Dictamen nº 269/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 10 de diciembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 18 de septiembre de 2020 (COMINTER 260993/2020) y discos compactos recibidos en la sede de este Consejo el día 23 de septiembre de 2020, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 182/20), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- Con fecha 25 de septiembre de 2018 D.ª X formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

En ella expone que el 26 de septiembre de 2017 se sometió a una operación de cirugía bariátrica en el Hospital Comarcal del Noroeste (HCN), de Caravaca de la Cruz. También relata que cuatro días más tarde, es decir, el día 30 de dicho mes, comenzó a experimentar dolor en el hombro izquierdo.

Tras realizarle una tomografía axial computarizada (TAC), se comprobó que se había producido la dehiscencia de la sutura, por lo que se la tuvo que reintervenir. No obstante, se le informó de que se le debía trasladar al Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), de Murcia, para que se le colocara una prótesis esofagogástrica, ya que la dehiscencia se había producido en una zona alta del estómago y había riesgo de que se pudiese volver a reproducir. La derivación se llevó a cabo el 1 de octubre siguiente.

La interesada explica que los médicos le dijeron que volvería al HCN después de que se la operara de nuevo en el HUVA para instalarle la prótesis citada.

Sin embargo, en el Hospital de Murcia mencionado los facultativos que la atendieron descartaron que se hubiese producido una fuga y no consideraron necesario que se le colocara una sonda esofagogástrica. De manera contraria, sí apreciaron la existencia de un derrame pleural izquierdo, que se drenó al día siguiente, y consideraron que esa era la causa de las alteraciones analíticas y de la fiebre que padecía.

Añade que quedó ingresada en el hospital maternal del HUVA porque no había camas en el edificio principal y manifiesta que la atención que recibió por ese motivo fue diferente a la que hubiera recibido si hubiese sido ingresada en planta, bajo el cuidado del Servicio de Cirugía.

También relata que el 4 de octubre observó que de una de las incisiones que le practicaron para realizar la laparoscopia comenzó a supurar pus. Por ese motivo, fue atendida por un facultativo del Servicio de Medicina Interna, que entendió que padecía una infección interna grave y ordenó que se la trasladase a la Unidad de Reanimación. Por vía endoscópica se le colocó una endoprótesis metálica de 21 centímetros de longitud y una sonda nasoyeyunal.

La reclamante manifiesta su opinión de que eso se llevó a efecto de forma precitada, ante la aparición de una nueva dehiscencia que, a su vez, había dado lugar a una sepsis generalizada a nivel del abdomen.

Asimismo, afirma que si se le hubiera colocado la prótesis el día que fue trasladada al HUVA, tal y como indicaron los cirujanos del HCN, se hubiera evitado la situación en la que actualmente se encuentra. Y añade que era evidente que el criterio de los cirujanos era diferente del parecer del especialista en Enfermedades Infecciosas. Así, mientras que los primeros pedían paciencia para que las medidas adoptadas desde el día 4 de octubre produjesen efecto, el segundo entendía que era necesario realizar una reintervención para limpiar la herida y resolver el problema.

Posteriormente, fue trasladada a planta donde permaneció un mes y cinco días, tiempo en el que su estado se fue agravando hasta el punto de que finalmente tuvo que ser trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Destaca que durante este tiempo continuaba padeciendo una grave infección, a pesar de la prótesis que se le había instalado. Por esa razón se le insertó un nuevo drenaje.

Recuerda que el 1 de noviembre de 2017 se le remitió otra vez a la UCI para cambiarle el catéter central. Y advierte la reclamante que, desde que se le colocó en el antebrazo derecho, informó a sus familiares y a los enfermeros de que sufría adormecimiento de dos dedos (meñique y anular) del mismo brazo en el que se había instaurado la vía (tipo drumm), que le molestaba mucho y que solicitó que se le cambiara, pero que no se hizo.

Pocos días después se produjo tal agravamiento de su salud que tuvo que ser ingresada de nuevo en la UCI, debido al estado de la vía. Además, estaba tan ansiosa que fue asistida por los psiquiatras del HUVA, que le pautaron un tratamiento.

La interesada relata que el 10 de noviembre se realizó interconsulta al Servicio de Medicina Interna, que la saturación de oxígeno le había bajado de manera alarmante, que la clínica no era buena y que nadie parecía conocer la causa ni mucho menos la solución, y que el catéter funcionaba mal.

El día 11 de noviembre se encontraba en estado de somnolencia total, con ausencia de fuerza, descoordinación, falta de atención y visión doble. La saturación de oxígeno bajó al 75% y llegó a ser del 68%, lo que le provocó taquicardia. El facultativo de Infecciosas pensó que todo obedecía a que todavía debía tener algún foco infeccioso en el abdomen.

La facultativa de Medicina Interna apuntó entonces que podía tratarse de una insuficiencia respiratoria causada por la tromboflebitis que advirtió en su brazo derecho, en la que nadie había reparado hasta ese momento.

Por ese motivo, a las 12 de la noche de ese día 11 fue trasladada nuevamente a la UCI para revisarle la vía, que finalmente se le retiró del brazo derecho. A lo largo del día 12 de noviembre su estado era cada vez más preocupante. El día 13 de noviembre se la intubó.

Relata que, al parecer, el foco de la infección se encontraba en el brazo derecho, en el que había portado el catéter venoso central que le había provocado una tromboflebitis séptica.

El 17 de noviembre se la desconectó del respirador y el día 22 fue dada de alta y trasladada a planta. En los días siguientes continuó con episodios de fiebre, se le retiró la sonda nasoyeyunal y su estado físico comenzó a mejorar. Se le realizó un ecodoppler y consideraron que podía haber un pequeño trombo en el nuevo catéter que llevaba. Por ese motivo, manifiesta que ella se negó a que le colocasen más catéteres centrales.

El 12 de diciembre de 2017 se le concedió el alta hospitalaria, únicamente con tratamiento por vía oral para curar la bronconeumonía que padecía.

También añade que se le confirmó la existencia de un trombo en el miembro superior derecho y que en el Servicio de Infecciosas se solicitó la realización de un ecodoppler para controlar la zona atrombosada. Explica que la prueba se realizó posteriormente en el Hospital Bernal, de Caravaca de la Cruz, y que el radiólogo que la llevó a efecto informó que "Llama la atención un segmento de la vena yugular derecha, sin flujo, muy colapsado, sin material trombótico en su luz, que me sugiere hipoplasia de la misma".

A raíz de esa prueba y de otras que se le realizaron con posterioridad en el HUVA, se confirmó que había padecido trombosis crónica en el miembro superior derecho, así como daños en el nervio de ese mismo brazo, que le hacen perder sensibilidad en el dedo anular y meñique de la mano.

Manifiesta que, de haberse atajado a tiempo el trombo producido por el drumm colocado en el brazo derecho, se habrían evitado los padecimientos posteriores que sufrió.

La reclamante resalta que durante su estancia en el HUVA no le atendió un único médico responsable sino que, por un lado, era seguida por los cirujanos y, por otro, por el médico de Infecciosas, pero que no había coordinación entre ellos.

También alega que no existen notas de días clave de su enfermedad, como el día 4 de octubre, cuando se descubrió la infección del abdomen, o del día 11 de noviembre, cuando la internista de guardia descubrió la tromboflebitis, y de cuando fue ingresada en la UCI.

La interesada considera que desde el primer momento que se le colocó el drumm en el brazo derecho, esto es, desde el 1 hasta el 11 de noviembre del 2017 en que se descubrió la tromboflebitis séptica en el brazo, al sufrir una insuficiencia respiratoria aguda, trascurrieron 10 días que se han de considerar vitales, en los que sufrió dolores en el brazo, dificultad en la circulación de la vía, fiebre y otros síntomas que no se descubrieron o no se interpretaron adecuadamente, a pesar de los avisos constantes que dio a los médicos y a las enfermeras.

Finalmente, destaca que como consecuencia de los hechos relatados, hasta el momento en que presenta la reclamación, lleva de baja 365 días, que presenta secuelas y que se le han provocado daños morales que aún se encuentran pendientes de cuantificar.

Por lo que se refiere a los medios de prueba de los que pretende valerse, propone la documental consistente en las copias de las historias clínicas que se encuentren depositadas en los hospitales mencionados y la testifical de los facultativos que la asistieron. Por último, propone subsidiariamente la práctica de una prueba pericial para el supuesto de que fuese necesaria.

SEGUNDO.- La reclamación se admite a trámite el 2 de octubre de 2018 y al día siguiente se comunica ese hecho a la correduría del Servicio Murciano de Salud (SMS) para que lo ponga en conocimiento de la compañía aseguradora correspondiente.

También se solicita a las Direcciones Gerencias de las Áreas de Salud I (HUVA) y IV (HCN) que remitan las copias de las historias clínicas de la reclamante de las que respectivamente dispongan y los informes de los facultativos que la asistieron.

TERCERO.- La interesada presenta el 9 de octubre de 2018 un nuevo escrito en el que solicita una indemnización de 110.000 euros como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria que recibió, cantidad que desglosa del siguiente modo:

1.- Prolongación del tiempo de hospitalización por retraso del diagnóstico: 10 días.

2.- Período de baja laboral, que todavía continúa: 1 año a la fecha de la presentación de la reclamación.

3.- Secuelas: Déficit secundario por trombosis venosa e imposibilidad de realizar actividades físicas intensas.

CUARTO.- El 19 de noviembre de 2018 se recibe la documentación clínica que se solicitó al Área IV de Salud y el informe elaborado por el Jefe de Servicio de Cirugía General y Digestivo D. Y.

En ese documento se da cuenta de los antecedentes que presentaba la enferma y de la gastrectomía tubular que se le practicó el 26 de septiembre de 2017 y que cursó sin incidencias.

Añade que "El día 28/9/2017 se realiza un control con tomografía y contraste oral que informa de fístula que descarta fuga de contraste (...).

Se administra contraste oral por sonda sin que se objetive fuga del mismo, con una adecuada progresión del contraste.

(...).

El día 30/1/2017 inicia un cuadro de dolor abdominal transfixivo localizado en epigastrio. Se realiza TAC que informa de neumoperitoneo por dehiscencia de sutura.

Adjunto informe: Se confirma neumoperitoneo en cantidad moderada, secundario a dehiscencia de sutura, existiendo una hilera de pequeñas burbujas aéreas en la proximidad de la sutura a nivel del cardias, por lo que podría ser éste el origen.

No líquido libre.

Conclusión: Neumoperitoneo secundario a dehiscencia de sutura.

Es reintervenida con carácter de urgencia ese mismo día, encontrando un orificio fistuloso mínimo a nivel subcardial. Se realiza sutura y epiploplastia. Adjunto informe (...).

La paciente pasa a la unidad de reanimación, contactando por vía telefónica con el servicio de Digestivo de HUVA, para la colocación de una prótesis bariátrica a nivel de cardias. Nos remiten al servicio de Cirugía General de dicho hospital para su traslado. Contactamos con el cirujano de guardia de dicho centro (Dr. Z) que acepta el traslado".

QUINTO.- Después de que el órgano instructor hubiera reiterado la solicitud de información a finales de noviembre de 2018, el 3 de enero del año siguiente tiene entrada la copia de la historia de la interesada remitida por la Dirección Gerencia del Área I de Salud.

Esa documentación se acompaña con el informe suscrito por el Dr. D. P, médico adjunto del Servicio de Cirugía General del HUVA, en el que expone lo que se transcribe a continuación:

"Respecto a la colocación de prótesis de manera profiláctica, es decir, sin evidencia clara de perforación o dehiscencia, no hay ninguna evidencia científica que lo avale, así que una vez descartada la misma con un TC, y estando bien drenado el abdomen, se consideró oportuno no colocar la prótesis ya que la colocación tiene sus probables complicaciones. Además la prótesis, tal y como ocurrió, puede no tapar el defecto inicialmente y requerir de revisiones endoscópicas periódicas incluso por endoscopistas de guardia, de los que creo no dispone el Hospital del Noroeste. Por lo tanto, la colocación de una endoprótesis profiláctica, a su llegada y sin evidencia de perforación, probablemente no hubiera repercutido positivamente en la paciente, e incluso se hubiera puesto en mayor riesgo su vida si tras la colocación de la misma se hubiera trasladado a su hospital de referencia. Respecto al tiempo de demora de colocación de la misma fue muy corto desde que pasé a ver a la paciente esa mañana ya que solicité urgentemente el TC y la prótesis, que gestioné en persona y con la máxima prioridad. Además de todo lo anteriormente expuesto, si la intención de los profesionales del Hospital del Noroeste era la colocación de la prótesis en HUVA y el retorno de la paciente a su hospital no deberían haber contactado con nosotros sino con los compañeros de Medicina Interna del Aparato Digestivo adscritos a la Unidad de Endoscopias para que la hubieran colocado y remitirla inmediatamente a su hospital. No obstante, insisto en que eso hubiera sido un error con peores consecuencias de las que esgrime la paciente en su alegación.

Respecto al resto del escrito solo comentar que mi obligación como cirujano era determinar las consecuencias y aplicar el tratamiento correcto de la dehiscencia, incluida la reoperación si lo considerara necesario. Nuestra experiencia y la literatura vigente abogan por el drenaje radiológico de colecciones y la colocación de endoprótesis relevando la cirugía para momentos precoces una vez producida la dehiscencia y con repercusión sistémica sin control del loco (petitonitis) o situaciones crónicas de fistulas persistentes varios meses después. Tal y como demuestran los hechos considero que se aplicó el mejor tratamiento pues la dehiscencia se solucionó sin necesidad de reintervención (poco efectiva para la solución de la dehiscencia y con morbilidad asociada) y llevamos a cabo el mayor esfuerzo humano y coyuntural que nos permitió nuestra sanidad. Además, la paciente fue seguida diariamente por varios compañeros de otras especialidades cuyo trabajo incluye la valoración y tratamiento no quirúrgico de focos infecciosos".

De igual forma, se adjunta un sobre que contiene 21 discos compactos (CDs) que incorporan los resultados de las distintas pruebas de imagen que se realizaron.

Por otro lado, en la comunicación remitida por la Dirección Gerencia citada se advierte que se está a la espera de que el Dr. D. Q, Jefe de Servicio de Medicina Interna del HUVA, emita su informe.

SEXTO.- El 18 de febrero de 2019 se recibe el informe elaborado el día 12 de ese mes por el Dr. Q, cuyo contenido carece interés para la resolución de este asunto. La única información de relevancia que se ofrece es que, después de lo sucedido, la reclamante sigue siendo tratada en Consultas Externas y que experimenta una buena evolución, sin problemas.

SÉPTIMO.- El 27 de marzo de 2019 se remiten sendas copias del expediente administrativo a la correduría de seguros del SMS y a la Inspección Médica para que se puedan elaborar los informes médicos correspondientes.

OCTAVO.- El 10 de diciembre de 2019 tiene entrada el informe elaborado por la Inspección Médica el día 5 de ese mes, en el que se recogen las siguientes conclusiones:

"1.- Dña X de 25 años de edad, por obesidad mórbida se interviene de una gastrectomía vertical laparoscópica sin complicaciones el 26/09/2017, en el Hospital C. del Noroeste.

La paciente al presentar dolor abdominal agudo, se procede a una laparoscopia urgente el 01/10/2017 donde se identifica la fuga del orificio puntiforme, se sutura y se comprueba su cierre sin fugas y con la paciente estable, ese mismo día se traslada al Hospital U. Virgen de la Arrixaca para colocación de una endoprótesis para continuar el tratamiento.

2.- La paciente al día siguiente de su ingreso, presenta clínica infecciosa comprobando mediante TAC que no se objetivan fugas pero sí la existencia de un derrame pleural, por lo que se procede al drenaje del mismo como causa evidente de la clínica infecciosa y se inicia tratamiento antibiótico.

Sin objetivación de perforación en la TAC correctamente no se coloca la endoprótesis.

3.- El 04/10/2017 sin mejoría clínica, mediante esofagogastrocopia se localiza un pequeño orificio en cardias donde se procede a colocar la endoprótesis.

4.- Posteriormente la paciente sufre un empeoramiento de la clínica a pesar tener la endoprótesis colocada, por lo que desde el servicio de cirugía una vez descartados otros posibles focos infecciosos y el hallazgo en la TAC de una colección paragástrica, se procede a la punción de la colección como mejor método de elección, demostrando en el drenaje cultivo positivo para enterococos faecium, faecalis (patógenos oportunistas del interior del tracto digestivo) y cándida albicans, causantes de la infección del absceso intraabdominal, por lo que se procede al correcto tratamiento antibiótico dirigido a la comprobación de la resolución de la colección abdominal el 24/10/2017.

5.- Posteriormente persiste estado febril, que se relaciona con la demostración de colección abdominal y nódulos pulmonares como causa de infección que con los hemocultivos positivos, de forma adecuada se reajusta tratamiento médico y la endoprótesis, permaneciendo estabilizada la paciente el 30/10/2017.

8.- (sic) En Dña. X se utilizaron en todo momento los medios adecuados y el correcto tratamiento de la complicación poco frecuente pero grave de infección absceso abdominal postgastrectomía y en la búsqueda de otros posibles focos infecciosos graves.

Sin embargo, aún sin la aparición de síntomas de tromboflebitis en el brazo derecho en la paciente, se tendría que haber tenido en cuenta el 10/11/2017 la posibilidad de tromboflebitis séptica al comprobar la ausencia de fugas, la persistencia de bacteriemia a pesar del tratamiento antibiótico y ser portadora de un catéter venoso central que fue recolocado en varias ocasiones durante largo tiempo y que fue encontrado con mal aspecto el 11/11/2017 en UCI demostrando una trombosis venosa profunda yugulosubclavia como complicación propia relacionada con el acceso venoso central, donde se cultiva el E. faecium en punción directa en catéter al igual que en hemocultivo de sangre, por lo que la septicemia por enterococo faecium (causante de la infección del absceso abdominal) por vía hematógena dio lugar la colonización del catéter venoso central derecho dando lugar a la tromboflebitis sin clínica séptica de MSD que fue correctamente tratada.

No hay negligencia en la punción del catéter en el antebrazo derecho del 02/11/2017 cuando se pone el DRUM para iniciar nutrición parenteral por la aparición de una sonda nasogástrica productiva. Por lo que el posible retraso diagnóstico que pudo haber es, desde el 10/11/2017 en planta hasta el 11/11/2017 que llegó a UCI.

9.- (sic) La paciente presentó trombosis venosa profunda de miembro superior derecho asociado a catéter venoso central que dio lugar a una tromboflebitis séptica el 11/11/2017 y que tuvo de secuela un síndrome postflebítico del brazo derecho que la paciente describe en su reclamación, con la consecuente dificultad funcional a los esfuerzos".

Al día siguiente, 11 de diciembre de 2019, se envía una copia de este informe a la correduría de seguros del SMS.

NOVENO.- Obra en el expediente, aportado por la compañía aseguradora del SMS, un informe realizado el 28 de enero de 2020 por un doctor en Medicina y especialista en Cirugía del Aparato Digestivo, en el que se contienen las siguientes conclusiones generales:

"1. La paciente presentaba una obesidad mórbida con un BMI de 43. La indicación quirúrgica es adecuada.

2. La gastrectomía vertical es una técnica bariátrica reconocida por sus buenos resultados y de la que tenemos amplia experiencia.

3. La tasa de dehiscencia de la sutura gástrica en este tipo de intervención se sitúa alrededor del 7 % entre dehiscencias precoces y tardías.

4. Se reforzó la sutura y se comprobó intraoperatoriamente la estanqueidad de la misma.

5. El diagnóstico de la dehiscencia al cuarto día del postoperatorio mediante datos clínicos y un TAC es diligente y adecuado.

6. Las dehiscencias precoces pueden reoperarse e intentar resuturar y reforzar la sutura. La rapidez en el diagnóstico hizo que no existiera una peritonitis generaliza en ese momento, por lo que la técnica quirúrgica era la adecuada.

7. La experiencia nos dice que una resutura tiene altas posibilidades de volver a fracasar por lo que la idea de trasladar a la paciente a un hospital dotado con un servicio de endoscopias capaz de instalarle una endoprótesis es muy prudente.

8. La situación de la paciente, estable y sin fuga comprobada en un TAC, hacía aconsejable mantener una actitud expectante por si la resutura aguantaba y solucionaba sin más todo el problema.

9. Los riesgos inherentes a una endoprótesis (algunos de ellos gravosísimos como es la rotura esofágica) hace que no se coloquen de forma preventiva. Solo se indica cuando hay una perforación ya establecida.

10. La prótesis aisló la perforación, pero tuvo incidentes todos ellos descritos en la literatura científica: deslizamiento, obstrucción y úlcera de decúbito.

11. El manejo de las colecciones y abscesos intrabdominales mediante drenaje percutáneo en radiología intervencionista es lo recomendado en la literatura médica.

12. La presencia de múltiples etiologías posibles para los picos febriles que presentaba la paciente dificultaba el diagnóstico del foco séptico. En estas circunstancias los criterios médicos entre microbiólogos clínicos y cirujanos pueden no ser coincidentes. Es algo normal en la práctica clínica.

13. En la historia clínica no se señalan signos premonitorios de infección del catéter venoso central (por otra parte absolutamente necesario para la administración de nutrición parenteral y medicación) que son muy evidentes para el paciente y el personal de enfermería.

14. La sepsis de origen en la infección de un catéter venoso central es un riesgo típico de los mismos y ocurre en el 2% de los catéteres utilizados para nutrición parenteral.

15. No es posible relacionar la lesión del nervio cubital en el codo con la instalación de un catéter Drumm o la tromboflebitis por infección del mismo debido a su nula relación anatómica.

16. La trombosis de la vena yugular interna que ha quedado como secuela no produce ninguna sintomatología y es un riesgo típico de la utilización de catéteres venosos centrales.

17. Tanto la dehiscencia de la sutura gástrica como la flebitis son riesgos típicos de la cirugía bariátrica y vienen especificados en el consentimiento informado".

Por último, se concluye finalmente que "Las complicaciones que ha presentado la paciente son las típicas de una cirugía bariátrica y su manejo se ajusta a la Lex artis".

DÉCIMO.- El órgano instructor envía a la Inspección Médica, el 17 de marzo de 2020, una copia del informe pericial presentado por la compañía aseguradora. Al mismo tiempo, le solicita que emita un informe complementario en el que determine si las actuaciones de los profesionales sanitarios del SMS se ajustaron a la lex artis, si existió relación de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento de los servicios sanitarios y si existe un daño que deba ser indemnizado.

UNDÉCIMO.- El 20 de mayo de 2020 se recibe el informe de carácter complementario elaborado por la Inspección Médica ese mismo día, en el que se recoge una nueva conclusión aclaratoria:

"10.- (sic) Por la posibilidad en la paciente de persistir foco de infección abdominal, se coloca el día 2/11/2017 un catéter venoso central mediante DRUM para alimentación parenteral.

Ante la persistencia de picos de fiebre presentes antes y después de la colocación del DRUM, durante su estancia se descarta forma adecuada el origen abdominal como causa más probable del foco de infección.

Desde que se inicia el cuadro de sepsis el 10/11/2017, hasta que se agrava el 11/11/2017 se podría haber tenido en cuenta la comprobación del catéter central derecho en paciente obesa portadora de catéter central para nutrición parenteral como mayor riesgo de trombosis en miembro superior. Sin embargo la ausencia de signos de trombosis y signos locales de infección del catéter central no hace sospechar esta localización, por lo que no hay negligencia médica ni repercusión en el tiempo de hospitalización de 10 días en planta desde el día de colocación del DRUM hasta que se traslada a UCI.

La presencia de catéter venoso central en la paciente causó como complicación tardía una trombosis venosa profunda en miembro superior sin signos de trombosis, que sin relación con negligencia médica tuvo que ser demostrada mediante ECOdoppler y en la que se descarta tromboembolismo pulmonar como complicación grave para la vida.

La paciente presentó como secuela un Síndrome postflebítico o postrombótico en MSD con limitación funcional asociado como complicación de trombosis profunda de vena subclavia o axilar sin relación con negligencia médica".

DUODÉCIMO.- El 4 de junio de 2020 se concede audiencia a las partes interesadas en el procedimiento para que puedan formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estimen pertinentes.

En ejercicio de ese derecho, la reclamante presenta el 7 de julio siguiente un escrito en el que reconoce que ha tenido conocimiento del contenido de los informes emitidos por la Inspección Médica y por un perito médico a instancia de la compañía aseguradora del SMS. Y manifiesta que, no obstante, se ratifica en la pretensión resarcitoria que ha planteado y solicita que se atienda su solicitud de indemnización y se resuelva el procedimiento de manera favorable a sus intereses.

DECIMOTERCERO.- Con fecha 17 de septiembre de 2020 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en este Consejo Jurídico el 18 de septiembre de 2020, completado con la presentación de los CDs el siguiente día 23.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo ya que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.

SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

I. La reclamación ha sido interpuesta por una persona interesada que es quien sufre los daños de carácter físico por los que solicita ser indemnizada.

La legitimación pasiva corresponde a la Consejería consultante en tanto que es titular del servicio público sanitario a cuyo funcionamiento se imputa el daño.

II. El artículo 67.1 LPACAP determina que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empieza a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

En el caso que nos ocupa, la reclamación se presentó el 25 de septiembre de 2018 mientras que la interesada se sometió a la intervención de cirugía que se ha referido el 26 de septiembre del año anterior.

Por lo tanto, con independencia de la fecha exacta en que la que se pueda considerar que se produjo la curación o la estabilización de la lesión que alega, es evidente que la solicitud de indemnización se presentó dentro del plazo establecido al afecto y, por tanto, de manera temporánea.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, aunque se advierte que se ha sobrepasado con exceso el plazo de tramitación al que se refiere el artículo 91.3 LPACAP.

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 LPAC y siguientes, y desarrollados por abundante jurisprudencia:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.

2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

I. Ya se ha expuesto con anterioridad que la interesada solicita una indemnización de 110.00 euros como consecuencia del retraso de diez días (del 1 al 11 de noviembre de 2017) en que se incurrió en el HUVA en descubrirle la tromboflebitis séptica que padecía en el brazo derecho. También reclama por el síndrome postflebítico o postrombótico que le provocó en esa extremidad dicha trombosis venosa profunda y por la imposibilidad, que padece, de realizar actividades físicas intensas.

A pesar de la imputación de mala praxis que realiza, la reclamante no ha aportado ningún medio de prueba, preferentemente de carácter pericial, que sirva para sostenerla. Y de forma determinante, que permita entender que exista alguna relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños que alega. En este sentido, no se puede olvidar que el artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, relativo al principio de distribución de la carga de la prueba, impone al actor -en este caso, a la reclamante- la carga de acreditar la realidad de la pretensión que haya formulado.

De manera contraria, la Administración sanitaria ha traído al procedimiento los informes realizados por los facultativos que asistieron a la reclamante, tanto en el HMM como en el HUVA, así como un informe médico pericial elaborado a instancia de la empresa aseguradora del SMS y dos informes (uno inicial y otro complementario) de la Inspección Médica.

De la lectura de esos documentos, así como de la copia de la historia clínica que se ha aportado a las actuaciones, se deduce que la interesada se sometió a la técnica bariátrica de una gastrectomía vertical laparoscópica en el primer hospital antes citado, en septiembre de 2017. Y también se infiere que, aunque la intervención se llevó a cabo sin incidencias, se detectó más tarde que se había producido la dehiscencia de la sutura quirúrgica, por lo que se tuvo que hacer una reintervención para reforzarla de nuevo.

Como explica el perito de la aseguradora, la experiencia médica dice que una resutura presenta altas posibilidades de volver a fracasar y que, por ese motivo, resultó adecuado trasladar a la paciente al HUVA, por si era necesario instalarle una endoprótesis. Este facultativo también destaca que esas prótesis no se colocan de forma preventiva sino que, debido a los riesgos que pueden producirse durante ese proceso, sólo se hace cuando ya se ha ocasionado una perforación. Así pues, dada la situación en la que se encontraba la paciente, estable y sin fuga comprobada mediante TAC, se hacía aconsejable mantener una actitud expectante, por si la resutura aguantaba y se solucionaba sin más todo el problema (Conclusiones 7ª, 8ª y 9ª de dicho informe pericial).

II. Acerca de la asistencia que se le dispensó a la reclamante desde el citado 26 de septiembre hasta el 1 de noviembre de 2017 se debe destacar que se le realizaron todas las pruebas médicas que resultaban necesarias (tres TAC, una ECO renal y una TAC toracoabdominal). Que se drenó el derrame pleural que se advirtió el 2 de octubre. Que se instauró un tratamiento antibiótico adecuado, aunque durante mucho tiempo persistiera una leucocitosis. También se le recolocó la endoprótesis y se practicó una punción de la colección paragástrica que se le había localizado. Por último, también conviene resaltar que se hicieron varios cultivos de la punta del catéter para tratar de localizar el posible foco infeccioso que causaba el repunto leucocitario.

Por su parte, la Inspectora Médica destaca que a finales de este período, en el que se sospechaba de la existencia de un foco infeccioso intraabdominal, ya se había iniciado un tratamiento empírico antibiótico. Y también explica que el cultivo del líquido abdominal del drenaje izquierdo resultó positivo para enterococos faecalis, enterococos faecium y candida albican, de modo que se prescribió antibioterapia dirigida. Así pues, esos enterococos que habitan en el interior del tracto gastrointestinal como patógenos oportunistas dieron lugar a la infección nosocomial del absceso intraabdominal (Conclusión 4ª del informe de la Inspección Médica).

Tras la punción y colocación de un drenaje, la reclamante recibió tratamiento antibiótico específico con la demostración, mediante una TAC efectuada el 24 de octubre, de la resolución de la colección abdominal.

Posteriormente, la paciente presentó leucocitosis, nerviosismo y malestar, que se asocian con la presencia de múltiples nódulos pulmonares diseminados, que podrían corresponder a una infección microbiana, y a la presencia de hemocultivos positivos para enterococos y cándida, por lo que se reajustó la medicación.

Sin embargo, el 28 de octubre, ante la presencia de nuevos picos de fiebre con aumento de débito del drenaje, se sospechó de la existencia de nuevas colecciones y se retiró el catéter venoso central de acceso periférico de corta duración (DRUM), que se había colocado por recambio de la vía central el 11 de octubre, con hemocultivo de catéter positivo para candida albicans.

De nuevo se realizó una TAC que demostró la persistencia de las colecciones con signos de fuga, por lo que se recolocó y fijó la endoprótesis (Conclusión 5ª del informe de la Inspección Médica).

III. Desde entonces y hasta el 1 de noviembre, la paciente permaneció estable y afebril, aunque este último día apareció una sonda nasogástrica muy productiva y verdosa por lo que se suspendió la nutrición enteral y se pasó a nutrición parenteral. Por esta razón, el 2 de noviembre se le colocó en la UCI un catéter venoso central en el lado derecho, mediante DRUM, sin que se produjeran incidencias.

En ese día, el internista de Infecciosas consideró que los picos de fiebre que presentaba la reclamante eran expresión de la presencia de un foco séptico que persistía en la colección paraesofágica y que había signos de fuga. Como no se podía incrementar el tratamiento antibiótico, propuso realizar una nueva cirugía si la enferma no respondía.

Al día siguiente, 3 de noviembre, el cirujano realizó otra TAC, que permitió apreciar que se había producido una disminución del tamaño de la colección, que el drenaje estaba bien posicionado y que no se observaba salida de contraste.

Debido a la mejoría que experimentó la interesada (afebril, con leucocitos en descenso y con náuseas y vómitos ocasionales), el 9 de noviembre de 2017 se decidió mantener una actitud conservadora y, si persistía la fístula, colocar otra endoprótesis.

La paciente volvió a sufrir taquicardia y tensiones elevadas el 10 de noviembre, aunque estaba febril y no salía líquido por el drenaje. Por ese motivo se descartó que el foco de la infección fuese abdominal.

El siguiente 11 de noviembre la enferma seguía con taquicardia, aunque a eso se añadió distres respiratorio, febrícula, somnolencia y saturación de oxígeno disminuida. Se hizo evidente entonces que se había iniciado un proceso séptico de origen incierto puesto que, como se ha dicho, el foco abdominal parecía controlado, ya que no había salida de drenaje y en la TAC se demostraba la disminución del tamaño de la colección, sin que hubiese salida franca de contraste tras la recolocación de la endoprótesis.

Se pensó entonces que la situación en que se encontraba la reclamante podía obedecer a un proceso pulmonar pero se descartó un tromboembolismo pulmonar mediante un angio-TAC.

La reclamante fue ingresada en la UCI hemodinámicamente estable, se cambió el DRUM derecho debido a su mal aspecto, se realizó un cultivo del catéter central y de la vía periférica y se canalizó la vía central yugular izquierda.

Ante el referido mal aspecto del DRUM derecho, se demostró mediante ECO Doppler una trombosis venosa profunda del miembro superior derecho con afectación yugulo-subclavia derecha. Por ello, se inició anticoagulación intravenosa.

Para la Inspectora Médica, el 10 de noviembre se debió haber sospechado la posible existencia tromboflebitis séptica, que se advirtió al día siguiente en la UCI. A su juicio, se debería haber comprobado en planta la situación del catéter central derecho [Conclusión 10ª (sic) del informe complementario de la Inspección Médica].

Considera que eso era evidente porque no había indicios de fuga, la bacteriemia se mantenía a pesar de que la antibioterapia era adecuada y la enferma, que era obesa, portaba un catéter venoso central durante largo tiempo, que se había recambiado en varias ocasiones, y que fue encontrado con mal aspecto al día siguiente en la UCI, aunque no había signos claros de infección local.

También recuerda que se realizó aislamiento de entrerococo faecium tras una punción directa en el catéter y en un hemocultivo de sangre, por lo que considera que la septicemia de este enterococo (causante de la infección del absceso abdominal) por vía hematógena llegó al catéter venoso central derecho y dio lugar a la tromboflebitis silente séptica del miembro superior derecho, que fue correctamente tratada una vez que se detectó.

A juicio de la Inspectora Médica, ese efecto dañoso no se provocó por la punción del catéter en el antebrazo derecho el 2 de noviembre, cuando se puso el DRUM para iniciar la nutrición parenteral como consecuencia de la aparición de una sonda nasogástrica productiva y la sospecha de un foco de infección de origen abdominal.

De manera contraria, la Inspectora Médica considera en su informe complementario que se produjo una infección complicada por colonización de catéter central, sin que se hubiesen manifestado signos locales que hicieran pensar en esa posibilidad. En este mismo sentido, para el perito de la aseguradora no se reflejan en la historia clínica signos premonitorios de infección del catéter venoso central (Conclusión 13ª de su informe).

Por ese motivo, concluye la Inspectora Médica [Conclusión 10ª (sic) citada] que la ausencia de signos de trombosis y de signos locales de infección del catéter central no hizo sospechar esa localización, por lo que no hay negligencia médica ni repercusión en el tiempo de hospitalización de 10 días en planta, que se habría extendido desde el día de colocación del DRUM hasta que se trasladó a la paciente a la UCI, como ella alega.

A eso añade la Inspectora que la trombosis venosa profunda que sufrió la paciente, que no mostraba signos aparentes, se descubrió gracias a una ECOdoppler. Esa misma prueba permitió descartar la existencia de un tromboembolismo pulmonar, que sí que hubiese resultado una complicación grave para la vida de la enferma.

Y explica que la trombosis suele detectarse entre las 4 y 8 semanas de la colocación del catéter venoso central, con una clínica caracterizada por edema y eritema en zona de inserción, que no aparecen mencionados en la historia clínica de la paciente.

Asimismo, añade que un porcentaje elevado de las trombosis cursa de forma asintomática, y que únicamente se detecta por el hallazgo casual mediante pruebas radiológicas realizadas por otros motivos.

También expone que en los supuestos más graves pueden aparecer síntomas respiratorios y hemodinámicos, en cuyo caso se estará ante una complicación severa como el tromboembolismo pulmonar, que se descartó en la reclamante por medio del angioTAC que se efectuó en planta el 11 de noviembre.

Ya se ha dicho que en su informe inicial entendió la Inspectora que se pudo haber producido un retraso diagnóstico desde el 10 de noviembre, en que la paciente estaba ingresada en planta, hasta el siguiente día 11, cuando se remitió a la reclamante a la UCI [Conclusión 8ª (sic) del informe de la Inspección Médica].

No obstante, en el informe complementario [Conclusión 10 (sic)] considera que la demora en el diagnóstico de la trombosis podría conducir al desarrollo del síndrome de la vena cava superior o a trombos a nivel auricular, que la paciente no presentó. Y añade que la clínica de ese síndrome se caracteriza por la disnea y la triada clásica de edema en esclavina, cianosis facial y circulación colateral tóraco-braquial, que no padeció la interesada en ningún momento.

Por último, recuerda que la reclamante recibió el alta hospitalaria en diciembre de 2017 y que en febrero de 2019 (aunque en el informe alude al año 2018 por error) la ECOdoppler de control demuestra una mejoría con resultado de "trombosis crónica vena yugular interna derecha. Vena subclavia derecha parcialmente repermeabilizada con circulación colateral".

La Inspectora Médica manifiesta, igualmente, que "La mayoría de los trombos venosos en estas localizaciones terminan por reabsorberse como se demuestra al año siguiente en la paciente con la recanalización parcial con circulación colateral de la vena subclavia derecha".

Y concluye, en ese sentido, que la trombosis venosa profunda del miembro superior derecho sin signos de trombosis, que provocó una tromboflebitis séptica por colonización del catéter venoso central por vía hematógena, dejó en la paciente como secuela en el brazo derecho un síndrome postflebítico que suele cursar con dolor, pesadez, debilidad o edema como déficit secundario. Pese a ello, se ha comprobado un año después que se ha producido la permeabilización parcial de la vena subclavia derecha con presencia de circulación colateral, aunque con persistencia de la trombosis residual venosa en la vena yugular interna.

Según manifiesta la Inspectora Médica de manera reiterada, la trombosis venosa profunda relacionada con el acceso venoso central no tiene relación con negligencia médica alguna, de modo que tampoco puede hablarse de un funcionamiento anormal del servicio sanitario regional.

Por lo tanto, resulta evidente que en este caso concreto se produjo la materialización de un riesgo típico y previsible (flebitis, junto con otros, como infección o derrame de la herida quirúrgica, derrame pleural y fistulas intestinales por alteración en la cicatrización de las suturas), que estaba mencionado expresamente en el documento de consentimiento informado que firmó la reclamante el 19 de septiembre de 2017 (folios 28 y 29 del expediente administrativo).

Así pues, está claro que la interesada asumió como propios -como se reconoce expresamente en el citado documento de consentimiento informado- esos riesgos frecuentes que se suelen producir en este tipo de intervenciones laparoscópicas, a pesar de que se ejecuten con la diligencia exigible y con plena sujeción a la lex artis ad hoc, como se llevó a cabo en este caso.

De manera contraria, se ha demostrado convenientemente que los facultativos de la Administración sanitaria regional no escatimaron esfuerzos para tratar a la enferma, que realizaron todas las reintervenciones que resultaron necesarias para colocar y recolocar la endoprótesis, y que practicaron todas las pruebas que eran oportunas para conocer en cada momento el estado de la sutura y reforzarla cuando fue necesario.

Pero, aún más, se ha acreditado que se utilizaron en todo momento los medios adecuados y que se adoptó el tratamiento antibiótico correcto de la complicación, poco frecuente pero grave, de la infección abdominal que sufrió [Conclusión 8ª (sic) del informe de la Inspección Médica]. Y que se buscaron de manera reiterada y persistente (incluso en el catéter que llevaba colocado) otros posibles focos infecciosos graves. Pero, pese a ello, se sabe que no se pudo evitar que se produjera la colonización del catéter venoso central por vía hematógena y, producto de ello, una trombosis venosa profunda, dado que esa obstrucción cursó sin los signos que suelen ser habituales en ese caso.

En consecuencia, no se puede considerar que exista relación de causalidad alguna entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y los daños que alega la interesada, cuya antijuridicidad tampoco ha sido convenientemente demostrada. Por esa razón, procede la desestimación de la solicitud de indemnización planteada.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial sanitaria, concretamente una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio público y los daños alegados, cuyo carácter antijurídico tampoco han sido debidamente acreditados.

No obstante, V.E. resolverá.