Dictamen nº 300/2019

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 23 de julio de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 12 de marzo de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por Dª. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 52/18), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El 13 de julio de 2015 se presentó un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigido al Servicio Murciano de Salud (SMS), formulado por un representante letrado de Dª. X, en el que, en síntesis, expresó lo siguiente.

Dª. X acudió en varias fechas al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) de Murcia, y el 22 de mayo de 2014 se le diagnosticó una "colelitiasis" y se la incluyó en lista de espera para tratamiento quirúrgico, siendo intervenida el siguiente 2 de julio de 2014 de una colecistectomía programada por vía laparoscópica por el Dr. Y (sic, Y), emitiéndose su alta hospitalaria al día siguiente. Después de la cirugía comenzó a padecer fuertes dolores, por lo que nuevamente se dirigió el 7 de julio de 2014 a dicho Servicio de Urgencias por un "dolor cólico asociado a vómitos postprandiales" desde la intervención. Le realizaron una ecografía abdominal que informó de "vía biliar no dilatada. El colédoco presenta un diámetro máximo de 6 mm. con imagen hiperecogénica redondeada de 4mm. en su tercio distal posiblemente compatible con litiasis o burbuja de aire. Se detecta líquido libre intraabdominal en espacio de Morrison y en pelvis entre asas. Dado sus antecedentes quirúrgicos, sugerimos descartar peritonitis biliar por extravasación de bilis".

El 9 de julio de 2014 se le realizó una nueva ecografía abdominal que confirmó la sospecha, al evidenciar "líquido libre intrabdominal, (peritonitis biliar)". En la misma fecha se le realizó una colangio-resonancia magnética nuclear que mostró "colédoco de 8 mm. de calibre máximo sin imágenes de litiasis. Radicales intrahepáticos de calibre en el límite alto de la normalidad. Wirsung no dilatado. Lesión focal hepática subscapular en lóbulo hepático derecho, a considerar posible hemangioma o quiste. Moderada ascitis peri hepática y peri esplénica, sin evidencia de coledocolitiasis".

El 10 de julio de 2014 se le realizó una TAC con contraste que evidenció una "importante cantidad de líquido libre de localización subfrénica derecha, peri hepático, subhepático, para cólico derecho y pélvico. Reconstrucción vascular arterial muestra ausencia de contraste de arteria hepática derecha. Sospecha de fuga biliar a nivel de conducto hepático derecho con repercusión vascular arterial". Por ello, dicho día se la sometió a una nueva intervención quirúrgica urgente, mediante laparotomía subcostal derecha, encontrándose "peritonitis aguda difusa, de 2 litros de bilis limpia. Radical aberrante en lecho vesicular que drena bilis clara. Se evidencia isquemia de los segmentos IV y V. Se realiza lavado profuso de cavidad abdominal, sutura de radical biliar segmentario, revisión de hemostasia y drenaje", siendo alta hospitalaria el 18 de julio de 2014, haciéndose constar en la misma el siguiente diagnóstico: "Lesión yatrógena (sic., en rigor, iatrogénica) de vía biliar post colecistectomía. Lesión de arteria hepática derecha en su rama anterior. Peritonitis biliar".

Considera que "las lesiones yatrógenas (sic) no son complicaciones habituales ni inevitables en los tratamientos quirúrgicos, siendo por definición producidas por la acción médica", lo que, a su juicio, implica necesariamente una actuación contraria a la correcta praxis médica, por lo que la Administración sanitaria regional debía responder de los daños producidos, lo que concretaría en un posterior informe médico-pericial.

Además del correspondiente poder de representación, se adjunta parte de la historia clínica de la paciente.

SEGUNDO.- El 22 de julio de 2015 el Director Gerente del SMS dictó resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que se notificó a los interesados.

Asimismo, en tal fecha se solicitó a la Gerencia de Área de Salud I, de Murcia- Oeste, copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos que la atendieron.

TERCERO.- Mediante oficio de 17 de septiembre de 2015 el Director Gerente de la citada Área de Salud remitió copia de la historia clínica de la paciente e informe del 14 anterior del Dr. Y, facultativo del Servicio de Cirugía General, que expresaba lo siguiente:

"1. Se realizó una "colecistectomía por vía laparoscópica", en paciente diagnosticada de "Colelitiasis".

2. La intervención fue laboriosa por la gran cantidad de adherencias que tenía, produciéndose una hemorragia que controlamos.

3. El postoperatorio inmediato fue normal.

4. No he vuelto a saber nada de la paciente hasta recibir su comunicado.

5. El consentimiento informado indica la posibilidad de hemorragia, infección intra-abdominal, fístula biliar, etc...".

CUARTO.- Mediante oficio de 23 de noviembre de 2015 se comunica a los interesados la recepción de la prueba documental recibida y se les concede plazo para proponer y aportar las que consideren oportunas, presentando la reclamante el 2 de febrero de 2016 un informe de 25 de mayo de 2015 elaborado por el Dr. Z, Master en Valoración del Daño Personal, en el que, tras relacionar los antecedentes clínicos de la paciente, ya reflejados en su historia clínica, concluye que el 2 de julio de 2014 a la paciente se le causó una lesión iatrogénica de la vía biliar y de arteria hepática derecha en su rama anterior, causándole una peritonitis biliar, añadiendo que "las lesiones yatrógenas (sic) no son complicaciones habituales ni inevitables en los tratamientos quirúrgicos, siendo por definición producidas por la acción médica". Considera que, por los referidos daños, la paciente estuvo 9 días de incapacidad hospitalaria y 14 impeditivos (no hospitalarios), con una secuela que valora en 13 puntos debidos al perjuicio estético derivado de una cicatriz de 15 cms. en el abdomen, y un estrés postraumático que valora en 1 punto, según todo ello el baremo aplicable en materia de accidentes de circulación.

QUINTO.- Obra en el expediente, aportado por la compañía aseguradora del SMS, un informe pericial, de 29 de febrero de 2016, elaborado por el Dr. M, facultativo especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo, en el que, tras analizar los hechos del caso y realizar diversas consideraciones médicas, concluye, en lo que interesa al caso, que la indicación de la técnica quirúrgica fue la adecuada para su patología; que el diagnóstico de la complicación operatoria se realizó de forma correcta y en el momento adecuado; que la lesión iatrogénica vasculo-biliar era un evento inherente a la técnica quirúrgica, imprevisible e inevitable, debido a las anomalías anatómicas de las vías biliares; que, no obstante, la complicación se resolvió correctamente, sin que quedaran secuelas posteriores.

SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, concluyó que la paciente presentaba una litiasis biliar que le provocaba con frecuencia cólicos biliares, para cuya resolución procedía practicar una colecistectomía laparoscópica, firmando con carácter previo un documento de consentimiento informado; que existía una incidencia de lesiones de la vía biliar tras la colecistectomía laparoscópica, asociada o no a la lesión vascular, y que estaban ampliamente descritas en la literatura médica; que la paciente presentó una lesión iatrogénica vásculo-biliar que se diagnosticó correctamente y se trató mediante reparación quirúrgica, sin que le quedaran secuelas.

SÉPTIMO.- Mediante oficios de 5 de abril de 2017 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, compareciendo a estos efectos el siguiente 28 un representante de la reclamante, que presentó alegaciones el 3 de mayo de 2017, en las que, en síntesis, expresa que en la intervención quirúrgica de 2 de julio de 2014 hubo dos incidencias: a) un radical aberrante de lecho vesicular que drena bilis y que no fue detectado en la misma y que provocó peritonitis biliar, y b) un clampaje y lesión de la arteria hepática derecha, rama anterior, que provocó una isquemia de los segmentos hepáticos IV y V, añadiendo que si la primera de tales incidencias podría entenderse como un problema de complicación previsible en una colecistectomía laparoscópica, la segunda "evidentemente es un defecto de técnica (...) por el clampaje arterial improcedente" y no está comprendida en el consentimiento informado prestado por la paciente. Añade, frente a los informes de la aseguradora del SMS y la Inspección Médica, que no es cierto que a la reclamante no le quedaran secuelas, remitiéndose al informe pericial aportado (al margen del periodo de incapacidad temporal derivado de la segunda intervención, reparadora de la primera, que también indica dicho informe). No obstante, no llega a cuantificar la indemnización solicitada.

Finalmente, propone prueba testifical, en la persona del Dr. N, de la Unidad Hepatobiliopancreática del HUVA, que intervino a la reclamante el 10 de julio de 2014 y emitió en su día un informe sobre dicha intervención, y del Dr. P, del Servicio de Cirugía General, que emitió otro informe al respecto; subsidiariamente, para el caso de desestimación de tal prueba, solicita que se remitan a dichos facultativos los informes de la aseguradora del SMS y de la Inspección Médica, a fin de que informen sobre los mismos.

OCTAVO.- El 28 de febrero de 2018 se formuló una propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, en síntesis, por no haberse acreditado la existencia de una infracción a la "lex artis ad hoc" en las actuaciones sanitarias cuestionadas, conforme con lo expresado en los informes de la aseguradora del SMS y de la Inspección Médica.

NOVENO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 LPAC y el 12 RRP, normas aplicables vista la fecha de iniciación del procedimiento.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento por los daños sufridos en su persona, que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS.

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su titularidad.

II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y de la presentación de la reclamación.

III. En cuanto al procedimiento tramitado, se ha seguido, en lo sustancial, lo establecido legal y reglamentariamente al efecto.

No obstante, en la propuesta de resolución deberá incluirse la motivación del rechazo a la práctica de las pruebas solicitadas por la interesada en su escrito de alegaciones, denegación que resulta conforme a Derecho por lo siguiente.

En cuanto a la testifical del facultativo que realizó la intervención quirúrgica a la reclamante del 10 de julio de 2014 (Dr. N) y otro que emitió un informe posterior a ésta (Dr. P), debe decirse que, teniendo que versar esta clase de prueba exclusivamente sobre hechos y no sobre juicios técnicos, los hechos relativos a la intervención de referencia fueron detalladamente reflejados por dichos facultativos en sus respectivos informes, que obran en el expediente, sin que ni la reclamante ni los informes de la aseguradora del SMS o la Inspección Médica hubieren puesto en cuestión o duda ninguno de los hechos allí expuestos, por lo que tal prueba resulta improcedente.

En cuanto a la pretendida remisión a dichos facultativos de los informes de la aseguradora del SMS y de la Inspección Médica para que emitan informe sobre los mismos, dicha petición supone una solicitud de prueba pericial de dichos profesionales sobre los previos juicios técnicos reflejados por los autores de los citados informes. Como hemos repetido en numerosos Dictámenes, los reclamantes no tienen derecho a solicitar de ningún profesional de la Administración su parecer médico sobre una determinada actuación sanitaria, más allá del deber de la instrucción de solicitar el preceptivo informe del servicio actuante, lo que se cumplimentó; menos aún tiene derecho un interesado a solicitar un informe de uno de estos profesionales públicos sobre los juicios técnicos expresados en otros informes periciales, todo ello sin perjuicio de su derecho a presentar, por su parte, los informes que estimen oportunos (lo que ya hizo la reclamante y podía haber reiterado nuevamente durante el trámite de audiencia), o a solicitar la práctica de una prueba pericial por insaculación, lo que no ha solicitado. Por ello, esta segunda prueba también ha de calificarse como improcedente.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".

Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".

El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba.

CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.

I. De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero, delimitada y precisada en el último escrito de alegaciones, se desprende que la interesada imputa a los servicios sanitarios regionales un anormal funcionamiento, o actuación contraria a la "lex artis ad hoc", consistente en que en la intervención quirúrgica de colecistectomía laparoscópica del 2 de julio de 2014 en el HUVA se le produjo una lesión iatrogénica (causada por el cirujano actuante) consistente en un clampaje y lesión de la arteria hepática derecha, rama anterior, no advertido en aquella intervención, que le produjo isquemia hepática y requirió de una nueva y posterior intervención reparadora, considerando que tal lesión se debió a "un defecto de técnica (...) por el clampaje arterial improcedente", y que tal deficiencia no puede estar amparada en el consentimiento informado prestado por la paciente.

II. En cuanto a la existencia de los daños por los que se solicita indemnización, la reclamante alega que, debido a la referida lesión iatrogénica (junto a otra del mismo carácter consistente en una lesión biliar, que considera admisible o explicable en intervenciones como la del caso), se le causó un período de incapacidad temporal hospitalario y otro impeditivo no hospitalario, derivado de la necesidad de realizar la segunda intervención quirúrgica reparadora de dicha lesión. Sin entrar ahora en si tal período coincide o no con el reflejado en el informe pericial presentado por la misma, es claro que dicha segunda intervención produjo un período de incapacidad temporal que no se hubiera dado de no realizarse tal intervención. Por otra parte, no parece dudoso que esa segunda intervención (cirugía abierta o laparotomía, frente a la inicial laparoscopia) produjo una cicatriz, más amplia y distinta a la de la laparoscopia inicial, que generó un perjuicio estético, según dicho informe. Por su parte, el perjuicio psíquico o psicológico meramente indicado en el referido informe pericial no puede considerarse acreditado por tan sola circunstancia, y requeriría del correspondiente informe de especialista en la materia, lo que no consta.

Ahora bien, como ya se apuntó, ha de tenerse en cuenta que la interesada reconoce que la lesión biliar producida en la primera intervención es admisible en términos médicos (entre otras razones porque comprueba que era una complicación recogida expresamente en el consentimiento informado suscrito por la misma, como luego se dirá), sin que cuestione que tal complicación necesitara, por sí misma, de una laparoscopia reparadora, intervención que generaría, obviamente, ya por sí sola, un determinado período de incapacidad temporal y una secuela estética en forma de cicatriz más amplia que la de la inicial laparoscopia; daños éstos que, por lo dicho, serían imputables a una actuación sanitaria no reprochada por la reclamante y, por tanto, no resarcibles en ningún caso. En consecuencia, el daño eventualmente indemnizable sólo sería, en mera hipótesis, y si se acreditara, el mayor tiempo de incapacidad y mayor secuela estética (cicatriz) que pudiera derivarse de la diferencia entre la práctica de una laparotomía realizada sólo para reparar la ya mencionada lesión biliar y otra igual en la que, además de este último propósito, procediera a la reparación de la lesión en la arteria hepática derecha en su rama anterior, que es, como se dice, la lesión que la reclamante considera debida a una mala praxis. Y resulta que tal diferencia de daños no se ha acreditado mediante la aportación de un juicio técnico estimativo y fundado a estos efectos, al margen de que, en principio, y a salvo dicho juicio, no parece que esos hipotéticos mayores daños fueren muy relevantes a los pretendidos efectos resarcitorios, dada la íntima conexión o vinculación entre una lesión y otra, como se expondrá seguidamente.

III. Sin perjuicio de lo anterior, y como se indicó en la anterior Consideración, para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial administrativa, es necesario, además, determinar si, aun proviniendo fácticamente el daño de la cuestionada actuación u omisión sanitaria, ésta fue contraria o no a la "lex artis ad hoc" médica, pues de no serlo la relación de causalidad entre los daños y dicha actuación sanitaria habría de considerarse como no adecuada, en términos jurídicos, a efectos de generar responsabilidad patrimonial, dada la obligación de medios y no de resultados exigible en este ámbito a la Administración sanitaria.

Y en este sentido, debe decirse, en primer lugar, que el informe pericial aportado por la reclamante no analiza las actuaciones sanitarias más que para formular una determinación del tiempo de incapacidad temporal y secuelas producidas a causa de la necesidad de realizar la intervención quirúrgica del 10 de julio de 2014, es decir, no analiza de forma concreta la adecuación a la praxis médica de la intervención quirúrgica cuestionada por la reclamante, que es la del previo 2 de julio, limitándose a decir, de modo genérico, que en ella se produjeron unas lesiones iatrogénicas y que éstas "no son complicaciones habituales ni inevitables en los tratamientos quirúrgicos, siendo por definición producidas por la acción médica", afirmación que, en cuanto a su inevitabilidad, se ve patentemente desmentida por la realidad médica general, en donde se reconoce que existen casos en que el estado de la ciencia o técnica sanitarias no pueden evitar este tipo de lesiones a pesar del empleo por el facultativo de la diligencia debida, y que cuando son típicas (frecuentes o no) de la correspondiente intervención se advierten en los documentos de consentimiento informado. Como se ha razonado ampliamente en la Consideración anterior, lo determinante de la responsabilidad sanitaria no es el origen humano (aquí, del cirujano actuante) del daño, sino que la actuación médica que lo hubiere causado infrinja las reglas o criterios médicos adecuados a emplear en el caso, sin que, como se ha dicho, un adecuado proceder médico pueda evitar en todo caso la producción de daños indeseados al paciente, salvo que se sostenga la infalibilidad y perfección de los facultativos y la técnica empleada, lo que es obviamente inadmisible. En particular, y en lo que atañe a casos como el presente, los informes de la aseguradora del SMS y la Inspección Médica, que sí analizan, y además pormenorizadamente, la concreta praxis realizada en el caso, concluyen en el sentido del pleno respeto de la buena praxis médica en la cuestionada intervención quirúrgica, con argumentos que seguidamente se expondrán en síntesis, sin perjuicio, pues, de remitirnos a aquéllos en su integridad.

Por todo lo anterior, la ausencia, en el informe aportado por la reclamante, de un análisis concreto de la praxis médica cuestionada por aquélla justificaría por sí sola la desestimación de la reclamación. No obstante, y como se apuntó anteriormente, se abordará dicha praxis.

IV. Como se indicó en su momento, el letrado de la reclamante, en su escrito de alegaciones afirma que la lesión biliar puede considerarse como una complicación admisible en intervenciones como la del caso, pero no así la lesión de la arteria hepática derecha por "clampaje" (colocación de clips quirúrgicos), que considera, sin más apoyo que su criterio, producto de una técnica quirúrgica deficiente y contraria a la "lex artis ad hoc".

Sin embargo, ni es posible disociar ni aislar completamente una lesión de otra ni la segunda puede achacarse a una negligencia médica, como expresan, sin contradicción técnica alguna, se insiste, los informes de la aseguradora del SMS y de la Inspección Médica.

Así, esta última señala que en el documento de consentimiento informado suscrito por la paciente el 22 de mayo de 2014 se contenían, entre los posibles riesgos o complicaciones que se podían presentar en la colescictetomía, la fístula biliar y la posibilidad de requerir una reintervención, recogiendo tal documento que la paciente había podido aclarar todas las dudas que se le pudieran haber planteado, estando satisfecha con la información recibida, comprendiendo el alcance y riesgos de la intervención. En el informe expresa que la vía laparoscópica, es decir, por vía endoscópica, es la técnica generalizada de elección ("gold standard"), por su menor agresividad sobre el paciente frente a la laparotomía o cirugía abierta (salvo que acaezcan complicaciones o lesiones, como la del caso, que requieran acudir posteriormente a una reintervención por esta segunda vía). También indicó dicha Inspección que las lesiones biliares se asociaban con lesiones vasculares de las que se desconocía su incidencia real y que el 17-40% de las lesiones de la vía biliar principal graves se asociaban a las lesiones vasculares, siendo la más frecuente la de la arteria hepática derecha (AHD), que podía ser clipada, seccionada o cauterizada, por confusión con la arteria cística o por realizar una hemostasia a ciegas para atajar una hemorragia, como ocurrió en este caso, pues el informe del cirujano actuante en la intervención del 2 de julio de 2014 expresa que "la intervención fue laboriosa por la gran cantidad de adherencias que tenía, produciéndose una hemorragia que controlamos" (vid. Antecedente Tercero).

En análogo sentido se pronuncia el informe pericial de la compañía aseguradora, que resalta que las complicaciones que aparecían en este tipo de cirugía, realizada endoscópicamente, se podían deber a alteraciones anatómicas del área de disección, alteraciones morfológicas debidas a un proceso colecistítico antiguo diferido, adherencias peritoneales (como las que el informe anteriormente transcrito indica que se hallaron en la paciente), defectuosa visibilidad por motivos técnicos que ejercían un papel importante en la defectuosa exposición del triángulo de Calot, lo que constituía la etiopatogenia de las lesiones biliares y vasculares causantes del sangrado. En el caso concreto expresa, además, que era muy probable que la paciente tuviera una variedad anatómica C, en la que el conducto cístico desembocaba en el conducto hepático derecho, de manera que fácilmente (máxime por tratarse de una vía endoscópica) era posible realizar la ligadura de la rama anterior de la arteria hepática derecha, puesto que en estos casos tenía la situación de la arteria cística (arteria esta última que tuvo que ser ligada, como expresa el protocolo quirúrgico de la intervención cuestionada, para solucionar la patología de la paciente, vid. página 9 del informe de la Inspección). Además esta anomalía se asoció con la de un conducto biliar aberrante que drenaba bilis del segmento V o VI directamente a la vesícula y al extirpar ésta quedaba abierto el conducto, pasando inadvertido intraoperatoriamente en su dia, pues se trataba de un drenaje de poco débito que no se manifestó inmediatamente después de la intervención.

V. A la vista de todo lo anterior y conforme con lo señalado en la Consideración precedente, debe concluirse que, a los pretendidos efectos de que se reconozca la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, no se acredita que exista una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios cuestionados y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES

PRIMERA.- No se acredita la existencia de una relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen, por lo que la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación por tales motivos, se dictamina favorablemente.

SEGUNDA.- No obstante lo anterior, dicha propuesta debería completarse, por una parte, con lo reflejado en la Consideración Segunda, III sobre la denegación de las pruebas propuestas por la reclamante en su escrito final de alegaciones; y, por otra, con lo expresado en el epígrafe II de la Consideración Cuarta sobre el alcance de los daños objeto de eventual resarcimiento.

No obstante, V.E. resolverá.