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Dictamen nº 212/2020
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de septiembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 26 de junio de 2020 (COMINTER 185697/2020), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 124/20), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El día 26 de marzo de 2019 tuvo entrada en el registro una reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por D. X frente al Servicio Murciano de Salud (SMS), solicitando una indemnización de 114.765,92 €, resultado de la valoración de los daños que había sufrido a raíz de la intervención quirúrgica a que fue sometido en el Hospital Mesa del Castillo (HMC) el día 21 de septiembre de 2016 para colocarle una prótesis de rodilla, como consecuencia de habérsele diagnosticado el 3 de marzo de ese mismo año una condromalacia rotuliana en la rodilla izquierda, diagnóstico realizado por los servicios del Hospital General Universitario Reina Sofía (HURS).
En la reclamación se hace un pormenorizado relato de hechos describiendo las múltiples ocasiones en las que tuvo que ser asistido cuando tras el día 27 septiembre 2016 se presentó la primera complicación que le obligó a acudir a la Puerta de Urgencias del HURS en donde se diagnosticó "complicación PTR izquierda", indicándole que debía ser valorado en el hospital en el que había sido intervenido, razón por la cual volvió a ingresar en el mismo el 9 de noviembre de 2016 ante el sangrado continuo de la rodilla operada. En dicho centro fue atendido y, dado que no se consiguió controlar el sangrado, fue derivado al Hospital General Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) para valorar la posibilidad de una radiología intervencionista, dando lugar a la ejecución de manera urgente de una arteriografía, lo que obligó a su ingreso en el centro hasta el día 9 de diciembre de 2016.
La persistencia del dolor le llevó a acudir nuevamente al Servicio de Urgencias del HURS el 29 de diciembre de 2016. Allí fue atendido por una posible infección, pero al ser tórpida la evolución tuvo que volver el 7, 21 y 28 de febrero de 2017 por los dolores que sufría, ingresando en dicho centro el 31 de marzo, realizándosele la prueba de alergia que detectó su existencia al formaldehído, no estimándose que fuera la razón del rechazo de la prótesis porque de producir ese efecto sería a largo plazo, entre los 14 y los 24 meses, no a los 15 días y con la presencia además de un hematoma como le había ocurrido al paciente, siendo necesario valorar otras causas según consta en su informe de alta.
El día 14 de abril de 2017 volvió nuevamente a la Puerta de Urgencias del HURS con la rodilla inflamada y fiebre no siendo ingresado. La evolución posterior empeoró su situación obligándole el día 5 de julio de 2017 a volver al HURS puesto que había empezado a irradiarse el dolor a la zona lumbar. Según el reclamante, ante los signos evidentes de una posible infección de la prótesis que hubiera aconsejado su retirada de forma urgente, sin embargo se le remitió nuevamente a domicilio, debiendo volver al hospital el 13 de agosto de ese año al presentar dolor lumbar siendo diagnosticado de lumbago y devuelto a casa, lo que le obligó ante la persistencia del dolor a volver al centro a los cuatro días, el 17 de agosto de 2017, fecha en la que se ordenó su ingreso. En ese tiempo se detectó que la infección afectaba a varias áreas del cuerpo y era debida a un estreptococo que, según la reclamación, había comenzado por la prótesis de la rodilla implantada. En el hospital estuvo ingresado hasta su alta el 23 de marzo de 2018. Había sido intervenido por infección de la prótesis izquierda presentando como complicaciones endocarditis y émbolo séptico a columna lumbar de la que fue operado el 8 de noviembre de 2017 presentando un posoperatorio tórpido, estando 17 días en la unidad de reanimación.
Siguiendo el diagnóstico final en el que se señala como principal "Espondilodiscitis intervenida C. Albicans. Artritis séptica en PTR izd S Galacteae. Ecocarditis" (folio número 1059) se sometió al tratamiento que consta en el informe de alta y solicitó la emisión de un informe al doctor D. Y, especialista en Valoración del Daño Corporal y Medicina del Seguro. En él figura la evaluación de las secuelas según el baremo, como consecuencia de los cambios postquirúrgicos y antiinflamatorios debidos a su operación de prótesis izquierda las siguientes:
La secuelas, teniendo en cuenta la edad del interesado (61 años) y el total de puntos (32), multiplicados por el valor del punto arrojan la cifra de 44.162 €, a los que hay que sumar la valoración del tiempo de incapacidad y el resto de perjuicios por los que reclama.
Considerando que el período a valorar es el que transcurre entre la fecha de la baja, día 21 de septiembre de 2016, en que se realizó la cirugía de la prótesis, y la fecha del alta, 23 de marzo de 2018, obtiene un total de 547 días de incapacidad que deben ser valorados en función de su gravedad. A ellos hay que sumar la estimación del lucro cesante en 4.026 €, el perjuicio moral moderado que se evalúa en 30.000 €, y la valoración de las secuelas que, como se ha dicho, se eleva a 44.162 €, dando como resultado un total de daños a indemnizar en la cifra de 114.315, 92 € (aunque en la solicitud se totaliza en 114.765,92 €, existiendo una diferencia de 450 €). El desglose sería el siguiente:
Acompaña a la reclamación la historia clínica del paciente, el informe de valoración del daño corporal y solicita que se admitan como prueba y que se aporte al expediente copia de la historia clínica del paciente en formato "CD" de cualquier hospital, clínica o centro de salud del SMS, la ratificación del informe de valoración adjuntado en caso de impugnación y la testifical de Dª Z y de D. P.
SEGUNDO.- Por resolución del Director Gerente del SMS de 11 de abril de 2019 se admitió a trámite la reclamación presentada, se ordenó la incoación del expediente 207/19 y se designó al Servicio Jurídico de la Secretaría General Técnica del SMS como órgano encargado de la instrucción. Mediante oficios de 17 de abril de 2019 la resolución fue notificada al interesado, a la Correduría de seguros "Aón Gil y Carvajal S.A.", a los Directores Gerentes del HUVA, del HURS y del HMC requiriéndoles el envío de la historia clínica del paciente y los informes de los profesionales que estuvieron implicados en su asistencia
TERCERO.- En contestación al requerimiento recibido, mediante oficio del día 24 de mayo de 2019 el Director Gerente del HURS remitió la documentación clínica que obraba en su hospital respecto del paciente así como dos informes, uno del doctor D. Q, del Servicio de Traumatología, y otro del doctor D. R, del Servicio de Urgencias.
El informe del doctor Q, de 12 de mayo de 2019, analiza de manera muy pormenorizada cada uno de los episodios sufridos por el paciente y termina haciendo el siguiente resumen: "Paciente intervenido en Hospital Mesa del Castillo por cirujanos de dicho hospital, y que sufre complicaciones hemorrágicas (hemartros de repetición) por las que consulta varias veces, y que incluso le llevan a realizarse arteriografía en Hospital Virgen de la Arrixaca. Se hicieron punciones articulares repetidas drenando hematomas de la rodilla. Aunque el paciente debería seguirse en el Hospital donde fue intervenido, se revisa en nuestro servicio por protesis de rodilla dolorosa de origen nofiliado, realizándose pruebas donde no se logra demostrar infección (test de alfadefensina, cultivos) y se realiza artroscopia para retirar hematoma articular organizado.
Posteriormente el paciente acude con dolor en rodilla y columna, y ante el aumento del mismo, y los antecedentes de carcinoma de próstata se decide ingreso para estudiar al paciente. Se toman nuevas muestras para cultivo y esta vez son positivas para infección hematógena, de rodilla y de tracto urinario, ingresándose en Servicio de Infecciosas. Se realizan más pruebas complementarias que determinan un diagnóstico de artritis séptica de rodilla, espondilodiscitis, y endocarditis, para el que se instaura tratamiento. No podemos saber en qué momento se inició la infección de la rodilla, ya que debido al dolor de la prótesis, y al hematoma, el paciente hubo de ser sometido a múltiples punciones articulares, a una angiografía, y a una artroscopia. También sufrió una infección urinaria. Por otro lado se trata de un paciente debilitado con nefropatía y hepatopatía.
La evolución posterior fue muy tórpida debido a su patología de base, fundamentalmente por su nefropatía. Se intervino retirándosele la prótesis de rodilla y colocando un espaciador, e iniciando tratamiento antibiótico para la infección articular, la endocartidis y la discitis, siendo la antibioticoterapia el tratamiento de elección para estas dos últimas afecciones. La ausencia de mejoría hizo necesario recambiar el espaciador de rodilla, y posteriormente abordar la discitis de la columna para desbridamiento, pero la respuesta al tratamiento antibiótico fue muy lenta, y se vió complicada con la nefropatía, entrando el paciente en oligoanuria y anasarca repetidamente tras cada intervención, con estancias prolongadas en reanimación. Finalmente aparecieron síntomas neurológicos que hicieron necesario una cirugía muy agresiva de la columna vertebral consistente en resecar dos cuerpos vertebrales lumbares mediante abordaje abdominal y posterior. Hay que considerar también que se trataba de un paciente obeso, donde el abordaje abdominal es aún más complicado. Hubo que repetir este abordaje abdominal una segunda vez, y en esta ocasión pudo completarse la cirugía con el abordaje posterior. En todas estas ocasiones el paciente pasó por periodos muy críticos en reanimación con ingresos de varios días, y situación de oligoanuria y anasarca (edema generalizado) que requirieron semanas y tratamiento intenso para recuperar al paciente.
Finalmente el paciente se ha curado de su infección, aunque con secuelas propias de la afección tan grave que ha sufrido: limitación de la movilidad y fuerza de la rodilla dcha. Debilidad de miembros inferiores secundario a un sd. de cauda equina sufridos durante el colapso de la columna vertebral, y posible incontinencia vesical de origen neurológico (aunque este particular es probablemente multifactorial, ya que el paciente ha sido intervenido de carcinoma de próstata y posteriormente precisó RTU por estenosis uretral).
Por su parte, el doctor R, en su informe de 26 de abril de 2019, hace una descripción de la asistencia que se prestó al paciente en las 5 ocasiones que acudió a la Puerta de Urgencias del HURS (27 de septiembre y 29 de diciembre de 2016, y 7, 21 y 28 de febrero de 2017).
CUARTO.- Con comunicación interior de 26 de junio de 2019, la Dirección Gerencia del HUVA remitió al órgano instructor la historia clínica del paciente, el informe del doctor D. S, médico adjunto del Servicio de Radiología, el informe del doctor D. T, médico adjunto del Servicio de Traumatología, y un CD con las imágenes radiológicas del paciente.
El primero de dichos informes relata la arteriografía de miembros inferiores unilaterales el 18 de noviembre de 2016 realizada para descartar el sangrado activo u otras complicaciones vasculares que pudieran tener relación con la prótesis de rodilla, al ser esta la prueba indicada en estos casos. La prueba se realizó sin incidencias, no apreciándose signos de sangrado activo y de otras lesiones susceptibles de embolización.
El informe del doctor T se refiere a la atención dispensada el 1 de diciembre de 2016 en la que se realizó al paciente un drenaje del hematoma extra articular organizado sin sangrado activo ni comunicación aparente con la articulación a nivel de zona inferomedial de la herida quirúrgica, se tomaron muestras para cultivo, se lavó abundantemente y, previo al cierre, se retiró la isquemia del miembro para valorar sangrados arteriales, no presentes. Los cultivos fueron negativos para hongos, gérmenes aerobios y anaerobios y en medio líquido, por lo que fue dado de alta el 9 de diciembre de 2016 "[...] con PCR dentro de los valores normales y sin leucocitosis habiendo descartado la sospecha de infección y hemorragia activa".
QUINTO.- Ante la falta de respuesta al requerimiento que se le había remitido, mediante oficio de 12 de septiembre de 2019, se volvió a dirigir el instructor a la Dirección del HMC en demanda de la remisión de la copia de la historia clínica del reclamante así como de los informes de los profesionales que le asistieron.
SEXTO.- El día 30 de octubre de 2019 tuvo entrada en el registro un escrito del interesado solicitando que se le hiciera entrega "[...] del informe preceptivo emitido por el Servicio Murciano de Salud" y que "Al amparo del artículo 21 de la Ley 39/2015 requerimos a la Administración al dictado de resolución expresa la reclamación realizada por esta parte".
SÉPTIMO.- El silencio del HMC motivó un ulterior requerimiento del día 13 de noviembre de 2019, si bien consta recibido en el registro, con fecha del día 8 de ese mismo mes, un escrito de la Dirección enviando copia de la historia clínica e indicando que el paciente había sido intervenido en dicho hospital por D. V, de su Servicio de Traumatología, al haberse derivado allí desde el SMS. Adjuntaba también un informe de este facultativo, evacuado el 4 de noviembre de 2019, describiendo cómo fue la asistencia dispensada al paciente después de la intervención por la que se le implantó la prótesis total de la rodilla izquierda el día 21 de septiembre de 2016, sin complicaciones ni incidencias intraoperatorias. Según dicho informe, posteriormente fue visto en consulta los días 3, 10 y 14 de octubre de ese año, apreciándose en esta última visita un bultoma en hueco poplíteo con inflamación de gemelos, implantándole "tratamiento con heparina, frío, reposo y AINES". Realizada una ecografía, esta informó de la existencia de un quiste de Baker complicado, ante lo que se inició el mismo tratamiento observando mejoría del cuadro y aplicando un antibiótico con carácter preventivo a partir del 31 de octubre siguiente. Como quiera que acudió a Urgencias el 7 de noviembre presentando hematoma que fue drenado, se le pidió un cultivo para descartar la infección, cultivo que resultó negativo para bacterias y hongos. Ingresó el 9 de noviembre de 2016 con tratamiento antibiótico, siendo alta el 15 de noviembre, pero el siguiente día 17 al seguir con la rodilla ocupada se decidió remitirlo al HUVA para radiología intervencionista.
OCTAVO.- El instructor acordó la apertura del periodo de prueba el día 15 de noviembre de 2019, notificándolo al interesado que compareció el día 27 de noviembre siguiente para tomar vista del expediente, según consta en la diligencia extendida al efecto. Igualmente obra en el expediente una segunda diligencia del día 29 de noviembre para dejar constancia de la solicitud y entrega al interesado de una copia en formato digital del expediente completo hasta ese momento (folios número 1 al 81).
NOVENO.- Unido al expediente figura el documento por el que el interesado otorga su representación a favor del abogado D. W que tuvo entrada en el registro el día 27 de noviembre de 2019. En uso de la misma presentó un escrito en el registro el 18 de diciembre siguiente solicitando la práctica de la prueba testifical indicada en el escrito inicial de reclamación y anunciando la presentación de un informe médico pericial que estaba en ese momento en tramitación. Respecto de la prueba testifical el instructor recabó aclaración sobre la relación que los testigos propuestos podían tener con la asistencia sanitaria prestada al interesado, siendo contestado con escrito del 23 de diciembre de 2019 señalando que los testigos propuestos eran la mujer e hijo del reclamante que tenían perfecto conocimiento de la asistencia que se le había dispensado al haberlo acompañado en numerosas visitas al hospital, por lo que podrían aportar datos relevantes sobre su estado dada su relación de convivencia. La práctica de la prueba fue denegada por el instructor mediante acuerdo de 30 de diciembre de 2019 considerando que la falta de conocimientos médicos de los testigos propuestos implicaba que no aportarían ningún dato que desvirtuara ni complementara los informes y dictámenes periciales ya obrantes en el expediente.
DÉCIMO.- Con oficio de 30 de diciembre de 2019 el instructor solicitó de la Subdirección General de Atención al Ciudadano Inspección Sanitaria la emisión del informe de la Inspección Médica. En esa misma fecha remitió copia íntegra del expediente a la Correduría de seguros a fin de que fuera examinado en la siguiente reunión a celebrar por la Comisión con la Compañía aseguradora.
UNDÉCIMO.- Unido al expediente figura un informe médico pericial, del doctor D. B, especialista en cirugía ortopédica y traumatología, evacuado el 26 de febrero de 2020 por encargo de la empresa --, que analiza la asistencia prestada al interesado. En la carátula de este informe figura una leyenda según la cual "Este informe está emitido con carácter interno y provisional y no es válido para ratificación judicial". Sin embargo, el mismo fue remitido el 6 de marzo de 2020 por el instructor a la Subdirección General de Atención al Ciudadano Inspección Sanitaria para completar el expediente que previamente había sido enviado, e igualmente a la Correduría de seguros.
El texto del informe provisional anteriormente mencionado es coincidente con el que también figura en el expediente (folios número 107 a 116) del mismo facultativo y por encargo de la misma empresa. El informe analiza el caso haciendo unas consideraciones generales sobre las complicaciones de las prótesis de rodilla, intervención quirúrgica calificada como cirugía mayor que como tal presenta posibles complicaciones que describe distinguiendo entre las inherentes a cualquier procedimiento quirúrgico de cirugía mayor y las propias de las prótesis de rodilla. Dentro de estas últimas, la infección profunda es según el informe una de las complicaciones más temidas en este tipo de cirugía pues la colonización por gérmenes de la articulación protésica es una complicación muy seria que obliga a largos tratamientos con antibióticos intravenosos y en consecuencia a ingresos prolongados, cirugía de revisión con desbridamientos, en ocasiones a la retirada de la prótesis o a recambios en dos tiempos, tratamientos muy agresivos y a veces poco eficaces y que originan graves secuelas en algunos casos. Continúa afirmando que "El germen puede llegar a la articulación en el propio momento de la cirugía pese a la adopción de las medidas habituales de asepsia manifestándose de forma más precoz o tardía en función de la virulencia del germen, o bien llegar a la articulación procedente de un foco o localización a distancia en el contexto de una bacteriemia o paso de bacterias viables al torrente sanguíneo". Describe que su tratamiento comprende actuaciones de dos tipos: antibiótico y quirúrgico.
En el apartado de análisis del caso se puede leer que "Tanto los procedimientos quirúrgicos en la rodilla y en la columna, a pesar de las complicaciones surgidas fueron correctamente realizados y consiguieron hacer desaparecer la infección. Por desgracia las situaciones tan graves a las que se enfrentó este paciente han dejado secuelas importantes, pero no se pueden achacar a una mala atención médica ya que en todo momento al paciente se le aplicaron los métodos de diagnóstico y los tratamientos adecuados a este tipo de patologías actuando siempre de forma diligente y de acuerdo a los protocolos de actuación establecidos".
DUODÉCIMO.- Abierto el trámite de audiencia por acuerdo del instructor de 27 de mayo de 2020, el interesado presentó en el registro un escrito el día 3 de junio siguiente, solicitando la remisión de la documentación que integraba el expediente y de la que no disponía (folios número 92 a 116). Por su parte, el Director del HMC, también presentó un escrito en el registro en esa misma fecha solicitando que se le diera traslado del expediente administrativo completo.
En contestación a ambas solicitudes, el instructor remitió la documentación al HMC y al reclamante en virtud de sendos acuerdos de 4 de junio de 2020, notificados electrónicamente, al representante del interesado en esa misma fecha, y al HMC el siguiente día 5 de junio de 2020. Como quiera que parte de la documentación estaba soportada en formato CD y no había sido remitida, el Director del HMC presentó un nuevo escrito el 12 de junio siguiente autorizando a una persona que identificaba a que le fueran entregados.
DECIMOTERCERO.- El 18 de junio de 2020 tuvo entrada en el registro un escrito de alegaciones presentado por el Director del HMC. Comienza la descripción del proceso de asistencia que se le prestó en el centro desde el momento en que fue derivado para su intervención quirúrgica, coincidente con lo expuesto en su informe por el doctor D. V (Antecedente Séptimo). Niega la afirmación hecha por el interesado en su reclamación inicial de que en el informe de alta que se le dio en el HUVA el 9 de diciembre de 2016 ya constaba una posible infección aclarando que "[...] en realidad esa manifestación se hace constar únicamente como motivo de la consulta, lo que significa que es el motivo por el cual el paciente alega que acude a urgencias en el momento de su registro pero no quiere decir que por parte de los profesionales sanitarios existiese una sospecha de infección. Es más, tras la exploración física no se encontró más que un ligero eritema en zona quirúrgica sin fiebre ni signos de infección, por lo que es dado de alta el mismo día". Continúa negando que en las visitas a urgencias hechas el 27 de noviembre de 2016 y el 7 y 21 de febrero de 2017 se hicieran constar síntomas de una posible infección sino inflamación y dolor en la rodilla izquierda "[...] Que son síntomas muy inespecíficos y habituales tras una intervención de las características de la realizada al señor X, por lo que siendo los resultados de las analíticas normales (sin características infecciosas) no podían inferirse por los facultativos indicios de posible infección. Es más, tras ingreso por empeoramiento del dolor el 28 de febrero, se realizó en el hospital reina Sofía una analítica con un marcador específico de infección protésica (pro calcitonina) que en ese momento dio negativo, así como punción articular el 3 de marzo, enviándose muestras para cultivo que son negativas". Concluye negando cualquier responsabilidad por parte del cirujano del HMC, que actuó de forma diligente, reconociendo que el sangrado posterior a la intervención es habitual en los enfermos operados de una prótesis, siendo un riesgo típico que consta como aceptado en el consentimiento informado firmado por el paciente, y coincidiendo con la afirmación hecha por el doctor B de que la infección de rodilla no se presentó como consecuencia de la cirugía de prótesis, sino como consecuencia de la diseminación bacteriana desde una localización a distancia. Afirma finalmente el acomodo a la lex artís de la asistencia que se había prestado. Por último, ante el anuncio del interesado de la presentación de un informe médico complementario y ante la ausencia del correspondiente a la Inspección Médica, se reserva el derecho de presentar nuevas alegaciones y pruebas a la vista de los mismos y antes de la formulación de la propuesta de resolución.
DECIMOCUARTO.- El día 23 de junio de 2020 el instructor del expediente elevó propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los requisitos previstos en la normativa de aplicación para la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.
DECIMOQUINTO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA.-Legitimación, plazo y procedimiento.
I. El reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona los daños que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.
Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. La reclamación fue presentada el 26 de marzo de 2019, dentro del plazo de un año establecido al efecto en el artículo 67.1 LPACAP, aunque no se considera adecuado el razonamiento hecho en la propuesta de resolución que la estima temporánea porque "la reclamación fue interpuesta el 26 de marzo de 2019 constando consulta en servicio de traumatología el día 8 de noviembre de 2018, encontrándose por lo tanto dentro de plazo". Lo está, efectivamente, pero porque después del alta de 23 de marzo de 2018 que el propio interesado toma como fecha final para el cálculo de la indemnización, el 19 de abril de 2018, al estimar posible ya la realización del recambio articular se le implantó una nueva prótesis total de rodilla, siendo dado de alta el 10 de mayo siguiente. Es esta la fecha en la que se entienden estabilizadas las secuelas y, en consecuencia, a partir de la que se inicia el cómputo del plazo de un año.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.
En la propuesta de resolución se justifica el impulso del procedimiento sin esperar a la recepción del informe de la Inspección Médica en el hecho de haber transcurrido el plazo máximo legal para su evacuación. El dato es cierto, tanto si el cómputo se inicia en el momento de la petición inicial (30 de diciembre de 2019) como cuando se le remitió el informe provisional de la empresa -- (6 de marzo de 2020). Ahora bien, el lapso de tiempo que medió entre esta última petición y la formulación de la propuesta de resolución sólo excede en 17 días al legalmente previsto. Esta circunstancia, junto con el hecho de que no se expresa en la decisión de continuar otra razón de mayor calado, obligan a llamar la atención sobre lo necesario de sopesar en la toma de tal decisión lo que este Consejo Jurídico tuvo ocasión de decir en la Memoria de 2012 sobre los informes de la Inspección Médica. Se decía allí que "Así pues, el carácter determinante del informe de la Inspección Médica respecto a la resolución que ha de adoptarse vendrá dado por el particular estudio de cada reclamación y, a virtud del principio de oficialidad que rige en el procedimiento administrativo (artículos 78.1 LPAC y 7 RRP), corresponde al instructor valorar el carácter determinante de un informe, advertirlo así al solicitarlo y actuar en consecuencia. Y la decisión de continuar el procedimiento hasta su resolución sin contar con este informe -recalca el Consejo Jurídico- ha de ser adoptada con extrema precaución, pues su omisión podría dejar huérfana de apoyo técnico la decisión del procedimiento, la cual ha de adoptarse necesariamente atendiendo a los parámetros técnicos que constituyen la denominada "lex artis ad hoc", cuyo análisis deviene esencial para establecer la existencia de relación causal entre el funcionamiento de los servicios públicos y el daño alegado, así como la antijuridicidad del mismo". Por otra parte, se decía asimismo en la referida Memoria de 2012 que "al margen de su consideración como preceptivo y determinante de la resolución, el informe de la Inspección Médica es un elemento de prueba muy importante para la Administración, que puede ser imprescindible" y que "contribuye decisivamente a que la resolución administrativa se produzca con las garantías que al interesado corresponden y con el carácter de objetividad que la Constitución demanda (art. 103.3), a la par que permite dar contenido a la presunción de legitimidad del acto".
TERCERA.-Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.-Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.
I. De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que se imputa a la Administración regional una deficiente atención prestada al reclamante que se sometió el 21 de septiembre de 2016 en el HMC por derivación del HURS, a una intervención quirúrgica de implantación de una prótesis en su rodilla izquierda y cuya evolución tórpida le obligó a sucesivas y numerosas visitas a los servicios de urgencias, varios ingresos hospitalarios e intervenciones quirúrgicas posteriores hasta que en mayo de 2018 fue dado de alta tras el implante de una nueva prótesis. Durante el proceso su estado de salud atravesó periodos con distinta intensidad de gravedad como consecuencia de la aparición de una infección que afectó, además de a su rodilla, a la columna vertebral y a otras partes de su cuerpo, determinando unas secuelas que el informe de 12 de mayo de 2019, del doctor Q, del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología HURS (Antecedente Tercero) resume del siguiente modo: Finalmente el paciente se ha curado de su infección, aunque con secuelas propias de la afección tan grave que ha sufrido: limitación de la movilidad y fuerza de la rodilla dcha (sic). Debilidad de miembros inferiores secundarios a un sd. de cauda equina sufrido durante el colapso de la columna vertebral, y posible incontinencia vesical de origen neurológico [...]".
II. El reclamante se ha valido de un informe pericial de valoración del daño corporal de 20 de marzo de 2019, del doctor Y, como prueba documental en la que basar su reclamación. En dicho informe se hace referencia expresa (documento nº 34 de la relación de documentación que el interesado le aportó para su evacuación) a la existencia de un dictamen del Equipo de Valoración de Incapacidades del Instituto Nacional de la Seguridad Social proponiendo la declaración de incapacidad permanente absoluta del paciente, el 18 de diciembre de 2017, dictamen que no obra en el expediente. El apartado de "Consideraciones y conclusiones médico-legales", al referirse a la evaluación de las secuelas empieza diciendo que "Como consecuencia de los cambios postquirúrgicos y antiinflamatorios debidos a su operación de PTR izquierda consideramos las siguiente [...]", de lo que parece deducirse que, para el informante, las secuelas que padece el reclamante tienen como causa última no la intervención quirúrgica primera de implante de la prótesis de rodilla sino los acontecimientos posteriores. De ser así se está admitiendo que la situación en que se encuentra el Sr. X no es resultado de omisión alguna o negligencia médicas ocurridas durante la intervención quirúrgica, o sea, que no derivaría de las consecuencias, ordinarias o no, de ese acto médico. Esta primera conclusión coincide con afirmaciones del resto de informes periciales obrantes en el expediente, de las que es muestra, por ejemplo, lo dicho en el informe del doctor B. En su "análisis pericial del caso" consta "Se trata de un paciente que, con el diagnóstico de gonartrosis y necrosis del cóndilo femoral, se indica tratamiento con una Prótesis Total de Rodilla. Fue intervenido sin complicaciones durante la intervención y el postoperatorio inmediato" (folio número 4.640). Igualmente así lo afirma el cirujano que lo intervino, el doctor V. Según su informe de 4 de noviembre de 2019 (folio número 4.511) "Se interviene quirúrgicamente el día 21/9/2016 sin complicaciones ni incidencias intraoperatorias, dándosele el alta con Rxs y analíticas normales".
La práctica irregular de la primera intervención a que se sometió en septiembre de 2016 el Sr. X queda descartada como origen de la situación que apareció posteriormente, que el reclamante atribuye a la tardía detección de la infección de la prótesis, en agosto de 2017, es decir, casi un año después de su implante, retraso injustificado según él pues fueron múltiples las ocasiones en que fue visto tanto en consultas externas como por el Servicio de Urgencias sin que los facultativos se apercibieran de tal circunstancia. La certeza de esta afirmación es la que fundamentaría una conclusión proclive al reconocimiento del deber de indemnizar los daños denunciados.
Antes de continuar hemos de tener presente que, para llegar a concluir sobre este extremo hay que partir de la base de que, por aplicación del régimen establecido en el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, correspondía al actor la carga de la prueba. Como ya hemos dicho, sólo ha aportado el informe pericial referenciado. Aunque anunció la presentación posterior de un informe pericial complementario, abierto el trámite de audiencia no solo no lo aportó sino que ni tan siquiera formulo alegaciones. Si, como sucede en el caso que nos ocupa, la cuestión planteada por el reclamante es de un estricto carácter médico y ha sido sustancialmente abordada por el resto de informes periciales aportados por la Administración y por la compañía aseguradora, en sentido contrario a su pretensión de que existiera infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria prestada pues, según sus autores, fue correcta a la vista de la clínica que presentaba en las distintas visitas a los Servicios de Urgencias y a consultas externas, no puede llegarse a la convicción de que exista la denunciada infracción, cuando el informe pericial de parte se limita a señalar la existencia de las secuelas y a valorarlas conectándolas causalmente con los "cambios postquirúrgicos y antiinflamatorios debidos a su operación de PTR izquierda [...]", pero sin determinar la causa última de dichos cambios, por lo que no puede declararse la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
III. Si ponemos en relación las afirmaciones que hace el reclamante en su escrito inicial y las contrastamos con los informes periciales aportados por la Administración, se observa la inexactitud de lo por él mantenido en cuanto a que la existencia de la infección pudo detectarse mucho antes de cuando efectivamente lo fue. Así, por ejemplo:
1º. Indica el reclamante que "Debemos preconizar que el dolor era constante desde que se realizó la intervención, y la rodilla presentaba coloración y calentura, síntomas de una posible infección, tal y como reflejan los partes de alta de urgencias de 27/09/2016, 29/12/2016 y 07/02/2017 realizados por el servicio de I que al urgencias del H. Reina Sofía".
Sin embargo el informe pericial del doctor B desmiente esas afirmaciones al señalar que, respecto de la asistencia de 27 de septiembre de 2016, de haber existido infección se hubiera mantenido en el tiempo haciendo imposible que el 7 de noviembre de ese mismo año, como señala el facultativo, "[...] Acude a urgencias donde descubren un hematoma en la cicatriz que es drenado y se solicita un cultivo que resultó ser negativo para bacterias y hongos". Así lo afirmó también el cirujano que lo intervino en su informe de 4 de noviembre de 2019 indicando (folio número 4.510) que "El 7/11/16 acude a urgencias, donde le aprecian bultoma en cicatriz (hematoma) lo drenan y se le pide cultivo para descartar infección, en el cual salió negativo para bacterias y hongos". Y en cuanto a la situación el 29 de diciembre de 2016, según el doctor B ocurre lo mismo, puesto que de haber existido infección en esa fecha hubiera continuado existiendo el 7 de febrero de 2017 cuando acudió a Urgencias por presentar edema en la rodilla con dolor, pero sin ocupación ni fiebre, siendo remitido a consultas externas. Pero acudió nuevamente a Urgencias el día 21 de febrero siguiente tras consultar por dolor en la rodilla ocupada "[...] pero sin tensión, sin eritema, sin fiebre, sin signos de TVP, la analítica era normal por lo que de nuevo fue remitido a consultas externas".
Respecto de esta asistencia del día 29 de diciembre de 2016, el informe del doctor V, del Servicio de Traumatología del HURS, es terminante aclarando la razón del uso del término infección en el parte de alta, de la siguiente manera (folio número 1.187) "El 29-12-16 consulta en S. Urgencias. En el informe se recoge que la consulta es por posible infección (esto se refiere no a la sospecha diagnóstica establecida tras la valoración en Urgencias, si no (sic) al motivo que se declara al llegar a la puerta de urgencias). En el informe se refleja que el paciente había sufrido complicaciones con sangrado hemorrágico que fueron tratadas en Hospital Virgen de La Arrixaca -a las que el reclamante hace referencia- por las que se le practicó arteriografía. Por tanto hasta ese momento tampoco para los facultativos de La Arrixaca ni para los facultativos del Hospital Mesa del Castillo había existido indicios de posible infección".
En cuanto a la asistencia prestada el 21 de febrero de 2017 indica que "[...] Consulta nuevamente por dolor en rodilla, con rodilla ocupada pero no atención, sin eritema ni fiebre ni signos de trombosis, siendo la analítica normal (sin características infecciosas) por lo que se remite a consultas externas para estudio de prótesis de rodilla dolorosa [...]" Y continúa añadiendo que "El 28-02-2017 consulta nuevamente en urgencias por empeoramiento del dolor, por lo que se decide ingreso para proseguir estudio hospitalizado. Se realizó analítica con pro calcitonina (marcador de infección protésica) que en ese momento es negativo".
2º. Insiste el reclamante en su escrito inicial sobre la negligencia que supondría no haber detectado la infección con anterioridad a agosto de 2017 afirmando que "La evolución sigue siendo tórpida durante los meses siguientes hasta que empieza a irradiarse hasta la zona lumbar, por lo que en fecha 5 de julio de 2017 (f. 196 TOMO 1) tiene que volver al hospital Hospital (sic) Reina Sofía. Ese día es de especial importancia por la información que consta en el informe de alta y que sorprende, sobremanera, a esta parte. En él se especifica que la rodilla presenta aumento de diámetro y de la temperatura local así como coloración oscura, y además un aumento de los leucocitos, todo ello concordante con síntomas de infección, unido a la evolución de la rodilla desde que se implantó la prótesis". No es ese el criterio del doctor B que afirma: "El día 5 de julio 2017 el paciente nuevamente vuelve a urgencias presentando dolor sin fiebre y sin ningún signo de infección aguda". En parecidos términos se pronuncia el doctor V al señalar "el 5-07-2017 el paciente acude nuevamente a urgencias, presentando nuevamente dolor, sin fiebre, ni mal estado general, ni datos que sugieran infección aguda". La asistencia prestada el 13 de agosto de 2017 también es analizada por ambos facultativos indicando el primero de ellos que "El 13 de agosto de 2017 el paciente acude a urgencias por presentar una lumbalgia no irradiada que aumenta cuando se ponía de pie. Su médico de atención primaria había descartado una fractura. A febril (sic), se realizó exploración y analítica sin encontrar signos de alarma por lo que fue diagnosticado de lumbalgia mecánica". El doctor V se refiere a esa asistencia diciendo "El 13-08-2017 consulta a S de Urgencias por lumbalgia no irradiada, que aumenta con la bipedestación. Se había descartado fractura con Radiografía (por su MAP). Se encontraba afebril, y se realizó exploración y analítica, que junto con el cuadro clínico resulta inespecífico y sin signos de alarma, por lo que se trata apropiadamente como lumbalgia mecánica".
IV. La explicación de lo ocurrido, que tan gravemente afectó a la salud del reclamante, la encontramos en el informe del doctor B. Señala que tratándose de un paciente con diagnóstico de gonartrosis y necrosis del cóndilo femoral, intervenido sin complicaciones durante la intervención ni en el posoperatorio inmediato, el paciente presentó sucesivas complicaciones que le obligaron a múltiples visitas a urgencias. Las complicaciones se iniciaron con "[ el sangrado con el consecuente llenado articular. Se descartaron procesos de TVP con una ecografía y la infección con un cultivo". Al continuar el sangrado se practicó una arteriografía y tras varias consultas en Urgencias en las que se practicaron las prueba complementarias adecuadas sin mostrar complicaciones infecciosas, se sospechó que el paciente pudiera tener un problema alérgico a metales, que también fue estudiado y descartado. "A continuación, comienza con un dolor lumbar y realizado el estudio correspondiente se llega a la conclusión de que se trata de una lumbalgia mecánica, pero al agravarse los síntomas se procede a estudio ingresado. Durante su ingreso hace un cuadro de infección urinaria y una bacteriemia por Streptococus agalactiae o Streptococus del grupo B germen colonizador habitual del tracto genital y gastrointestinal del ser humano con una diseminación bacteriana que se fija en un disco intervertebral produciendo una espondilosis titis, en una válvula cardíaca produciendo una endocarditis y en la rodilla operada produciendo una artritis séptica.
Los tratamientos con antibióticos fueron eficaces para controlar la endocarditis, pero no para la espondilosis titis ni la artritis de la rodilla. Ambos procesos precisaron de intervención quirúrgica comenzando con la columna que precisó la realización de una cirugía de alto riesgo para la extirpación de los cuerpos vertebrales y fijación. Esta cirugía tuvo como consecuencia diversas complicaciones locales y generales que precisaron tratamientos excepcionales que afortunadamente terminaron con éxito.
En la rodilla se realizó un recambio de la prótesis infecta en dos tiempos como recomiendan los protocolos de actuación en estos casos. Es decir, se realizó una extracción de la prótesis y sustitución por un espaciador de cemento que precisó una segunda revisión para lavado articular y por fin cuando las condiciones del paciente lo permitieron, un segundo tiempo para la implantación de una prótesis de rescate definitiva.
Todos los procedimientos quirúrgicos en la rodilla y en la columna, a pesar de las complicaciones surgidas fueron correctamente realizados y consiguieron hacer desaparecer la infección".
Vemos pues que no hubo retraso en la detección de la infección y que, el origen de la misma no puede atribuirse de manera indubitada a la prótesis de la rodilla implantada, haciendo sospechar, por los antecedentes del enfermo, de que pudiera proceder de su aparato urinario. Así se desprende del informe del doctor V que concluye señalando que "Finalmente el paciente se ha curado de su infección, aunque con secuelas propias de la afección tan grave que ha sufrido: limitación de la movilidad y fuerza de la rodilla dcha. Debilidad de miembros inferiores secundario a un sd. de cauda quina sufrido durante el colapso de la columna vertebral, y posible incontinencia vesical de origen neurológico (aunque este particular es probablemente multifactorial, ya que el paciente ha sido intervenido de carcinoma de próstata y posteriormente precisó RTU por estenosis uretral)".
Como consecuencia de todo lo anterior se observa que no ha quedado acreditada la relación de causalidad entre los daños padecidos por el reclamante y la prestación del servicio sanitario en el que no ha concurrido infracción de la lex artis como de modo concluyente afirma el doctor B en el apartado IV "Conclusiones" de su informe al señalar:
Estas y otras le llevan a formular como Conclusión final que "La asistencia prestada a Don X en el Hospital General Universitario Reina Sofía, Hospital Mesa del Castillo y Hospital Virgen de La Arixaca, en relación a la implantación de una prótesis total de rodilla fue acorde a la lex artis".
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación presentada al no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos legalmente exigibles para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.
No obstante, V.E. resolverá.
