Dictamen nº 292/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 23 de diciembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 30 de octubre de 2020 (COMINTER 317092/2020) y CD recibido en la sede de este Consejo el día 5 de noviembre de 2020, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en nombre y representación de Dª. Y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 209/20), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El día 15 de noviembre de 2019 tuvo entrada en el registro de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) una reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por un abogado en nombre y representación de Dª. Y, por la defectuosa asistencia sanitaria que según expone se le prestó a raíz de la caída en la vía pública que sufrió el 21 de marzo de 2019 al pisar una patata en el mercado de Vistabella, sufriendo un traumatismo la cadera izquierda. Tras la caída fue trasladada en una ambulancia de la Gerencia de Urgencias y Emergencias Sanitarias "061" a la puerta de urgencias del Hospital General Universitario "Morales Meseguer" (HMM) donde fue asistida, realizándole diversas fotografías de la cadera sin observar líneas de fractura, siendo dada de alta con el diagnóstico de artritis de cadera, a pesar de que la paciente se quejaba y manifestaba que le resultaba imposible andar por lo que tuvo que salir del hospital en silla de ruedas. Posteriormente, ante la persistencia de los dolores, que califica de intensísimos, tuvo que acudir el día 4 de abril siguiente a urgencias del Hospital "Virgen de la Vega" (HVV), al tener suscrita póliza de seguro con una compañía privada. En dicho centro se mantuvo el diagnóstico siendo remitida a su casa. Finalmente volvió a dicho hospital el 8 de abril de 2019 en donde se le diagnosticó una fractura de cadera por lo que tuvo que someterse a una intervención para el implante total de cadera.

Considera incorrecta la asistencia médica prestada al no apreciar en la radiografías la fractura de cadera lo que, a su entender, supuso una demora diagnóstica de tres semanas con intensos dolores y un tratamiento más agresivo de la lesión que pudo haberse tratado con osteosíntesis de haberse diagnosticado a tiempo.

Solicita una indemnización de 150.000 € y propone como medio de prueba la aportación al expediente de la historia clínica y el informe de los profesionales que la atendieron.

A la reclamación acompañaba el poder otorgado a favor del abogado y diversa documentación clínica.

SEGUNDO.- Mediante resolución de 21 de noviembre de 2019 del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) se admitió a trámite la reclamación interpuesta, se ordenó la incoación del expediente número 738/19, y se designó órgano encargado de la instrucción al Servicio Jurídico del SMS.

La resolución fue notificada al representante de la interesada, al Director Gerente del HMM, demandando la remisión de la historia clínica de la paciente así como de los informes de los profesionales que la atendieron, y al Director Gerente del HVV, con la misma petición. Asimismo se notificó a la Correduría de seguros "Aón Gil y Carvajal, S.A." para su traslado la Compañía aseguradora.

TERCERO.- Mediante oficio del 10 de diciembre de 2019 el Director Gerente del HVV remitió la documentación que se le había solicitado.

La documentación del HMM fue remitida mediante comunicación interior de 18 de diciembre de 2019. En ella se incluía, además de la copia de la historia clínica extraída del sistema informático Selene, la copia del informe extraído del sistema OMI, obrante en Atención Primaria, y el informe del doctor D. Z, Jefe de Servicio de Urgencias, de 18 de diciembre de 2019.

CUARTO.- El 9 de enero del año 2020 se remitió copia del expediente a la Correduría de seguros para que fuera objeto de examen en la siguiente reunión a celebrar por la Comisión.

En la misma fecha se dirigió un escrito a la Subdirección General de Atención al Ciudadano Inspección Sanitaria remitiendo también copia del expediente y solicitando el informe de la Inspección Médica.

QUINTO.- Obra en el expediente un informe médico pericial de la empresa --, evacuado por D. P, doctor en medicina y cirugía, el 16 de febrero de 2020. Dicho informe fue remitido el 6 de marzo de 2020 a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria. Igualmente se ha incorporado al expediente otro informe, que se califica como "definitivo", del mismo autor, con la misma referencia, de la misma fecha y que formula las mismas conclusiones, que nuevamente fue remitido el 4 de junio de 2020 al mismo centro directivo para completar la documentación de que disponía.

SEXTO.- El órgano instructor acordó la apertura del trámite de audiencia el día 16 de junio de 2020, notificándolo al representante de la interesada y a la Compañía seguros.

SÉPTIMO.- El 18 de junio de 2020 tuvo entrada en el registro un escrito del representante de la interesada solicitando copia íntegra del expediente y autorizando a una persona para que retirara en su nombre la documentación. En contestación al mismo, la instructora del procedimiento, el 1 de julio de 2020, remitió una copia del expediente completo (del folio 1 al 102) con la advertencia de que determinados folios constaban en un soporte en formato CD que podía ser retirado previa petición de cita. A tal fin se personó en la sede del órgano instructor la persona autorizada el día 3 de julio de 2020 obteniendo copia de dicha documentación, según consta en la diligencia extendida al efecto ese mismo día.

No consta la formulación de alegaciones.

OCTAVO.- El día 23 de octubre de 2020 la instructora del procedimiento formuló una propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.

NOVENO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).

SEGUNDA.-Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona los daños que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. La reclamación fue presentada el 15 de noviembre de 2019, dentro del plazo de un año establecido al efecto en el artículo 67.1 LPACAP. Los hechos por los que se reclama surgen a consecuencia de la caída sufrida por la interesada el 21 de marzo de 2019.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, dejando a salvo que hubiera sido deseable contar con el informe de la Inspección Médica no evacuado una vez transcurridos más de 9 meses desde su solicitud y 4 desde la última remisión de documentación. También hay que señalar que debió comunicarse la apertura del trámite de audiencia al HVV pues, aunque la reclamación no iba dirigida contra esa entidad, por su participación en los hechos ostentaba la condición de interesada en el procedimiento a la luz del artículo 4 de la LPACAP. La no cumplimentación del trámite no obsta a la resolución del procedimiento a la vista de la propuesta que se formula.

TERCERA.-Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

  I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

  La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.- Falta de acreditación de la relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización.

De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que se imputa a la Administración regional una indebida atención prestada en el HMM a la reclamante a raíz de la caída que sufrió en la vía pública el día 21 de marzo de 2019. En síntesis, la reclamante denuncia que la actuación del Servicio de Urgencias de dicho hospital no fue acorde con la lex artis al no advertir, tras la realización de pruebas de imagen, que había sufrido la fractura de la cadera izquierda, derivándola a su domicilio. Según concluye, la no detección de la fractura en ese momento es la causante de la demora en la resolución del problema que se produjo mediante una intervención quirúrgica practicada el día 9 de abril de 2019 en el HVV en la que se le implantó una prótesis total de la cadera izquierda. Pero, en apoyo de sus afirmaciones no aporta prueba pericial alguna que confirme sus conclusiones, incumpliendo el deber que sobre ella pesa de soportar la carga de la prueba según el artículo 217.2 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil.

Frente a tales afirmaciones constan en el expediente diversos informes periciales apartados por la Administración que sostienen la inexistencia de mala praxis.

Así, en primer lugar, el del doctor Z, Jefe de Servicio de Urgencias del HMM, de 18 de diciembre de 2019. En él, al describir la asistencia que se prestó a la paciente señala que "Tras la correspondiente anamnesis se solicitó radiografía de la referida cadera, para valorar la presencia o no de fractura de cadera. Tras la recepción de la imagen radiográfica no se observó ningún signo de fractura, al igual que ocurrió en el Hospital Virgen de la Vega, por lo que se dio el alta a la enferma con el juicio clínico de artritis postraumática de cadera izquierda, con tratamiento a tal efecto y la recomendación de control por su médico de familia". A lo dicho añade que "Quiero resaltar que a la exploración física no se encontraron signos de fractura de cadera como: deformidad, hematomas, dificultad en la movilidad de la articulación que solo era dolorosa en los últimos grados. En definitiva la paciente presentaba una clínica no concluyente y una radiografía que dos observadores la informaron como normal, por tanto el juicio clínico y el tratamiento fueron adecuados a lex artis".

En segundo lugar, cuando fue atendida el día 4 de abril de 2019 en el HVV, según consta en el informe de alta firmado por el doctor R, no se le practicó prueba radiológica pues la paciente aportó las mismas radiografías realizadas en el HMM en las que no se apreciaba la existencia de fractura. Así consta en dicho informe en el apartado de "Enfermedad actual" según el cual "Refiere caída hace un mes, con torcedura de tobillo y dolor en cadera y rodilla izquierda atendida en Urgencias de HMM aporta informe con radiografías ap y axial de caderas sin líneas de fractura. HPY refiere persistencia del dolor. Se encuentra realizando fisioterapia". En el apartado de exploración física se confirma, respeto de los "MMSS/MMII: Cadera izquierda no deformidad, no crepitación, no hematoma ni edemas, dolor a rotación externa y abducción", lo que, junto con el resto de observaciones, llevan al facultativo a diagnosticar "Bursopatía, no especificada".

El tercer informe a tener en cuenta es el de alta de urgencias por la segunda visita al HVV, el 8 de abril de 2019. Consta allí que la "Paciente con caida casual hace 17 dias, refiere valoracion por H.Morales con Rx sin patología visualizada (no aporta informes) desde entonces refiere dolor intenso e impotencia funcional". En esta ocasión sí se le realizó prueba radiológica, concretamente una Tomografía axial computerizada (TAC) en la que se apreció la "Fractura subcapital del cuello femoral izquierdo. Articulación coxofemoral conservada", según el informe del doctor S, que prescribe su "Ingreso a cargo de traumatología para tratamiento quirúrgico definitivo". La intervención de artroplastia total de cadera izquierda se realizó el día 9 de abril de 2019, por los doctores T y R, siendo alta el siguiente día 12.

Por último, en cuarto lugar, cabe referirse al informe pericial de la empresa "--", cuyo autor es D. P, doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, tras hacer un resumen de la historia clínica, en su apartado de Consideraciones Médicas efectúa las siguientes: "Las fracturas de la extremidad proximal del fémur son aquellas que se producen en los 5 cm proximales del mismo, existiendo numerosas clasificaciones descritas. Sin embargo, desde el punto de vista terapéutico y pronostico, lo más importante es diferenciarlas en dos grupos: intracapsulares y extracapsulares, según su localización proximal o distal a la inserción femoral de la capsula articular.

Las fracturas intracapsulares afectan al cuello femoral anatómico. Representan un problema biológico debido a la interrupción del aporte vascular de la cabeza femoral por afectación del anillo arterial extracapsular y la vascularización intraósea.

La prueba de imagen de elección es la radiografía en dos proyecciones, ap y axial de cadera, siendo en ocasiones difíciles de diagnosticar debido a su poco desplazamiento inicial, especialmente si el paciente no es anciano.

En relación al tratamiento de las fracturas del cuello (intracapsulares), tradicionalmente se han tratado mediante osteosíntesis con tornillos canulados en el paciente joven y con una prótesis parcial en pacientes ancianos. No obstante, la bibliografía reciente defiende el uso de prótesis totales de cadera en pacientes de entre 65 y 80 años, reservando la osteosíntesis solo para pacientes menores de 65 años y la prótesis parcial (no total) para pacientes mayores de 80 años, independientemente del desplazamiento de la fractura. Esto permite una reincorporación precoz, un mejor control del dolor y una mejora en la calidad de vida en estos pacientes".

Analizada la práctica clínica seguida en la atención a la Sra. Y, señala que se trataba de una mujer de 65 años y que, en el HMM la exploración clínico radiológica fue la adecuada pues "[...] se centraron en valorar una posible fractura de cadera, objetivando que no existían deformidades, hematomas y que la paciente mantenía el balance articular" y que "[...] Se realizaron asimismo las radiografías de cadera en dos proyecciones (de elección) que muestran efectivamente un trazo no desplazado muy difícil de valorar, prueba de ello es que en otro hospital tampoco pudo apreciarse dicho trazo. Todo ello se hace más dificultoso por la baja sospecha clínica (no hematoma, no deformidad...)". Se refiere a la atención dispensada en el HVV los días 4 y 8 de abril de 2019, en donde "finalmente fue diagnosticada de fractura subcapital desplazada de cadera, y siendo programada para una prótesis total de cadera (9/4/2019)", para discrepar de lo afirmado en la reclamación respecto de la idoneidad o no de la decisión que se adoptó de intervenirla para implantar la prótesis de cadera izquierda. Así se expresa: "A diferencia de lo que se expone en la reclamación, actualmente el tratamiento de las fracturas subcapitales de cadera en pacientes entre 65 y 80 años no es la osteosíntesis, sino una artroplastia total de cadera (prótesis total de cadera). Esto permite una recuperación precoz y mejor calidad de vida, asociado a una disminución en el número de complicaciones, por lo que, aunque existió un retraso diagnóstico, éste no influyó en el tratamiento ni en el resultado final". Todo lo anterior le lleva a formular las siguientes conclusiones generales: "1. La paciente no fue diagnosticada inicialmente de una fractura subcapital de cadera, que se apreciaba en las radiografías.

2. Estas fracturas cuando no están desplazadas son difíciles de visualizar, prueba de ello es que no fuera identificada en dos hospitales distintos.

3. Este retraso diagnóstico no supuso cambio en el tratamiento, puesto que a día de hoy el tratamiento de elección de este tipo de fracturas en pacientes como la demandante es mediante una prótesis total de cadera, tal y como se realizó".

Como puede apreciarse, fueron tres los facultativos que examinaron las primeras radiografías realizadas en el HMM, los dos del propio centro y el doctor del HVV que, como recoge en su informe, también examinó esas pruebas y tampoco apreció la existencia de fractura. Hizo falta una TAC realizada tres semanas después de la caída para confirmar la existencia de la fractura. Pero, es más, aún en el caso de que se hubiera detectado en la primera asistencia, la decisión de implantar la prótesis de cadera se considera la más adecuada según el informe de la empresa "--". De lo dicho se desprende que la atención dispensada por el SMS a la paciente fue acorde a la lex artis, por lo que no procede declarar la existencia de responsabilidad patrimonial.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación presentada al no apreciarse infracción de la lex artis en la asistencia prestada a la interesada.

No obstante, V.E. resolverá.