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Dictamen nº 296/2020
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 28 de diciembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 25 de septiembre de 2020 (COMINTER 270979/2020), sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 188/20), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- Con fecha 12 de marzo de 2013, D. X presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida del Servicio Murciano de Salud.
Efectúa el reclamante una detallada exposición de las sucesivas asistencias sanitarias que demandó a partir del 23 de septiembre de 2011 de distintas entidades (Mutual MC, -- -clínica oftalmológica concertada con la Mutua-, Servicio Murciano de Salud y, por derivación de éste, Fundación Oftalmológica del Mediterráneo -FOM- e Instituto Valenciano de Oncología -IVO-, las dos últimas radicadas en Valencia).
En apretada síntesis, cabe resumir el indicado proceso asistencial en los siguientes hitos principales:
- El Sr. X acude el 23 de septiembre de 2011 a su Mutua por molestias en un ojo que relaciona con la posible existencia de un objeto extraño procedente de su entorno laboral.
- El 25 de septiembre acude por primera vez a Urgencias del Hospital "Morales Meseguer" (HMM) de Murcia que lo remite a Oftalmología, siendo visto por el especialista al día siguiente, que tras examinarle el fondo de ojo y la tensión intraocular no aprecia nada fuera de lo normal y establece el diagnóstico de queratitis por contacto con algún objeto o producto.
- El 6 de octubre vuelve a Oftalmología del HMM, se le examina el fondo de ojo y se prescribe una campimetría que no se realizaría antes de un mes. Así lo afirma el reclamante, pero consta en la historia clínica que ese mismo día se le practica un campo visual o campimetría.
- Mientras esperaba, el 25 de octubre se le realiza una campimetría en Ircovisión, que detecta la existencia de una lesión tumoral asociada a desprendimiento de retina inferior, con sospecha de melanoma coroideo.
- Con dicho diagnóstico acude el 26 de octubre a Urgencias del HMM, donde se confirma aquél, se le realizan diversas pruebas -entre ellas una ecografía ocular para medir la extensión de la lesión- y se le remite a Oncología.
- El 2 de noviembre en Oncología del HMM se le prescriben nuevas pruebas (TAC abdominal y PET, que se realizan los días 4 y 8 de noviembre, respectivamente) para descartar la extensión extraocular y la metástasis del cáncer. Se realizó por Oftalmología el 7 de noviembre una ecografía ocular que ofreció una medida del tumor, en su dimensión mayor, de 13,5 mm.
Siendo el tratamiento de elección en este tipo de tumores la braquiterapia y no pudiendo ser realizada ésta en la Comunidad Autónoma, se inicia el procedimiento de derivación del paciente a la FOM de Valencia.
- El 17 de noviembre es atendido tanto en la FOM como en el Instituto Valenciano de Oncología (IVO) donde le dan un pronóstico favorable.
Sin embargo, la intervención se demora hasta el 26 de enero de 2012, por trabas burocráticas (autorización del gasto por la Comunidad Autónoma, cierre de la clínica por Navidad, retraso en el suministro de las semillas radiactivas por las fechas festivas) y errores en la realización de una prueba diagnóstica (TAC) que determina la necesidad de repetirla. En dicha fecha, el tumor ya presentaba unas medidas de 20 x 17 x 9,7 mm.
- El 26 de enero se implanta la placa de braquiterapia y se extrae el día 30 de enero.
- El 1 de marzo de 2012 se comprueba que el tratamiento había sido ineficaz, por lo que se propone al paciente la enucleación del ojo derecho para evitar la progresión del cáncer y la posible metástasis.
- El 13 de marzo de 2012, en el HMM se procede a la enucleación del ojo y colocación de prótesis.
- El 1 de abril, anatomía patológica confirma que el tumor era un melanoma coroideo.
Considera el reclamante que "la demora en el diagnóstico de más de un mes, y luego la demora en la práctica de la intervención de otros dos meses, provocó un retraso en la aplicación del tratamiento que tuvo como consecuencia el crecimiento del tumor (en TAC de 28 de octubre medía 0,975 mm) con la consiguiente pérdida de la posibilidad de un tratamiento efectivo sin enucleación y recuperando un grado aceptable de visión en el ojo derecho.
El daño pudo y debió haber sido evitado con un diagnóstico precoz y una actuación diligente en la práctica de las pruebas complementarias y urgentes, así como una tramitación eficiente de los trámites burocráticos necesarios".
Solicita una indemnización de 168.049,95 euros en concepto de lesiones permanentes, perjuicio estético, incapacidad temporal e incapacidad permanente total para su trabajo habitual. Posteriormente, añadirá otros daños por trastorno depresivo y lucro cesante por la pérdida de ingresos como consecuencia de la declaración de incapacidad laboral total, si bien no llega a cuantificar estos últimos perjuicios.
Acompaña la reclamación de diversa documentación acreditativa del proceso clínico así como de los restantes daños alegados.
SEGUNDO.- Por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de 27 de marzo de 2013, se admite a trámite la reclamación y se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar al interesado la información prescrita por el artículo 42.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), al tiempo que da traslado de la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, por conducto de la correduría.
Del mismo modo, se recaba copia de la historia clínica del paciente e informe de los facultativos que le prestaron asistencia, a la Mutua (Mutual MC), Ircovisión, FOM, IVO y Gerencia del Área de Salud VI.
TERCERO.- Remitida la documentación solicitada a las distintas instituciones médicas, destacan por su interés para la resolución del procedimiento los siguientes informes:
- El del Jefe de Sección de Oftalmología del HMM, que tras describir las consultas del paciente con la Mutua y con la clínica concertada con aquélla (Ircovisión), relata la asistencia en el HMM en los siguientes términos:
"El 25-9-2011 (17.12h) acude a Urgencias HMM por "sospecha de cuerpo extraño en OD tratado desde el pasado jueves", sin referir el paciente que presentase alteración visual alguna. Se diagnostica de queratitis y no se encuentra cuerpo extraño. Se mantiene el tratamiento con pomada epitelizante y se le cita a consulta de Oftalmología al día siguiente.
El 26-9-2011 el oftalmólogo que lo explora (Dr. Y) no encuentra ya alteraciones corneales relevantes (si estas son leves suelen curar con dicho tratamiento en unas horas). Explora la presión intraocular que es normal en ambos ojos, y el fondo de ojo, también normal, aunque encuentra una pequeña anomalía en la disposición de los vasos de la papila óptica (rechazo nasal de vasos). Este hallazgo es muy frecuente en miopías medias, pero para descartar patología relacionada con un glaucoma, solicita un estudio de campo visual (CV). La agudeza visual era más baja, (moderadamente) en OD (0.7) que en 0I, pero ello no se valora al estar intervenido de miopía y no saberse por qué ojo veía anteriormente peor. Se detecta una diferencia de refracción de 2.25 esf. y 1.00 cil. entre ojo derecho e izquierdo, lo que justificaría la diferencia en la visión entre ambos ojos.
El 28-9-2011 es dado de alta por su Mutua (MCMUTUAL).
El 6-10-2011 no hay constancia de la consulta con el Dr. Y, pero sí de la que realiza la oftalmólogo del Servicio Dra. Z. La campimetría, que se solicitó el 26-9-2011 se realiza en esta fecha. No hay constancia entonces de una importante o significativa pérdida de visión en esa fecha, que es de 0.6. Se concluye que el CV (de OD) presenta un escotoma superior relativo y aumento de mancha ciega. En el CV (de 0I) encuentra escotoma más pequeño. En fondo de ojo derecho encuentra varios NEVUS por encima de la papila. Se considera revisión para dentro de un mes.
El 26-10-2011 es remitido a Urgencias HMM por un centro privado con diagnóstico de Desprendimiento de Retina. Se recibe en la consulta de Oftalmología donde se determina una agudeza visual en 0.7. El fondo de ojo revela una neoformación pigmentada suprapapilar y se realiza esa misma mañana una angiografía fluoresceínica que revela la existencia de una tumoración voluminosa pigmentada irregularmente, que diagnosticamos clínicamente de melanoma de coroides (Dr. P).
El diagnóstico de visu nos parece inequívoco, pero dado que conserva una buena visión (0.7) y la localización fuera del polo posterior se procede a la evaluación en sesión clínica del Servicio y se consulta con el Servicio de Oncología.
El 4-11-2011 y dirigidas por el Servicio de Oncología, se comienzan a realizar las pruebas necesarias para evaluar posibles extensiones sistémicas y por vecindad del tumor, completadas las cuales se decide remitir al Centro de referencia para melanomas uveales según protocolo del Sistema Nacional de Salud (Hospital Vall d´Balles) a fin de realizar braquiterapia para conservar el globo ocular que todavía tiene buena visión. Al comunicarnos una espera muy larga para su atención iniciamos contactos, incluso mediante llamadas (personales) a compañeros miembros de la Fundación Oftalmológica Mediterránea (FOM). Oncología del HMM deriva oficialmente el 8- 11-2013 [en realidad, 2011] al FOM.
El 1-3-2012 recibimos al paciente ya tratado con braquiterapia y ya retirada la placa de radioterapia. El tumor no había disminuido, incluso nos pareció que había aumentado, por lo que dado el alto riesgo de diseminación por alta malignidad de estos tumores, tanto local como por metástasis a distancia, y por consiguiente vital, se informó al paciente y se preparó para la intervención quirúrgica radical, procediéndose a enucleación de globo ocular derecho.
Hasta la fecha el paciente ha pasado positivamente los controles pertinentes, tanto por el Servicio de Oncología del HMM como de Oftalmología realizados por mí".
- El del especialista de la Fundación Oftalmológica del Mediterráneo, es del siguiente tenor:
"Paciente con melanoma de coroides en su ojo derecho que es remitido a la FOM con propuesta desde el Servicio Murciano de Salud el 15 de Noviembre de 2012 [sic, en realidad 2011].
El paciente acude a la consulta el 17 de Noviembre 2012 [2011]; en la exploración realizada observamos una masa pigmentada localizada en el cuadrante nasal superior con desprendimiento de retina inferior que llegaba hasta la arcada temporal inferior y fluído subretiniano subfoveal. Su agudeza visual era de 0,3-0.4 difícil. La tumoración era clínicamente compatible con melanoma de coroides. Se trataba de un melanoma de coroides de tamaño grande ya que sus dimensiones medidas mediante ecografía eran: diámetro transversal 20mm y longitudinal 17mm, el espesor máximo estaba entre 9,7mm. Dadas sus dimensiones la indicación de realizar Braquiterapia era dudosa, por ello solicité una RMN para confirmar las dimensiones del tumor y plantear el mejor tratamiento posible. El paciente me aporta la RMN el 2/12/12 [2011], al comparar las dimensiones observamos que son similares a las obtenidas en la Ecografía. Hablo con el paciente y le explico la posibilidad de realizar Braquiterapia pero con reservas dado el importante tamaño del tumor. No obstante el pronóstico visual es malo en cualquier caso ya que la dosis de Radioterapia que se tiene que suministrar es alta y la afectación de la retina y del nervio óptico son prácticamente inevitables, pero podríamos intentar conservar el globo ocular. Decidimos de mutuo acuerdo intentarlo con Braquiterapia; realizamos el implante de la placa el 26/1/13 [2012] y el explante 30/1/13 [2012]. Durante la intervención observamos como el Desprendimiento de retina era casi total. Localizamos el tumor con ayuda de Ecografía intraoperatoria y colocamos la placa de Braquiterapia de mayor tamaño (22m m). La placa consigue cubrir el tumor en su totalidad pero por el tamaño no podemos dejar los márgenes de seguridad aconsejables.
Revisamos el paciente el 31/1/13 [2012] y confirmamos el Desprendimiento de retina total con una agudeza visual de amaurosis. Decidimos control al mes para ver si hay reabsorción del desprendimiento de retina. Revisamos de nuevo el 1/3/13 [2012] sin observar cambios del Desprendimiento de retina y de visión.
Dado el mal pronóstico visual y la duda razonable de la insuficiente radiación del tumor por su gran tamaño, recomendamos enuclear el ojo para garantizar un seguro control tumoral. Realizamos informe para su hospital el mismo día de la visita el 1/3/13 [2012]."
CUARTO.- Con fecha de 14 de enero de 2014, se solicita informe a la Subdirección de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (Inspección Médica) y se remite el expediente a la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud.
QUINTO.- La aseguradora aporta dictamen pericial de fecha 12 de febrero de 2014, evacuado por un especialista en Oftalmología, que concluye como sigue:
"1. El paciente fue diagnosticado correctamente de melanoma de coroides. De acuerdo con los síntomas inespecíficos iniciales que presentaba no se puede hablar de demora en el diagnóstico.
2. El estudio de extensión practicado fue adecuado en tiempo y forma. El paciente se derivó para intentar el mejor tratamiento.
3. El tumor intraocular presentaba una dimensión media-grande en el momento del diagnóstico.
4. Se informó adecuadamente al paciente de las diferentes opciones terapéuticas y, concretamente, de las limitaciones de la braquiterapia.
5. Existió una demora de 2 meses a la hora de administrar la braquiterapia.
6. La braquiterapia fue ineficaz a la hora de controlar el crecimiento tumoral.
7. La indicación de enucleación fue correcta y la técnica quirúrgica fue igualmente adecuada.
8. En modo alguno se puede hablar de negligencia médica en el diagnóstico y tratamiento del melanoma que presentó el paciente. Aunque existió una demora en la administración de la braquiterapia, dadas las dimensiones tumorales en el momento del diagnóstico y la ausencia de respuesta, un tratamiento más precoz con toda probabilidad no hubiera evitado el resultado final de enucleación".
SEXTO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, presenta el actor escrito de alegaciones para ratificarse en las formuladas con anterioridad y aporta un informe pericial evacuado por especialista en Oftalmología, cuyas conclusiones se trascriben a continuación:
"Primera: Don X fue atendido el día 26 de septiembre de 2011 en la clínica oftalmológica "Ircovisión" de la ciudad de Murcia para una revisión de la presencia de molestias y visión borrosa en el ojo derecho; tras la exploración del fondo del ojo derecho, incluyendo la periferia de la retina, el paciente recibió el diagnóstico de conjuntivitis papilar. Pero no figura en la documentación aportada que se detectara ninguna lesión tumoral en esta oportunidad.
Segunda: El día 25 de octubre de 2011 se valoró al paciente en el mismo centro y a la exploración del fondo del ojo derecho se encontró un tumor pigmentado intraocular; por este motivo se remitió al paciente al Servicio Murciano de Salud.
Entre la visita del día 26 de septiembre y el día 25 de octubre de 2011 transcurrieron 29 días. Si en esta última revisión el tumor fue lo suficientemente grande para producir una pérdida de campo visual y un desprendimiento de retina asociado, no es factible que se haya originado en el periodo de tiempo entre las dos consultas.
Tercera: Dado que el melanoma se encontró en la periferia de la retina, y ésta fue descrita como "normal" en la exploración del día 26 de septiembre de 2011, es evidente que existió un error en la exploración y una pérdida de oportunidad para el correcto diagnóstico del melanoma de coroides: que a su vez condicionó un retraso de 29 días en la derivación al centro pertinente y en consecuencia, en la aplicación del tratamiento oportuno.
Cuarta: El día 17 de noviembre se le valoró al paciente en la Fundación Oftalmológica del Mediterráneo, donde se midieron las dimensiones de la lesión. El tamaño del tumor se encontró en el límite terapéutico para optar por un tratamiento conservador (braquiterapia) o una cirugía radical (enucleación).
Fueron 4-5 milímetros los que pudieron marcar la diferencia entre el éxito y el fracaso de la braquiterapia. Al comparar con la medida ecográfica anterior; el aumento de tamaño que cambió las expectativas de éxito se produjo en las semanas anteriores.
Quinta: El día 26 de enero de 2012 se implantó la placa de radioterapia a Don X que se retiró a los 4 días.
Sexta: Entre la fecha del diagnóstico- el día 25 de octubre de 2011-, y el implante de la placa de braquiterapia- el día 26 de enero de 2012-, transcurrieron 91 días.
Si se hubieran prestado los recursos necesarios en los plazos acordes al tipo de tumor maligno que el paciente presentó, se habría aumentado la posibilidad de éxito terapéutico con un tratamiento conservador, evitando así las graves consecuencias derivadas de un diagnóstico y tratamiento tardío (enucleación ocular).
Esta demora entre el momento que se pudo diagnosticar la enfermedad y la aplicación del tratamiento, sometió al paciente a un riesgo excesivo de probabilidad de fracaso terapéutico.
Séptima: El día 1 de marzo de 2012, tras constatar el mal pronóstico visual de Don X junto con la incapacidad de un seguimiento adecuado del tejido residual, se constató el fracaso del tratamiento con radioterapia y se propuso la enucleación del ojo.
Octava: Don X sufrió un daño excesivo y evitable al ser sometido a una cirugía radical (enucleación), requerida tras el fracaso del tratamiento conservador. Las posibilidades de éxito del tratamiento conservador del melanoma de coroides fueron mermadas por una demora diagnóstica de 120 días.
Si se hubieran otorgado los medios necesarios en tiempo y forma para el diagnóstico precoz del melanoma de coroides que Don X presentó, se habría podido realizar un tratamiento conservador y curativo en el momento preciso y evitar las graves consecuencias de la demora terapéutica que se le ocasionaron".
SÉPTIMO.- El 12 de febrero de 2018 se evacua el informe de la Inspección Médica, que alcanza las siguientes conclusiones:
"1. D. X de 34 años de edad en ese momento, comenzó con molestias oculares que achacó al entorno laboral por lo que fue atendido en primer lugar por oftalmólogos concertados con mutua laboral el 23 de septiembre de 2011. No se objetiva cuerpo extraño y se le trata como una queratitis.
2. El paciente acude al HGUMM por no mejorar y presentar visión borrosa. En la exploración se objetiva como único hallazgo una papila excavada con rechazo vascular nasal. La AV era de 2/3 con el antecedente de intervención de miopía, queda pendiente de campo visual y de regraduar.
3. El 6 de octubre se realiza campo visual en el HGUMM y en el fondo de ojo derecho se aprecian nevus. Se cita al paciente al mes. Esta actuación fue incompleta, se debería haber programado o realizado exploración complementaria que hubiera podido llevar al diagnóstico de la patología que presentaba el paciente.
4. El 25 de octubre acude de nuevo a oftalmólogo de la mutua laboral, el paciente presenta un desprendimiento de retina. En fondo de ojo derecho aparece una lesión compatible con melanoma coroideo. Se deriva al paciente al HGUMM. El melanoma coroideo es un tumor infrecuente con alta mortalidad y morbilidad.
5. El 26 de octubre es atendido en el HGUMM donde se confirma el diagnóstico. El S. de Oncología lo atiende el 2 de noviembre y tras estudio de extensión previo negativo es valorado en la FOM en Valencia el día 17 de noviembre. La derivación se inició el mismo día 2 y el día 15 de noviembre el SMS se compromete a sufragar los gastos ocasionados por el paciente. Todas las actuaciones fueron correctas y ágiles.
6. El 17 de noviembre en la FOM se midió la lesión por ecografía. Las medidas fueron 20x17x10 mm, que son las mismas medidas que se utilizaron tanto para planificar el tratamiento el 7 de diciembre como para realizarlo el 26 de enero.
7. La indicación de braquiterapia sobre todo por el espesor de la lesión era límite. De acuerdo con el paciente se decide intentarlo. El pronóstico visual era malo de entrada.
8. Tras la braquiterapia la agudeza visual por ese ojo era nula; dado que el ojo no era funcional y la duda de la insuficiente radiación, se aconseja la enucleación a lo que el paciente consiente. La enucleación se realiza en el HGUMM en marzo y cursa sin incidencias".
OCTAVO.- Conferidos nuevos trámites de audiencia al reclamante, a la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, a la FOM y al IVO:
- El actor formula alegaciones para ratificarse en las ya efectuadas con anterioridad y aporta factura de prótesis ocular (por importe de 940 euros) e informe de Salud Mental, según el cual el paciente "se encuentra en situación de Trastorno depresivo reactivo a la negligencia médica sufrida".
- El IVO, por su parte, efectúa alegaciones para contestar a las imputaciones del paciente acerca de la demora en el tratamiento, así como explicar las decisiones terapéuticas adoptadas durante la asistencia prestada. Tras el relato de las asistencias prestadas, se aclara que "es absolutamente falso que el IVO permaneciese cerrado durante las Navidades pues al ser un centro oncológico, debe permanecer abierto de forma permanente". Asimismo, se afirma que "lo que los profesionales pretendieron a todas luces fue evitar la extirpación del ojo, e intentar previamente aplicar un tratamiento más conservador como era la braquiterapia. De hecho, tal y como consta en la historia clínica de la FOM, cuyo oftalmólogo informaba puntualmente al paciente de todas las opciones terapéuticas, dicho profesional propuso ambas técnicas al paciente, explicando los riesgos y beneficios, aceptando éste finalmente intentar la braquiterapia en aras de salvar el globo ocular, a sabiendas que lo que se pretendía con dicha cirugía era salvar el globo ocular y no la visión, pues la visión, dada la patología de base que presentaba el paciente, era muy improbable salvarla".
Tras afirmar la adecuación a lex artis de toda la asistencia prestada, sostiene que la supuesta demora de dos meses en aplicar el tratamiento no es imputable al IVO pues al margen de los trámites administrativos necesarios, se trata de una intervención muy compleja que precisa de la previa realización de pruebas preoperatorias y han de solicitarse las semillas radiactivas para la braquiterapia, "lo que supone per se una demora de varias semanas". En cualquier caso, considera la institución interesada que la supuesta demora de 2 meses no influyó en el resultado, pues la enucleación se debía realizar con casi toda seguridad.
- La FOM presenta también alegaciones, en términos muy similares a las del IVO, insistiendo en el mal pronóstico visual que desde el primer momento se trasladó al paciente y que la enucleación del ojo no fue debida a una demora en el tratamiento sino una consecuencia directa de su patología de base.
- La aseguradora del SMS sostiene que no cabe "plantear la existencia de retraso en diagnóstico porque la patología fue diagnosticada en cuanto se produjo el indicio clínico indicado (pérdida de campo visual), al mes de la primera asistencia por el Servicio Murciano; ni tampoco ninguna demora en el tratamiento, puesto que se facilitó al paciente la derivación a un Instituto Oncológico para la pronta realización del primer tratamiento (braquiterapia), para acortar los plazos de la lista de espera existente en ese momento para la realización de esa técnica por el Servicio Murciano de Salud, realizándose la extirpación del ojo de manera plenamente satisfactoria por el propio Hospital Morales Meseguer".
NOVENO.- Con fecha 13 de agosto de 2019 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar la instrucción que no se ha acreditado la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y los daños alegados.
DÉCIMO.- Remitido el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, se evacua el 9 de enero de 2020 con el número 8/2020. Se concluye en dicho Dictamen, con soporte en el informe de la Inspección Médica, lo siguiente:
"...el estudio del paciente tras la campimetría realizada el 6 de octubre debió acompañarse de una exploración complementaria que hubiera permitido detectar precozmente la presencia del tumor. Al no hacerlo y remitir al paciente a su casa para someterse a revisión en el plazo de un mes, se produjo un retraso diagnóstico de 20 días que podría haber sido generador de una pérdida de oportunidad terapéutica sobre la patología del paciente, por lo que se constata un anormal funcionamiento de los servicios sanitarios, que pudo incidir en la evolución y progresión del tumor haciendo ineficaz el tratamiento conservador pautado e inevitable la enucleación del ojo derecho del actor.
Procede, en consecuencia, declarar la existencia de una "mala praxis" por la constatación de un retraso en alcanzar el diagnóstico de la enfermedad oncológica que afectaba al paciente. Dicho retraso pudo determinar una pérdida de oportunidad terapéutica, en la medida en que derivó en una demora de 20 días en aplicar el tratamiento específico y adecuado a la grave patología del paciente.
(...)
... resta por determinar si tal retardo de 20 días en advertir la existencia del melanoma de coroides disminuyó las posibilidades de salvar el ojo (no la visión) del paciente y, de ser así, en qué medida. Y para alcanzar dicha conclusión no son suficientes los informes médicos obrantes en el expediente. Así, el del perito del reclamante atiende a las consecuencias que un retraso de 91 y 120 días en aplicar la braquiterapia tiene en el riesgo de perder el ojo, mientras que los de la aseguradora y la Inspección Médica no resultan concluyentes acerca de en qué medida una anticipación del diagnóstico podría haber evitado la enucleación del globo ocular, señalando que por las características del tumor, éste se encontraba desde las primeras mediciones en el límite de la indicación terapéutica de braquiterapia. En tales circunstancias habrá de completarse la instrucción para que por la Inspección Médica se informe si el retraso de 20 días en diagnosticar y tratar el melanoma generó en el paciente una pérdida de posibilidades de éxito del tratamiento conservador, aumentando así el riesgo de perder el órgano visual, y el alcance o medida de tal disminución de posibilidades, como elemento de juicio que habrá de ser tomado en consideración por la instrucción para determinar si de forma efectiva existió una pérdida de oportunidad asociada al retraso diagnóstico y proceder, en su caso, a su cuantificación económica".
UNDÉCIMO.- Solicitado el 7 de febrero de 2020 informe complementario de la Inspección Médica en los términos indicados por este Consejo Jurídico, se evacua el 25 de junio.
Tras destacar la Inspección la escasez de datos disponibles sobre la historia natural del melanoma de coroides relativos a su tasa de crecimiento, y que los pocos estudios existentes sugieren que los patrones de crecimiento en los melanomas de coroides son extremadamente variables, concluye el informe inspector que "un plazo de 20 días no influye de manera significativa en el crecimiento del tumor y por tanto en la indicación de un tipo de tratamiento u otro".
DUODÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia al actor y al resto de interesados, presentan alegaciones en los siguientes términos:
- El IVO se reafirma en las alegaciones formuladas con anterioridad y añade que, a la luz del nuevo informe de la Inspección Médica, cabe descartar la existencia de pérdida de oportunidad. Además, de haberse producido lo habría sido en la fase de diagnóstico, antes por tanto de ser tratado el paciente por el referido Instituto.
- En similares términos se expresa el FOM.
- El actor, por su parte, tras rebatir algunas de las afirmaciones contenidas en el informe complementario de la Inspección Médica, en particular la escasez de datos en la bibliografía sobre el crecimiento de los melanomas de coroides y señalar lo desafortunado de comparar el crecimiento de un cáncer de este tipo con uno como el de mama, dadas las evidentes diferencias existentes entre ambos, reitera las conclusiones a la que llegó el informe pericial por él aportado al procedimiento, en relación con la existencia de pérdida de oportunidad en el retraso de 91 días que advertía entre el momento en que debió diagnosticarse el cáncer y la aplicación del tratamiento conservador.
DECIMOTERCERO.- El 9 de septiembre de 2020 se formula nueva propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar el instructor que no concurren los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público de ella dependiente y el daño alegado, toda vez que éste "tuvo su origen, no en la demora del tratamiento, sino en la propia naturaleza del tumor que padecía, habiendo quedado acreditado que, atendiendo a las características y el tamaño del tumor cuando fue diagnosticado, un tratamiento más precoz no hubiera evitado la extirpación del ojo".
En tal estado de tramitación y una vez incorporado un índice de documentos y un extracto de secretaría, mediante comunicación interior de 25 de septiembre de 2020 se remite al Consejo Jurídico el expediente correspondiente a la instrucción complementaria realizada, con solicitud de un nuevo Dictamen.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen, legitimación, procedimiento y temporaneidad de la reclamación.
Cabe dar por reproducidas las consideraciones que sobre tales extremos se contienen en nuestro Dictamen 8/2020, constatándose que se ha procedido a efectuar la instrucción complementaria que se indicaba como necesaria en el indicado Dictamen.
Una vez realizada aquélla se ha conferido nuevo trámite de audiencia a los interesados y formulado una nueva propuesta de resolución.
SEGUNDA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria: elementos que la configuran y análisis de su concurrencia en el supuesto sometido a consulta.
Ya en las Consideraciones Tercera, Cuarta y Quinta del Dictamen 8/2020, a las que ahora cabe remitirse, se expuso cuáles son los elementos configuradores de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario y se estableció que a la luz del expediente remitido a este Consejo Jurídico únicamente se apreciaba una actuación irregular en el retraso diagnóstico de 20 días que se produjo entre los días 6 y 25 de octubre de 2011, cuando en la primera de estas fechas por la sanidad pública se realizó un estudio del paciente que la Inspección Médica califica de insuficiente, pues la exploración y campimetría realizadas debían haber sido complementadas con una ecografía ocular o, incluso, y en atención a los resultados de ésta, con una PAAF o una RNM. La omisión de estas pruebas complementarias determinó que la patología oncológica que sufría el Sr. X no fuera diagnosticada hasta 20 días más tarde.
El resto de las alegaciones del actor relativas a la demora en el tratamiento y a la relación causal entre tal circunstancia y la pérdida de la visión y pérdida del globo ocular ya son contestadas y rechazadas en el indicado Dictamen, sin que de las nuevas actuaciones instructoras se desprendan hechos o factores que lleven a alterar las conclusiones del mismo.
Resta, por tanto, establecer si la tardanza de 20 días en alcanzar el diagnóstico de melanoma coroideo pudo ser determinante de la pérdida del ojo derecho del paciente. A tal efecto, la Inspección Médica niega que esa demora pudiera tener un efecto agravante de la patología, sobre la base de las siguientes consideraciones:
"...no se dispone de estimaciones fiables de la media del tiempo de duplicación del mismo. Los escasos estudios en los que tumores en crecimiento fueron medidos de forma seriada sugieren que los patrones de crecimiento en los melanomas de coroides son extremadamente variables. Así mismo se citó un trabajo realizado sobre 116 tumores seguidos durante un periodo mínimo de 5 años (Gass, 1980) En dicho trabajo se vio que en esos 5 años los tumores grandes, crecieron todos.
En los cánceres en los que se conoce más de su evolución natural, por ejemplo el de mama, 20 días es muy poco tiempo de evolución y por tanto ese retraso no llevaría a diferencias en el pronóstico ni a modificación del tratamiento a emplear".
Alega el reclamante que estas afirmaciones de la Inspección acerca de la escasez de datos y estudios sobre la tasa de crecimiento de este tipo de tumores no es cierta, toda vez que el informe pericial aportado por el actor cita estudios que sí ofrecen esa información. Así, afirma el perito que "De los diferentes estudios que evalúan esta demora, existe uno [8] que por su diseño, tamaño de la muestra y tiempo de seguimiento nos ofrece una estimación adecuada de lo que es un tiempo de espera razonable entre diagnóstico y tratamiento, y lo que supone una demora con consecuencias para el paciente en riesgo vital, pérdida de funcionalidad y secuelas", pasando a continuación a efectuar un análisis de la cronología del caso a luz de las consideraciones del indicado estudio científico.
No obstante, frente a lo alegado por el actor cabe oponer dos factores que restan eficacia probatoria al indicado informe pericial:
a) Como ya se advirtió en el Dictamen 8/2020, el pretendido estudio estadístico en que se basan el perito y las alegaciones actoras no se ha traído al procedimiento ni se ofrecen datos identificativos suficientes como para poder ser contrastado. Y es que "la cita del indicado estudio se hace por nota en el folio 305 del expediente. La nota está numerada como "8", sin embargo al final del informe (página 316 del expediente) las citas bibliográficas son sólo siete, careciendo de la referencia del estudio estadístico pretendidamente citado en el cuerpo del dictamen pericial, impidiendo así su consulta y contraste".
b) Por otra parte, el informe se refiere en todo momento a demoras muy superiores a los 20 días que, como se concluye en nuestro Dictamen 8/2020, es la única que cabe imputar al servicio público de salud. En efecto, el informe, citando el aludido estudio estadístico, indica que "separando la población estudiada en un grupo con una demora mediana de 40 días, el porcentaje de enucleación fue del 29,8%. En el otro grupo, con una demora mediana de 92 días, la proporción de enucleación fue del 44.8%. Por lo tanto, de forma general, un demora adicional promedio de 52 días supondría un riesgo añadido de extirpar el globo ocular del 15% en términos absolutos, y un 50,34% en términos relativos".
En cualquier caso, las conclusiones del informe pericial aportado al procedimiento por el actor se basan en considerar las consecuencias que un retraso de 91 y 120 días en la aplicación del tratamiento braquiterápico tiene en el riesgo de perder el ojo, por lo que ya se indicó expresamente en el Dictamen 8/2020, que dicho informe no era útil en orden a determinar si un retraso de sólo 20 días podía determinar la necesidad de enucleación del globo ocular, haciendo inútil el tratamiento radioterápico conservador.
En consecuencia, y atendiendo a las conclusiones de la Inspección Médica, no cabe considerar que una demora de 20 días en alcanzar el diagnóstico del melanoma de coroides influyera de manera significativa en el crecimiento del tumor y, por tanto, en la indicación de un tipo de tratamiento u otro, descartando así que la pérdida del globo ocular pueda imputarse a la actuación del servicio público sanitario, que no habría determinado pérdida alguna de posibilidades terapéuticas.
Por todo ello, procede desestimar la reclamación, toda vez que no se aprecia la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco ha sido acreditada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina en sentido favorable la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, que no aprecia la concurrencia de los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular la relación causal entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado, así como su antijuridicidad.
No obstante, V.E. resolverá.
