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MEMORIA 2021 -- Sobre responsabilidad patrimonial -- Aspectos relativos al ejercicio de la acción -- Principio pro actione ante la discrepancia del hecho causante del daño
Dictamen nº 41/2021
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de marzo de 2021, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 30 de noviembre de 2020 (COMINTER 355923/2020) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 2 de diciembre de 2020, sobre responsabilidad patrimonial instada por Dª. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 246/20), aprobando el siguiente Dictamen.
PRIMERO.- El día 11 de junio de 2019 tuvo entrada en el registro un escrito de Dª. X formulando una reclamación por responsabilidad patrimonial del Servicio Murciano de Salud (SMS) basada en los hechos que relataba. Comenzaba indicando que a principios de 2014, ante la resistencia a la curación de las diarreas que venía sufriendo, se le prescribió una colonoscopia que se realizó en el Hospital "Mesa del Castillo" en el mes de mayo. El diagnóstico fue de colitis linfocítica. Su médico de Atención Primaria la derivó a la consulta de Aparato Digestivo, donde una especialista, al constatar que se trataba de una patología crónica que le obligaría a someterse a un tratamiento de por vida, le recetó Intestifalk de 3 mg., a razón de dos cápsulas al día durante 3 meses. Al volver tras ese tiempo a la consulta y comprobar que las diarreas habían cedido, el facultativo le informó de que debía continuar con el tratamiento durante tres o cuatro meses más. Así lo hizo, y en 2015 en una analítica se observó una alta concentración de creatinina por lo que fue derivada al Servicio de Nefrología en donde se confirmó el deterioro de sus riñones.
Transcurridos tres años y medio desde la primera visita al especialista de Aparato Digestivo y ser preguntado sobre cuánto tiempo estaba tomando el tratamiento contestó que desde que la propia facultativa se lo había mandado. En ese momento la doctora le informó de que el tratamiento era para ocho semanas, que se trataba de corticoides y que debía rebajar la dosis a una cápsula diaria. Ella le indicó que durante ese tiempo en la piel le habían aparecido manchas sangrientas y en alguna ocasión padecía doble imagen. En el Servicio de Nefrología no encontraron la razón del rápido deterioro de sus riñones.
Nuevamente el Servicio de Aparato Digestivo prescribió una colonoscopia y una endoscopia que, realizadas ambas, dieron como resultado negativo para colitis linfocítica por lo que fue derivada al endocrinólogo para eliminar progresivamente los corticoides.
En noviembre de 2018 por prescripción del Servicio de Nefrología comenzó a someterse a tratamiento con diálisis impidiéndole hacer vida normal y trabajar, entendiendo que se trata de unos daños provocados por el tratamiento prolongado de los corticoides que se le había prescrito en el Servicio de Aparato Digestivo y que estuvo tomando durante más de tres años, siendo así que la recomendación del medicamento "Intestifalk 3 mg. Cápsulas" según su prospecto es que no exceda de ocho semanas. "Este excesivo tiempo tomando dicha medicación me ha generado un "gravísimo
deterioro de la función renal" por lo que en la actualidad estoy en HEMODIALISIS para toda la vida, sin posibilidad de recuperar mi función renal. Las secuelas que sufro por la pérdida de mi función renal, y el depender de HEMODIALISIS para el resto de mi vida, las valoro en la cantidad de 650.000.- €, por la incapacidad que me ha generado para cualquier actividad y trabajo".
Terminaba solicitando dicha indemnización y que se requiriera al Hospital General Universitario "Reina Sofía" para que remitiera su historia clínica, incluyendo todos los estudios complementarios que se han realizado, y se le diera información sobre la póliza de responsabilidad civil que debía tener suscrita el SMS.
A la solicitud acompañaba diversa documentación clínica
SEGUNDO.- Por resolución de 19 de junio de 2019, del Director Gerente del SMS se admitió a trámite la reclamación presentada, se ordenó la incoación del expediente número 380/19, y se designó al Servicio Jurídico del SMS como órgano encargado de la instrucción. La misma fue notificada a la interesada, a la Gerencia del Área de Salud VII, Hospital General Universitario "Reina Sofía" (HGRS) y al Director Gerente del Hospital "Mesa del Castillo" (HMC), demandando a ambas la remisión de la historia clínica de la interesada y el informe de los profesionales implicados en la atención prestada. Igualmente se notificó a la Correduría de seguros "Aón Gil y Carvajal, S.A.".
TERCERO.- Con escrito de 19 de julio de 2019, el Director Gerente del HGRS remitió la información que se le había demandado en la que se incluía, además de la historia clínica del propio hospital y la de Atención Primaria, un informe del Servicio de Aparato Digestivo, del doctor D. T, otro informe del Servicio de Nefrología, del doctor D.V, y un informe del Servicio de Endocrinología, del doctor D. W
CUARTO.- El instructor del procedimiento reiteró el 9 de septiembre de 2019 la solicitud dirigida al HMC al no haber recibido respuesta. En contestación, el día 25 de septiembre de 2019 tuvo entrada en el registro un escrito del Director Gerente de dicho centro remitiendo la copia de la historia clínica de la paciente así como el informe del doctor D. S, quien había efectuado la primera colonoscopia.
QUINTO.- Copia del expediente instruido hasta ese momento se remitió el 30 de septiembre de 2019 a la Correduría de seguros para que fuera incluido en el orden del día de la siguiente reunión a celebrar por la Comisión.
En esa misma fecha envió también copia del expediente a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria a fin de que fuera emitido el informe de la Inspección Médica.
SEXTO.- Mediante correo electrónico de la Correduría de seguros de 1 de junio de 2020 se remitió al SMS un informe médico pericial provisional de la empresa "PROMEDE, S.A.", evacuado el 12 de noviembre de 2019 por el doctor D. P, facultativo especialista en Nefrología, cuya conclusión final era "No existe daño real atribuible al Intestifalk".
Dicho informe fue remitido a la Subdirección General de Atención al Ciudadano Inspección Sanitaria para completar el expediente.
Mediante un nuevo correo de 2 de julio de 2020 de la Correduría de seguros se remitió el informe definitivo una vez que había sido visto en la Comisión celebrada el día 29 de junio de 2020 con la Compañía aseguradora "AIG". Su texto era el mismo que el informe provisional anteriormente mencionado, y asimismo fue remitido a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria mediante oficio del día 8 de julio siguiente.
SÉPTIMO.- El órgano instructor ordenó la apertura del trámite de audiencia mediante oficio de 17 de julio de 2020 notificado a la Compañía de seguros y a la interesada, compareciendo esta última en su sede el día 23 de septiembre siguiente solicitando y obteniendo copia íntegra del expediente instruido. No consta la formulación de alegaciones.
OCTAVO.- El 27 de noviembre de 2020 se formuló propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación presentada al no concurrir los requisitos legalmente exigibles para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
NOVENO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y 81 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Comín de las Administraciones Públicas (LPACAP).
SEGUNDA.-Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona los daños que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 32.1 LRJSP.
Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.
II. La reclamación, presentada el 11 de junio de 2019 debería considerarse fuera del plazo establecido en el artículo 67.1 LPACAP si se estimase que el hecho causante de los daños por los que reclama fue el mantenimiento de la prescripción del "Intestifalk", realizada en la consulta de Aparato Digestivo el 25 de agosto de 2014, más allá de las ocho semanas previstas como máximo para el mismo. Pero ante la discrepancia en cuanto a este hecho entre la Administración y la interesada opta el Consejo Jurídico por efectuar una interpretación "pro actione" tomando como dies a quo el mes de noviembre de 2018, fecha en la que inicia el tratamiento con hemodiálisis ante la irreversibilidad del daño renal alegado.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, quedando justificado en el expediente la continuación del procedimiento una vez transcurrido el plazo máximo legal para la evacuación del informe de la Inspección Médica al disponer de suficientes elementos de juicio.
TERCERA.-Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.
I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE que, a su vez, reconoce en su artículo 43.1 "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).
Son requisitos exigidos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración la efectividad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; que el daño o lesión sufrido por los reclamantes sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa e inmediata de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal; la ausencia de fuerza mayor; y, finalmente, que los reclamantes no tengan el deber jurídico de soportar el daño. Tales exigencias están contenidas en el artículo 32 de la LRJSP y, además, han sido precisadas por constante jurisprudencia del Tribunal Supremo y reiterada doctrina del Consejo de Estado, de este Consejo Jurídico y resto de Consejos Consultivos.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente.
Se convierte así el examen de la práctica médica en piedra angular sobre la que basar la decisión en caso de una posible reclamación, teniendo en cuenta que para ello se ha de disponer de los suficientes elementos de juicio a proporcionar por facultativos conocedores de los procesos atendidos, siendo deber de quien alegue la infracción de la lex artis acreditarlo, por aplicación del artículo 217 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC), y hacerlo así mediante los informes periciales oportunos al ser necesario poseer conocimientos científicos para valorar los hechos o circunstancias relevantes en el asunto (Artículo 335 LEC).
CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.
Según la interesada los daños por los que reclama se deben al mantenimiento durante tres años y medio del tratamiento de la colitis linfocítica que padecía con un medicamento, el Intestifalk, cuando no debió rebasar las ocho semanas, lo que le causó la dolencia renal que padece obligándole a someterse a hemodiálisis desde noviembre de 2018. Pero no ha aportado ningún informe pericial que fundamente su afirmación de existencia de mala praxis incumpliendo así con el deber que sobre ella pesaba según la LEC. Sin embargo, obran en el expediente diversos informes periciales que contradicen tal afirmación y que permiten a este Órgano Consultivo participar del criterio desestimatorio de la propuesta de resolución.
Así, no puede atribuirse al medicamento el daño renal que padece cuando su propio prospecto no lo incluye entre los efectos secundarios que pudiera provocar, tal como señala el doctorT en su informe de 2 de julio de 2019, en el que también afirma que "En cuanto a la budesonida, es un tipo de glucocorticoide que se utiliza para disminuir la inflamación y es el tratamiento de primera elección en la colitis microscópica sintomática. Se considera el prototipo de los glucocorticoides de acción tópica de "segunda generación" caracterizados por una mayor potencia y una menor biodisponibilidad sistémica. Su rápida eliminación, gracias a un 90% de metabolismo hepático de primer paso, resulta en una baja biodisponibilidad sistémica que reduce sus efectos adversos. La mayoría de los efectos adversos que se han registrado en los ensayos clínicos realizados para su uso en enfermedad intestinal, han sido de intensidad leve a moderada, de carácter no grave y en ningún caso se ha descrito afectación renal" (folio número 38).
En parecidos términos se expresa el doctor P, de PROMEDE, que al analizar la práctica clínica dice "La actuación de los médicos que atendieron a la paciente es correcta. La indicación del tratamiento con lntestifalk es una recomendación de las guías de Digestivo. Este fármaco no causa daño renal. En todo caso, si hay cierta absorción sistémica, lo que podría causar en una glomerulonefritis es beneficio. Muchas glomerulonefritis se benefician del tratamiento con corticoides administrados a nivel sistémico. Con este tratamiento, algunas glomerulonefritis incluso alcanzan remisión completa" (Folio número 63).
Si el excesivo tiempo tomando Intestifalk no fue la causa de su afección renal cabe preguntarse cuál fue. La respuesta también la ofrecen los distintos informes periciales. Es el caso del evacuado por el doctor S, Jefe de la Sección de Nefrología del HRS (folio número 34) que afirma "Respecto al proceso nefrológico, nos remitimos al contenido del informe de la Unidad de Nefrología del H. Gral. Universitario Reina Sofía con fecha de 3 de diciembre de 2018, que contiene la historia nefrológica detallada y las exploraciones realizadas, así como la probable etiología de la Enfermedad Renal Crónica, en este caso atribuida a una posible Glomerulopatía crónica, sin filiación histológica (se desestimó biopsia renal; riesgo / beneficio no favorable). Como datos adicionales, que no constan en el informe referido con anterioridad, destacar que, analíticamente, ya existen datos de alteración de la función renal en la analítica de 17/3/2009: Creat 1.12; FGe CKD-EPI 56.4 ml/min/1.73m2 y proteinuria 75 mg/dl en 2010. (años antes de la exposición a medicación indicada)".
No siendo pues la ingesta excesiva del medicamento la causa de su afección renal también hay que tener presente la discrepancia existente sobre lo recomendado a la interesada respecto a la prescripción y seguimiento del Intestifalk ? indicándosele que sería de por vida ? y lo expuesto por el doctorT en su informe de 2 de julio de 2019 (folio número 38), según el cual "La paciente Dña. X, [...] ha sido revisada en consultas externas de digestivo desde el 25/8/14 tras el diagnóstico histológico de colitis microscópica en una colonoscopia solicitada por su médico de atención primaria por diarrea crónica y pérdida de peso. Como bien reflejado queda en la historia clínica, se inició ciclo de budesonida 9mg durante 8 semanas en su primera visita, tras explicar la patología que padecía, sin indicar a la paciente en ningún momento que el tratamiento debiera ser de por vida. Posteriormente se volvió a repetir el ciclo por recaída clínica, también con clara indicación a la paciente sobre la duración del mismo. Durante varias visitas la paciente no refiere continuar tomando dicha medicación. Cuando en una de las visitas dice estar tomándola desde casi el inicio, se indica descenso progresivo pero nunca llega a suspenderlo por dependencia clínica. En las últimas visitas consta estabilidad clínica con dosis de 3mg cada 48-72h".
Como resultado de todo lo expuesto encontramos las conclusiones del informe del doctor P, a petición de "PROMEDE, S.A.", según las cuales: "1/ La paciente presenta colitis linfocítica y se instaura tratamiento con lntestifalk que está indicado para esta enfermedad. 21 El lntestifalk no causa daño renal en todo caso podría incluso beneficiar, aunque lo más probable es que no afecte ya que se absorbe muy poco a nivel sistémico. 3/ La actuación de los médicos que le atendieron fue correcta y ajustada a la lex artis ad hoc".
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución en cuanto es desestimatoria de la reclamación presentada al no concurrir los requisitos legalmente exigibles para declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.
No obstante, V.E. resolverá.
