Dictamen 343/16

Dictamen nº 343/2016

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 7 de diciembre de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 18 de diciembre de 2015, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 458/15), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO. El interesado reclama el 1 de julio de 2013 a consecuencia del error en el diagnóstico inicialmente emitido y en el tratamiento posterior prescrito por el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia que, según alega, le causó desprendimiento de retina y pérdida completa de la visión del ojo, daño que dice no poder evaluar en ese momento dado que no se le habían valorado las posibles secuelas sufridas a consecuencia de tal negligencia médica, pues estaba pendiente de someterse a una revisión médica el 1 de octubre de 2013, ya que continuaba convaleciente y no se había emitido su alta definitiva.

Expone como origen del daño que el 21 de octubre de 2011 se dirigió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia, por presentar molestias en el ojo izquierdo producidas por el pinchazo con una hoja de palmera. Permaneció ingresado en dicho centro sanitario diez días, durante los cuales se le sometió a varias pruebas diagnósticas, entre ellas, una biopsia a fin de determinar la posible existencia de un hongo. Una vez que se confirmó el resultado negativo de dicha prueba diagnóstica se emitió su alta médica en el centro hospitalario. Posteriormente se sometió a revisiones periódicas en consultas externas de oftalmología de dicho hospital, donde continuó tratamiento a base de "colirios" que le prescribió la Dra. x. A pesar de que las molestias persistían en el ojo, en enero de 2012 la citada facultativa suspendió el tratamiento y emitió su alta médica, lo citó para revisión el 2 de octubre de 2012, y emitió el diagnóstico de "pequeña catarata en el ojo izquierdo".

Sin embargo puesto que las molestias en ese ojo continuaban, el reclamante adelantó la cita al mes de marzo de 2012, siendo revisado por la misma facultativa quien le insistió en que el ojo iba bien y que debía hacer vida normal. Tres días después de dicha consulta médica le aparecieron unas manchas blancas en el ojo y sufrió la pérdida de la visión. Tras recibir tratamiento médico durante varios días en el Servicio de Urgencias del hospital, el 2 de abril de 2012 volvió a consulta en el Servicio de Oftalmología, donde la Dra. x tras explorarle el ojo solicitó la opinión del Jefe del Servicio, Dr. x, quien diagnosticó la existencia de un hongo en el ojo y acordó intervenirlo con carácter de urgencia al día siguiente, 3 de abril de 2012. Después de someterse a dicha intervención quirúrgica continuó sin visión en ese ojo del que fue nuevamente operado el 25 de abril de 2012. Tras esta segunda cirugía continuó sometiéndose a revisiones periódicas sin obtener mejoría alguna. Durante dicho periodo se le realizaron varias ecografías sin resultado; finalmente el Dr. x decidió dispensarle tratamiento con láser en el ojo, sin éxito alguno.

Pese a todos los tratamientos prescritos el estado del ojo no mejoraba, así que en septiembre de 2012, el reclamante decidió acudir a la clínica del Dr. x en Barcelona, en donde tras una revisión inicial se le diagnosticó de "desprendimiento de retina" y se le informó que el ojo estaba muy dañado a consecuencia del tratamiento del láser recibido y en consecuencia había perdido completamente la visión en el mismo. También añadía que en el momento de interponer la citada reclamación le habían diagnosticado que padecía en el ojo una enfermedad denominada "Ptisis", que precisaba tratamiento mediante colirios así como seguir revisiones periódicas cada dos o tres meses.

En otrosí interesaba el recibimiento del proceso a prueba, para lo que proponía las siguientes: que se solicitase copia completa de su historia clínica en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia, para que se incorporara al expediente administrativo; que aportaba determinada documentación clínica relativa a los hechos descritos en la reclamación sin perjuicio de que en un momento posterior aportaría más documentación en el trámite procedimental oportuno.

SEGUNDO. Admitida a trámite la reclamación, trasladada la misma a la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, se solicitó la historia clínica del paciente y los informes de los profesionales que le atendieron en relación a los hechos descritos en la reclamación, resultando de ello lo siguiente:

1º) El informe clínico de Oftalmología en el Servicio de Urgencias, de 11 de octubre de 2011, (folio 35) señala que acudió al mismo por presentar ojo izquierdo rojo, pues hacía dos semanas había tenido un traumatismo con rama de árbol. En su exploración se hacía constar que el ojo izquierdo presentaba cornea edematosa, hiperemia conjuntival importante, reacción fibrinosa en cámara anterior, depósitos endoteliales, herida en zona central superior auto sellada y erosión lineal infero-temporal levemente infiltrada, tyundal +++, leve nivel de menos de un tercio de cámara, probablemente inflamatorio; OI izquierdo inexplorable por poca trasparencia de medios, herida penetrante auto sellada con reacción inflamatoria importante de cámara anterior. Se le prescribió tratamiento de colirios y se le indicó revisarse en 24 horas por oftalmólogo de guardia y si empeoraba que ingresara para tratamiento intravenoso.

2º) El informe clínico de Oftalmología, de 21 de octubre de 2011, (folio 36), en el que se anotaba el mismo motivo de consulta y resultado exploración que en fecha anterior. En tratamiento se hacía constar que inició tratamiento v.o y tópico domiciliario y cuando a las 24 horas se valoró de nuevo se observó un claro empeoramiento, por lo que se decidió su ingreso hospitalario para iniciar antibioterapia i.v, toma de muestras de "cámara anterior" y tratamiento tópico intensivo. Se mantuvo el ingreso durante nueve días a la espera del resultado microbiológico de "humor vítreo" y mejoría clínica. Se decidió emitir el alta hospitalaria y dispensación de tratamiento domiciliario.

3º) El informe clínico de Oftalmología, (folio 54), de fecha 4 de abril de 2012, en el que se anotaba lo siguiente: "Toma de muestra vítreo central por vitrectomía, limpieza de membrana de fibrina de Ca. Voriconazol IV. Dr. x, OI". Finalmente se anotaba que el paciente quedaba ingresado y que se le ajustaba el tratamiento.

4º) El informe clínico de alta del Servicio de Oftalmología, (folio 52 a 53), de fecha 7 de abril de 2012, en el que el Jefe de Servicio anotaba lo siguiente: "Paciente intervenido el 3 de abril de 2012 para toma de muestra vítreo central por vitrectomía. Limpieza de membrana de fibrina de ca. por endoftalmitis. Ojo izquierdo. La cirugía transcurre sin incidencias y el paciente queda ingresado". Durante el ingreso presenta una evolución favorable, en el momento del alta presenta la siguiente exploración: "Se encuentra mejor, Av. Móv. manos 2 m. 8CM. Menos hiperemia conjuntival. Cornea transparente cabp Tyndall y flare menor, catarata traumática. Ojo más bien algo hipotónico. Fo. No valorable, se empieza a valorar alga de reflejo rojo". Dada la buena evolución del paciente y a que no precisa tratamiento intravenoso, se decide alta domiciliaria y seguimiento en consulta. Se le cita para revisión el siguiente jueves a las 10 horas por la Dra. x en consulta de Oftalmología y si se produce empeoramiento volvería a urgencias.

5º)  El informe clínico de alta del Servicio de Oftalmología, (folio 73 a 74), de fecha 25 de abril de 2012, después de someterse a una intervención quirúrgica de "catarata y endoftalmitis". La intervención se realizó por "faco + lío más vitrectomía posterior por vías Pars plana".

6º) El informe clínico de oftalmología de fecha 15 de enero de 2013, (folio 92), en el que se contiene como motivo de consulta que se trataba de un paciente intervenido por "endoftalmitis OI", tras un traumatismo con una rama de árbol. Después de aludirse a sus antecedentes personales de cirugía de "catarata y endoftalmitis" en abril de 2012, y examinarse su agudeza visual, se emitía el juicio crítico de "Ptisys bulbi" OI consecuencia de traumatismo corneal perforante con rama vegetal complicado con endoftalmitis fúngica".

7º) La clínica -- de Barcelona  remitió copia de la historia clínica del reclamante, así como informe de los facultativos que le asistieron, (folios 25 a 32), resultando de interés el siguiente informe de evolución, (folio 31 a 32): Que el día 12 de septiembre de 2012, siendo las horas 16,17 h., en la historia clínica constan los siguientes datos:

"ANTECEDENTES:

Paciente refiere haber sido intervenido quirúrgicamente en otro servicio por pinchazo en ojo izquierdo con una hoja de palmera. Le realizaron extracción extracapsular con implante de lente intraocular y vitrectomía Pars-plana con inyección intravítrea.

Actualmente con tratamiento de colirio atropina e colirio Tobradex.

Hasta la fecha ha realizado dos inyecciones intravítreas antimicóticas.

AVCC

OD: 0,65

OI: movimiento de mano no mejora con corrección +4 nº 0

TONOMETRÍA DE APLANACIÓN

OD: 17mmHg.

OI: 1-0 mmHg.

SEGUIMIENTO ANTERIOR/AO:

OD:

Cornea brillante y trasparente.

Cámara amplia.

Cristalino trasparente.

OI:

Cornea con muchos pliegues por hipotensión.

Cámara híper amplia en algún sector y con sinequias anteriores en rodetes.

Pseudofaquia correcta con fibrosis.

Lente intraocular con pequeño ojal en cápsula posterior.

SEGUIMIENTO POSTERIOR/AD:

OD

II par de buen color de bordes nítidos excavación 0,3.

Mácula sana.

Periferia sin lesiones de peligro.

En ojo izquierdo se realiza ecografía, (se adjunta copia), donde se observa desprendimiento de retina total y proliferación vítreo retiniana, Ptisis.

OBSERVACIONES

El paciente debe realizar control funcional en un año".

8º) Se solicitó informe valorativo de la reclamación a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria, que no lo ha emitido.

9º) Por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud se aportó dictamen pericial sobre el contenido de la reclamación, en el que tras relatar el objeto de la misma y formular las oportunas consideraciones médicas, se concluyó lo siguiente: que el paciente acudió a urgencias dos semanas después de presentar un traumatismo penetrante de su ojo izquierdo, lo que facilitó la infección intraocular; que el tratamiento médico inicial incluyó antibióticos y antifúngicos de forma empírica y fue correcto; que la suspensión del antifúngico una semana después fue correcta a la vista de los hallazgos del cultivo; que también fue correcto suspender el tratamiento antibiótico al presentar una franca mejoría; que la "endoftalmitis" que presentó meses después fue tratada sin demora, siendo la "vitrectomía" la medida más adecuada ante ese cuadro clínico; que una vez conocido el microorganismo causal se mantuvo el tratamiento correcto; que el desprendimiento de retina y su mala evolución fueron consecuencia de la naturaleza de la infección fúngica; que la indicación de una nueva vitrectomía + faco + láser, fue adecuada; que el paciente fue en todo momento informado de su situación y de las distintas intervenciones quirúrgicas a las que se le iba a someter y suscribió los correspondientes documentos de consentimiento informado; que la evolución a la "atrofia del globo ocular" fue inevitable pese al correcto tratamiento; que las actuaciones practicadas fueron correctas y el resultado final fue debido a una infección devastadora del ojo por "Aspergillus", tras un traumatismo ocular penetrante que no se pudo controlar pese al tratamiento adecuado; ningún otro tratamiento hubiera mejorado el resultado.

TERCERO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes en el procedimiento, a efectos de que formularan alegaciones y presentaran los documentos que estimaran convenientes, durante dicho periodo, ninguna de ellas tomó vista del expediente ni formuló ningún escrito de alegaciones sobre los documentos que obraban en el mismo.

CUARTO.- La propuesta de resolución concluye que procede desestimar lo pretendido, al no ser el daño imputable al servicio público.

  A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

  PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

Tal como señala el oficio de solicitud de dictamen, el Consejo Jurídico debe ser consultado en todos los expedientes de responsabilidad patrimonial que se susciten ante la Administración regional, por así establecerlo el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, en relación con los concordantes preceptos del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial (RD 429/93, de 26 de marzo). Con arreglo a ello, el presente Dictamen se emite con carácter preceptivo.

  SEGUNDA.- Sobre el procedimiento y el marco jurídico de la reclamación.

I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), ha sido derogada por la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC 2015, Disposición derogatoria única, párrafo 2, letra a) la cual, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. No obstante, a tenor de lo que establece la Disposición transitoria tercera, letra a) LPAC 2015, a los procedimientos ya iniciados antes de la entrada en vigor de la Ley no les será de aplicación la misma, rigiéndose por la normativa anterior. Por tanto, la nueva regulación será aplicable a los procedimientos de responsabilidad patrimonial iniciados a partir del día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPAC 2015), no siendo el caso del sometido a Dictamen.

En la tramitación del expediente se han seguido las esenciales prevenciones establecidas en la LPAC y en el RD 429/93,  constando que se ha dado audiencia al reclamante y a la compañía de seguros que cubre los riesgos derivados de la actividad del Servicio Murciano de Salud, habiéndose interpuesto la reclamación en plazo y por persona legitimada.

II. Para la debida consideración del asunto sometido a Dictamen debe partirse de lo prescrito en la LPAC, artículos 139 a 145, y de la aplicación que la jurisprudencia hace de tales preceptos al supuesto de la prestación de servicios de carácter médico y sanitario, ámbito en el que el TS ha conformado una doctrina que se expresa en la Sentencia de su Sala 3ª de 28 de octubre de 1998 y en otras en ella citadas, sintetizable en los siguientes elementos:

1) la responsabilidad patrimonial de la Administración, contemplada por los artículos 106.2 de la Constitución y 139 y siguientes de la LPAC, se configura como objetiva o por el resultado en la que es indiferente que la actuación administrativa haya sido normal o anormal, bastando para declararla que, como consecuencia directa de aquélla, se haya producido un daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado.

2) Para que el daño concreto producido por el funcionamiento del servicio sea antijurídico basta con que el riesgo inherente a su utilización haya rebasado los límites impuestos por los estándares de seguridad exigibles conforme a la conciencia social. No existirá entonces deber alguno del perjudicado de soportar el menoscabo y, consiguientemente, nacerá la obligación de resarcir el daño causado por la actividad administrativa.

3) En el examen de la relación de causalidad, inherente a todo caso de responsabilidad extracontractual, procede señalar, como más relevantes, los siguientes criterios de aplicación:

a) Que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen aquellas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél.

b) Otras perspectivas tendentes a asociar el nexo de causalidad con el factor eficiente irían en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.

c) La consideración de hechos que puedan determinar la ruptura del nexo de causalidad debe reservarse para aquellos que comportan fuerza mayor -única circunstancia admitida por la ley con efecto excluyente-, a los cuales importa añadir la intencionalidad de la víctima en la producción o el padecimiento del daño, o la gravísima negligencia de ésta, siempre que estas circunstancias hayan sido determinantes de la existencia de la lesión y de la consiguiente obligación de soportarla.

d) Finalmente, el carácter objetivo de la responsabilidad impone que la prueba de la concurrencia de acontecimientos de fuerza mayor o circunstancias demostrativas de la existencia de dolo o negligencia de la víctima, suficiente para considerar roto el nexo de causalidad, corresponde a la Administración.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para el reclamante, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial; el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo.

  TERCERA.- Sobre el fondo del asunto.

  El reclamante tilda de negligente la actuación de los servicios sanitarios del SMS, al considerar que la pérdida de visión del ojo que sufre es consecuencia del error de diagnóstico que se produjo por la asistencia sanitaria prestada a partir del 21 de octubre de 2011, según ha quedado expuesto en antecedentes. Sin embargo, en ningún momento llega a concretar qué negligencia sería esa, ni aporta informe pericial que respalde sus imputaciones de mala praxis médica en la asistencia recibida del sistema sanitario regional, sin que tampoco en el trámite de audiencia otorgado rebata los argumentos médicos que se contienen en la documentación sanitaria incorporada al expediente, limitándose a aportar la documentación e informes de la clínica -- de la que no se desprende apoyo a sus imputaciones.

  En cambio, en los informes emitidos por los facultativos que atendieron al paciente, así como en el evacuado por el perito de la Compañía Aseguradora del SMS, se analiza detalladamente el proceso asistencial seguido, concluyendo que no se incurrió en mala praxis, sin que exista relación alguna entre la pérdida de visión del ojo y el tratamiento seguido. Así, describe el Jefe del Servicio de Oftalmología en el informe emitido con motivo de la reclamación todo el proceso médico seguido por el paciente desde que fue atendido por primera vez en el Servicio de Urgencias, el 11 de octubre de 2011, dos semanas después de haber sufrido el traumatismo en ese ojo, hasta que finalmente se le diagnosticó de "atrofia ocular", el 20 de junio de 2012. Después de ir refiriendo, conforme constaba en su historia clínica, su sintomatología, su exploración, su diagnóstico y el tratamiento prescrito en cada ocasión en la que fue atendido por la citada unidad, concluyó que el paciente padeció una "endoftalmitis de origen fúngico" con un pronóstico infausto, que al derivar además de traumatismo perforante ocular tenía un resultado aún más pobre. La enfermedad que al final contrajo el paciente, de "Ptisis bulbi" era habitual en la evolución de una "endoftalmitis de origen fúngico". Por último este facultativo valoró que el retraso en prestarse la asistencia de urgencias, dos semanas después del tratamiento, fue determinante de una importante afectación ocular desde el primer momento.

  Por su parte el especialista en oftalmología de la compañía aseguradora señala que, después de sufrir un traumatismo penetrante en el globo ocular, podían entrar gérmenes en el ojo y producirse una infección grave de las estructuras oculares de difícil tratamiento y pronóstico incierto; que a pesar del traumatismo que sufrió el paciente, la aparición de una infección por hongos era un supuesto muy excepcional, de difícil diagnóstico, resistencia a tratamiento, de lenta evolución, y que en la mayoría de los casos conducían de forma casi inevitable a la pérdida de visión irreversible. Así, concluye que se trataba de una de las infecciones más graves y de peor pronóstico que existían en Oftalmología. En relación a la asistencia de este paciente señaló que el retraso de quince días en recibir asistencia médica después de haber sufrido un traumatismo penetrante ocular facilitó la infección intraocular.

  Lo anterior conduce a afirmar, conforme a reiterada jurisprudencia y doctrina consultiva, que no existe relación de causalidad entre la actuación sanitaria regional y los daños por los que se reclama, necesaria para declarar la pretendida responsabilidad patrimonial, por lo que la reclamación debe desestimarse, ya que la demora de 15 días en el tratamiento inicial ocasionó que desde el primer momento se produjera una importante afectación ocular, sin que ello sea imputable al funcionamiento del servicio público sanitario, que cumplió con los requerimientos de la lex artis ad hoc. La falta de cuantificación del daño, además, es causa igualmente de desestimación.

  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

  ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria consultada.

  No obstante, V.E. resolverá.