MEMORIA 2020 -- Sobre responsabilidad patrimonial -- Ámbito Sanitario -- Prueba de la mala praxis -- Necesidad del informe de la inspección médica

Dictamen nº 275/2020

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 15 de diciembre de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 8 de septiembre de 2020 (COMINTER 249905/2020) y CD recibido en la sede de este Consejo el día 9 de septiembre de 2020, sobre responsabilidad patrimonial instada por un abogado, en nombre y representación de Dª. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 177/20), aprobando el siguiente Dictamen.

ANTECEDENTES

PRIMERO.- El día 20 de julio de 2018 tuvo entrada en el registro electrónico único de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (CARM) una reclamación de responsabilidad patrimonial presentada por un abogado en nombre y representación de Dª. X, de 75 años de edad, por los daños sufridos a consecuencia de la defectuosa asistencia sanitaria prestada en diferentes centros del Servicio Murciano de Salud (SMS) a raíz de la caída que sufrió casualmente el 10 de agosto de 2017 por la que fue trasladada al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario "Los Arcos del Mar Menor" (HLA), en donde se diagnosticó que había sufrido una fractura de su cadera izquierda, de la que fue intervenida quirúrgicamente bajo raquianestesia, realizando osteosíntesis mediante clavo intramedular siendo alta hospitalaria el siguiente día 19 de agosto.

Expone en su reclamación que tuvo que acudir al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) el día 20 de agosto de 2017 por presentar anestesia en periné e incontinencia de esfínteres, lo que motivó un diagnóstico de cauda equina ingresando a cargo del Servicio de Neurocirugía de dicho hospital. Al día siguiente le fue practicada una resonancia magnética sin contraste en cuyo informe se hizo constar: "Hallazgos compatibles con hematoma agudo subagudo intradural desde L3 a S1. A correlacionar clínicamente". Ese juicio diagnóstico se confirmó tras la resonancia magnética de control de la columna lumbar efectuada el 28 de agosto de 2017 que concluyó con "Hallazgos compatibles con hematoma subagudo intradural en evolución, con colección hemática subdural laminar posterior tardía, que se extiende desde D10 a L12. Se recomienda realizar control una vez resuelto el componente hemático para descartar lesión subyacente". Fue alta el 5 de septiembre de 2017 con el diagnóstico de "Síndrome de cauda equina postraumático. HTA. DM tipo II", siendo remitida a tratamiento ambulatorio de rehabilitación.

En la reclamación se denuncia una "múltiple y reiterada transgresión de la lex artis" causante del pobre resultado obtenido con el tratamiento dispensado pues se produjo: "1°.- Una inadecuada técnica a la hora de efectuar la Anestesia raquídea con la formación de un hematoma intradural compresivo.

2°.- Una intolerable desidia en no haber diagnosticado el Síndrome de cono medular y/o cauda equina previamente a dar el alta hospitalaria a la paciente.

3°.- Una ausencia de un consentimiento Informado válido.

4°.- La producción de un daño desproporcionado.

5°.- Las graves secuelas que residuan en la paciente eran previsibles y evitables con una adecuada sujeción a la Lex Artis ad hoc, con un diagnóstico precoz de la existencia de un Síndrome medular compresivo y una inmediata evolución del hematoma intradural compresivo".

Todo ello le lleva a solicitar una indemnización de "[...400.000 € sin perjuicio del importe en que se haya de incrementar a resultas de la evolución de la paciente y del propio expediente [...]". Sin concretar cuantías parciales, entiende comprendidas en esa cantidad las correspondientes al perjuicio personal básico (las secuelas teniendo en cuenta el daño futuro, trastorno depresivo/distímico reactivo, y perjuicio estético), el perjuicio personal particular (perjuicio moral por pérdida de calidad de vida), perjuicio patrimonial (gastos, gastos de asistencia sanitaria, rehabilitación, lucro cesante) y pérdida temporal de calidad de vida (periodo de incapacidad por ingreso hospitalario, periodo de incapacidad, etc.). Terminaba solicitando que se requiriera al HUVA y al HLA la remisión del historial clínico de la paciente y que se le facilitara copia de la póliza de responsabilidad civil del SMS y del parte de siniestro que se hubiera comunicado a la compañía aseguradora.

Junto a la solicitud aportó el poder conferido al abogado actuante y determinada documentación clínica.

SEGUNDO.- Por resolución de 2 de agosto de 2018 del Director Gerente del SMS se admitió a trámite la reclamación, se ordenó la incoación del expediente número 480/18, y se designó al Servicio Jurídico del SMS como órgano encargado de la instrucción. La resolución fue notificada al representante de la interesada, al director Gerente del HLA y al del HUVA requiriendo la remisión de la copia compulsada de la historia clínica que obrara en sus centros así como de los informes de los profesionales que prestaron asistencia a la interesada. Igualmente se notificó a la correduría de seguros "Aón Gil y Carvajal, S.A." para su traslado a la Compañía aseguradora del SMS.

TERCERO.- Con escrito de 23 de agosto de 2018 desde el Servicio de Admisión del HLA se envió al Servicio Jurídico una copia compulsada de la historia clínica de la paciente, tanto la correspondiente Atención Primaria como la de Especializada, y los informes del doctor D. Y, Jefe de Servicio de Anestesia-Reanimación y del doctor D. Y, FEA de dicho Servicio; el informe del doctor don Z, FEA del Servicio de Traumatología y del doctor D. P, también FEA del mismo Servicio.

CUARTO.- Como quiera que el Director Gerente del HUVA no había contestado al requerimiento recibido, mediante oficio firmado el 4 de octubre de 2018 se reiteró la petición. En respuesta a la misma, mediante escrito de 31 de octubre de 2018, enviaba al órgano instructor la copia de la historia clínica obrante en su hospital y el informe del doctor D. Q, Médico Adjunto del Servicio de Neurocirugía.

QUINTO.- Con escrito de 7 de noviembre de 2018, el órgano instructor se dirigió a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria remitiendo copia del expediente en demanda de la evacuación del informe de la Inspección Médica. En esa misma fecha remitió copia del expediente a la Correduría de seguros para su traslado a la Compañía aseguradora.

SEXTO.- Como respuesta a la petición formulada con escrito de 28 de octubre de 2019, obra en el expediente (folio número 293) una diligencia extendida el 31 de octubre siguiente por la que se hace constar la comparecencia de una persona autorizada por el abogado de la interesada solicitando vista del expediente y su copia íntegra en formato digital, la cual le fue facilitada.

SÉPTIMO.- El día 30 de diciembre de 2019 tuvo entrada en el registro electrónico de la CARM un escrito del representante de la interesada en el que, tras ratificar todo lo indicado en el escrito inicial de reclamación, reproduce parte de distintos documentos integrados en la historia clínica de la paciente a la que había tenido acceso, entre ellos, de los informes del Servicio de Urgencias del HUVA de 20 y 21 de agosto de 2017, del informe de 29 de octubre de 2018 del doctor Q, y del evacuado el 21 de agosto de 2018 por el doctor Nicolás Serrano. De todo ello deduce que "[...] La paciente recibió el alta médica el día 19/08/17, con un Síndrome de Cola de Caballo (Anestesia en silla de montar, incontinencia urinaria, déficit motor, y sensitivo en ambos miembros inferiores, más acentuado en MII, que pasó desapercibido por no haber sido sometida la paciente a una mínima exploración neurológica central y periférica.

El síndrome de cola de caballo, pudo y debió haber sido diagnosticado cuando se inició-16-08-2017-, la RMN pudo y debió haber sido efectuada ese mismo día y la inmediata cirugía de descompresión medular pudo y debió haber sido efectuada ese mismo día y la inmediata cirugía de descompresión medular pudo y debió haber sido efectuada -con carácter urgente- inmediatamente, tras la RMN. Evidentemente, cuando la paciente acudió al Servicio de Urgencias, el 19/08/17, cualquier tipo de cirugía descompresiva medular estaba condenada al fracaso". Termina su escrito solicitando el dictado de una resolución estimando íntegramente la reclamación patrimonial.

OCTAVO.- Por encargo de la empresa "--", el doctor D. R, facultativo especialista en neurocirugía, emite un informe médico pericial el día 8 de abril de 2019 que ha sido incorporado al expediente, cuya conclusión final es la siguiente: "Revisada la documentación aportada, se considera que la asistencia prestada a Dña. X en relación a Hematoma Subdural Espinal, se considera ajustada a la lex artis ad hoc". Igualmente por encargo de la misma compañía, el doctor D. S, facultativo especialista en anestesiología y reanimación, evacuó un informe médico pericial el día 22 de abril de 2019 formulando como la primera de sus conclusiones generales que "Tras analizar la documentación aportada junto con la bibliografía disponible, concluimos que la praxis médica fue la correcta en el caso que nos ocupa".

NOVENO.- Por acuerdo del Instructor del expediente de 12 de marzo de 2020 se ordenó la apertura del trámite de audiencia, comunicándolo al representante de la interesada, que lo recibió electrónicamente el mismo día.

DÉCIMO.- El día 13 de marzo de 2020 tuvo entrada en el registro electrónico de la CARM una solicitud del representante de la interesada para que le fueran remitidos los documentos numerados como "documento número 18" en la relación anexa al acuerdo de apertura del trámite de audiencia. Con esa referencia se identificaban los informes médico periciales de --. La documentación le fue remitida con escrito del Instructor de 17 de marzo de 2020, notificado electrónicamente el 20 de marzo siguiente. No consta en el expediente actuación posterior del representante de la reclamante.

UNDÉCIMO.- El Instructor del procedimiento elevó, el 8 de septiembre de 2020, propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado la concurrencia de los requisitos necesarios para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS.

DUODÉCIMO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).

SEGUNDA.-Legitimación, plazo y procedimiento.

I. La reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona los daños que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.

Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.

II. La reclamación fue presentada el 20 de julio de 2018, dentro del plazo de un año establecido al efecto en el artículo 67.1 LPACAP, cuyo cómputo se inició el 5 de septiembre de 2017, fecha del alta en el HUVA.

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, dejando a salvo lo que más adelante se dirá respecto del informe de la Inspección Médica, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos.

TERCERA.-Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.

  I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

  La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

CUARTA.-Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.

I. De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que se imputa a la Administración regional una indebida atención prestada a la reclamante cuando fue atendida en el HLA tras sufrir una caída el día 10 de agosto de 2017, que le causó la fractura de la cadera izquierda. En el hospital fue intervenida quirúrgicamente bajo raquianestesia el día 14 del mismo mes y dada de alta el siguiente día 19. La interesada considera que el síndrome de cola de caballo que padecía en el momento del alta pasó desapercibido por no haberla sometido a una mínima exploración neurológica central y periférica cuando se inició, según ella el 16 de agosto de 2017 mediante la práctica de una resonancia magnética lo que hubiera revelado la necesidad de una urgente e inmediata cirugía de descompresión medular. Al no haberlo hecho así la atención que se le prestó posteriormente en el HUVA cuando acudió al día siguiente del alta, estaba condenada al fracaso. Según ella, queda demostrada así la infracción de la lex artis siendo la causa de las secuelas que padece, por las que reclama una indemnización de 400.000 €. Sin embargo no ha aportado ningún informe médico pericial en apoyo de tal afirmación, intentando valerse de los que ha traído al expediente la propia Administración. Como hemos señalado en la Consideración anterior, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial para los reclamantes son los informes periciales que presenten para demostrar los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial., dando así cumplimiento al deber que según el artículo 217 LEC le viene impuesto.

Es de aplicación al caso lo ya dicho en anteriores Dictámenes sobre la prueba de la existencia o no de mala praxis y a quién corresponde probarla. En la Sentencia núm. 279/2017 de 26 diciembre, Tribunal Superior de Justicia de Extremadura, (Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección1ª) queda expuesto cuál es el criterio jurisprudencial al respecto. Se dice allí que "[...] Debe recordarse que, en materia de distribución de la carga de la prueba, y en virtud de la remisión normativa establecida en el  art. 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio , rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho ("semper necesitas probandi incumbit illi qui agit"), así como los principios consecuentes recogidos en los brocardos que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega (ei incumbit probatio qui dicit non qui negat) y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios (notoria non egent probatione) y los negativos indefinidos (negativa no sunt probanda). En definitiva, cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (Ss. TS. Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 29/enero [...], y ello, sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra (Ss. TS de 29/Enero y 19/Febrero/1990 y 2/Noviembre/1992  otras). [...]. Pues bien, es evidente que las pruebas periciales, en el supuesto enjuiciado, se tornan definitivas para llegar a una conclusión sobre las desgraciadas secuelas del menor. Cabe por tanto traer a colación el criterio sostenido por esta Sala en  Sentencia de 10 de mayo de 2007. En dicha Sentencia y con respecto al valor pericial de los informes forenses, se reseñaba que "Es doctrina jurisprudencial que las pericias realizadas por órganos de la Administración ajenas a los intereses en juego, por cuanto se realizan con todas las formalidades legales y garantía procedimentales por su competencia, imparcialidad y objetividad, han de gozar de todo crédito cercano al valor de una presunción iuris tantum, siempre que a través de otras pericias o medios de prueba no se demuestre el error en que aquéllos pudieran haber incurrido - STS de 25 Dic. 1993 -y en el mismo sentido se atribuye valor prevalente a los dictámenes de los peritos de la Administración - sentencias de 17 y 21 Jun. 1983 -, todo ello sin perjuicio de la soberanía del Tribunal para apreciar la prueba pericial conforme a las reglas de la sana crítica. [...]".

II. Teniendo en cuenta esto vemos que hay distintos informes médico- periciales a los que poder acudir para formar juicio sobre la infracción o no de la normopraxis denunciada.

1º. Así, en primer lugar, el HLA remitió el informe de 16 de agosto de 2018 de los doctores Y y T, Jefe y Facultativo Especialista de Área, respectivamente, del Servicio de Anestesia de dicho hospital. Afirman que "después de revisar todo el proceso en el que ha intervenido el Servicio de Anestesia-Reanimación, hacemos constar que se han seguido todos los procedimientos acordes a las recomendaciones de la Sociedad Española de Anestesia-Reanimación". Es la conclusión final de un informe en el que se deja constancia de la práctica utilizada para anestesiar a la paciente, para lo que se realizó una valoración previa el 10 de agosto de 2017 de "[...] todos los antecedentes patológico-quirúrgicos de la paciente con la finalidad de decidir la mejor técnica anestésica, ajustándonos a los protocolos y recomendaciones de la Sociedad española de anestesiología y reanimación, los cuales la paciente entiende, pregunta todas sus dudas y firma el consentimiento informado personalizado". Con esta última afirmación se da respuesta a la denuncia formulada la reclamación inicial de falta de consentimiento informado, lo que se demuestra también por la incorporación de ese documento al expediente (folio número 30). Por lo que a la intervención quirúrgica se refiere, se añade que "La paciente fue intervenida el día 14 de agosto de 2017 con la técnica prevista sin incidencias, con aguja 25G punta de lápiz, punción de L4-L5, medial, única, a traumática, sin parestesias, con líquido cefalorraquídeo claro (sin indicios de punción vascular), siguiendo la técnica habitual. Durante el procedimiento quirúrgico anestésico la paciente permanece estable hemodinámicamente, sedada y sin complicaciones". Finalizan el informe aludiendo a las condiciones que presentó la paciente al pasar a URPA-Reanimación, en donde se ejerció una vigilancia exhaustiva para evitar cualquier complicación, tanto del manejo anestésico como del quirúrgico, de las que no se presentó ninguna, por lo que una vez recuperada, sin datos de focalización neurológica, fue dada de alta de hospitalización para su seguimiento por su médico responsable.

2º. El informe de 21 de agosto de 2018 del doctor Z, del Servicio de Traumatología de dicho hospital es concluyente al señalar "Me ratifico en mi informe de alta del día 19/08/2017, en el que se hace constar que la paciente, tras la cirugía de fractura de cadera a la que se sometió el 14/08/2017, presentó una buena evolución, con control radiológico adecuado y buen estado de la herida quirúrgica, pudiendo sentarse y caminar con andador.

En el transcurso de esos cinco días de postoperatorio, la paciente fue visitada por el traumatólogo en el pase de planta, y atendida por los enfermeros y auxiliares de la misma, y en ninguna de las 25 (veinticinco) notas de evolución o relevos de enfermería y auxiliares de enfermería que se hallan almacenadas en la historia clínica de la paciente, se hace mención a ningún signo o síntoma anómalo (pérdida de fuerza en extremidades inferiores, incontinencia o alteraciones de la sensibilidad)". Para la práctica de la intervención quirúrgica también se solicitó el consentimiento informado de la paciente quedando plasmado en el documento que se incorpora al expediente (folios número 150 y 151), recogiéndose en este último las complicaciones de la intervención, indicándose las siguientes: "a) Infección de la herida quirúrgica. [...]c) Lesión o afectación de algún tronco nervioso que pudiera causar, temporal o definitivamente, trastornos sensitivos o motores. [...] h) Rigidez o limitación funcional articular [....] m) Complicaciones del estado general como consecuencia de la edad que pueden originar incluso la muerte".

3º El informe de 29 de octubre de 2018 del doctor Q, del Servicio de Neurocirugía del HUVA, termina haciendo un resumen según el cual "La paciente ha sido evaluada, controlada y atendida en toda ocasión y desde un primer momento. Se han realizado todos los estudios en tiempo y forma adecuada. La paciente mejora durante el ingreso. La eventual indicación quirúrgica de los síndromes de cola de caballo se realizan durante las primeras 12-24 horas de inicio. Fuera de este periodo se ha demostrado que no tienen validez, incluso representan un riesgo agregado. Dicho síndrome podría deberse al hematoma subdural espinal con posible relación con la cirugía de cadera realizada con raquianestesia. Los riesgos de hematomas espinales post intervenciones son mayores en este tipo de pacientes; ancianos, con artrosis severa y múltiples cirugía asociado a arteriopatía hipertensiva". La incorporación de este texto al escrito de alegaciones de la reclamante presentado el 30 de diciembre de 2018 está en la base de su afirmación de que "[...] Evidentemente, cuando la paciente acudió al Servicio de Urgencias, el 19/08/17, cualquier tipo de cirugía descompresiva medular estaba condenada al fracaso", ya que en él se se admite como hipótesis que la causa del síndrome pudiera estar en el hematoma subdural espinal relacionado con la cirugía de cadera.

4º. Por su parte, los informes aportados a petición de la compañía aseguradora se decantan por considerar que tanto en la actuación de los anestesistas como en la de los cirujanos se observaron las reglas de la lex artis. En el caso del informe de 22 de abril de 2019 del doctor S, en cuanto a la primera de las especialidades, se formulan unas conclusiones generales entre las que, además de la reproducida en el Antecedente Octavo, se afirma que:" 2. Los hematomas espinales son una enfermedad neurológica muy rara y potencialmente grave, que puede dar lugar a déficit neurológico permanente o muerte, si no se tratan adecuadamente.

3. La técnica anestésica fue exquisita al precisar de una sola punción y evidenciarse líquido cefalorraquídeo claro, lo que no hace pensar que la aparición del hematoma espinal sea secundario, a la técnica anestésica.

4. No existe ninguna reseña en la evolución sobre cualquier signo o síntoma referente a pérdida de fuerza en miembros inferiores, o anestesia en silla de montar que indicaran la aparición de una complicación de tipo neurológico.

5. Según el informe de alta "su postoperatorio evolucionó favorablemente sin complicaciones. Tolera la sedestación e inicia la deambulación."

6. Dado la evolución clínica de cuatro días de evolución del cuadro clínico, la actitud tomada en el Hospital Virgen de la Arrixaca fue la correcta".

De otro lado en las conclusiones generales del informe de 8 de abril de 2019, del doctor R, especialista en Neurología, se niega la relación de causalidad entre la intervención quirúrgica y la aparición del hematoma subdural, confirmando la adecuación a la lex artis del proceso asistencial seguido afirmando que "1.- El procedimiento realizado para tratamiento de la fractura de cadera en el Hospital Los Arcos perteneciente al Servicio Murciano de Salud se realizó de forma adecuada. La paciente fue intervenida previa información y consentimiento informado con una técnica correcta y no presentaba datos de alarma que hicieran sospechar una hemorragia espinal en su evolución postoperatoria, como hubiera sido una pérdida de heces y orina de forma incontrolada y la ausencia de deambulación. La praxis se considera correcta.

Dicha hemorragia podría ser también producida por la caída al fracturarse la cadera en el primer ingreso o tratarse de un hematoma espontáneo dado que ocurre en una paciente obesa, en tratamiento anticoagulante de forma profiláctica y la hemorragia según informa la RM es subaguda, es decir lleva 24-48 horas de evolución.

En ningún caso se entiende que el origen del hematoma espinal sea la propia cirugía de cadera, donde únicamente se manipula la pierna y se realiza la incisión a nivel de la unión de la pierna con la pelvis.

Según la documentación revisada el alta es correcta sin existir comentarios respecto al no control de esfínteres -anal y vesical-

El hecho de portar pañal no implica de ningún modo una afectación de esfínteres; un porcentaje muy elevado de pacientes añosos precisan pañal durante los ingresos y ello no implica que tengan afectación de esfínteres".

Una vez analizados los informes evacuados durante la tramitación quizás hubiera sido conveniente contar con el de la Inspección Médica ante la necesidad de eliminar las dudas que puedan surgir por su posible diversidad que, en el caso presente, recae sobre la infracción de la lex artis durante el proceso quirúrgico, a la vista de que en su informe el doctor Q admitió como hipótesis la posible relación entre la aparición del hematoma espinal y la cirugía de cadera. El instructor, transcurrido sobradamente el plazo establecido para su emisión ? el informe se había solicitado el día 7 de noviembre de 2018 y la propuesta se formula el 8 de septiembre de 2020 ? decidió continuar la tramitación del procedimiento como resulta evidente por entender que existían suficientes elementos para formar juicio. Es como debemos suponerlo ante la falta de pronunciamiento expreso pero visto que no le ha impedido formular su fundada propuesta de resolución. También lo considera así este Órgano Consultivo, básicamente a la vista del último informe médico pericial citado. Este informe es especialmente relevante pues viene a despejar cualquier duda sobre la infracción de la lex artis en el proceso quirúrgico que, como hipótesis, fue sugerida por el doctor Q en su informe reproducido en el anterior número 3. Él lo plantea como tal, una hipótesis. En cambio en el ahora invocado, su autor, el doctor R, realiza una negación sin paliativos de tal posibilidad ("En ningún caso se entiende que el origen del hematoma espinal sea la propia cirugía de cadera, donde únicamente se manipula la pierna y se realiza la incisión a nivel de la unión de la pierna con la pelvis").

Como consecuencia, si la manipulación de la pierna no pudo causar un hematoma en la zona de la columna que experimentó la compresión determinante del síndrome y la práctica de la anestesia fue adecuada según todos los informes, no presentando la punción ninguna señal que pudiera alertar sobre el mismo (el líquido cefalorraquídeo extraído era claro), se debe considerar que la aparición del hematoma tampoco la causó dicha punción, siendo, como indica el informe del doctor S "[...] secundario, a la técnica anestésica". Lo que nos lleva a negar la relación de causalidad entre la prestación de la asistencia sanitaria y el origen del síndrome imputable al hematoma espinal, prueba de la existencia de una hemorragia que, en palabras del doctor R "[...] podría ser también producida por la caída al fracturarse la cadera en el primer ingreso o tratarse de un hematoma espontáneo dado que ocurre en una paciente obesa, en tratamiento anticoagulante de forma profiláctica y la hemorragia según informa la RM es subaguda, es decir lleva 24-48 horas de evolución".

Lo dicho nos lleva a no considerar acreditada la relación de causalidad entre la asistencia prestada a la Sra. X y los daños por los que reclama indemnización.

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación al no haber quedado acreditado el cumplimiento de los requisitos legalmente exigibles para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial del SMS.

No obstante, V.E. resolverá.