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Dictamen nº 339/2016
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 30 de noviembre de 2016, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación de la Excma. Sra. Consejera de Sanidad), mediante oficio registrado el día 11 de marzo de 2016, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 65/16), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 10 de diciembre de 2010 x presenta en el registro de documentos de la Delegación del Gobierno en la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia una solicitud de indemnización fundamentada en la responsabilidad que incumbe a la Administración de acuerdo con lo que se establece en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
La interesada expone en su reclamación que el día 29 de octubre de 2007 acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Santa María del Rosell, de Cartagena, y que allí se le diagnosticó que padecía una gastroenteritis aguda.
Añade que transcurrieron 48 horas sin que remitieran los síntomas que padecía por lo que regresó de nuevo al citado hospital, donde quedó ingresada. Recibió el alta el 23 de noviembre siguiente, después de que el equipo médico confirmara el anterior diagnóstico.
Durante su estancia en el hospital se le realizaron análisis, una ecografía abdominal y radiografías de tórax y de abdomen. No se consideró necesario realizar ninguna otra prueba adicional y se le prescribió que tomara Omeprazol.
Explica la reclamante que más adelante volvió a presentar síntomas similares, por lo que acudió de nuevo al referido Servicio de Urgencias el día 10 de julio de 2010 y que la ingresaron bajo el cuidado del Servicio de Digestivo.
En esa ocasión le hicieron pruebas complementarias, como una TAC abdominal y una colonoscopia, que no le realizaron durante su primer ingreso en el año 2007. El 31 de julio de 2010 recibió el alta con el diagnóstico de enfermedad de Crohn ileoterminal. Empezó a recibir el tratamiento el día 5 de agosto de 2010 y continúa aún con él en el momento de presentar la reclamación.
Según manifiesta, ha sufrido un severo e irreversible deterioro físico y denuncia que cuando ingresó por primera vez ya presentaba síntomas típicos de la enfermedad de Crohn, como dolores abdominales, diarrea, estreñimiento y fiebre.
La peticionaria considera que no se le realizó un reconocimiento completo durante su ingreso en el año 2007, que hubiera permitido diagnosticar su enfermedad y comenzar el tratamiento en ese momento y, de ese modo, ralentizar su evolución. Por esa razón, considera que hay una relación de causalidad directa y evidente entre dicha actuación médica y el resultado dañoso que se ha producido en su persona.
No obstante, la reclamante no determina el alcance económico de la responsabilidad que pretende, sino que solicita que se le indemnice "en la cuantía que en su momento se determine cuando se conozca exacta y definitivamente el daño causado". Tampoco adjunta documentación clínica de ningún tipo.
SEGUNDO.- El Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta una resolución el 27 de diciembre de 2010 por la que admite a trámite la reclamación de responsabilidad formulada y designa instructora del procedimiento, lo que es debidamente notificado a la interesada junto con un escrito en el que se contiene la información a la que se hace referencia en el artículo 42.4 LPAC y en el que se le requiere para proponga los medios de prueba de los que pretende valerse.
TERCERO.- Por medio de comunicaciones de esa misma fecha de 27 de diciembre se da cuenta de la presentación de la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Dirección de los Servicios Jurídicos, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la correduría de seguros -- con la finalidad, en este último caso, de que lo comunique a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
CUARTO.- De igual modo, se solicita a la Gerencia del Área II de Salud-Hospital Santa María del Rosell, que remita una copia compulsada de la historia clínica de la reclamante y los informes de los profesionales que le asistieron, relativos a los hechos descritos en la reclamación.
Esta solicitud de información se reitera el día 2 de marzo de 2011.
QUINTO.- El día 22 de febrero de 2011 la interesada presenta un escrito en el que propone como medios de prueba la documental consistente en la historia clínica que se conserve en el centro médico citado.
SEXTO.- Con fecha 15 de marzo de 2011 se recibe la comunicación interior de la Gerencia del Área de Salud referida con la que adjunta la copia de la documentación clínica correspondiente al año 2010 y el informe suscrito el día 18 de febrero de ese mismo año por el Dr. x.
En dicho documento se pone de manifiesto que "Revisando la historia debo comentar que desde que el paciente es conocido en nuestro Servicio se procede a realizar protocolo habitual con diagnóstico de Enfermedad de Crohn, no apreciando ninguna anormalidad en su asistencia. Como comentario adicional debo indicar que la clínica y sintomatología de esta enfermedad resulta muy inespecífica por lo que el retardo de diagnóstico primario se puede encuadrar perfectamente en una práctica médica normal sin mala praxis".
SÉPTIMO.- El 4 de mayo de 2011 se recibe una nueva comunicación de la Gerencia de Salud con la que se aporta el informe elaborado el 26 de abril de 2011 por x, Jefe de Servicio de Urgencias del hospital mencionado.
En dicho documento expone que "... esta paciente fue atendida en este hospital en el año 2007, en fecha 29 de octubre a las 09.15, por dolor abdominal, tras la ingesta de níscalos. En la exploración se le practicaron diversas pruebas, sólo se encontró una leve leucocitosis en sangre, y se remitió a casa con tratamiento sintomático.
Fue alta en el sistema informático, el 29 de octubre a las 13.00. El diagnóstico aparece en los archivos revisados como Dolor Abdominal Inespecífico...
Durante su estancia no precisó que se le practicaran estudios radiológicos".
OCTAVO.- El órgano instructor solicita el 5 de mayo de 2011 a la Gerencia de Salud citada que remita la documentación relativa a la asistencia prestada en el año 2007.
El 17 de mayo de 2011 se recibe la copia de los antecedentes clínicos referidos a la asistencia prestada a la reclamante durante su ingreso en Medicina Interna en 2007.
NOVENO.- Con fecha 27 de mayo de 2011 el órgano instructor comunica a la interesada que la prueba que propuso se considera pertinente y que ya se ha incorporado al expediente administrativo. Asimismo, se le requiere para que especifique la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial que pretende, si fuera posible.
DÉCIMO.- Mediante sendos escritos fechados el 27 de mayo de 2011 se requiere de la Subdirección General de Atención al Paciente e Inspección Sanitaria que la Inspección Médica emita un informe valorativo de la reclamación de responsabilidad patrimonial y se remite una copia del expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
UNDÉCIMO.- La reclamante presenta un escrito el 15 de junio de 2011 en el que manifiesta que ha sido requerida para que valore la responsabilidad patrimonial que reclama y explica "Que esta parte por el momento no puede realizar dicha valoración en la medida que no está dada de alta de los padecimientos que motivan el presente expediente, poniéndolos en conocimiento de ese órgano instructor en cuanto ello sea posible".
DUODÉCIMO.- El 13 de febrero se recibe la comunicación de la Subdirección General mencionada con la que se aporta el informe valorativo emitido por la Inspección Médica el día 5 de ese mismo mes. En dicho documento se formulan las siguientes conclusiones:
"1.- La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria que en sus etapas iniciales es de difícil diagnóstico. Se caracteriza por períodos de actividad (brotes) e inactividad (la remisión puede durar años). Es un proceso crónico e incurable. La localización ileocólica y la necesidad de corticoides son factores clínicos de mal pronóstico.
2.- En el primer ingreso de fecha 30/10/07, la paciente consulta por dolor abdominal, náuseas y vómitos y estreñimiento tras la ingesta de níscalos (setas). Se solicita como pruebas complementarias: hemograma y bioquímica con amilasa, amilasa en orina, Rx de tórax, ECG y Rx de abdomen que informa de dilatación gástrica y de algunas asas de intestino que presentan niveles. Ante estos hallazgos, se solicita ecografía abdominal sin hallazgos patológicos. Se observa mejoría con reposo y espasmolíticos y se da de alta con el Diagnóstico provisional de gastroenteritis aguda hasta completar estudio.
3.- El diagnóstico de gastroenteritis aguda en el primer ingreso (30/10/07) es un diagnóstico de sospecha, no definitivo. Se continúa estudio en consultas externas de Medicina Interna con la solicitud de enema opaco, prueba de elección y obliga en un estudio inicial de Crohn, sin evidencias de anomalías.
4.- En este caso, con el antecedente de ingesta de setas, la mejoría clínica con reposo y espasmolíticos y la negatividad de las pruebas complementarias (ecografía abdominal, enema opaco y colonoscopia negativa un año antes) no estaría indicada la realización de otras pruebas diagnósticas salvo que persistan los síntomas.
5.- La paciente no vuelve a consultar por cuadro clínico similar hasta tres años después, en el que se le diagnostica Suboclusión Intestinal e Ileitis e inflamación de ciego y colon ascendente.
6.- La clínica y la sintomatología de esta enfermedad resulta muy inespecífica y de difícil diagnóstico primario.
7- Se concluye que los profesionales sanitarios del HUSMR actuaron de forma correcta y de acuerdo a protocolos".
DECIMOTERCERO.- Obra en el expediente un dictamen médico-pericial aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, elaborado colegiadamente el 20 de marzo de 2015 por cuatro médicos especialistas en Cirugía General y Digestivo, en el que se contiene un resumen de los hechos, se exponen diversas consideraciones médicas y se recogen las siguientes conclusiones:
"1.- La paciente ingresa en la urgencia del HSMR, el 29/10/07, por un dolor abdominal y vómitos, de unas 12 horas de evolución, tras la ingesta de setas. Tras las oportunas exploraciones clínicas, analíticas y de imagen se descarta la existencia de un cuadro abdominal agudo siendo dada de alta con recomendaciones.
2.- De acuerdo con la documentación examinada en este ingreso hay que considerar que la actuación de los profesionales fue correcta y de acuerdo con los protocolos.
3.- Ingresa en la urgencia de nuevo, a las 24 horas, 30/10/07, por persistencia de la sintomatología. De nuevo se realizan las exploraciones oportunas, ingresando a la paciente en Medicina Interna a estudio. Tras permanecer ingresada unos 7 días, y realizar pruebas diagnósticas entre las que se incluye una ecografía abdominal, normal, es dada de alta con el diagnóstico de GEA. En ningún caso se apreciaron signos y síntomas compatibles con Enfermedad de Crohn.
4.- Es unos 3 años más tarde cuando ingresa en el Servicio de Ap. Digestivo por un cuadro de suboclusión intestinal con dolor abdominal, vómitos y diarrea. Se realizan exploraciones clínicas y de imagen, entre ellas una ecografía que en este caso es patológica, motivo por el cual se solicita un TAC que confirma los hallazgos de la ecografía. El diagnóstico es de enfermedad de Crohn. La sintomatología de la paciente en este ingreso no tiene nada que ver con la que presentaba hacía 3 años.
5.- Posteriormente parece que continua con cuadros suboclusivos motivo por el cual es intervenida, en noviembre de 2014.
6.- De acuerdo con la documentación examinada se puede afirmar que todos los profesionales que trataron a la paciente en los 2 ingresos de 2007 lo hicieron de manera correcta, de acuerdo con los protocolos y con la Lex artis".
DECIMOCUARTO.- Con fecha 8 de abril de 2015 se confiere al reclamante y a la compañía aseguradora el correspondiente trámite de audiencia a los efectos de que puedan formular las alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que tengan por convenientes.
Dentro del plazo conferido, la interesada presenta un escrito en el que, en síntesis, formula las siguientes consideraciones:
a) En primer lugar, manifiesta que se le pudo diagnosticar la enfermedad de Crohn cuando ingresó en noviembre de 2007 si se le hubieran efectuado las pruebas específicas que permitían realizar en ese momento el examen del intestino delgado, como una radiografía con toma de contraste por la boca o una endoscopia oral, o si se le hubiera dispensado una cápsula endoscópica.
b) Por otro lado, expone que la Administración sanitaria sostiene que el primer brote de la enfermedad se produjo en el mes de octubre de 2007 y que la paciente no volvió a consultar hasta su segunda asistencia en Urgencias, que se produjo en julio de 2010, por lo que esa circunstancia de ausencia de brotes durante tres años ampara la dificultad y el retardo del diagnóstico.
Sin embargo, también apunta que los documentos que obran en el expediente permiten alcanzar la conclusión de que estuvo sufriendo continuos, repetitivos y periódicos rebrotes de la enfermedad, que comenzó a experimentar en el año 2006, y que cuando se le diagnosticó, en el año 2010, ya se le habían producido tres estenosis del intestino delgado. Y añade que sufrió otras con posterioridad hasta que finalmente fue intervenida en noviembre de 2014.
La reclamante considera que el retraso de diagnóstico propició el daño físico, mental y moral que es objeto de la reclamación. A tal efecto aporta la copia del Dictamen Técnico Facultativo que sirvió de base para que en el año 2014 el Instituto Murciano de Acción Social le reconociera un grado total de discapacidad de 47 puntos. En este sentido, entiende que si se le hubieran efectuado las pruebas diagnósticas correctas en el año 2007 y con ocasión de los ingresos posteriores, hasta 2010, se le habría administrado un tratamiento correcto y se hubiera obtenido la remisión controlada de la enfermedad, de manera que no hubiera sufrido las graves limitaciones orgánicas y funcionales que esa circunstancia le ha provocado, incluso de carácter psiquiátrico.
Acerca de los daños y perjuicios que se le han ocasionado, la peticionaria los concreta en los siguientes: resección de intestino delgado y anastomosis ileo-colica; cicatriz vertical de 22 centímetros en el estómago; necesidad de asistencia en hospital de día, medicación y dieta astringente con carácter indefinido, al padecer síntomas continuos a pesar del tratamiento (cronificado), y limitación en la realización de actividades de la vida diaria.
La reclamante aporta con su escrito de alegaciones diversos documentos de carácter clínico y una copia del dictamen médico al que se hizo anterior alusión.
DECIMOQUINTO.- Debido a esa circunstancia, el órgano instructor solicita de nuevo a la Inspección Médica, el 22 de mayo de 2015, que emita un informe complementario valorativo de la reclamación.
Dicho documento se recibe el 7 de julio de 2015 y en él se recogen las siguientes conclusiones:
"1.- La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria que en sus etapas iniciales es de difícil diagnóstico. Se caracteriza por períodos de actividad (brotes) e inactividad (la remisión puede durar años). Es un proceso crónico e incurable. La localización ileocólica y la necesidad de corticoides con factores clínicos de mal pronóstico.
2.- En la primera Asistencia en el año 2006 se estudian las enfermedades más frecuentes gastrointestinales en relación con el síntoma por el que se consulta (diarreas): enfermedad celíaca, afectación biliar o hepática, afectación del colon (Enfermedad inflamatoria intestinal o tumores). Se realiza colonoscopia y marcadores serológicos de la enfermedad celíaca y ecografía abdominal sin hallazgos patológicos.
3.- En la segunda consulta y primer ingreso en Octubre-2007. Motivo de consulta: varias horas tras comer níscalos comienza con dolor mesogástrico intenso acompañado de vómitos biliosos y sin diarrea, más bien estreñida, sin fiebre. La solicitud de pruebas diagnósticas se realiza de forma escalonada y conforme a protocolos.
4.- Los resultados observados en la radiografía de abdomen (dilatación gástrica y niveles en intestino delgado) son hallazgos compatibles con gastroenteritis, trastorno gastrointestinal funcional (dispepsia funcional, síndrome de intestino irritable) u obstrucción intestinal. Se solicita ecografía abdominal que estudia hígado, vía biliar, páncreas, asas intestinales, riñones y pelvis sin hallazgos patológicos. La paciente recupera el hábito intestinal durante el ingreso y se indica seguimiento y completar estudio con enema opaco sin hallazgos patológicos.
6 (sic).- Seis meses después del alta, en Mayo-2008 se registra en Atención Primaria episodio de dolor cólico en abdomen. Dos meses antes, se anota diagnóstico de hipotiroidismo. El hipotiroidismo puede producir dolor abdominal, estreñimiento y malabsorción de vitaminas. Iniciado el tratamiento puede mejorar. De persistir síntomas gastrointestinales se deben descartar otras causas. La paciente en su primera reclamación, refiere que no volvió a presentar síntomas similares a los del año 2007 hasta Julio-2010.
7.- En Mayo-2010 la paciente acude al Servicio de Urgencias de Atención Primaria de Los Dolores por dolor abdominal y nauseas sin vómitos. Se le administran espasmolíticos im. Se le indica que si no mejora en una hora acuda al Servicio de Urgencias del HUSMR. La paciente acude a su médico de cabecera que la deriva a especialista de Digestivo que solicita Gastroscopia y TAC abdominal para descartar organicidad en Junio-2010. La paciente anula cita de TAC-abdominal y se indica citar para septiembre 2010.
8.- El 09/07/10 ingresa por el Servicio de Urgencias del HUSMR por dolor abdominal mal localizado asociado a nauseas, vómito, deposiciones diarreicas y pico febril. Se realiza Ecografía abdominal que diagnostica: "... Ileitis e inflamación mural de ciego y colon ascendente. Controlar evolución y valorar realización de TAC si evoluciona desfavorablemente".
9.- Esta última anotación demuestra que en el ingreso del año 2007, se realizó la solicitud de pruebas diagnósticas conforme a protocolos. Entre otras pruebas, en el año 2007, se solicita ecografía abdominal, prueba que en el 2010 diagnostica la Enfermedad de Crohn.
10.- Revisada la solicitud de pruebas diagnósticas relacionadas con el motivo de consulta y resultados de éstas, desde el inicio de los síntomas (2006) hasta el diagnóstico definitivo (2010): la solicitud de éstas, se realiza de forma escalonada y de acuerdo a protocolos, valorando relación riesgo/beneficio para el paciente.
11.- Los facultativos que asistieron a la paciente lo hicieron de forma correcta y de acuerdo a protocolos. La Enfermedad de Crohn es una enfermedad muy inespecífica, por lo que el retardo en el diagnóstico se puede encuadrar perfectamente en una práctica médica normal sin mala praxis".
DECIMOSEXTO.- El 14 de julio de 2015 se confiere un nuevo trámite de audiencia a la interesada y a la compañía aseguradora del Servicio consultante, y el día 27 siguiente se recibe un escrito de la peticionaria en el que reitera el contenido de sus anteriores alegaciones.
DECIMOSÉPTIMO.- Con fecha 26 de febrero de 2016 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria.
Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el pasado 11 de marzo de 2016.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con los artículos 142.3 LPAC y 12.1 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
I. Por lo que se refiere a la legitimación activa, la reclamante está legitimada para formular una solicitud de indemnización por los daños físicos que alega, puesto que los sufre en su persona.
La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 142.5 LPAC establece que, en todo caso, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
En el presente supuesto, la reclamante fue diagnosticada de la enfermedad que padece en el mes de octubre de 2010, por lo que fue en ese momento concreto cuando pudo considerar que se le debiera haber diagnosticado con anterioridad (en los años 2007 y 2008) y que, en consecuencia, se había producido una pérdida de oportunidad de tratamiento que no tenía la obligación jurídica de soportar. Por lo tanto, se debe concluir que cuando presentó su reclamación en el mes de diciembre de ese mismo año 2010 lo hizo dentro del plazo de un año que establece la Ley y, en consecuencia, de manera temporánea.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
3. Ausencia de fuerza mayor.
4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso- Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Como se ha puesto de manifiesto con anterioridad, la interesada reclama porque considera que cuando acudió a la Sanidad pública, en el año 2007, no se le realizó durante su primer ingreso ni tampoco con ocasión de las consultas posteriores a las que acudió (en ese mismo año 2007, en 2008 y en 2010) ninguna de las pruebas específicas que hubieran permitido diagnosticar la enfermedad de Crohn que padece. Por lo tanto, entiende que si no se hubiera incurrido en ese retraso de diagnóstico se hubiera podido someter a algún tratamiento y que, por ello, se hubiera ralentizado la evolución de esa afección. Por ese motivo sostiene que existe una relación de causalidad directa y evidente entre dicha actuación médica y el resultado dañoso que se ha producido en su persona.
Sin embargo, a pesar de que la interesada argumenta que se produjo ese retraso indebido en la obtención del diagnóstico de su enfermedad, no llega a concretar en su escrito inicial los daños que se le han podido ocasionar como consecuencia de ello. En ese mismo sentido, tampoco en el mes de junio de 2011, después de ser requerida a tal efecto por el órgano instructor, detalla las posibles secuelas que se le pudieron haber producido por esa supuesta actuación médica indebida y por la pérdida de oportunidad terapéutica que pudo llevar consigo.
Tan sólo cuando presentó su escrito de alegaciones en abril de 2015 (Antecedente decimocuarto de este Dictamen) apuntó que, como consecuencia del supuesto retraso de diagnóstico, experimentaba graves limitaciones orgánicas y funcionales, incluso de carácter psiquiátrico, y especificó que los daños por los que solicitaba el oportuno resarcimiento consistían en la resección del intestino delgado que se le había practicado en noviembre de 2014; en la existencia de una cicatriz vertical de 22 centímetros en el estómago, motivada por esa intervención quirúrgica; en la necesidad de recibir asistencia hospitalaria diurna, de tomar medicación y de tener que someterse a dieta astringente con carácter indefinido, y en la limitación que padecía a la hora de realizar determinadas actividades propias de la vida diaria.
Sin embargo, la peticionaria no precisa en ningún momento en qué medida las secuelas a las que se refiere fueron motivadas, de manera inmediata y directa, por el retraso de diagnóstico que se pudo producir y, mucho menos, llega a sustentar su pretensión resarcitoria con una prueba pericial de carácter médico con la que se acredite suficientemente la relación de causalidad que pudiera existir entre esos perjuicios y la deficiente asistencia sanitaria que se le pudo dispensar.
Como se ha destacado con anterioridad, uno de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública es la existencia de un daño real y efectivo y cabe añadir que cuando ese hecho es controvertido, por discutido, resulta imprescindible que se practiquen aquellos medios de prueba que ayuden a acreditar la realidad de ese perjuicio.
Resulta conocido que la carga de la prueba recae sobre el perjudicado que solicita la indemnización. Así, de acuerdo con lo que se establece en el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil "Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...". De ello se deduce que correspondía a la reclamante la prueba de los daños que se le han ocasionado, de la acción dañosa imputable a la Administración y de la relación de causalidad que pueda existir entre ellos.
No obstante, y de manera contraria a lo que expone la interesada, los diversos medios de prueba que se han practicado en el procedimiento vienen a fundamentar en el seno de este Órgano consultivo la convicción de que los daños que alega son los que se suelen asociar normalmente con la patología que sufre la reclamante, y que en ningún caso se produjeron como consecuencia necesaria del posible retraso de diagnóstico que alega.
Así, en el informe de la Inspección Médica de 5 de febrero de 2015 se explica que la enfermedad de Crohn es una afección inflamatoria de carácter crónico e incurable (Conclusión 1ª). De manera más detallada, en el apartado del informe relativo a las "Consideraciones" se apunta que es una enfermedad inflamatoria del intestino de curso crónico y de etiología todavía desconocida. Se señala igualmente que produce una inflamación crónica de diferentes partes del tubo digestivo y, de manera frecuente, que afecta al final del intestino delgado (íleon) y al principio del grueso (ciego).
Acerca del tratamiento de la enfermedad se pone de manifiesto, de manera literal, que "... es un proceso crónico e incurable; sin embargo, la historia natural y el pronóstico se encuentran modificados por las diferentes opciones de tratamiento médico y quirúrgico que pueden ofertarse actualmente. El objetivo primordial del tratamiento consiste en conseguir y mantener la remisión completa de la enfermedad y en evitar y tratar las complicaciones. Se tendrá en cuenta conseguirlo con el menor número de efectos secundarios posible y la mejor calidad de vida para el paciente. La heterogeneidad clínica de la EC (enfermedad de Crohn) va a requerir un tratamiento individualizado que depende de múltiples factores entre los que destacan la localización, la gravedad, el patrón evolutivo, la respuesta previa al tratamiento y la presencia de complicaciones. Determinados factores clínicos al comienzo de la enfermedad (edad joven al diagnóstico, localización ileocólica, necesidad de corticoides y enfermedad perianal) traducen un peor diagnóstico y su presencia debe tenerse en cuenta en la decisión terapéutica".
Por su parte, en el apartado sobre "Consideraciones médicas" del informe pericial aportado por la compañía aseguradora del Servicio consultante se señala que "El pronóstico en la enfermedad de Crohn es poco favorable. La característica más distintiva del proceso es su tendencia a la recurrencia a pesar de un intenso tratamiento médico o de la intervención quirúrgica". También se apunta que la proporción de pacientes que requieren cirugía es alta, sobre todo cuando la enfermedad está localizada en el segmento ileocólico, y se reitera que hasta un 40% de los enfermos precisan cirugía en algún momento de la evolución. Por último, se pone de manifiesto que la técnica quirúrgica que se aconseja es la resección del segmento afectado, manteniendo la continuidad intestinal mediante anastomosis.
Esas son, por tanto, las consideraciones que tendría que haber tenido en cuenta la reclamante a la hora de interponer su acción resarcitoria ya que no basta alegar de manera inconcreta que sufre determinadas limitaciones orgánicas y funcionales, así como psiquiátricas, para plantear con visos de éxito una acción de resarcimiento.
Para que la reclamación pudiera prosperar debiera haber precisado y acreditado (por medio de una prueba pericial de carácter médico) en qué medida ese supuesto retraso diagnóstico al que se refiere le privó de la posibilidad (u oportunidad) de someterse a un tratamiento que pudiera haber mejorado de alguna forma su situación (y, por ello, su calidad de vida) o hubiera impedido que se le tuviera que realizar una intervención quirúrgica; o, asimismo, que hubiera evitado que tenga que realizar frecuentes visitas a centros médicos, que deba tomar determinados medicamentos o que se vea en la necesidad de sujetarse a una dieta astringente.
Como ya se ha dicho más arriba, las secuelas a las que se refiere parecen coincidir con las que, con carácter general, se vinculan con el padecimiento de esa enfermedad, es decir, con la evolución natural de su patología, de modo que no cabe entender que se esté en presencia de un daño real y efectivo que haya sido provocado, de manera directa e inmediata, por una deficiente asistencia médica. Se trataría, por tanto, de un resultado que no se habría producido como consecuencia de la asistencia recibida sino que derivaría del estado del paciente y de las circunstancias concretas de la enfermedad que padece y que hacen que el daño deba ser soportado por él mismo sin que se genere obligación de reparación alguna. Y la ausencia de un elemento tan determinante de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria como es la realidad del daño por el que se reclama debe conducir necesariamente a la desestimación de la pretensión resarcitoria planteada.
La exigencia de la antijuridicidad del daño se recoge en el artículo 141.1 LPAC cuando dice que "Sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubieran podido prever o evitar según el estado de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos...".
En ese sentido, se debe traer a colación la sentencia del Tribunal Supremo de 14 de julio de 2001 en la que se manifiesta que "las lesiones aquí cuestionadas no tienen su origen en la forma en la que se prestó la asistencia, siendo, en cierto modo, inherentes y derivadas de la propia patología del enfermo", por lo que entiende que no se debe reconocer el derecho a recibir una indemnización y que el paciente debe soportar personalmente los daños sufridos.
Pero por si eso no fuera suficiente, la reclamante sostiene que no se le practicaron todas las pruebas médicas específicas, concretamente sobre el intestino delgado, que hubieran permitido diagnosticar la enfermedad que padece en un momento anterior y, de ese modo, que se le hubiera comenzado a administrar antes el tratamiento y que se hubiera ralentizado la evolución de la afección.
Por lo tanto, más que de un retraso de diagnóstico cabría hablar con mayor propiedad en este caso de la omisión de aquellos medios (las pruebas diagnósticas) que hubieran evitado la pérdida (de oportunidad) de un tratamiento adecuado para la peticionaria. La falta de utilización de los medios que la Administración tiene la obligación de emplear habría motivado que no se hubiera diagnosticado en un momento anterior al que se hizo, que no se le hubiera administrado un tratamiento a la reclamante y le habría provocado un daño que se tenía la obligación jurídica de soportar.
Según se establece en la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de julio de 2008, se debe entender por pérdida de oportunidad "la privación de expectativas, (...) y constituye, como decimos, un daño antijurídico, puesto que, aunque la incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina (circunstancia que explica la inexistencia de un derecho a la curación), los ciudadanos deben contar, frente a sus servicios públicos de la salud, con la garantía de que, al menos, van a ser tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a disposición de las administraciones sanitarias; tienen derecho a que, como dice la doctrina francesa, no se produzca una "falta de servicio".
Como se afirma asimismo en la sentencia de 21 de febrero de 2008 del mismo Alto Tribunal, la doctrina de la pérdida de oportunidad consiste en que no se haya "dejado de practicar actuación médica alguna ni se ha omitido tampoco ningún tratamiento posible". O como se apunta en la sentencia de 13 de julio de 2005, "para que la pérdida de oportunidad pueda ser apreciada debe deducirse ello de una situación relevante, bien derivada de la actuación médica que evidencie mala praxis o actuación contra protocolo o bien de otros extremos como pueda ser una simple sintomatología evidente indicativa de que se actuó incorrectamente o con omisión de medios".
Así pues, de acuerdo con la doctrina de la pérdida de oportunidad procede indemnizar la mera posibilidad de que si la Administración sanitaria hubiera actuado de otra manera el paciente habría tenido la oportunidad de obtener (por la aplicación de un tratamiento diferente al recibido o por la celeridad con la que se pudo administrar el único disponible) un resultado distinto y más favorable para su salud.
Sin embargo, los tres informes médicos que obran en el expediente administrativo se pronuncian expresamente acerca de la posible omisión de medios que se alega y en ellos se justifica razonadamente los motivos que condujeron a los facultativos a solicitar las pruebas que aparecen mencionadas en el expediente y que requería la interesada en el estado y en las circunstancias en las que se encontraba en cada momento. No se debe olvidar, por otro lado, que en todos esos documentos se destaca la dificultad de alcanzar un diagnóstico de la afección, y así se recuerda en el informe de la Inspección Médica de 5 de febrero de 2015 que la enfermedad de Crohn es una patología que en sus etapas iniciales es de difícil diagnóstico (Conclusión 1ª) y que la clínica y la sintomatología de esta enfermedad resulta muy inespecífica y de difícil diagnóstico primario (Conclusión 6ª).
De manera particularizada y detallada se relacionan en el informe de la Inspección Médica de 22 de junio de 2015 las distintas pruebas que se le realizaron a la reclamante en el curso de su padecimiento y las razones que justificaron en cada ocasión el empleo de unas u otras técnicas. Estas explicaciones se ofrecen pormenorizadamente en el cuerpo de ese informe y se exponen de manera resumida en el apartado "Conclusiones" que se reproduce íntegramente en el Antecedente decimoquinto de este Dictamen, lo que exime de la necesidad de reiterarlas aquí de nuevo.
Tan sólo resulta necesario resaltar que en las Conclusiones 3ª, 9ª y 10ª se apunta que desde el inicio de los síntomas (2006) hasta el diagnóstico definitivo (2010) la solicitud de las pruebas diagnósticas se realizó de forma escalonada y de acuerdo con los protocolos de aplicación. Además, en la segunda de ellas, esto es, en la 9ª, se destaca que la prueba que en el año 2010 permitió diagnosticar la enfermedad que sufre la reclamante, una ecografía abdominal, ya se le realizó en 2007 y que entonces no ofreció ningún hallazgo patológico, lo que demostraría que desde un primer momento se realizaron las pruebas diagnósticas que resultaban procedentes de acuerdo con los protocolos establecidos.
Puesto que se contienen tales explicaciones en el expediente y que resultan lógicas y razonables, sin que hayan sido contradichas por ningún otro parecer médico, sólo se puede considerar que no se ha producido ninguna pérdida de oportunidad derivada de una posible atención deficiente durante el ingreso hospitalario de la reclamante en el año 2007 y en asistencias posteriores, ni de la falta de realización de pruebas pertinentes, lo que debe conducir asimismo a la desestimación de la solicitud de indemnización planteada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada por considerar que no concurren los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración pública sanitaria, de manera concreta la existencia de un daño real y efectivo que pueda ser objeto de resarcimiento y una relación de causalidad entre ese supuesto perjuicio y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
