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Dictamen nº 271/2020
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 10 de diciembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 30 de julio de 2020 (COMINTER 225518/2020), sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X en nombre y representación de D. Y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 153/20), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El 10 de mayo de 2018, D.ª X, en nombre y representación de D. Y, en representación, a su vez, de su hijo menor Z, presenta una reclamación por los perjuicios causados por la asistencia que le fue prestada a su hijo por el Servicio Murciano de Salud (SMS).
Fundamenta su reclamación en los siguientes hechos:
Que el día 1 de junio de 2017 ingresó sobre las 21 horas Dª P en el Hospital Virgen del Castillo de Yecla, donde se le practicó una cesárea urgente con alumbramiento de un recién nacido en la 31 semana y 3 días de gestación.
Se trasladó a incubadora de neonatos decidiéndose su traslado al Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA), que se descarta por falta de camas. Se decide traslado a la unidad de cuidados intensivos de neonatos (UCIN) del Hospital de Cartagena mediante traslado en ambulancia en incubadora (UME). Por el pediatra se sospecha de enfermedad respiratoria (EMH), cuestión esta que no se comunica a los padres, el traslado se hace, según se informa al padre, por motivos terapéuticos.
Previamente al traslado se le ofrece al padre la firma del consentimiento informado, y se le informa de "prematuro y bajo peso" y según el reclamante omitiendo "otros diagnósticos" de EMH, que constan en el informe de alta del hospital Virgen del Castillo.
El consentimiento se le ofreció estando el recién nacido en la incubadora en la ambulancia, en la puerta del Hospital Virgen del Castillo y sin mayor información.
Durante el traslado el recién nacido sufrió un sangrado de más de 10 minutos de duración que se detecta por monitorización, a través de alarma de bradicardia y no antes. Se comprueba tras inspección general del niño un sangrado general, "sangrado activo a través del acceso vascular umbilical" shock hemorrágico, consecuencia de la falta de sujeción de la vía umbilical, que obliga a realizar maniobra de soporte vital y reanimación con aviso al HUVA para ingreso en urgencias, con maniobra de comprensión y sin que se realice, según expone el reclamante, refuerzo de nudo con seda y otras maniobras hasta el ingreso en urgencias del HUVA en UCIN el día 2 de junio de 2017 a las 2,23 h con parada cardio respiratoria secundaria a shock hipovolémico, por evidencia de sangrado activo por cordón umbilical al aflojarse la fijación del catéter.
El reclamante alega que "De haber procedido a un control y vigilancia, y con mayor motivo si el menor viajaba en incubadora con pañal, tanto por la pediatra que viajaba en la parte delantera de la ambulancia como por el enfermero, es claro que los daños irreversibles que hoy padece el recién nacido hubieran sido menores o inexistentes".
El recién nacido a pesar de viajar asistido de personal sanitario cualificado no recibió los medios necesarios para prevenir el shock hemorrágico y una vez detectado no se emplean las maniobras necesarias y que fueron realizadas en la puerta de urgencia del HUVA. Los daños irreversibles y de enorme gravedad que presenta Z son consecuencia de dicho sangrado.
Respecto a la cuantificación del importe de la indemnización solicitada, afirma el reclamante que, "debido al anormal funcionamiento de los servicios públicos, sin concurrencia de fuerza mayor, ni obligación por mi representado de soportar el daño causado, comprensivo de gravísimas secuelas del hijo de mi mandante así como psicológicas de los padres y hermana, la estabilización lesional, las necesidades terapéuticas de tratamiento, actuales y de futuro, de gran complejidad, las necesidades de cuidado y asistencia, incluida tercera persona y los cambios necesarios en la vivienda habitual que permitan el acceso y movilidad en el futuro, costes de movilidad, pérdidas de calidades de vida, lucros cesante y por supuesto del daño moral que esta situación provoca y provocará en esta familia fundamenta el derecho a ser indemnizados "in integrum" en cuantía que se fija ad cautelam en TRES MILLONES DE EUROS (3.000.000 €), sin perjuicio de ulteriores concreciones que han de derivar del propio expediente y de la evolución y alta del recién nacido, cuya evolución resulta incierta, por la complejidad y la estabilización de las secuelas, pero en cualquier caso y a la vista de los últimos informes médicos se concreta en dicha cantidad".
Al amparo del artículo 56 de la Ley de Procedimiento Administrativo Común regulador de las medidas provisionales solicitan su adopción conforme establece el 56.3 letra g) en relación a la letra i) y a fin de poder asumir los gastos iniciales derivados de un gran lesionado, tratamiento y adecuación de la vivienda o vehículo y minimizar los perjuicios de pérdida de calidad de vida y lucros cesantes. Solicitan a tal fin una cantidad a tanto alzado de 250.000€ o se establezca una pensión mensual de 6.000€ en defensa del derecho constitucional a la integridad física y moral sin perjuicio de la indemnización que corresponda en su caso.
SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del SMS de 21 de junio de 2018 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud V -Hospital Virgen del Castillo de Yecla (HVC)-, a la Gerencia de Urgencias y Emergencias 061, a la Gerencia del Área de Salud I -Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA)- a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A., aunque por la fecha en la que se sitúan los hechos se carece de cobertura de compañía aseguradora.
TERCERO.- Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
A) En cuanto a los profesionales del HUVA, ha emitido informe el Dr. D. Q, FEA de la Unidad de Neonatología- Cuidados Intensivos Neonatales, en el que indica:
"Con respecto a mi implicación profesional en relación al proceso asistencial objetivo de reclamación, DECLARO:
1.- Asumí la asistencia médica del paciente Z cuando contaba con unas 14 horas de vida, una vez ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
2.-Reafirmo todo lo expuesto por mí en los dos informes clínicos (traslado de UCI-Neonatal a Neonatología - documentos 7, 8 y 9 - y el alta hospitalaria desde Neonatología a domicilio -documentos 1, 2 y 3), así como en las notas de evolución realizadas en consulta de seguimiento (documentos 174 y175).
3.- Sobre los hechos referidos en los diferentes puntos de la reclamación:
PRIMERO-SEGUNDO: Según se refiere en informe de traslado de Hospital de Yecla (documentos 160 y 161), el paciente nació de manera prematura (31 semanas) por cesárea urgente ante la presunción diagnóstica clínico-ecográfica de desprendimiento de placenta.
Presentó una adecuada vitalidad al nacimiento y un peso acorde a su edad (1270 g). Desarrolló un distrés respiratorio precoz asociando acidosis respiratoria moderada. En este contexto, parece prudente el inicio de soporte respiratorio (CPAP) y traslado a un hospital de referencia.
Una de las hipótesis diagnósticas a considerar en todo distrés respiratorio asociado a la prematuridad es la enfermedad de membrana hialina (referida en mi informe ?documento número 8- con el término "neumopatía por déficit de surfactante"). Dicha entidad no llegó a confirmarse finalmente. La evolución clínico-radiológica posterior sin necesidad de tratamiento específico para la enfermedad de membrana hialina (reposición de surfactante) orientan a que la causa inicial de la insuficiencia respiratoria se debió muy probablemente a una mala adaptación pulmonar (retraso en la eliminación de líquido pulmonar), complicándose posteriormente con un shock hemorrágico y una parada cardiorrespiratoria. En cualquier caso, la derivación a un centro de referencia en este contexto clínico (prematuridad de 31 semanas ? l170 y distrés con acidosis respiratoria) me parece adecuada.
TERCERO-CUARTO: Según se refiere en nota de ingreso a este centro (documento 5), durante su traslado objetivan episodio de inestabilidad hemodinámica que conduce a parada cardiorrespiratoria. Dada la constatación de un sangrado activo y profuso por cordón umbilical, el shock hipovolémico (hemorrágico) es la única posibilidad que acierto a contemplar como causa primaria del proceso.
En un caso de shock hemorrágico que conduce a parada cardiorrespiratoria, el tratamiento de urgencia debe consistir en detener el sangrado, iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar preceptivas y reponer el volumen sanguíneo circulante en forma de reexpansión con suero salino.
Los problemas relacionados con la migración y sangrado de catéter son una de las complicaciones mecánicas relacionadas con la canalización (colocación de catéter vascular) umbilical.
La comprobación de la fijación correcta del catéter (una vez anudado no puede ser desplazado al ejercer una tracción razonable) es condición necesaria para asegurar su correcto funcionamiento, aunque siempre ha de vigilarse la posibilidad de sangrado alrededor del mismo. Por ello, resulta mandatorio no cubrir el cordón umbilical bajo ninguna circunstancia y tenerlo siempre a la vista, de tal manera que pueda apreciarse la presencia de un sangrado incipiente. La observación del cordón umbilical debe ser realizada con independencia de las constantes vitales (si éstas se alteran por un sangrado, la situación estará previsiblemente muy avanzada). Según consta en nota a su ingreso (documento 5), el hecho de que el sangrado cediera al realizar un nuevo nudo en el cordón umbilical indica con gran probabilidad que en ese momento existiera cierta holgura entre la luz del vaso y el catéter insertado.
Con la descripción del caso, la hipótesis más plausible sobre el origen del daño neurológico (encefalopatía hipóxico-isquémica) es el shock hemorrágico asociado a la parada cardiorrespiratoria. La prematuridad, más que un proceso causal, constituye un factor de mayor vulnerabilidad para el daño referido".
B) Respecto a los profesionales del HVC de Yecla, consta informe de alta de hospitalización, de 1 de junio de 2017 del Dr. D. R, del Servicio de Pediatría, que en cuanto a la evolución y comentarios indica:
"Se decide traslado a neonatología. Inicia, tiraje subcostal-intercostal y quejido, mantiene saturación 02 96-97% sin necesidad de soporte ventilatorio.
Se canaliza vía periférica, se cursa analítica y se inician fluidos basales con glucosado 10'%. Se realiza Rx-Torax compatible con EMH. Posteriormente se canaliza vena umbilical con catéter doble luz 3fr objetivando en rx de control posici6n intrahepática por lo que se retira hasta fijar en 6 cm.
3 horas de vida: Espontánea, no necesidades de oxígeno, se realiza gasometría de control. Se decide iniciar soporte con CPAP. Se pone sonda nasogástrica. Orina no, meconio no.
* Se comenta con UCIN HUVA pero no disponen de camas libres, por lo que se contacta con UCIN Hospital de Cartagena que acepta el traslado y se activa trasporte neonatal".
C) Han emitido informe los profesionales del Servicio de Urgencias y Emergencias 061 que realizaron el traslado del bebé:
1. D.ª S, médico de la Gerencia de Urgencias Emergencias 061 de Murcia, indica que:
"Llegamos, UME 14, al hospital emisor, Hospital Virgen del Castillo, de Yecla, a las 00:30 horas del día 2 de junio del 2017, tras recoger la incubadora de transporte del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. A nuestra llegada, me informa, el pediatra de guardia, que se trata de un neonato de bajo peso por prematuridad y distrés respiratorio. Antes de realizar la transferencia me facilita informe médico, consentimiento informado, analítica, gasometría y control radiológico. Por lo tanto no es cierto, que el consentimiento informado se le ofreciera al padre estando el recién nacido en la ambulancia.
El traslado se realiza con soporte ventilatorio (ventilación mecánica no invasiva) y soporte circulatorio (vía venosa periférica y vía central).
En ningún momento solicitó ningún familiar viajar en la ambulancia, no se les impidió ver al niño, pudieron verlo hasta que lo introdujimos en la cabina asistencial de la ambulancia, el mayor contacto fue con el abuelo del niño, que llegó a comentarme que tenía un hijo que había nacido prematuro. Me dijeron que viajarían en su vehículo y les expliqué el acceso hasta el hospital de Santa Lucía en Cartagena, inicialmente era el hospital de destino.
Es completamente falso y capcioso que yo realizara el traslado en el asiento del copiloto.
El traslado se realizó sin incidencias hasta que detectamos que disminuía la frecuencia cardiaca a 120-110 latidos por minuto, en esos momentos, pasamos a explorar al neonato y comprobar conexiones de los sistema de eléctromedicina, comprobando que presenta sangrado activo por la vía central (vía umbilical), procedemos a realizar compresión de la zona, cesando el sangrado, y aportamos soporte circulatorio con 50 cc de suero fisiológico, realizamos, para aumentar frecuencia cardiaca, compresiones torácicas y soporte ventilatorio para aumentar concentración de oxígeno.
Desconocemos como pueden afirmar que estuvo sangrando durante 10 minutos.
Durante el traslado me puse en contacto telefónico, hasta en 2 ocasiones, con neonatólogo de guardia del Hospital Virgen de la Arrixaca, para informarle de la complicación surgida y mi intención de no continuar hasta Cartagena.
Comuniqué al Centro Coordinador que se cambiaba el hospital de destino y que intentaran comunicarlo a la familia del niño.
A nuestra llegada al Hospital Virgen de la Arrixaca, el naonato no estaba en parada cardiorespiratoria, presentaba respiración espontanea, se intubó por protocolo, tenía un distrés respiratorio que precisó inicialmente ventilación mecánica no invasiva.
En la puerta de la UCI neonatal, una vez realizada la transferencia, hablé con el abuelo del niño y otro familiar del que no recuerdo parentesco, y les dije lo que había sucedido, que había sangrado por el ombligo, no dije "sabes que venía muy malito", en primer lugar porque no suelo tutear a pacientes ni familiares y porque no les oculté lo que había pasado.
En todo momento se realizó el traslado en las mejores condiciones posibles, sin descuidar atención al neonato y se actuó según protocolos establecidos, aplicando soporte vital cuando fue necesario".
2. D. T, enfermero de la gerencia de urgencias y emergencias 061 de Murcia, que informa en los mismos términos que la doctora.
D) Por último, ha emitido informe el Dr. D. V, médico de Atención Primaria en Pediatría del Centro de Salud Yecla Oeste, que indica:
"Z nacido el 01 de Junio de 2017 en el Hospital Virgen del Castillo de Yecla, producto de una gestación sin incidencias, con ecografías normales. Madre de 35 años, con una hija de 7 años sana. Las pruebas habituales de screening fueron normales (tal y como lo reflejan los informes del Hospital De Yecla).
En la semana 31+3 días de gestación la madre acude a urgencias de ginecología del Hospital Virgen del Castillo por sangrado, en urgencias se detecta desprendimiento de placenta en un 50% (todo esto según informes disponibles en Ágora/Selene) y se decide cesárea urgente.
Lo siguiente es una copia textual de informes de Neonatología/Ginecología:
"Nace varón APGAR 7-8, llanto espontáneo. No precisa reanimación. Se traslada en incubadora a Neonatos."
"19:45hr FI: 01/06/2017 20:15 hr
Recién nacido prematuro de 31+3 SG y 1.275g que ingresa desde quirófano tras cesárea urgente por desprendimiento de placenta en contexto de cuadro de hipertensión materna."
"Se decide traslado a neonatología. Inicia tiraje subcostal-intercostal y quejido, mantiene saturación 02 96-97% sin necesidad de soporte ventilatorio.
Se canaliza vía periférica, se cursa analítica y se inician fluidos basales con glucosado 10%.
Se realiza Rx-Tórax compatible con EMH. Posteriormente se canaliza vena umbilical con catéter doble luz 3fr objetivando en rx de control posición intrahepática por lo que se retira hasta fijar en 6 cm."
* Se contacta con UCIN HUVA pero no disponen de camas libres, por lo que se contacta con UCIN Hospital de Cartagena que aceptan traslado y se activa trasporte neonatal"
Durante el traslado a la UCIN del Hospital de Cartagena aparentemente presenta descompensación hemodinámica, lo siguiente es una copia textual del informe de HUVA:
''Avisan de la unidad móvil antes de llegar a Murcia por inestabilidad hemodinámica, presentando parada cardiorrespiratoria del recién nacido secundaria a shock hipovolémico, por evidencia de sangrado activo por cordón umbilical al salirse el catéter."
"A su llegada, el paciente se encuentra hipotónico, arreactivo, bradipneico y con muy mala perfusión periférica (palidez y livideces). Se procede a intubación endotraqueal y refuerzo de hemostasia a través de nudo con seda en la base del cordón umbilical. Ingreso en UCIN"
Finalmente el día 17 de Junio le dan el alta de la UCIN y trasladan a la planta con los siguientes diagnósticos:
1. SÍNDROME MALADAPTACIÓN PULMONAR.
2. SHOCK HEMORRÁGICO (SANGRADO EXTERNO POR ACCESO UMBILICAL)
3. ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA
4. SEPSIS TARDÍA POR S. EPIDERMIDIS
5. PREMATURIDAD (31+3 s) DE PESO ADECUADO (1275g).
Durante el ingreso evoluciona de manera favorable, al alta, diagnóstico de ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA.
Acude entonces por primera vez a la consulta de Atención Primaria, aportando toda la documentación.
No puedo adjuntar datos específicos de fechas porque ha desaparecido la historia clínica de OMI, pero dado que he sido su Médico de Atención Primaria durante todo ese periodo puedo resumir la evolución.
Z presentaba un retraso del desarrollo psicomotriz evidente desde su primera vista, con espasticidad generalizada, retraso en ganancia ponderal y en hitos del desarrollo infantil.
Desde su llegada a la consulta iniciamos el programa de Atención Temprana, interconsultas con Neuro-Pediatría de nuestro Hospital y revisiones de niño sano.Z mostraba una evolución más bien estacionaria, con un claro retraso psicomotor y una espasticidad mantenida.
Alrededor de un año después (no puedo afirmar con exactitud las fechas pero figuran en la historia clínica de AP de OMI que ha desaparecido) los padres me informaron que no se encontraban satisfechos con la evolución de Z y que habían decidido buscar otras alternativas de terapia por su propia iniciativa. Desde entonces no volví a ver a Z en la consulta, de manera esporádica acudían su madre o su padre a informarme que habían conseguido un centro de terapia en Galicia, cuyo nombre se me escapa pero, insisto, figura en la historia de OMI. Me informaban que el niño se debía trasladar definitivamente a Galicia para cumplir esta terapia que constaba de inyecciones periódicas de Hormona de Crecimiento así como fisioterapia.
Un día acudió su madre a mostrarme un video en su teléfono móvil donde, argumentaba, se notaba la evolución satisfactoria de Z con su nueva terapia. Esa fue la última vez que estuvo la madre o padre de Z en esta consulta.
Los datos objetivos se encuentran fielmente reflejados en OMI".
CUARTO.- Con fecha 28 de septiembre de 2018 se solicita informe de la Inspección Médica, el cual es emitido con fecha 28 de mayo de 2020 con las siguientes conclusiones:
"El niño Z, nació en el hospital Virgen del Castillo de Yecla el día 01/06/2017. El nacimiento se produjo a las 31+3 semanas de gestación por cesárea urgente por desprendimiento prematuro de placenta. El niño pesó al nacer 1.270 g.
De forma totalmente correcta se activó el dispositivo de transporte neonatal para trasladar al niño a un hospital con más medios que el hospital de Yecla (a un hospital con UCI neonatal). El hospital al que se acordó el traslado fue el Hospital Santa Lucía de Cartagena ante la imposibilidad de trasladarlo a La Arrixaca por falta de camas.
La Gerencia de Urgencias y Emergencias dispone de un protocolo para el traslado de neonatos críticos. El traslado estaba justificado y se realizó según protocolo.
El traslado se realiza por la edad gestacional y el peso del niño. En el momento del traslado se había establecido también el diagnóstico de sospecha de enfermedad de membrana hialina. Este diagnóstico no se confirmó posteriormente.
Cuando el niño sale del hospital lleva una vía periférica, un catéter en vena umbilical, recolocado y fijado tras control radiológico, y soporte respiratorio mediante CPAP. El CPAP esencialmente como medida de seguridad ante un traslado largo.
El implantar el catéter umbilical estaba justificado por su prematuridad y bajo peso.
Durante el traslado sufre una hemorragia umbilical de tal intensidad y/o duración que ocasiona una parada cardiorrespiratoria, que se remonta mediante maniobras de reanimación.
La hemorragia es una complicación posible del cateterismo umbilical y para vigilar su aparición el neonato debe estar colocado evitando el decúbito prono y evitando, también, tapar la zona de inserción del catéter con pañal, de modo que el catéter esté siempre visible. De haber sido así lo razonable es que la hemorragia se hubiera detectado de forma casi inmediata y se hubiera podido controlar el sangrado antes de que éste ocasionara el importante deterioro del RN.
No se detectó la hemorragia hasta que no se detectó una bradicardia relativa que aconsejó inspeccionar al recién nacido. Hubo un retraso en la detección de la hemorragia y por consiguiente se actuó con retraso para controlarla.
Dicha hemorragia, con el shock hipovolémico consecuente y la PCR que se produjo, es la causa más probable de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal y la sintomatología neurológica derivada de la misma que presenta el RN.
La prematuridad convierte al RN en más vulnerable pero no es razonable considerarla el factor causal de la encefalopatía".
QUINTO.- Con fecha 1 de marzo de 2019 se solicita informe complementario de la Inspección Médica, que es emitido con fecha 8 de abril de 2019 con la siguiente conclusión:
"Tras analizar la documentación remitida y anteriormente descrita, se mantiene en los mismos términos y en su totalidad el informe sobre la reclamación por responsabilidad patrimonial número 357/18 emitido por el inspector firmante el 01/03/2019".
SEXTO.- Con fecha 15 de abril de 2019 se solicita por la instrucción del expediente la emisión de informe por la Sociedad de Pediatría del Sureste de España sobre determinadas cuestiones que suscita el asunto, siendo evacuado éste con fecha 22 de julio de 2019 por el Dr. D. W; Neonatólogo; Jefe de Sección del HUVA. Profesor Asociado de Pediatría de la Universidad de Murcia, en los siguientes términos:
"1. Ante unos antecedentes perinatales de preeclampsia materna, cesárea por desprendimiento de placenta, líquido amniótico sanguinolento, prematuridad y APGAR 7-8 ¿qué riesgo hay de presentar secuela neurológica a largo plazo?
Cada uno de estas alteraciones tiene riesgo propio, que se van sumando como es en este caso.
La preeclampsia materna tiene riesgo de insuficiencia placentaria y por lo tanto afecta al crecimiento del feto y en general a su maduración. Esta es una situación crónica que requiere vigilancia obstétrica y tratamiento específico.
El desprendimiento de placenta se produce de forma brusca y es indicación de finalización inmediata del embarazo porque de manera brusca el feto se queda sin el sistema que le proporciona alimentación y oxígeno. Puede ser causada por la hipertensión debida a la preeclampsia. Es grave tanto para la madre como para el feto porque ocurre hemorragia y pérdida de sangre en ambos. Si se produce asfixia por falta de oxígeno el feto puede comenzar respiraciones dentro del útero y producir aspiración pulmonar de líquido amniótico que en estos casos contiene sangre y produce lesión en los pulmones
El líquido amniótico sanguinolento es consecuencia del desprendimiento de placenta.
La prematuridad, de 31 semanas en este caso, hace que el niño tenga muchas funciones inmaduras y requiera asistencia intensiva para controlar y tratar principalmente las funciones respiratorias, cardiovasculares, nutricionales y neurológicas.
El Apgar 7/8 es un indicador de la situación del niño al nacer. Indica su situación al minuto y los 5 minutos de vida. Esto corresponde con un estado al nacimiento adecuado consiguiendo el niño adaptarse a la vida extrauterina de forma espontánea sin necesidad de medidas de reanimación cardiopulmonar.
En este recién nacido la preeclampsia no parece haber producido daño porque no tuvo signos de retraso de crecimiento. El desprendimiento de placenta tampoco parece haberle producido daño por el Apgar adecuado y el llanto inmediato. No hubo tampoco signos de pérdida de sangre en el feto por la analítica al nacer con hemoglobina de 19.9 g/dl y hematocrito del 60,2%. No hubo aspiración pulmonar por el estado respiratorio y la radiografía propia de la prematuridad tras el nacimiento.
Por lo tanto, de todas estas alteraciones la prematuridad es la que podría producir secuelas posteriormente.
2. Estos antecedentes perinatales ¿podrían presentar alguna alteración en una Ecografía cerebral?
Los recién nacidos pretérminos tienen riesgo de hemorragia intracraneal por su inmadurez. La frecuencia de esta hemorragia es mayor cuanto más prematuro y se refiere como de un 20% en los menores de 32 semanas de gestación. Existen cuatro grados de intensidad y se presenta horas o días después del nacimiento. En el cerebro del pretérmino hay una zona denominada matriz germinal que es propensa a hemorragia si hay cambios bruscos en la tensión arterial. Si la hemorragia se produce solo aquí se habla de grado 1 y es el más leve. Si la sangre llega a los ventrículos o produce obstrucción la gravedad es mayor.
La ecografía cerebral es la técnica para detectarla y se realiza en los primeros días de vida con controles periódicos pautados según la gravedad.
Además de la hemorragia otra alteración en los recién nacidos pretérminos es la leucomalacia periventricular que se detecta muchos días después del nacimiento y se debe, al parecer, a zonas cerebrales con escaso riego sanguíneo por la inmadurez del sistema cardiovascular propia de estos pacientes. Es de frecuencia menor que la hemorragia y es más frecuente cuanto más inmadurez es el niño.
La encefalomalacia multiquística que presenta el paciente es una complicación más grave debido posiblemente a una hipoxia-isquemia sin relación con su prematuridad.
3. ¿Es la hemorragia umbilical, una complicación frecuente en la canalización umbilical?
No, no es frecuente. En una reciente revisión publicada por compañeros del Hospital Santa Lucía de Cartagena (Complicaciones mecánicas asociadas a la localización de la punta de catéteres centrales en una unidad neonatal Jase Maria Lloreda-García, Ana Lorente-Nicolás, Francisca Bermejo-Costay Jase Ramón Fernández-Fructuoso. An Pediatr (Barc). 2016;85(2):77-85) se encuentra una frecuencia del 3%.
Este estudio se refiere a recién nacidos en la unidad neonatal, muy diferente de las condiciones de una ambulancia.
4. ¿Es frecuente que se afloje la fijación del catéter umbilical?
Sí es frecuente. En la misma revisión mencionada encuentran que la salida accidental del catéter es la primera causa de complicaciones en la cateterización umbilical, con un 22% de incidencias. Esto también se debe tener en cuenta que es en un ambiente hospitalario y con amplios espacios de actividad.
En el caso planteado es de destacar que el recién nacido está sin sedación, por lo tanto con actividad espontánea. Hay que tener en cuenta que la fijación del catéter se hace en la gelatina de Warton del cordón umbilical, que no en la piel. Se hace así porque el cordón umbilical no tiene inervación y no requiere analgesia como sería necesario en caso de coser en piel.
Además el niño puede aumentar la presión abdominal y hacer que aumente la presión y vena umbilical que puede hacer retroceder el catéter.
Y por supuesto tener en cuenta los movimientos del niño y de la ambulancia que pueden influir en la fijación.
5. ¿Está contraindicado el uso de pañal en una canalización umbilical, no cubriendo este la zona de inserción de catéter?
No. Como dice el protocolo de traslado es pertinente saber la diuresis del niño y el método más adecuado es colocar un pañal para pesarlo a la llegada y estimar el volumen de orina con la diferencia de peso. Es una técnica habitual en las unidades neonatales. Por supuesto el pañal no debe cubrir la zona umbilical.
6. ¿Es posible una hemorragia oculta o de lenta progresión que no se detecte hasta que disminuye la frecuencia cardiaca en el niño?
Sí, es posible. La hemorragia tiene manifestaciones clínicas cuando el riego sanguíneo desciende a un nivel que no logra oxigenar los órganos vitales y esto no se manifiesta generalmente de forma progresiva sino bruscamente, cuando supera un umbral. Los recién nacidos tiene una fisiología propia y presenta bradicardia en casos de hipoxia-isquemia, es decir, poca oxigenación con poco riego sanguíneo. En niños mayores y adultos se produce taquicardia.
El tratamiento es doble, aportar oxígeno y suero para relleno vascular de forma urgente.
7. Teniendo en cuenta que la hemorragia se detectó en la ambulancia ¿Fue correcta la actuación de los sanitarios para intentar frenarla?
No es fácil responder a esta pregunta sin estar presente. De acuerdo a la información disponible la actuación sí fue correcta. Se hizo compresión en cordón umbilical para detener la hemorragia, aunque no parece haberse conseguido de forma segura porque en el informe de ingreso en UCIN de Hospital de la Arrixaca se menciona nudo de seda en gelatina para controlar sangrado. Con el fin de corregir los efectos de la hemorragia se aplicaron medidas para mantener la oxigenación, con ventilación pulmonar y oxigenoterapia, y el riego sanguíneo con administración de perfusión intravenosa y masaje cardíaco.
En este contexto se presentan dos situaciones que requieren actuación simultánea: deterioro cardiorrespiratorio y hemorragia umbilical, que según se refieren en los documentos hubo que hacer encima de la incubadora por el poco espacio disponible para llevarlas a cabo.
En caso negativo ¿Cómo se tendría que haber actuado para detener la misma?
Una técnica sencilla para detener la hemorragia de la vena umbilical en los recién nacidos es aplicar presión justo encima del ombligo. La vena umbilical se dirige hacia arriba por debajo de la piel. Se necesita experiencia y conocimientos de la fisiología del neonato para llevarla a cabo. No suele estar en protocolos neonatales y revisando la bibliografía he encontrado mención en:...
Sería aconsejable introducir esta técnica en los protocolos de traslado neonatal".
SÉPTIMO.- Con fecha 24 de julio de 2019 se solicita informe valorativo de la correduría de seguros del SMS, que realiza la siguiente valoración:
"Valoración Secuelas
Perjuicio básico
Perjuicio psicofísico 92 puntos 329.084,93€
Perjuicio estético 25 puntos 40.689,37€
Perjuicio particular
Daños morales complementarios por perjuicio psicofísico 85.653,69€
Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida grave 93.232,50€
Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida familiar 109.021,88€
Perjuicio patrimonial daño emergente
Adecuación vivienda 50.000,00€
Ayuda de tercera persona 696.910,20€
Perjuicio patrimonial lucro cesante
Lucro cesante 148.427,00€
TOTAL 1.553.019,48 €
*A esta indemnización aplicando la teoría de la pérdida de oportunidad podríamos restarle el 5% que sería 77.650,97 con lo que la cantidad a indemnizar quedaría en 1.475.368,51".
OCTAVO.- Con fecha 7 de noviembre de 2019, el reclamante presenta informe médico-pericial emitido por D.ª B, del Gabinete Médico Pericial "--" en el que expone las secuelas del menor, valorándolas en 2.956.331,62 euros.
NOVENO.- Con fecha 12 de diciembre de 2019, se solicita de la Inspección Médica informe valorativo del daño, remitiéndose, por parte de la Dirección General de Planificación, Investigación, Farmacia y Atención al Ciudadano, comunicación interior en la que manifiestan que "se ha realizado una interpretación errónea y sesgada de las competencias atribuidas en esta materia a la Inspección de Servicios Sanitarios (Art. 14. 6 a) del Decreto nº 15/2008, de 25 de enero) a través de un extracto parcial y fuera del contexto global del Dictamen del CJRM y que afecta a otro expediente de otro usuario (Expte RP 386/19) para justificar la petición".
DÉCIMO.- Con fecha 26 de febrero de 2020, se persona en el procedimiento D.ª P en calidad de tutora y legal representante de su hijo menor, formulando reclamación por la indemnización que en derecho pudiera corresponder.
UNDÉCIMO.-Con fecha 21 de mayo de 2020 se solicita de la correduría de seguros del SMS informe valorativo definitivo, el cual es emitido en idénticos términos que el anterior añadiendo lo siguiente:
"Valoración lesiones temporales
Días Graves 25 (75,19 €/día) 1.879,75€
Días muy graves 15 (100,25 €/día) 1.503,75€
TOTAL 3.383,50€
TOTAL 1.556.402,98€
*A esta indemnización aplicando la teoría de la pérdida de oportunidad podríamos restarle el 5% que seria 77.820, 15 con lo que la cantidad a indemnizar quedaría en 1.478.582,83 €.
DUODÉCIMO.- Con fecha 1 de junio de 2020 se otorgó trámite de audiencia al interesado, que con fecha 8 de julio de dicho año presenta escrito de alegaciones en las que discrepa de la valoración realizada por la correduría de seguros del SMS al omitir, según el reclamante, conceptos básicos susceptibles de indemnización y reflejados en el informe pericial aportado. Igualmente vuelve a reiterar su solicitud de medidas provisionales al objeto de fijar una pensión.
DECIMOTERCERO.- La propuesta de resolución, de 29 de julio de 2020, estima parcialmente la reclamación de responsabilidad patrimonial al haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad del Servicio Murciano de Salud, concretamente la relación causal entre la asistencia prestada y los daños reclamados, otorgando al reclamante una indemnización de 1.478.582,83 euros.
DECIMOCUARTO.- Con fecha 30 de julio de 2020 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA.- Régimen jurídico, legitimación, plazo y procedimiento.
I. La LPACAP, junto a la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), configuran una nueva regulación de la responsabilidad patrimonial de la Administración. Dichas Leyes entraron en vigor el día 2 de octubre de 2016 (Disposición final séptima LPACAP y Disposición final decimoctava de la LRJSP), por lo que habiéndose iniciado el procedimiento mediante escrito registrado con fecha 10 de mayo de 2018 le son plenamente aplicables.
II. El reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la LRJSP.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
III. En cuanto a la temporaneidad de la acción resarcitoria, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 67.1 LPACAP, tenemos que concluir que ésta se ejercitó en el plazo legalmente previsto, puesto que los hechos que desencadenaron las secuelas que padece el reclamante en la actualidad se produjeron el día 2 de junio de 2017, mientras que la reclamación se presentó, como hemos dicho, con fecha 10 de mayo de 2018.
IV. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede el previsto en el artículo 91 LPACAP.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.
- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, "debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004, con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis".
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Existencia de relación de causalidad.
Para el reclamante, "De haber procedido a un control y vigilancia, y con mayor motivo si el menor viajaba en incubadora con pañal, tanto por la pediatra que viajaba en la parte delantera de la ambulancia como por el enfermero, es claro que los daños irreversibles que hoy padece el recién nacido hubieran sido menores o inexistentes" y que "de viajar junto al enfermero la pediatra, hubiera detectado a tiempo la causa del sangrado, sin esperar a la alarma. El recién nacido a pesar de viajar asistido de personal cualificado no se empleó los medios necesarios para prevenir el referido shock hemorrágico y una vez detectado no emplean maniobras necesarias y que fueron realizadas en la puerta de urgencias del HUVA. Los daños irreversibles y de enorme gravedad que acompañan a Z son consecuencia de dicho sangrado".
También la Consejería consultante aprecia la existencia de relación causal entre el daño producido y la asistencia que le fue prestada al paciente en el SMS. Se considera que se produjo una infracción de la Lex Artis ad doc y un daño antijurídico que los reclamantes no tienen la obligación de soportar.
Para llegar a esta conclusión, que comparte este Consejo Jurídico, tenemos que atender, en primer lugar, al informe médico pericial aportado por el reclamante, en el que se indica que "Tras el estudio de la documentación médica aportada la exploración del menor, y la entrevista con su padre, encontramos nexo de causalidad entre el shock hipovolémico con parada respiratoria que se le diagnosticó en Urgencias del Hospital "Virgen de la Arrixaca", y la Encefalopatía (hipóxico-isquémica y multiquística), y la Microcefalia secundaria que se le diagnosticaron con posterioridad en dicho hospital.
Si el menor hubiera sufrido únicamente la Prematuridad (es decir, si no hubiera sufrido la Encefalopatía y la Microcefalia), tras el tratamiento oportuno la evolución habría sido la siguiente:
a) Habría tenido una probabilidad baja (menos del 2%) de quedar con secuelas graves o moderadas.
b) Habría tenido una probabilidad alta de quedar con alguna secuela neuropsicológicas de carácter leve (dificultad de aprendizaje, déficit de atención, retraso simple del lenguaje, hiperactividad, etc.).
La Encefalopatía sufrida por el menor (hipóxico-isquémica y multiquística) puede provocar secuelas físicas y neuropsicológicas muy graves, y muy superiores a las que le hubiera podido provocar la Prematuridad en el caso de haber evolucionado desfavorablemente con el tratamiento. Dichas secuelas son: Neurofisicas extracraneales, Motoras y sensitivo-sensoriales, Enfermedades neurológicas postraumáticas, Dolorosas, Conductuales y Afectivas, Cognitivas, Neuropsiquiátricas y Neuroendocrinas. A día de hoy el tratamiento de los síntomas de una Encefalopatía hipóxico-isquémica y multiquística, es paliativo.
La Microcefalia secundaria a la Encefalopatía hipóxico-isquémica puede ocasionar retraso mental, convulsiones, trastornos neurosensoriales (ceguera, sordera), trastornos psicológicos, malformaciones viscerales, alteraciones tono muscular, fenotipo atípico, defectos motores, dificultades en la alimentación y trastornos del movimiento. A día de hoy el tratamiento de los síntomas de una Microcefalia, también es paliativo.
Con los datos que se disponen a día de hoy se estima que, si el menor no hubiera sufrido la Encefalopatía con Microcefalia secundaria, es decir si únicamente hubiera sufrido una Prematuridad de 31+3 semanas, con tratamiento médico, rehabilitador y psicológico podrían haber desaparecido o mejorado.
En el peor de los casos la Prematuridad le habría dejado secuelas de grado leve, que como mucho equivaldrían a un 5%-10% (máximo), de la situación secuelar que le provocará la grave Encefalopatía hipóxico-isquémica y la Microcefalia que sufre".
Pero más definitivo es el informe de la Inspección Médica, en cuyas "Consideraciones Clínicas" podemos leer:
"En resumen, respecto al episodio de hemorragia podemos concluir que:
Durante el traslado, en un momento que no se puede concretar pero que, razonablemente, debió ser inmediatamente anterior a las 01:07 horas, momento en que se pidió al CCU que los pusieran en contacto con neonatología, el RN tuvo un episodio de sangrado activo por el ombligo, descrito como sangrado activo por la vía central.
Ese sangrado no se visualizó de forma inmediata, sino que fue al detectar una bajada en la .frecuencia cardiaca del RN, que pasó de 150 lpm a las 00:12 y 140 a las 00:40, a 110-120 lpm, cuando se procedió a una inspección general del neonato detectando el sangrado.
El RN viajaba en una UME, monitorizado y vigilado en todo momento por médico y enfermero y portaba un catéter en vena umbilical. La hemorragia es una complicación posible del cateterismo umbilical y para vigilar su aparición el neonato debe estar colocado evitando el decúbito prono y evitando, también, tapar la zona de inserción del catéter con pañal, de modo que el catéter esté siempre visible. De haber sido así lo razonable es que la hemorragia se hubiera detectado de forma casi inmediata y se hubiera podido controlar el sangrado antes de que éste ocasionara el importante deterioro del RN, que fue de tal grado que ocasionó una parada cardiorrespiratoria. La hemorragia se detecta por la bajada de la .frecuencia cardiaca lo que permite suponer que se detectó de forma tardía.
En su informe sobre la reclamación el Dr. Q, neonatólogo de la Unidad de Neonatología-Cuidados Intensivos Neonatales de la Arrixaca, manifiesta que la observación del cordón umbilical debe ser realizada con independencia de las constantes vitales (si estas se alteran por un sangrado, la situación estará previsiblemente muy avanzada).
La hemorragia fue de tal intensidad y/o duración que el shock hemorrágico subsiguiente provocó la parada cardiorrespiratoria del neonato. En estos casos el tratamiento de urgencia es detener el sangrado, iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar y reponer el volumen con suero salino, como efectivamente hizo el equipo de la UME...
En cuanto a las repercusiones de esta hemorragia y su relación con el deterioro neurológico del niño:...
...en el momento de producirse la hemorragia el RN era un niño prematuro sin otro cuadro asociado que no fuera un distrés respiratorio precoz asociado a una acidosis respiratoria moderada, tal y como consta en el informe del Dr. QIB antes aludido. Es por tanto la hemorragia umbilical y el shock hipovolémico consecuente, que desembocó en parada cardiorrespiratoria, la hipótesis causal más probable para explicar el daño neurológico, encefalopatía hipóxico isquémica, de la que se diagnosticó al RN en el informe de alta de la UCI Neonatal. Las lesiones isquémicas eran ya evidentes en la ecografía realizada a las 72 horas del ingreso en la UCI Neonatal.
Una situación de hemorragia intensa con shock hemorrágico y PCR, aunque, como en nuestro caso, se consiga reanimar al RN, deriva en una situación de hipoxia tisular, incluida la hipoxia cerebral, que es perfectamente compatible con el diagnóstico de encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal.
Por ello, el informe de la Inspección Médica termina concluyendo que:
-La hemorragia es una complicación posible del cateterismo umbilical y para vigilar su aparición el neonato debe estar colocado evitando el decúbito prono y evitando, también, tapar la zona de inserción del catéter con pañal, de modo que el catéter esté siempre visible. De haber sido así lo razonable es que la hemorragia se hubiera detectado de forma casi inmediata y se hubiera podido controlar el sangrado antes de que éste ocasionara el importante deterioro del RN.
-No se detectó la hemorragia hasta que no se detectó una bradicardia relativa que aconsejó inspeccionar al recién nacido. Hubo un retraso en la detección de la hemorragia y por consiguiente se actuó con retraso para controlarla.
-Dicha hemorragia, con el shock hipovolémico consecuente y la PCR que se produjo, es la causa más probable de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal y la sintomatología neurológica derivada de la misma que presenta el RN.
-La prematuridad convierte al RN en más vulnerable pero no es razonable considerarla el factor causal de la encefalopatía".
De la rotundidad con la que se pronuncia la Inspección Médica en su informe es necesario colegir que hubo en la actuación de los profesionales de la UME que atendió al recién nacido infracción de la "lex artis ad hoc", al haber actuado tarde en el control de la hemorragia por no haber tenido visible en todo momento el catéter umbilical, siendo dicha hemorragia, con el shock hipovolémico consecuente y la parada cardiorrespiratoria que se produjo, la causa más probable de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal y la sintomatología neurológica derivada de la misma que presentó el recién nacido. Por ello resulta clara la relación de causalidad entre el actuar de los profesionales del SMS y el daño causado al reclamante, que se convierte en antijurídico, por lo que la reclamación debe estimarse.
QUINTA.- En relación al quantum indemnizatorio.
En cuanto al importe de la indemnización a reconocer, existe una clara discrepancia entre la solicitada por el reclamante (2.956.331,62 euros), en base al dictamen pericial aportado, y el propuesto por la correduría de seguros del SMS (AON) por un total de 1.478.582,83 euros.
El reclamante ha aportado un informe pericial, según se manifiesta, con carácter provisional, elaborado por la Dra. B, al que se acompaña la valoración económica de la indemnización que se solicita, cuyo resultado es el siguiente:
"Lesiones temporales 6. 671,18 €
Perjuicio particular 3.382,50€
Días graves 25*75,19€/día 1.879,75€
Días muy graves 15*100,25€/día 1.503,75€
Perjuicio patrimonial lucro cesante 3.287,68€
Importe lucro cesante 3.287,68€
Secuelas 2.949.660,44 €
Perjuicio básico 480.666,38€
Perjuicio psicofísico 99 puntos 363.702,46€
Perjuicio estético 50 puntos 116.963,92€
Perjuicio particular 559.301, 70€
Daños morales complementarios por perjuicio psicofísico 95.277,60€
Daños morales complementarios por perjuicio estético 48.120,00€
Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida MUY GRAVE 150.375,00€
Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida familiar 145.362,50€
Perjuicio excepcional 120.166,60€
Perjuicio patrimonial daño emergente 1.759.406,36€
Rehabilitación domiciliaria y ambulatoria 690.662,35€
Gastos de tratamiento médico y psicológico 6.000,00€
Adecuación de la vivienda 75.000,00€
Incremento de costes de movilidad 60.150,00€
Ayuda a tercera persona 927.594,01€
Perjuicio patrimonial lucro cesante 150.286,00€
Lucro cesante 150.286,00€
TOTAL VALORACIÓN 2.956.331,62€"
La propuesta de resolución, sin mayor explicación, considera que "procede declarar el derecho de los reclamantes a la indemnización en la cuantía que resulta acreditada en el informe de valoración del daño corporal de la Correduría de Seguros del SMS, y que asciende a la cantidad de 1.478.582,83 € más su actualización conforme al artículo 34 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público"
No obstante lo anterior, y aunque la propuesta de resolución debería haber justificado por qué considera más ajustada a derecho la valoración de AON, podemos comprobar que las mayores diferencias entre una y otra valoración se producen en los siguientes apartados:
1. Perjuicio estético, al que el informe de parte le otorga 50 puntos y AON 25 puntos.
De conformidad con la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación (artículo 102):
"2.?Los grados de perjuicio estético, ordenados de mayor a menor, son los siguientes:
a)?Importantísimo, que corresponde a un perjuicio estético de enorme gravedad, como el que producen las grandes quemaduras, las grandes pérdidas de sustancia y las grandes alteraciones de la morfología facial o corporal.
b)?Muy importante, que corresponde a un perjuicio estético de menor entidad que el anterior, como el que produce la amputación de dos extremidades o la tetraplejia.
c)?Importante, que corresponde a un perjuicio estético de menor entidad que el anterior, como el que produce la amputación de alguna extremidad o la paraplejia.
d)?Medio, que corresponde a un perjuicio estético de menor entidad que el anterior, como el que produce la amputación de más de un dedo de las manos o de los pies, la cojera relevante o las cicatrices especialmente visibles en la zona facial o extensas en otras zonas del cuerpo.
e)?Moderado, que corresponde a un perjuicio estético de menor entidad que el anterior, como el que producen las cicatrices visibles en la zona facial, las cicatrices en otras zonas del cuerpo, la amputación de un dedo de las manos o de los pies o la cojera leve.
f)?Ligero, que corresponde a un perjuicio estético de menor entidad que el anterior, como el que producen las pequeñas cicatrices situadas fuera de la zona facial".
En el informe pericial de parte se indica que "Con la documentación clínica que se dispone, es previsible que el Perjuicio estético pueda llegar a ser Muy importante (31-40 puntos), e incluso Importantísimo (41-50 puntos)"; grados que se corresponden con grandes quemaduras, grandes pérdidas de sustancia y grandes alteraciones de la morfología facial o corporal o a la amputación de dos extremidades o tetraplejia; situaciones en las que el reclamante no se encuentra, ni mucho menos, en la actualidad, ni se adivina en qué documentos fundamenta la perito las posibilidades a las que apunta, por lo que parece más razonable clasificarlo en un grado importante (22-30 puntos) que AON sitúa en los 25 puntos.
Al no alcanzar los 36 puntos no se valoran "daños morales complementarios por perjuicio estético" (artículo 106).
2. En cuanto a los "daños morales por pérdida de calidad de vida", la perito de parte los califica como muy graves, mientras que AON los califica como graves, lo que parece más adecuado a la vista de la definición que el artículo 108 hace del mismo, como "aquél en el que el lesionado pierde su autonomía personal para realizar algunas de las actividades esenciales en el desarrollo de la vida ordinaria o la mayor parte de sus actividades específicas de desarrollo personal. El perjuicio moral por la pérdida de toda posibilidad de realizar una actividad laboral o profesional también se considera perjuicio grave".
3. Valora la perito de parte el "perjuicio excepcional" en 120.166,60 euros, justificándolo en que "En el Daño Cerebral por Encefalopatía y Microcefalia no puede descartarse la aparición de un Perjuicio excepcional".
El apartado 5 del artículo 33 define los "perjuicios excepcionales" como aquellos "perjuicios relevantes, ocasionados por circunstancias singulares y no contemplados conforme a las reglas y límites del sistema, se indemnizan como perjuicios excepcionales de acuerdo con las reglas establecidas al efecto en los artículos 77 y 112", lo que no puede predicarse de una hipótesis de futuro que ni siquiera se afirma, sino que se dice que "no puede descartarse", por lo que no resulta apropiada su valoración.
4. En cuanto a los gastos de rehabilitación domiciliaria y ambulatoria, los cuantifica el informe de parte en 690.662,35 euros, sobre la base de que "Son previsibles gastos por Rehabilitación a lo largo de toda la vida". Sin embargo, el apartado 2 del artículo 116 establece que "La necesidad, periodicidad y cuantía de los gastos de rehabilitación futura deberán acreditarse mediante el correspondiente informe médico desde la fecha de estabilización de las secuelas"; informe que no consta con estos requisitos en el expediente, por lo que no podrían abonarse dichos gastos.
Lo mismo cabe decir de los gastos médicos y psicológicos, que no se justifican y que, además, de conformidad con el artículo 114.1, no son abonables a la víctima sino a los servicios públicos de salud.
5. En cuanto a la indemnización por "incremento de costes de movilidad", que se fijan en 60.150,00 euros, parece que estos resultan evidentes a la vista de las patologías del reclamante, y que se justifican en el informe de parte "Para compensar este tipo (de) pérdida de autonomía personal es aconsejable un vehículo monovolumen adaptado a personas con discapacidad, dotado de una rampa mediante la que se le pueda introducir en su silla de ruedas. La vida útil de este tipo vehículo se calcula en 10 años"; justificación que nos parece acertada.
Por ello, consideramos correcta la valoración realizada por la correduría de seguros AON, a la que habrá que añadir 60.150 euros en concepto de "incremento de costes de movilidad".
Y, en cuanto a la deducción del importe total del 5% por aplicación de la teoría de la pérdida de oportunidad, consideramos que en el presente supuesto no es aplicable la doctrina de la "pérdida de oportunidad", puesto que como dice la sentencia del Tribunal Supremo, de 24 de noviembre de 2009, recurso de casación 1593/2008:
"La doctrina de la pérdida de oportunidad ha sido acogida en la jurisprudencia de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, así en las sentencias de 13 de julio y 7 de septiembre de 2005, como en las recientes de 4 y 12 de julio de 2007, configurándose como una figura alternativa a la quiebra de la lex artis que permite una respuesta indemnizatoria en los casos en que tal quiebra no se ha producido y, no obstante, concurre un daño antijurídico consecuencia del funcionamiento del servicio. Sin embargo, en estos casos, el daño no es el material correspondiente al hecho acaecido, sino la incertidumbre en torno a la secuencia que hubieran tomado los hechos de haberse seguido en el funcionamiento del servicio otros parámetros de actuación, en suma, la posibilidad de que las circunstancias concurrentes hubieran acaecido de otra manera. En la pérdida de oportunidad hay, así pues, una cierta pérdida de una alternativa de tratamiento, pérdida que se asemeja en cierto modo al daño moral y que es el concepto indemnizable. En definitiva, es posible afirmar que la actuación médica privó al paciente de determinadas expectativas de curación, que deben ser indemnizadas, pero reduciendo el montante de la indemnización en razón de la probabilidad de que el daño se hubiera producido, igualmente, de haberse actuado diligentemente".
En el presente caso sí ha existido una quiebra de la "lex artis", ya que hubo un retraso en la detección de la hemorragia y por consiguiente se actuó con retraso para controlarla, por lo que no puede utilizarse la doctrina de la "pérdida de oportunidad" como alternativa a las consecuencias indemnizatorias de la infracción de aquella.
Ahora bien, en el informe de Dr. D. Q, del HUVA, se indica que "la prematuridad, más que un proceso causal, constituye un factor de mayor vulnerabilidad para el daño referido". En el mismo sentido, en el informe de la Inspección Médica se indica que "La prematuridad convierte al RN en más vulnerable pero no es razonable considerarla el factor causal de la encefalopatía". En el informe de la Sociedad de Pediatría del Sureste de España (firmado por el Dr. D. W) también se indica que "de todas estas alteraciones la prematuridad es la que podría producir secuelas posteriormente". En el propio informe de parte se indica que "en el peor de los casos la Prematuridad le habría dejado secuelas de grado leve, que como mucho equivaldrían a un 5%-10% (máximo), de la situación secuelar que le provocara la grave Encefalopatía hipóxico-isquémica y la Microcefalia que sufre"; cantidad que el informe de AON fija en un 5%.
Este Consejo Jurídico considera que dicho concepto y cantidad no resultan aplicables en este supuesto, por las razones expresadas. Por otro lado, el Consejo Jurídico considera que debería descontarse del montante total el 10 %, teniendo en cuenta que, además de la prematuridad, y según el informe de la Sociedad de Pediatría del Sureste de España, del que debe predicarse su máxima objetividad, es posible una hemorragia oculta o de lenta progresión que no se detecte hasta que disminuye la frecuencia cardiaca en el niño, es decir, cuando sufre bradicardia, y que, según este mismo informe, la actuación de los sanitarios fue correcta.
De acuerdo con todo lo expuesto, la cantidad con la que deberá indemnizarse al reclamante será de 1.454.897,68 euros.
Por último, conviene recordar que dicha cuantía deberá actualizarse según lo previsto en el artículo 34 LRJSP.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes
PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución estimatoria parcial de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada, al considerar que concurren en ella todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico vincula el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración y, singularmente, el nexo causal que debe existir entre el funcionamiento de los servicios públicos y el daño alegado, que ha de reputarse antijurídico.
SEGUNDA.- La cuantía de la indemnización debería ajustarse a lo que se indica en la Consideración quinta de este Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
