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Dictamen nº 237/2020
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 5 de noviembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 3 de febrero de 2020 (COMINTER28367/2020, y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el 6 de febrero de 2020 sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, en nombre de su hijo Y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 21/20), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 18 de febrero de 2015, D.ª X, en nombre de su hijo menor de edad Y, presenta una reclamación por los perjuicios causados por la actuación de los profesionales del SMS tras la luxación de codo izquierdo padecida por éste después de una caída y su asistencia en el servicio de Urgencias en el Hospital Virgen de la Arrixaca el fecha 29 de julio de 2013, habiéndose producido, según alega, infracción de la lex artis tanto por error de diagnóstico, de la técnica terapéutica y de los tiempos de su aplicación.
Acompaña copia de la historia clínica de su hijo.
Solicitada la subsanación de la solicitud, aporta copia del Libro de Familia.
No cuantifica el importe de la indemnización solicitada.
SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 30 de marzo de 2015 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud I -Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA)-, a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud y a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO.- Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
De estos profesionales del HUVA ha emitido informe el Dr. Z, Jefe de Servicio de Rehabilitación, que indica:
"Revisada la historia del paciente estimamos que el tratamiento de rehabilitación fue correcto tanto en las técnicas aplicadas y en los tiempos de tratamiento; como así lo demuestra la evolución recogida en la historia clínica del paciente y donde el fisioterapeuta recoge la progresiva mejoría del balance articular y muscular.
Lamentablemente y a pesar del tratamiento recibido, las fracturas con luxación de codo genera retracciones de la cápsula articular que provocan secuelas de limitación del Balance Articular".
También ha emitido informe el Dr. P, Facultativo de Traumatología, que indica:
"l. El tratamiento inicial fue el correcto. Reducción cerrada e inmovilización consiguiéndose una reducción perfecta de la luxación posterolateral de codo comprobada y valorada mediante control de escopia y control radiológico.
2. Con el diagnóstico de fractura luxación de codo reducida y estable, y con fracturas incompletas y no desplazadas de epicóndilo y epitróclea se decide tratamiento conservador, control radiológico en 2 semanas y remitir a rehabilitación. Este diagnóstico y tratamiento fue consensuado en Sesión clínica del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
3. A las 2 semanas de fractura luxación inicial, y control radiológico correcto se prescribe hoja de consulta PREFERENTE a rehabilitación (Fecha 14 de Agosto de 2013) para iniciar movilización progresiva.
4. La rigidez de codo es la complicación más frecuente de las fracturas-luxaciones de codo por la naturaleza intrínseca y características anatómicas de dicha articulación y por la gravedad de la lesión inicial".
CUARTO.- Con fecha 5 de junio de 2015 se solicita informe de la Inspección Médica, el cual es emitido con fecha 26 de marzo de 2019 con las siguientes conclusiones:
"1. Y, de 14 años de edad en el momento de los hechos, sufrió una fractura-luxación del codo izquierdo por un accidente de bicicleta.
2. El tratamiento inicial de reducción cerrada e inmovilización con control radiográfico posterior que se realizó en el HCU Virgen de la Arrixaca fue plenamente correcto.
3. La inmovilización se mantuvo durante un tiempo excesivo, 42 días, cuando la recomendación es de 2-3 semanas. La duración excesiva de la inmovilización incrementa la probabilidad de aparición de rigidez articular.
4. Tras la retirada de la inmovilización se realizó tratamiento fisioterápico. Al finalizar el mismo el paciente presentaba rigidez articular que aconsejó la realización de artrolisis artroscópica y rehabilitación posterior.
5. Al finalizar este tratamiento persistía una limitación de la extensión de 35/30° según las exploraciones realizadas en 2014 y de 20° según la exploración realizada en 2016.
Para cuantificar la limitación en la flexión habría que conocer la flexión del miembro contralateral. La pronosupinación era normal (estaba conservada) en dichas exploraciones.
6. Aunque tanto la luxación de codo como la artrolisis artroscópica pueden provocar rigidez articular sin mediar otras circunstancias, en el presente caso parece evidente la contribución a la misma de la excesiva duración de la inmovilización articular. Hubo un evidente retraso en la movilización que es un claro factor predisponente de la rigidez articular".
QUINTO.- Con fecha 13 de febrero de 2019, la reclamante aporta informe médico-pericial del Dr. Q, Master en Valoración del Daño Corporal, que indica que se aprecia nexo causal entre las lesiones que padece y el mecanismo traumático padecido, considerando que las secuelas derivadas del accidente conllevan un perjuicio fisiológico global de 20 puntos, aplicando la Tabla VI de Baremos del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre de 2004, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor.
SEXTO.- La Compañía Aseguradora del Servicio Murciano de Salud ha aportado informe pericial del Dr. R, Especialista en Medicina Interna, con las siguientes conclusiones:
"Desde un punto de vista pericial, no queda demostrada la hipótesis de la Reclamante que relaciona la situación funcional de su hijo y sus secuelas con la demora en la retirada de la escayola. No se puede asegurar que una retirada más precoz y un inicio de la rehabilitación anterior a la fecha en que se produjo se hubiera asociado a un mejor pronóstico funcional.
Es un hecho objetivo que la inmovilización se mantuvo durante 46 días.
Las secuelas que presenta el paciente, están descritas aún con una reducción inmediata y correcta de la luxación, con una rehabilitación precoz y aún en ausencia de cirugía sobre la articulación".
No obstante, respecto de la valoración de las secuelas, se valora 1 día de hospitalización y 164 días impeditivos; 2 puntos por las lesiones psico-físicas; y 1 punto por perjuicio estético.
Dichas secuelas son valoradas por la compañía aseguradora en un total de 12.223 euros.
SÉPTIMO.- Solicitado por la instrucción del procedimiento informe complementario de la Inspección Médica valorativo de la reclamación, lo emite con fecha 16 de agosto de 2019 indicando que "La valoración médica del daño corporal y la determinación de la cuantía indemnizatoria según el baremo correspondiente no son el objeto del informe técnico-sanitario que emite la Inspección Médica en los expedientes de responsabilidad patrimonial, informe que se centra en los aspectos de la praxis médica".
OCTAVO.- Solicitado informe complementario de la compañía aseguradora, al emitirlo valora ahora las secuelas en un total de 12.236,74 euros.
NOVENO.- Con fecha 13 de noviembre de 2019 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, habiendo aportado la reclamante escrito en el que valora las secuelas de su hijo en la cantidad total de 40.947,48 euros.
DÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 22 de enero de 2020, estima parcialmente la reclamación de responsabilidad patrimonial en la cantidad de 12.236,74 euros, por concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
ÚNDECIMO.- Con fecha 3 de febrero de 2020 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), es la normativa aplicable al presente procedimiento en función de la fecha de inicio del mismo (18 de febrero de 2015).
II. I. Por lo que se refiere a la legitimación activa la reclamante estaría legitimada para solicitar indemnización por los daños alegados, de conformidad con lo previsto en el artículo 139.1 LPAC.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público de atención sanitaria a la población, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó el 18 de febrero de 2015, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 142.5 LPAC, ya que en caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas. En el caso que nos ocupa, y según se recoge en el informe de la Inspección Médica, el 31 de marzo de 2014 se emite informe por rehabilitación estableciendo secuelas definitivas, por lo que se puede concluir que la reclamación se interpuso en el plazo legalmente establecido de un año.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido en mucho al previsto reglamentariamente en contra del principio de eficacia por el que se ha de regir el actuar administrativo (artículo 3 de la Ley 30/1992, ya citada).
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, más sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".
El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-. El principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación
Considera la reclamante que en el presente caso ha habido infracción de la lex artis, tanto por error de diagnóstico, de la técnica terapéutica y los tiempos de su aplicación.
En apoyo de éstas afirmaciones aporta la reclamante un informe médico pericial, anteriormente referido, el cual se limita a establecer las secuelas y la puntuación otorgada a cada una de ellas, pero en cuanto a la justificación de la infracción de la lex artis se limita a afirmar que "Tomando en cuenta los Criterios de Causalidad de Muller y Cordonnier, considero que existe nexo causal entre las lesiones que padece y el mecanismo traumático referido por él", argumento que, evidentemente, no resulta suficiente para justificar la existencia real de la pretendida relación de causalidad entre las secuelas padecidas y la actuación de los profesionales del SMS ante la luxación de codo que sufrió el hijo de la demandante, ni mucho menos para poder afirmar la existencia de un error de diagnóstico o error en la técnica terapéutica utilizada.
El informe pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS afirma por su parte que:
No obstante, en las consideraciones médicas de dicho informe afirma que "El tratamiento, como en toda luxación, será la reducción lo más precoz posible, seguida de inmovilización entorno a las tres semanas, cuatro como máximo, para iniciar el tratamiento recuperador".
Finalmente, en el informe de la Inspección Médica se indica:
"el codo del paciente permaneció inmovilizado desde el día 29/07/13 hasta el 09/09/13, un total de 42 días, por tanto seis semanas un espacio de tiempo muy superior a las 2-3 semanas recomendadas.
Si bien es cierto que la luxación de codo de por sí puede provocar rigidez, no es menos cierto que la inmovilización prolongada en exceso incrementa significativamente la probabilidad de esa complicación, ya que la movilización precoz (a las 2-3 semanas) se realiza precisamente para evitar la rigidez".
Por ello concluye que:
"La inmovilización se mantuvo durante un tiempo excesivo, 42 días, cuando la recomendación es de 2-3 semanas. La duración excesiva de la inmovilización incrementa la probabilidad de aparición de rigidez articular"; y que "Aunque tanto la luxación de codo como la artrolisis artroscópica pueden provocar rigidez articular sin mediar otras circunstancias, en el presente caso parece evidente la contribución a la misma de la excesiva duración de la inmovilización articular. Hubo un evidente retraso en la movilización que es un claro factor predisponente de la rigidez articular".
Es por ello que, a la vista de dicho informe, la propuesta de resolución considera que, "dada la imparcialidad y objetividad que debe atribuirse a los informes de los inspectores médicos se puede concluir basándose en el informe de Inspección Sanitaria que la excesiva duración de la inmovilización articular tuvo como consecuencia esa rigidez que cabe considerar daño indemnizable y antijurídico.
Existe pues, relación de causalidad entre el daño alegado y la actuación de los profesionales sanitarios del Servicio Murciano de Salud".
Conclusión que comparte plenamente este Consejo Jurídico, por lo que la reclamación debe estimarse.
QUINTA.- Sobre el quantum indemnizatorio.
En cuanto al importe de la indemnización a reconocer, existe una clara discrepancia entre la solicitada por la reclamante (40.947,48 euros), en base al dictamen pericial aportado, y el propuesto por la correduría de seguros del SMS por un total de 12.236,74 euros.
Para la determinación de la cuantía, habremos de tener en cuenta el informe de la Inspección Médica, en el que se indica que "Dado de alta de tratamiento rehabilitador el 31/03/2014 se informa de limitación de movilidad en la flexoextensión con arco de movilidad entre 35º y 120º ( es decir extensión -35° y flexión de 120º) y pronosupinación libre (es decir pronosupinación conservada).
El 02/12/14 se informa balance articular de -30/120 (extensión/flexión).
En informe posterior, de fecha 26/04/16, obrante en Ágora, se explora una movilidad de extensión -20°, flexión 110º, pronosupinación completa".
A la vista de ello, y teniendo en cuenta el baremo del Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre de 2004, debemos descartar del informe pericial de parte los puntos atribuidos a la limitación de la pronación y supinación, pues ésta es completa. También ha de eliminarse la secuela de "paresia nervio mediano izquierdo", pues no aparece reflejada en ningún informe médico.
Por lo que a la limitación de la flexión se refiere, ésta se encuentra entre 110/120º, por lo que mueve más de 30º, debiendo atribuirse una puntuación entre 1-5; por tanto no es correcto que el informe pericial de parte le atribuya 8 puntos. El informe de la compañía de seguros del SMS no le atribuye ningún punto puesto que se considera que ésta es prácticamente completa.
La limitación de la extensión se encuentra entre -20/-35º, por lo que mueve más de 60º, debiendo atribuirse una puntuación entre 1 y 5 puntos. El informe pericial de parte le atribuye 5 puntos (el máximo) que no se consideran adecuados. El informe de la compañía de seguros del SMS le atribuye 2 puntos que sí se consideran proporcionales.
También se considera adecuado el punto otorgado por ésta por "perjuicio estético ligero".
En cuanto a la indemnización por incapacidad temporal se considera proporcional la consideración que hace el informe de la compañía aseguradora del SMS (dos días de hospitalización y 163 días impeditivos.
En atención a todo lo expuesto, este Consejo Jurídico considera, como hace la propuesta de resolución, que la cantidad a reconocer en concepto de indemnización debe ser de 12.236,74 euros.
Por último, conviene recordar que dicha cuantía deberá actualizarse según lo previsto en el artículo 141.3 LPAC.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución estimatoria parcialmente de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada, al considerar que concurren en ella todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico vincula el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración y, singularmente, el nexo causal que debe existir entre el funcionamiento de los servicios públicos y el daño alegado, que ha de reputarse antijurídico.
SEGUNDA.- La cuantía de la indemnización debería ajustarse a lo que se indica en la Consideración quinta de este Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
