El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 7 de septiembre de 2021, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 12 de mayo de 2021 (COMINTER 148012_2021_05_12-02_38) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 17 de mayo de 2021, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2021_140), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO. - Con fecha 27 de diciembre de 2019, un abogado, en nombre y representación de D.ª Y, presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños causados como consecuencia de la asistencia prestada por los profesionales sanitarios del Servicio Murciano de Salud (SMS) del Hospital General Universitario “Morales Meseguer” (HMM), de Murcia.

 

Fundamenta la reclamación en los siguientes hechos:

 

Que fue intervenida quirúrgicamente el día 17/07/17 en el Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo del HMM de una “colectomía sigmoidea con anastomosis colorrectal T-T transanal”.

 

Tras múltiples pruebas y analíticas, el día 05/07/18, se efectuó una Urografía-TAC con la siguiente conclusión: “Ureterohidronefrosis izquierda grado III-IV, con signos de pérdida de cierto grado de funcionalidad, originada en una inflexión brusca del uréter pélvico sin hallazgos orgánicos claramente establecidos por tomografía, ruego considerar entre las opciones, con cambios postquirúrgicos”.

 

El día 12/07/18, se procedió a la realización de una “nefrostomía percutánea izquierda, con control ecográfico”.

 

El día 03/01/19 se efectuó nefrectomía izquierda laparoscópica. El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias. Recibió el Alta Hospitalaria el 06/01/19.

 

Acompaña a la reclamación diversos informes médicos de la medicina pública.

 

En cuanto a la valoración del daño, cuantifica la indemnización solicitada en la cantidad de 350.000 euros, sobre la base de la cuantificación del daño establecido en el Sistema de Valoración de los Daños y Perjuicios regulado en la Ley 35/2015, de 22 de septiembre, de reforma del sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las Personas en Accidentes de Circulación.

 

SEGUNDO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS de 11 de enero de 2020 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.

 

Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Área de Salud VI –HMM- y a la correduría de seguros del SMS.

 

TERCERO. - Fueron recabados y remitidos la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.

 

De estos profesionales del HMM ha emitido informe:

 

1. El Dr. D. B, Jefe de Servicio de Urología, que indica:

 

“…- La paciente es intervenida por el servicio de cirugía el día 17/7/2017 bajo el diagnóstico de diverticulosis colo-sigmoidea. 

- Hasta un año después, en una ecografía solicitada por el servicio de nefrología de este hospital, no se advierte la presencia de una ureterohidronefrosis grado IV (que significa atrofia cortical total o, lo que es lo mismo, ausencia significativa de tejido renal funcionante). Tal hallazgo se confirma con mayor precisión en TAC realizado 5/7/2018.

- A pesar de que ha pasado más de un año (en 3-6 meses de obstrucción completa un riñón queda sin función útil), y dado que los hallazgos del TAC generaban dudas razonables respecto a la existencia de función renal residual, se coloca una nefrostomía con fecha 12/7/2018. El motivo fue analizar la diuresis residual y la posible capacidad de recuperación funcional del riñón afectado por la obstrucción.

En caso de una posible recuperación, es necesario mantener la nefrostomía durante un periodo de tiempo suficiente, dado que tal recuperación no es inmediata. Esto es justamente lo que se hizo en este caso. La reevaluación continuada permitió identificar lo que ya sospechábamos al colocar la nefrostomía: la recuperación funcional del riñón no se produjo (riñón izquierdo gammagráficamente nulo en renograma isotópico, tal y como consta en el expediente clínico). Este es el motivo por el que se indica la nefrectomía, que se realiza con fecha 3/1/2019.

Toda esta secuencia de acontecimientos, de solicitudes de estudios y de actuaciones médicas tras el diagnóstico de uropatía obstructiva tiene sentido y es impecable desde el punto de vista clínico, de modo que no aprecio ningún problema en la actuación realizada por el Servicio de Urología.”.

 

2. El Dr. D. C, Jefe de Servicio de Cirugía General, que indica:

 

“La paciente Y, de 76 años y con NHC: 224485 presenta como antecedentes personales: Hipertensión arterial, dislipemia, hernia de hiato y gastritis crónica antral, rinitis y asma intrínseco leve, obesidad, temblor esencial, fibromialgia severa refractaria a tratamiento, neurosis depresiva, escoliosis lumbar izquierda grave con discopatía multinivel, síndrome subacromial en hombro derecho por el que fue intervenida y bursitis trocantérea derecha crónica; fue estudiada en Consulta Externa de Medicina Interna por dolor abdominal crónico secundario a diverticulosis con varios episodios de diverticulitis. Se realizó colono-TC debido a la imposibilidad de colonoscopia (acodamiento de sigma con asa fija), siendo diagnosticada de diverticulosis con engrosamiento inflamatorio parietal de un tramo de 12 cm de sigma. Se decidió tratamiento quirúrgico de la enfermedad del colon sigmoide.

Se realiza intervención quirúrgica programada el día 17/07/2017, iniciándose por vía laparoscópica, hallándose un gran plastrón inflamatorio que incluía al sigma adherido al peritoneo parietal. Dados los hallazgos no se pudo continuar la cirugía por esta vía de abordaje, decidiéndose reconversión a cirugía abierta. Se realizó laparotomía media con resección del segmento de sigma afecto y anastomosis colorrectal termino-terminal transanal con grapadora circular, sin ninguna incidencia durante el acto quirúrgico. La paciente presentó un postoperatorio favorable siendo alta hospitalaria el día 21/07/2017.

El día 25/04/2018, (9 meses tras la cirugía) acudió a revisión en Consulta Externa de Medicina Interna como hacía periódicamente, hallándose en analítica de control aumento leve de creatinina, que se atribuye al consumo crónico de AINES. La paciente había presentado varios episodios de Infección del Tracto Urinario que fueron tratados con antibióticos. En junio de 2018, debido al discreto aumento de creatinina, la paciente es derivada a Consulta Externa de Nefrología para estudio. El día 18/10/2018, (15 meses tras la cirugía) acude a Consulta Externa de Nefrología siendo diagnosticada de: Enfermedad Renal Crónica (ERC) Grado 3a-bA1. multifactorial: probable Nefritis Túbulo Intersticial Crónica (NTIC) por AINEs junto con Nefroangioesclerosis (NAE) por HTA, componente funcional y farmacológico (diuréticos y ARA II). Indican revisión con ecografía de control y nueva analítica en 4 meses. En dicha prueba de imagen, realizada el 28/06/2018 se identifica: "Ure terohidronefrosis grado 4 izquierda con dilatación del uréter hasta su porción pélvica sin poder determinar la causa de la obstrucción". Posteriormente se realiza TC-urografía el día 05/07/2018 que se informa como: "Disminución de intensidad de captación en fase nefrográfica en el riñón izquierdo, que se traduce también en un retraso en la eliminación de la excreción. Se identifica presencia de uréterohidronefrosis grado III-IV izquierda originada en un cambio de calibre brusco a nivel de uréter pélvico, en la zona parametrial. No se logra identificar hallazgos orgánicos o tisulares que tomográficamente de forma aparente justifiquen este punto de inflexión. Comentar que a ese nivel se identifican cambios posquirúrgicos con anastomosis colorrectal. Sugiero considerar la posibilidad de correspondencia con dichos cambios, que abren la posibilidad a estenosis posquirúrgica".

Dados los hallazgos en las pruebas de imagen, la paciente se somete a nefrostomía percutánea el 20/07/2018 y debido a la mala evolución y no recuperación de función del riñón izquierdo la paciente precisa realización de nefrectomía izquierda el día 03/01/2019.

En definitiva, y respondiendo a la reclamación, cabe decir que no existen pruebas para afirmar que se produjo una lesión iatrogénica del uréter izquierdo durante el acto quirúrgico, ya que no hubieron incidencias durante el mismo. Existen dos posibles mecanismos de producción para relacionar una negligencia durante el acto operatorio y la aparición del cuadro clínico que la paciente ha sufrido: Bien una lesión del uréter en algún momento de la disección o bien un atrapamiento del mismo durante la realización de la anastomosis colorrectal. En el primer caso, la apertura inadvertida del uréter hubiera generado en las primeras horas del postoperatorio una fístula urinaria (salida de orina por el drenaje), cosa que no sucedió. La cicatrización de dicha lesión podría originar en cuestión de pocos días el cuadro obstructivo y la hidronefrosis. En el segundo supuesto, el atrapamiento del uréter al realizar la anastomosis hubiera generado un cuadro obstructivo inm ediato y de rápida progresión por el cierre brusco de la circulación urinaria, con sintomatología aguda y severa, que no apareció en el curso postoperatorio del caso que nos ocupa. Además, en ninguna exploración postoperatoria se aprecia un atrapamiento directo del uréter en la zona de anastomosis, sino que el cambio brusco del calibre ureteral se produce en una zona de fibrosis del lecho quirúrgico. El deterioro de la función renal y el fallo renal izquierdo ha sido progresivo tras el acto quirúrgico y, por tanto, no una complicación aguda tras la misma.

Es cierto que en una prueba de imagen previa a la cirugía se aprecia una vía urinaria no dilatada. Pero también es cierto, como se dice en la denuncia, que los informes de Nefrología recogen analíticas de orina patológicas previas a la cirugía (Diciembre 2016, marzo 2017). También en los mismos informes se refleja desafortunadamente el hallazgo en una Ecografía reciente de una hidronefrosis grado 1 en riñón derecho (contralateral): También la cirugía es culpable de esta inoportuna evolución?

Es un hecho incuestionable que existía una importante reacción inflamatoria de su proceso de base, que tal y como recoge la hoja operatoria imposibilita la cirugía laparoscópica y obliga a una disección dificultosa abierta. Si a esto le añadimos la reacción inflamatoria que degenera en fibrosis desencadenada en los tejidos tras cualquier agresión quirúrgica normal, ambos hechos se convierten en un mecanismo plausible que puede derivar en la estenosis ureteral y desencadenar la cascada de acontecimientos que se han desarrollado tras la cirugía, sin que eso suponga que no se haya realizado una técnica quirúrgica adecuada o se haya vulnerado la Lex Artis.

Por último, consta que la paciente leyó y firmó el Consentimiento Informado para la cirugía de sigmoidectomía, donde se exponen los riesgos derivados de la misma, literalmente "secuelas relacionadas con la lesión de vías urinarias o vejiga".

Como conclusión por parte del servicio de CGD:

-No está acreditada bajo ningún concepto que se produjera una lesión iatrógena del uréter izquierdo durante la cirugía realizada por mí a Dª Y.

-La paciente estuvo en todo momento adecuadamente informada, tratada y seguida por nuestra parte”.

 

TERCERO. - Con fecha 8 de mayo de 2020 se solicita informe de la Inspección Médica, no constando que haya sido evacuado hasta la fecha.

 

CUARTO. - Con fecha 3 de julio de 2020, se emite, por cuenta de la compañía aseguradora del SMS, informe médico-pericial del Dr. D. F, Especialista en Urología, en el que se concluye que:

 

“1. Se produjo una lesión invertida del uréter izquierdo durante la cirugía del colon.

2. La lesión ureteral está descrita en la literatura (1-10%) y se contemplaba en el documento de consentimiento informado que firmó la paciente.

3. Dicha lesión ureteral cursó probablemente asintomática. Al no presentar síntomas no es posible que el facultativo sospechara la posibilidad de lesión ureteral e iniciara los estudios de imágenes pertinentes para su diagnóstico. Por lo tanto no existió demora en el diagnóstico de la hidronefrosis

4. Cuando se diagnosticó el riñón había perdido completamente su función y ya no era posible su recuperación.

5. La paciente después de la cirugía de colon fue diagnosticada por Nefrología de una insuficiencia renal (ERC) crónica de origen multifactorial y estadificada como "G3a-A1" leve-moderada. Curiosamente después de la nefrectomía de un riñón anulado (no tenía función) mejoró la función renal y fue estadificada de nuevo como "G2 Al" levemente disminuida. Esto indica que la insuficiencia renal era de origen multifactorial y no solo por la pérdida de función de un riñón.

6. El estudio de la hidronefrosis se realizó de forma correcta.

7. Cuando un riñón deja de funcionar y es portador de una nefrostomía, para evitar las incomodidades para la paciente de portar una nefrostomía y una infección renal al retirar el mismo, la única solución posible es la nefrectomía”.

 

Con fecha 12 de julio de 2020, se emite también informe médico-pericial, por cuenta de la compañía aseguradora por los Drs., todos Especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo, D.ª G, D.ª H, y D. J, en el que se concluye:

 

“1. Se trata de una paciente sometida a una resección de sigma por cuadros repetidos de diverticulitis que casi un año después de la cirugía es diagnosticada de una estenosis ureteral que condiciona una hidronefrosis grado III-IV con insuficiencia renal asociada que obliga finalmente a la extirpación del riñón izquierdo.

2. La paciente firma el documento de consentimiento informado para cirugía del colon en el cual viene incluido como complicación la lesión de vías urinarias o la vejiga. Es obligatorio que esta complicación esté incluida en este consentimiento puesto que como se ha comentado, la lesión del uréter durante la cirugía del colon está ampliamente descrita en la literatura.

3. Salvando la conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta, en el parte de quirófano no se describe ninguna incidencia. El periodo posoperatorio transcurre sin incidencias reseñables.

4. De haberse producido una lesión intraoperatoria del uréter no sería ni mucho menos extraordinario que hubiera pasado desapercibida, ya que sólo el 20-30% de las mismas se identifican durante la cirugía.

5. Aunque la lesión del uréter pase desapercibida durante la intervención, esta lesión complica de forma significativa el periodo posoperatorio y sin embargo en este caso, desde el punto de vista clínico, no se describe ninguna alteración sobre lo que podríamos considerar un posoperatorio normal tras cirugía de diverticulitis. Se recupera el tránsito intestinal, la paciente tolera la dieta, y en ningún momento la exploración física hace sospechar la presencia de una complicación intraabdominal.

- Si el uréter hubiera sido ligado, la paciente habría desarrollado una hidronefrosis de forma aguda en el postoperatorio.

- Si el uréter hubiera sido lesionado, pero no ligado, la fístula urinaria (pérdidas de orina a través de la lesión del uréter) se harían evidente a través de los drenajes, de la herida de laparotomía, o se coleccionará dentro del abdomen.

6. En la consulta de revisión de Medicina Interna del 22 de agosto de 2017 consta descenso de la creatinina 1,1 después de la intervención quirúrgica. Si se hubiera producido una lesión aguda durante la cirugía, en ningún caso hubiera ido mejorando la creatinina, al contrario, hubiera empeorado progresivamente.

7. Desde que la paciente se va de alta en julio de 2017 hasta junio de 2018 cuando es diagnosticada por Nefrología de "Enfermedad Renal Crónica”, no se recoge en la historia clínica ningún síntoma que haga sospechar la presencia de una lesión ureteral.

8. Tras la revisión exhaustiva de la historia clínica, concluimos que no hay evidencia ni indicio de que se produjera lesión alguna del uréter durante la cirugía.

9. Sí que parece verosímil que la cicatrización compleja tras la cirugía de una patología inflamatoria tan importante haya producido fibrosis a nivel local que englobe al uréter del lado izquierdo produciendo una estenosis progresiva, que avanzaría a medida que progresase la fibrosis, empeorando progresiva y lentamente la función renal. Esto es anatómica y biológicamente plausible y cumple el criterio de la secuencia temporal.

10. La atención médica recibida en el Servicio de Cirugía del Hospital Morales Meseguer se adecua a la lex artis ad hoc”.

 

QUINTO. - Con fecha 14 de enero de 2021 se otorgó trámite de audiencia a la compañía aseguradora, no constando en el expediente remitido su otorgamiento al reclamante. No obstante, éste, en su escrito presentado con fecha 26 de enero de 2021, reconoce que se le ha otorgado trámite de audiencia, aunque no consta que haya presentado alegaciones.

 

SEXTO. - La propuesta de resolución, de 6 de mayo de 2021, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, en consideración a que, de los informes que obran en el expediente, se puede afirmar que no existe la necesaria relación de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público sanitario. Ello, a su vez, impide considerar al daño como antijurídico. Tampoco existió mala praxis en la actuación del servicio sanitario y el reclamante no ha aportado ningún informe pericial que pruebe sus imputaciones de vulneración de la Lex Artis ad Hoc.

 

SÉPTIMO. - Con fecha 12 de mayo de 2021 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA. - Carácter del Dictamen.

 

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).

 

SEGUNDA. - Legitimación, plazo y procedimiento.

 

I. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).

 

En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.

 

II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito registrado con fecha 8 de mayo de 2019, como hemos dicho, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPACAP. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. En el presente caso, el alta por la nefrectomía practicada al demandante se produce el día 6 de enero de 2019, por lo que la reclamación estaría dentro del plazo para reclamar.

 

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede, con mucho, del previsto en el artículo 91 LPACAP.

 

No obstante, como se indicó en el antecedente quinto, no consta en el expediente remitido que se le notificara al demandante la apertura del trámite de audiencia, aunque en un escrito registrado con fecha 26 de enero de 2021 reconoce que se le ha otorgado, por lo que no puede advertirse indefensión.

 

Ahora bien, en el escrito referido el reclamante solicita que “se me remita copia adverada de todos los documentos obrantes en dicho procedimiento. así como de las pruebas complementarias existentes y adjuntas al expediente”, y que “se suspenda el plazo de 10 días para alegar en tanto en cuanto no me sean entregadas dichas copias”, sin que conste que el instructor del procedimiento responda a esta petición de suspensión.

 

El artículo 22 LPACAP establece los supuestos en los que se puede o se debe suspender el plazo máximo de resolución de un procedimiento, entre los que no se encuentra el supuesto de que el interesado solicite a la Administración copia de la documentación que obra en el expediente.

 

Además, consta que la documentación requerida se entregó al reclamante con fecha 8 de febrero de 2021, mientras que la propuesta de resolución es de fecha 6 de mayo de 2021, por lo que entre una y otra fecha han transcurrido sobradamente, no diez días, sino tres meses en los que el interesado ha podido alegar lo que haya considerado conveniente, cosa que no ha hecho. 

 

TERCERA. - Elementos de la responsabilidad patrimonial.

 

I. El artículo 106.2 de la Constitución Española (CE) reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. En similares términos se expresa el artículo 32 y siguientes de la LRJSP, que configura una responsabilidad patrimonial de naturaleza objetiva, de modo que cualquier consecuencia dañosa derivada del funcionamiento de los servicios públicos debe ser en principio indemnizada.

 

No obstante, el Tribunal Supremo viene declarando de forma constante (por todas, en su Sentencia de 5 de junio de 1998) que no es acorde con el citado principio de responsabilidad patrimonial objetiva su generalización más allá del principio de causalidad, de manera que para que exista tal responsabilidad es imprescindible la existencia de nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado lesivo o dañoso sufrido, sin que la responsabilidad objetiva de la Administración pueda extenderse a cubrir cualquier evento. Ello, en definitiva, supone que la prestación por la Administración de un determinado servicio público no implica que aquélla se convierta en aseguradora universal de todos los riesgos, con el fin de prevenir cualquier eventualidad desfavorable o dañosa para los administrados que pueda producirse, con independencia del actuar administrativo, ya que, de lo contrario, el actual sistema de responsabilidad objetiva se transformaría en un sistema pr ovidencialista no contemplado en nuestro ordenamiento.

 

En suma, de acuerdo con lo establecido por los artículos 32 y ss. LRJSP son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:

 

a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

 

b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.

 

c) Ausencia de fuerza mayor.

 

d) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

La actuación de éste ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, actúa como elem ento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).

Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.

 

En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

 

CUARTA. - Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el presente caso. Falta de acreditación

 

Considera el reclamante, que se ha producido una múltiple vulneración de la Lex Artis enlazada causalmente a la producción del resultado, la pérdida del riñón izquierdo previamente sano, consistente en:

 

• Una lesión iatrogénica del uréter izquierdo en el transcurso de la cirugía de resección colónica, previsible y evitable, con una adecuada técnica operatoria.

• Una intolerable demora en haber alcanzado un diagnóstico preciso y certero de la obstrucción ureteral izquierda: nada más y nada menos que un año.

• La paciente jamás fue informada de que, como consecuencia de la cirugía colónica programada, pudiera acabar con la pérdida del riñón izquierdo.

 

En el presente caso, no aporta la reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.

 

Es por ello por lo que, para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis, será preciso acudir a los informes de los profesionales que obran en el expediente.

 

Así, en primer lugar, el Jefe de Servicio de Cirugía General del HMM afirma que en la citada intervención no hubo incidencia alguna y que la paciente presentó un postoperatorio favorable.

Sigue diciendo que existía una importante reacción inflamatoria de su proceso de base que obliga a una disección dificultosa abierta, lo que unido a una reacción inflamatoria que degenera en fibrosis, desencadenada en los tejidos tras cualquier agresión quirúrgica normal, se convierten en un mecanismo plausible que puede derivar en la estenosis ureteral y desencadenar la cascada de acontecimientos que se han desarrollado tras la cirugía, sin que eso suponga que no se haya realizado una técnica quirúrgica adecuada o se haya vulnerado la Lex Artis.

 

Por su parte, el Especialista en Urología, redactor del informe médico-pericial de la compañía aseguradora, afirma:

 

Que durante la cirugía del colon se tuvo que producir una lesión del uréter izquierdo que pasó inadvertida durante el acto quirúrgico y el postoperatorio inmediato, pero que ésta consta como riesgo típico de la cirugía colo-rectal (secuelas relacionadas con lesión de vías urinarias o vejiga) en el documento de consentimiento informado que firmó la paciente.

 

Que es muy posible que la ligadura del uréter cursara de forma oligo o asintomática. Solo la existencia de un dolor en fosa renal en el postoperatorio indicaría al facultativo la posible existencia de una lesión ureteral y, se procedería a su estudio, y que, curiosamente, después de la nefrectomía de un riñón anulado (no tenía función) mejoró la función renal, lo que indica que la insuficiencia renal era de origen multifactorial y no solo por la pérdida de función de un riñón.

 

Por último, los Especialistas en Cirugía General y del Aparato Digestivo, redactores del informe médico-pericial también de la compañía aseguradora, afirman:

 

1. Que las lesiones iatrogénicas de los uréteres pueden producirse en el curso de cualquier cirugía abdominal o del retroperitoneo, siendo estas responsables de aproximadamente el 5-15% de las mismas.

 

2. Desde que la paciente se va de alta en julio de 2017 hasta junio de 2018, cuando es diagnosticada por Nefrología de “Enfermedad Renal Crónica (ERC) Grado3a-A1 multifactorial”, no se recoge en la historia clínica ningún síntoma que haga sospechar la presencia de una lesión ureteral.

 

3. Tras la revisión exhaustiva de la historia clínica, no se ha encontrado evidencia ni indicio de que se produjera lesión alguna del uréter durante la cirugía. Sin embargo, sí que parece verosímil que la cicatrización compleja tras la cirugía de una patología inflamatoria tan importante produjera fibrosis a nivel local que englobase al uréter del lado izquierdo produciendo una estenosis progresiva, que avanzaría a medida que progresase la fibrosis, empeorando progresiva y lentamente la función renal.

 

4. Está claro que, además, la paciente presentaba múltiples factores que contribuyeron al empeoramiento de la función renal, tal y como detallan la nefróloga y la internista (polimedicada, hipertensa, diabética) e incluso con la evolución, presenta en el lado derecho (contralateral a la cirugía) una dilatación de la pelvis renal grado 1 sin evidenciarse causa de obstrucción y sin tener relación alguna con el procedimiento quirúrgico.

 

5. La paciente firma el documento de consentimiento informado para cirugía del colon en el cual viene incluido como complicación la lesión de vías urinarias o la vejiga. Es obligatorio que esta complicación esté incluida en este consentimiento, puesto que la lesión del uréter durante la cirugía del colon está ampliamente descrita en la literatura.

 

Por ello, termina concluyendo que la atención médica recibida en el Servicio de Cirugía del HMM se adecua a la lex artis ad hoc.

 

Por ello, frente al contenido de la historia clínica, y al juicio técnico de los informes médicos emitidos por facultativos especialistas en Urología y Cirugía, debemos concluir, en el mismo sentido de la propuesta de resolución, que las manifestaciones de la reclamante sobre la relación de causalidad entre la actuación sanitaria y el daño producido no está justificado en criterio médico alguno, a pesar de que corresponde a aquélla la carga de la prueba, en aplicación del artículo 217 de la LEC, debiéndose concluir que si la lesión iatrogénica del uréter izquierdo se hubiera producido durante la operación (lo que ni siquiera está confirmado), no se hubiera debido a una mala praxis médica, además de que dicha lesión se encuentra recogida como riesgo típico de la operación a la que fue sometida, por lo que no puede argumentar ahora que no fue informada de dicho riesgo, y que tampoco hubo un retraso diagnóstico puesto que se actuó en cuanto la pacie nte empezó a mostrar síntomas de la posible presencia de una lesión uretral, por lo que la reclamación debe ser desestimada.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no haberse acreditado relación de causalidad alguna entre los daños alegados y el funcionamiento del servicio público sanitario.

 

No obstante, V.E. resolverá.