2012. Sin embargo, una rápida comprobación del contenido del expediente permite constatar que figuran recogidos en el expediente administrativo tanto un primer documento de Consentimiento Informado para anestesia loco-regional (Folio 84) como un segundo documento de Consentimiento Informado para anestesia general (Folio 85), firmados los dos por el propio paciente el día anteriormente señalado.
Precisamente, en el primero de esos documentos se explica, en lo que aquí nos interesa, que se le administrará el anestésico mediante inyección en la columna vertebral mediante diferentes técnicas. Además, en el apartado en el que se describen los "Riesgos típicos de la anestesia loco-regional" se explica que "La administración de los "sueros" y los medicamentos que son imprescindibles durante la anestesia pueden producir, excepcionalmente, reacciones alérgicas. Estas reacciones pueden llegar a ser graves pero tienen carácter extraordinario".
Así pues, y de manera contraria a lo que sostiene la parte interesada, sí que figuran en el expediente los dos documentos de Consentimiento Informado debidamente firmados por el reclamante. Además, también se hace mención expresa en el informe del Dr. x, que como se recordará fue el médico anestesista que asistió al interesado en la intervención del día 27 de noviembre de 2012, que debido a su patología y al fuerte dolor abdominal que padecía le informó de que resultaba más adecuado realizarle una epidural a nivel torácico. De ello se desprende con claridad que el reclamante recibió toda la información acerca de la infiltración epidural que se le iba a practicar que viene exigida por la normativa de aplicación y que la alegación formulada carece de fundamento alguno.
II. Una vez expuestas las consideraciones anteriores corresponde ahora efectuar una valoración de la asistencia sanitaria que se le dispensó al reclamante y su adecuación o no a la "lex artis ad hoc". Así, como se recordará, el interesado, de 65 años de edad, acudió el día 27 de noviembre de 2012 al Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal del Noroeste donde fue intervenido de una peritonitis aguda difusa por perforación de ulcus duodenal. El procedimiento quirúrgico en sí mismo considerado transcurrió sin incidencias. Tanto en el escrito de reclamación como en el de alegaciones la parte reclamante apunta que las lesiones que padece se derivan de la deficiente intervención quirúrgica que se le efectuó ese día. Sin embargo, no precisa cual fue el procedimiento inapropiado o defectuosa o indebidamente practicado que le pudiese haber ocasionado el daño que alega. Y debe recordarse que pesa sobre el reclamante la carga de determinar y acreditar esa circunstancia, en virtud del principio de distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. De hecho, se puede adelantar desde este momento que existen dudas acerca de cuál pudiera ser la causa de los daños a los que se refiere el reclamante, como se verá.
Siguiendo con el relato de los hechos se recordará que más adelante, concretamente el día 9 de diciembre de 2012, el paciente fue diagnosticado de un absceso subfrénico derecho y tuvo que ser reintervenido con el propósito de drenar dicho absceso. También en esta segunda ocasión el postoperatorio transcurrió sin complicaciones desde el punto de vista quirúrgico. Así pues, las lesiones por las que reclama el interesado no guardan relación directa alguna con la asistencia quirúrgica estricta que se le dispensó en aquellas dos ocasiones, como venimos reiterando.
Por tanto, y una vez aclarado eso, resulta necesario analizar las circunstancias en las que se produjeron dichas intervenciones. Así, en el informe del Dr. x se explica que el paciente presentaba una deformidad importante en la columna lumbar y que ofrecía un cuadro muy evolucionado de espondilitis anquilopoyética. Como consecuencia de esa patología y al fuerte dolor abdominal que padecía el reclamante no podía acostarse en la cama del quirófano, lo que suponía un grave impedimento para realizarle maniobras de intubación orotraqueal y para poder intervenirlo. Por esa razón, y como ya se ha reseñado, el mencionado facultativo informó al paciente de la necesidad de realizarle una epidural a nivel torácico con el propósito principal de controlarle el dolor y de poder relajarle la musculatura, de forma que se le pudiera realizar seguidamente una anestesia general.
Como se señala en dicho informe, la epidural torácica se realizó con cierta facilidad y permitió colocar al paciente en una posición más idónea para realizar anestesia general con intubación orotraqueal y poder operarlo. Ya se ha puesto de manifiesto que la intervención quirúrgica transcurrió sin incidencias y que después de ella el paciente pasó a la unidad de reanimación, desde donde fue dado de alta a planta por la excelente evolución y estabilidad que presentaba. Durante el postoperatorio se mantuvo la anestesia epidural, y el paciente permaneció sin dolor y conservó la movilidad de los miembros inferiores. Se apunta en el informe pericial médico que prueba de la correcta colación del catéter es el hecho de que tanto durante la intervención como durante los días siguientes se mantuvo una correcta analgesia a su través.
Sin embargo, cuatro días después de la intervención, el reclamante comenzó a presentar un cuadro de paraparesia con alteraciones sensitivas y debilidad en los miembros inferiores. Por ello, se procedió a la retirada del catéter y a realizar una resonancia magnética cuyo resultado permitió descartar la presencia un posible hematoma epidural tardío relacionado con la anestesia. Esta valoración fue confirmada por un estudio electromiográfico posterior, que no hizo posible apreciar ninguna alteración de señal en la médula.
En la reintervención que se practicó el día 9 de diciembre de 2012 se realizó anestesia general y no epidural, por lo que debe reiterarse que no parece que de esa segunda intervención se derivase daño alguno para el interesado. Lo que es cierto es que después de dicha segunda intervención continuaron los síntomas de paraparesia, es decir, de parálisis de los miembros inferiores, hasta el punto de que fue valorado por el Servicio de Rehabilitación y fue trasladado al Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo. Allí permaneció ingresado hasta el día 26 de abril de 2013, en el que fue dado de alta. El reclamante requería el uso de silla de ruedas para desplazarse, aunque realizaba marcha con dos bastones en desplazamientos domiciliarios. También precisaba la ayuda de terceras personas para la realización de las actividades básicas de la vida, tanto por la paraparesia como por su espondilitis anquilopoyética.
Por tanto, como señala expresamente el Dr. x en su informe, en ningún momento se ha podido constatar la producción de un daño neurológico central en el paciente, ya que tanto las resonancias magnéticas realizadas como las electromiografías han resultado negativas. Dicho con mayor claridad, que no se le produjo ningún traumatismo ni punción directa de la médula cuando se introdujo el trócar. Como los facultativos médicos han manifestado en varias ocasiones y consta acreditado en el expediente, no se constató la existencia de ningún hematoma que hubiera permitido entender que la médula espinal hubiese quedado alcanzada por ese motivo. De ello se desprende, a juicio del Dr. x, que la epidural torácica realizada en la primera intervención no tuvo ninguna relación demostrable con el daño que sufre el paciente.
En este sentido, dicho facultativo sostiene que el reclamante padece una enfermedad crónica e invalidante como es la espondilitis anquilopoyética, así como un proceso tumoral en la vejiga urinaria. Este facultativo considera que toda esa acumulación de multipatologías unida a una serie de situaciones de gravedad como fueron sus cirugías de urgencia vital, con cuadro de hipoproteinemia, desnutrición y alteración enzimática e hidroelectrolítica constituyen causas más que suficientes para justificar cuadros de miopatías y de polineuropatías periféricas. De acuerdo con esa interpretación, no se le habría ocasionado al reclamante ningún daño directo como consecuencia de las intervenciones quirúrgicas y de la realización de anestesias derivadas de la peritonitis aguda que padeció, con las que no guardaría por tanto la menor relación.
Por su parte, la Médico Especialista en Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor que emitió su informe médico pericial a instancias de la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud señala en él que la única explicación posible de la situación que padece el reclamante puede encontrarse en la toxicidad directa o indirecta del anestésico local que se le dispensó. De hecho, en la antepenúltima Conclusión que se contiene en su informe se señala que el cuadro clínico orienta el diagnóstico hacia una mielitis probablemente causada por toxicidad del anestésico local. A juicio de la perito-médico, por tanto, la afectación tóxica de la médula puede ser considerada, ante la ausencia de otro tipo de evidencias, como la causa más probable de producción de los daños que alega la parte interesada.
Así, al final del apartado relativo a la "Descripción de la praxis aplicable al caso" se concluye en el informe pericial que se trató, por tanto, de una complicación inherente a la técnica, imprevisible e inevitable, que puede producirse pese a su realización de un modo adecuado. En este sentido, en la Conclusión penúltima del informe se apunta que "Esta es una complicación extraordinariamente rara de la anestesia epidural, que se produce por mecanismos intrínsecos dependientes del paciente".
De este modo, ha quedado debidamente acreditado que las actuaciones médicas realizadas fueron correctas y que se ajustaron en todo momento a la "lex artis ad hoc". De igual forma, también se puede considerar que el daño sufrido por el interesado no puede ser calificado de antijurídico ya que la paraparesia que padece puede encontrar su causa en la toxicidad, directa o indirecta, del anestésico local que se le dispensó. Se trata de un riesgo típico, inherente a la propia técnica e independiente de que se practique con total pericia, de modo que los daños que en su caso pueden producirse resultan por esa razón imprevisibles e inevitables.
En este sentido, se debe recordar también que el paciente consintió que le fuera administrado el anestésico y que asumió por ello el riesgo típico, que conocía y del que fue advertido, de sufrir reacciones de tipo alérgico, aún de carácter tan extraordinariamente graves como las que aquí se han referido.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada, ya que no ha resultado acreditada la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de manera particular la relación de causalidad que debe existir entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños por los que se reclama.
No obstante, V.E. resolverá.
