Dictamen nº 197/2025

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 29 de julio de 2025, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por la Ilma. Sra. Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 26 de junio de 2024 (COMINTER 136940) y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 9 de julio de 2024, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2024_242), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO.- Con fecha 9 de agosto de 2017, Dª. X formula reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional, por los daños que dice haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria que le ha sido prestada por la Gerencia de Área de Salud II (HGU Santa Lucía y HGU Santa María del Rosell) del Servicio Murciano de Salud (SMS); en el escrito de reclamación alega los siguientes hechos:

 

“Primero.-En agosto de 2013 se me detectó linfoma no Hodgkin Folicular grado 2, estadio IV, IPI 2, iniciando inmunoterapia durante seis meses.

Tras las sesiones de quimioterapia, volví a hacer vida normal, quedando los especialistas totalmente satisfechos por los resultados ya que el cáncer había remitido.

Tras esto comencé tratamiento con Rituximab, y al quedar dos meses de tratamiento, que comenzó a ocasionarme fuertes dolores de cabeza, y tras varias dosis, a tener fiebre con múltiples infecciones en oído, garganta y vagina.

 En octubre de 2015, hematología decide suspender el tratamiento y hacerme las pruebas del cáncer, y ante el resultado negativo, me derivaron al otorrino, que no sabía lo que tenía enviándome un antibiótico, al ginecólogo, que decía que tenía un herpes zoster, teniendo que acudir a urgencias en distintas ocasiones, tras una serie de pruebas en las que se descarta el cáncer, me mandan a mi casa, oyendo solo por un oído, y con un dolor insoportable.

En el informe clínico de consultas externas de 19 de mayo de 2015 se descarta que guardara relación con el Rituximab, no siendo hasta la fecha 30 de septiembre de 2015, cuando se me diagnosticara que las cefaleas podrían ser un efecto secundario del Rituximab.

Volví a ser ingresada en noviembre de 2015 en ORL, mandándome una serie de pruebas con el ginecólogo y el otorrino, indicándome que he perdido el tímpano y estoy sorda del oído derecho, me cogen una serie de muestras... sin identificar la causa.

Tras un mes de repetidos ingresos en urgencias, por fuertes dolores y pérdida de audición en el oído derecho, me ingresan haciéndome pruebas para descartar cáncer en el hueso del oído.

Al cabo de 16 días, en concreto el 5 de diciembre de 2015, me dan el alta por <<buena evolución y negatividad de pruebas diagnósticas para OE maligna>>, sin identificar causa alguna, pues se centraban en el cáncer de oído, cuando lo que padecía era una enfermedad autoinmune, sin hacerme prueba alguna relacionada con esto, y todo ello por la obsesión del otorrino en que lo que tenía era cáncer de tímpano, enviándome a casa con el oído supurando, sin oír, y con un dolor insufrible.

Segundo.-Tras esto, continué acudiendo a urgencias, puesto que la situación empeoraba, y tras un mes, durante un mes, me ingresa medicina interna, que me deriva a ginecología, por entender que se trata de un herpes zoster, la biopsia da negativa.

El otorrino me toma una serie de muestras, indicándome tras el examen de las mismas que lamentablemente había perdido la audición permanentemente del oído derecho, y que tengo inflamación e infección en el izquierdo, indicándome que lo que tenía <<era cáncer>>. Por su parte, el hematólogo, que está convencido de que no se trata de cáncer, me repite las pruebas, dando resultados negativos. No contento con ello, el otorrino, en su afán de que se trataba de cáncer, me hace una biopsia en el oído, nariz y garganta con anestesia general, para analizarlos y ver qué tipo de bacteria o virus me está dañando, y tres días después, con la cara, la garganta y el oído muy inflamados, pierdo la audición del oído izquierdo, quedando totalmente sorda ...

Tercero.- ... Me quede sorda, no podía tragar, ni andar. La situación era desesperante, hasta que <<sorprendentemente>> medicina interna, me comenta que cree que tengo una enfermedad autoinmune que hace que se inflamen varias zonas de mi cuerpo, y decide probar tratamiento con Urbasón para bajar la inflamación, algo tan simple como eso y que hubiera evitado todo este calvario y la pérdida de mis oídos, ya que tras comenzar el tratamiento desapareció la fiebre, empecé a comer, desapareció la infección de vagina y me dieron el alta.

A los tres días podía comer, las llagas de la vagina desaparecieron en una semana y los oídos mejoraron considerablemente.

Continúo con medicina interna, que va bajando las dosis de Urbasón cada mes, muy despacio para que no empeore, siendo el resultado muy satisfactorio, hasta que en una de las consultas en hematología, me bajaron bruscamente la dosis de Urbasón, provocándome artritis múltiple en rodilla, muñeca y hombro, ingresando el 29 de abril, informándome que tengo una enfermedad autoinmune, que se caracteriza porque mis propias defensas atacan a distintas zonas del cuerpo, que con Urbasón estaba controlado, pero al bajarlo más rápido, había atacado a las articulaciones. Después de 28 días, me dan el alta, pero salgo en silla de ruedas, con la muñeca y el hombro sin movilidad, lo que unido a mi sordera me obligó a mudarme con mis hijos a casa de mis padres.

Cuarto.- ...Tras esto, en fecha 1 de junio de 2016, me remitieron por primera vez a Inmunología Clínica, del Hospital de la Arrixaca, donde como he relatado en el párrafo anterior, los médicos no podían entender cómo era posible que no me hubieran remitido al mismo con anterioridad, donde me hicieron un informe, y continué un seguimiento.

Quinto.- El 20 de septiembre de 2016, me operaron y la Seguridad Social pagó un aparato que cuesta 6.000 euros para que pudiera oír,... Tras la operación los oídos siguieron supurando, me mandaron gotas, me tomaron muestras, y no se encontraba la solución, así que me mandaron un medicamento llamado Levofloxacina, al que mi cuerpo reaccionó muy mal, sangrando por la nariz, garganta inflamada...

Sexto.-Que el 20 de marzo de 2017, acudí al otorrino, en este caso al Dr. Y, el que me había operado, continuando mi seguimiento, haciéndome un cultivo (su primer cultivo), identificando la bacteria causante de la supuración e infecciones que llevo acarreando durante tres años, y que se curó fácilmente en una semana con un simple medicamento, y todo ello porque en tres años no se me había hecho ninguna prueba relacionada con esto, centrándose todo en el cáncer de tímpano, descartando temerariamente y en contra de la lex artis cualquier otra enfermedad que no fuese cáncer.

Por su parte, el reumatólogo, tras infinidad de infiltraciones, controlándome el Urbasón, y administrándome defensas cada dos semanas, y siete meses de rehabilitación, ha conseguido que con mucho esfuerzo consiguieses volver a andar por mí misma y tenga relativa movilidad en la muñeca y hombro.

Séptimo.- Que además de los periodos en cama, silla de ruedas, rehabilitación, dolores insufribles y la pérdida de los dos oídos, en la actualidad no puedo agachar la cabeza, no puedo trabajar, no puedo estar más de media hora de pie, no puedo hacerme cargo de mis hijos, destacar que al no oír por las noches al no llevar el aparato, no puedo ocuparme de los mismos, no puedo mojarme los oídos, por lo que necesito de una persona que me lave la cabeza, no puedo limpiar ya que tengo que agacharme, y cuando agacho la cabeza me mareo por culpa de los oídos, se mezclan los sonidos y solo oigo por el oído que llevo el aparato. Además de ello el sonido no es del 100 por 100, cuando hay sonidos fuertes tengo que apagar el aparato ya que me duele mucho la cabeza.

Por otro lado, preocupa el hecho de cualquier tipo de rotura en el aparato, dado su elevado coste, considerando que el mismo debería ser asumido por el Servicio Murciano de Salud.

No encontrando ninguna razón lógica a este cúmulo de despropósitos que solo pueden justificarse en el error humano, considero que debo ser indemnizada por ello, ya que, de haber actuado a tiempo, conforme a la lex artis, no hubiera perdido los dos oídos, considerando que esto se ha debido a una flagrante negligencia”.

 

En resumen, la reclamante fue diagnosticada y tratada de un linfoma no Hodgkin con Rituximab, padeciendo una serie de complicaciones como consecuencia de dicho tratamiento, y resultando que, según la reclamante, el diagnóstico y tratamiento de dichas complicaciones fue inadecuado. Considera que, en términos generales, se tardó demasiado tiempo en diagnosticar la enfermedad autoinmune que padecía, y en remitirla al Servicio de Inmunología del HCU Virgen de la Arrixaca. Y, por otra parte, considera que el Servicio de Otorrinolaringología del HGU Santa Lucía trató de forma incorrecta y tardía las complicaciones otorrinolaringológicas que padeció, lo que le ocasionó la pérdida de la audición en ambos oídos.

 

La reclamante solicita una indemnización por los daños y perjuicios que alega, pero no cuantifica dicha indemnización. Acompañan a la reclamación diversos informes clínicos de las asistencias recibidas (que figuran en la historia clínica de la paciente incorporada al expediente); Dictamen propuesta de la Dirección Provincial del INSS, de 7 de septiembre de 2017, en la que se reconoce a la reclamante una discapacidad del 37% (“siendo la situación no definitiva, por continuar en proceso inflamatorio activo”); Resolución de la Directora Provincial del INSS, de 29 de septiembre de 2016, por la que se aprueba una pensión de incapacidad permanente total para la profesión habitual; y Dictamen técnico facultativo del IMAS, de 13 de enero de 2017, en el que se reconoce un grado total de discapacidad del 65%.

 

SEGUNDO.- Con fecha 26 de septiembre de 2017, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación de responsabilidad patrimonial, que se notifica al interesado el siguiente día 16 de octubre, con indicación del plazo máximo para resolver y el sentido del silencio administrativo.

 

TERCERO.- Con fecha 29 de septiembre de 2017, el Servicio Jurídico del SMS, al que se le atribuye la instrucción del expediente, solicita a la Gerencia del Área de Salud II (HGU Santa Lucía) la Historia Clínica del proceso asistencial de Dª. X, objeto de la reclamación, así como los informes de los facultativos intervinientes en dicho proceso asistencial. Y, con fecha 13 de noviembre de 2017, en contestación a dicho requerimiento, la Gerencia remite copia de la Historia Clínica de la paciente, señalando que posteriormente se enviarán los informes correspondientes. 

 

CUARTO.- Con fecha 20 de noviembre de 2017, se remite el informe emitido por el Dr. Z, Jefe de Servicio de Otorrinolaringología, de fecha 17 de noviembre de 2017, que pone de manifiesto lo siguiente:

 

“En el punto primero la paciente informa del proceso hematológico que le diagnosticaron en 2013, Linfoma Hodgkin Folicular grado 2, que fue tratado con quimioterapia, prescribiéndosele después Rituximab, tratamiento cuyos efectos secundarios entre otros, son el aumento de los procesos infecciosos, que incluso en ocasiones son graves.

El 5-11-15 fue remitida al Servicio de ORL diagnosticándosele una Rinofaringitis subaguda. Unos días después (15-11-15) vuelve a ser atendida por una Otitis Media Aguda en oído derecho, pautándosele tratamiento antibiótico. Cuatro días más tarde (19-11-15) es atendida en nuestro Servicio de ORL por una Otitis Externa de oído derecho cambiándole de nuevo el antibiótico por tratarse de un proceso distinto a los anteriores. El 5-12-15 ingresa en el Hospital General Universitario Santa Lucía tomándole un cultivo del exudado de oído, realizándole un TAC y una gammagrafía ósea.

Deberíamos recordar que en los pacientes inmunodeprimidos con infecciones de oído de repetición es <<obligado>> pensar y descartar una otitis externa maligna que puede perpetuar dicha infección, además de ocasionar graves complicaciones intracerebrales. De ahí que se le realizaran las pruebas que he comentado anteriormente.

En el punto segundo relata que fue ingresada en Medicina interna, siendo vista por Ginecología con diagnóstico de herpes zoster vaginal. En enero de 2016 se le realizan pruebas autoinmunes que resultan negativas. La paciente ha sido atendida por varios servicios: Medicina Interna, Otorrinolaringología, Hematología, Dermatología y Reumatología, entre otros servicios que la han atendido.

Fue atendida por el Servicio de ORL diagnosticándosele perforaciones timpánicas bilaterales, ocasionadas por las infecciones de repetición. En esa misma fecha se realiza PET con resultado de captación en tejido nasofaríngeo lo que "obligó" a la toma de una biopsia para descartar recidiva de su proceso inicial hematológico. Es curioso como la paciente escribe tras haberle descartado el cáncer de nasofaringe: <<Llama la atención esta obsesión del otorrino que no le permitió ver más allá de esto e identificar mi enfermedad inmunológica>> A pesar de que la seguíamos varios Servicios. En esta fecha se vuelve a realizar cultivo del exudado ótico.

En febrero de 2016 se diagnostica de <<Proceso Inmunoinflamatorio secundario a Rituximab>> como figura en el informe de Medicina Interna. En mayo del mismo año hay un informe de ORL que también reseña el diagnóstico de Otitis Media Crónica bilateral y Enfermedad autoinmune.

En el punto cuarto. Se remite a Inmunología de la Arrixaca el 1-6-16, que es cuando hay un diagnóstico de enfermedad autoinmune.

En el punto quinto la paciente relata que el 20-9-16 fue intervenida de Implante Osteointegrado porque a pesar de los tratamientos con Metilprednisolona que han mejorado la mayor parte de la clínica, continúa con otorreas en ambos oídos, por lo que no era candidata a llevar unos audífonos.

En el punto sexto se resalta en mayúscula que el 20-3-17 acudió al otorrino y relata: <<haciéndome un cultivo (SU PRIMER CULTIVO)>>, que no es verdad. En diciembre de 2015 y enero de 2016 se solicitaron los primeros cultivos de exudados óticos, que se repitieron en mayo de 2016 y marzo de 2017.

Al margen de los puntos:

Paso a enumerar las fechas en las que ha sido atendida después de la colocación del Implante Osteointegrado en el Servicio de ORL: 20, 26 y 28 de septiembre de 2016, 4 de octubre del mismo año, 15-2-17, 20-3-17, 5-4-17, 10-5-17, 7-8-17 y 15-11-17.

En todas ellas el oído derecho ha estado con otorrea o como mínimo húmedo, lo cual refleja una Otitis Media Crónica a pesar del tratamiento de corticoides que ha llevado, lo cual muestra que la etiología autoinmune no sustenta toda la afectación infecciosa ótica que ha tenido”.

Tras la revisión de todas las consultas, ingresos y pruebas realizadas, no creo que haya faltado esfuerzo y profesionalidad en las mismas.

Tiene que entender que a veces las enfermedades no debutan en su plenitud desde el principio. Tenía solicitadas pruebas de autoinmunidad que salieron negativas.

Y además el proceso del oído ha continuado con sus infecciones, algo que no es tan raro en los pacientes inmunodeprimidos.

En todo momento se ha tratado la patología ótica, además de descartar otras segundas neoplasias o enfermedades más graves, que gracias a Dios no ha tenido.

Dándole una solución al proceso auditivo, que ha sido secundario a las infecciones de repetición, con un implante osteointegrado.

Adjunto copia de todos los informes que he ido reseñando en mi exposición y quedo a su disposición para cualquier aclaración”.

 

QUINTO.- Con fecha 30 de noviembre de 2017, se remite el informe emitido por la Dra. P, Jefe de Sección de Medicina Interna-Infecciosas, de fecha 21 de noviembre de 2017, que afirma lo siguiente:

 

“La paciente ingresa a cargo de Medicina Interna el 03/01/2016 por cuadro de fiebre, poliartritis, rinitis, otitis y vulvovaginitis inflamatoria versus infecciosa de larga evolución, puesto que hasta dicha fecha la paciente había sido atendida por ORL y Hematología.

Tras descartar de una manera objetiva la causa infecciosa con cultivos reiterados, biopsias y pruebas de imagen se inició tratamiento con esteroides con buena evolución clínica, llegando al diagnóstico de tratarse de un origen inflamatorio-inmunológico secundario a Rituximab.

Se continuó control en Medicina Interna (Consultas Externas), Infecciosas y posteriormente, al reingresar fue derivada a la Sección de Reumatología que procedió a continuar el seguimiento del tratamiento con inmune-supresores de la paciente.

El diagnostico de dicho caso clínico fue laborioso y lento, pero desde el punto de vista de Medicina Interna fue riguroso, en tiempo y forma, ajustándose a los protocolos de exclusión de enfermedades infecciosas, así como neoplásicas.

Lamentamos las secuelas auditivas derivadas de la complejidad del caso”.

 

SEXTO.- Con fecha 27 de diciembre de 2017, se remite el informe emitido por el Dr. Q, Jefe de Servicio de Hematología, de fecha 2 de diciembre de 2017, que señala lo siguiente:

 

La paciente Dª. X, de 39 años actualmente, fue diagnosticada en agosto de 2013 de un linfoma folicular grado 2, en estadio IV-A, por infiltración de médula ósea y leucemización en sangre periférica. Con dicho diagnóstico se inicia el 12 de agosto de 2013 tratamiento inmunoquimioterápico con esquema RCHOP, del que recibe seis ciclos hasta noviembre de dicho año, con dos dosis adicionales de Rituximab en monoterapia. Pudo constatarse remisión parcial del linfoma en las pruebas de imagen (PET-TAC) realizada en octubre de 2013 y en enero de 2014 en nuevo PET-TAC. Por otra parte, la biopsia de médula ósea realizada en enero de 2014 muestra un nódulo paratrabecular. Tras ello, con intención de mejorar la respuesta, se inicia tratamiento de mantenimiento con Rituximab en dosis bimensual durante dos años, el 11 de marzo de 2014, del que recibe diez dosis hasta el 15 de septiembre de 2015.               Es valorada en NRL por cuadro de cefaleas secu ndarias a Rituximab en septiembre, descartándose leucoencefalopatía multifocal progresiva. Posteriormente en octubre de 2015, presenta diferentes episodios de fiebre con infecciones vaginales y faríngeas, tratadas con antibioticoterápia oral sin resolución completa. El 22 de noviembre de 2015 ingresa en ORL por cuadro de otalgia y otorrea derechas, con la sospecha diagnóstica de otitis externa maligna, siendo dada de alta el 5 de diciembre con tratamiento antibiótico. Por estos episodios infecciosos, se suspenden las dos últimas dosis de Rituximab de mantenimiento que estaban programadas para la paciente.

La enferma reingresa, en este caso en Medicina Interna, el 4 de enero por un cuadro de vulvovaginitis con fiebre, y odinofagia progresiva, por lo que es valorada por ORL realizándose biopsia de cavum, con la intención de demostrar recidiva del linfoma folicular, quedando descartada la misma. Tras descarar germen causante de ambos cuadros se inicia empíricamente tratamiento esteroideo, con una mejoría espectacular de las lesiones, tanto vaginales como faríngeas, por lo que queda orientada como un cuadro autoinmune, probablemente secundario al tratamiento con Rituximab, siendo dada de alta el 11 de febrero con dosis elevadas de esteroides que se van reduciendo lentamente.

Al llegar a una dosis de Metilprednisolona de 30 mg diarios. la paciente presenta un cuadro ele poliartralgias invalidantes, por lo que consulta en el servicio de urgencias en dos ocasiones y es ingresada en Medicina Interna el 2 de mayo, pasando a cargo de Reumatología en dicho ingreso para control del cuadro articular. En dicho ingreso se añade al tratamiento, ante la toxicidad potencial de las dosis altas de esteroides metotexate y, posteriormente inmunoglobulinas a dosis altas, como tratamiento inmunosupresor, siendo este último tratamiento el que permite reducir la dosis de esteroides hasta cifras menos tóxicas. Desde entonces (mayo de 2015), la paciente continúa con dicho tratamiento (esteroides a dosis bajas, Metotrexate e infusión de inmunoglobulinas cada tres semanas en hospital de día). con buen control del cuadro articular y sin recidiva del proceso vulvovaginal. Por el momento la paciente permanece en remisión completa de su linfoma (último PFT-TAC en febre ro de 2017)

Respecto al informe presentado y firmado por la paciente he de hacer las siguientes consideraciones:

1.- El tratamiento aplicado a la enferma para el linfoma folicular del que fue diagnosticada es el que se ajusta a la praxis médica correcta, tanto en la fecha de inicio, como en la actualidad. El tratamiento de mantenimiento con Rituximab es de demostrada eficacia en la prevención de la recaída del linfoma folicular, entidad tumoral, que aún hoy en día se considera incurable.

2.- La paciente presentó un posible efecto adverso de la medicación empleada en el tratamiento de su linfoma, considerando que el cuadro clínico de vulvovaginitis, otitis bilateral y poliartritis aparecieron a continuación de recibir Rituximab. Este cuadro clínico es inusual y no ha sido descrito previamente en los pacientes bajo tratamiento con Rituximab, por lo que no podía serie advertido, y ni tan siquiera sospechado en ella.

3.- El diagnóstico de autoinmunidad hubo de hacerse por exclusión (tras descartar recidiva tumoral e infección) y tras aplicar tratamiento empírico (con diferentes inmunosupresores) dado de que no existe ningún marcador serológico ni exploración complementaria que facilite el diagnóstico del mismo.

4.- El tratamiento esteroideo no puede ni debe mantenerse a dosis altas durante meses, ya que produce una gran toxicidad en el paciente que lo recibe, por lo que una vez controlado el brote auto inmune inicial se intentó reducir de forma progresiva, recayendo en forma de poliartritis cuando aún llevaba dosis altas de esteroides.

5.- El estudio realizado en el Servicio de Inmunología del HUV Arrixaca, al cual fue derivada por parte de Reumatología, tampoco aclara en absoluto la causa de aparición del cuadro autoinmune y el estudio no llega a ninguna conclusión al respecto. No fue derivada anteriormente a dicho servicio, porque dicho estudio se puede realizar y se realizó previamente en nuestro centro. El tratamiento que ha resultado eficaz en la paciente, no fue indicado por dicho estudio inmunológico, sino que ya se inició con éxito y de forma empírica con la intención de retirar los esteroides, en el ingreso de mayo de 2016, por parte de Reumatología, que es el área de conocimiento de la Medicina experta en enfermedades autoinmunes”.

 

SÉPTIMO.- Con fecha 12 de marzo de 2018, el órgano instructor solicita a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria “que por parte de la Inspección Médica se emita informe valorativo de la referida reclamación, en el plazo de 3 meses”.  

 

OCTAVO.- Con fecha 18 de marzo de 2024, el Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales emite el informe solicitado, el cual, una vez analizados los documentos obrantes en el expediente y después del relato de las asistencias prestadas a la paciente, señala lo siguiente:

 

“La reclamación objeto de informe lo es sobre un proceso asistencial complejo motivado por una importante patología, un linfoma, y las posibles complicaciones derivadas de su tratamiento, con la intervención de múltiples especialidades y abarcando un dilatado espacio temporal.

A fin de acotar el informe hay que tener presente que: el diagnóstico y tratamiento del linfoma no son objeto de reclamación.

La reclamación se centra en considerar que hubo un retraso en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones derivadas del tratamiento con rituximab, fundamentalmente en dos aspectos concretos:

1- Los facultativos del servicio de ORL que atendieron a la paciente, de las múltiples infecciones de oído que padeció, centraron su actividad, exclusiva o al menos fundamentalmente, en descartar un proceso neoplásico en el oído sin considerar otras posibles etiologías. Especifica en la reclamación que no fue hasta marzo de 2017 cuando por primera vez se le realizó un cultivo del oído a pesar de llevar tres años con supuración e infecciones. Considera esta actitud responsable de la pérdida de audición en los dos oídos en que ha desembocado el proceso.

2- Considera que ha habido un retraso en el diagnóstico de la enfermedad autoinmune que le fue diagnosticada, relacionado con la injustificable tardanza en remitirla al Servicio de Inmunología del HCU Virgen de la Arrixaca”.

 

Respecto a la actuación del Servicio de ORL, después de analizar los antecedentes de la paciente, la historia clínica, la evolución de la enfermedad y su tratamiento, se expone la siguiente conclusión:

 

“La actuación de los profesionales del Servicio de ORL se considera correcta. Se manejaron en todo momento hipótesis diagnósticas adecuadas a los signos y síntomas de la paciente y se aplicaron los tratamientos adecuados al resultado de las exploraciones y las pruebas. La hipótesis infecciosa se manejó desde el principio y se realizaron varios cultivos aunque fueron de poca utilidad, aplicando tratamiento con varios antibióticos”.

 

Respecto al retraso diagnóstico de la enfermedad autoinmune, el Informe de la Inspección concluye lo siguiente:

 

“No se evidencia retraso diagnóstico, es una situación extremadamente compleja de gran dificultad diagnóstica en la que se han ido intentando y desechando hipótesis de diagnóstico y tratamiento previas hasta llegar a la hipótesis de alteración inmunitaria mediada por el rituximab.

La complejidad del diagnóstico en este caso queda perfectamente recogida en el informe del Dr. Q, Jefe del Servicio de Hematología, quien manifiesta: <<2.- La paciente presentó un posible efecto adverso de la medicación empleada en el tratamiento de su linfoma, considerando que el cuadro clínico de vulvovaginitis, otitis bilateral y poliartritis aparecieron a continuación de recibir Rituximab. Este cuadro clínico es inusual y no ha sido descrito previamente en los pacientes bajo tratamiento con Rituximab, por lo que no podía serie advertido, y ni tan siquiera sospechado en ella.>>.

 

No puede argumentarse tampoco que hubiera un retraso en remitir a la paciente al Servicio de Inmunología del HCU Virgen de la Arrixaca, las primeras pruebas inmunológicas se realizaron en el Hospital de Cartagena, el primer tratamiento efectivo, los corticoides, se aplicó también en el mismo hospital, y cuando, tras la diminución de dosis de los corticoides inevitable para evitar efectos secundarios de importancia, la paciente sufrió una recaída con importante afectación articular e ingresó en el HCU Santa Lucía, se inició tratamiento con metrotrexato e inmunoglobulinas con éxito. Es en este ingreso en el que se remiten muestras a Inmunología del HCU Virgen de la Arrixaca cuyo informe, cuando se recibe, no modifica la pauta terapéutica adoptada previamente.

No se considera por tanto que existiera retraso en consultar con el Servicio de Inmunología del Hospital Virgen de la Arrixaca”.

 

Finalmente, el informe de la Inspección Médica concluye que “en el análisis del proceso asistencial a Doña X no se evidencia la existencia de mala praxis por los profesionales intervinientes”.

 

NOVENO.- Con fecha 25 de abril de 2024, se notifica a la reclamante la apertura del trámite de audiencia, a efectos de que pueda “formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estime pertinentes”. No consta que se haya realizado actuación alguna en dicho trámite.

 

DÉCIMO.- Con fecha 24 de junio de 2024, el órgano instructor formula propuesta de resolución en la que plantea “Desestimar la reclamación patrimonial... por no concurrir los requisitos necesarios para la existencia de responsabilidad patrimonial, por no haberse acreditado la relación de causalidad entre el daño reclamado y la asistencia prestada por el Servicio Murciano de Salud, ni la antijuridicidad del daño. No se produjo retraso diagnóstico alguno en relación con su atención”.

 

UNDÉCIMO.- Con fecha 26 de junio de 2024, se recaba el Dictamen preceptivo de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo, un índice de documentos y un resumen de las actuaciones del procedimiento.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

 

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, ya que versa sobre una reclamación que en concepto de responsabilidad patrimonial se ha formulado ante la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el artículo 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).

 

SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.

 

I.-Dª. X ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), por ser la persona que sufre los daños cuya indemnización reclama.

 

La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público sanitario a cuyo funcionamiento se pretende imputar el daño reclamado.

 

II.-En cuanto al plazo para la interposición de la acción de resarcimiento, debe tenerse en cuenta lo dispuesto en el artículo 67.1 de la LPAC, que dispone que “el derecho a reclamar prescribirá al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o se manifieste su efecto lesivo”, y que “en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”.

 

En el supuesto objeto del presente Dictamen, como señala la propuesta de resolución, cuando se presenta la reclamación, con fecha 9 de agosto de 2017, la paciente aún se encontraba en tratamiento, por lo que, al no haberse producido aún la curación o la determinación del alcance de las secuelas, debe considerarse que la reclamación es temporánea.

 

III.- En cuanto al procedimiento, el examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que ha excedido, en mucho, el plazo de seis meses previsto en el artículo 91.3 de la LPAC; a este respecto, llama la atención que la Inspección Médica ha tardado en emitir su informe más de seis años. 

 

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

 

I.-La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 de la Constitución Española: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

 

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

 

-Que el daño o perjuicio sea real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas.

-Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

-Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

-Que no concurra causa de fuerza mayor.

-Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

II.-Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los medios razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

 

De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en su Dictamen núm. 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 2018, recaída en el recurso núm. 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conform e con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.

 

La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes de este Consejo Jurídico números 49/2001 y 97/2003, entre muchos otros). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex a rtis”, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).

 

Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 de la LPAC, su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.

 

CUARTA.- Relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado: Falta de acreditación.

 

I.-Como ya se ha dicho, la reclamante alega que fue diagnosticada de un linfoma no Hodgkin, que recibió tratamiento con Rituximab y que, como consecuencia de dicho tratamiento, sufrió una serie de complicaciones; considerando que el diagnóstico y tratamiento de dichas complicaciones fue inadecuado. Por una parte, alega que, en términos generales, se tardó demasiado tiempo en diagnosticar la enfermedad autoinmune que padecía, y en remitirla al Servicio de Inmunología del HCU Virgen de la Arrixaca. Y, por otra parte, alega que el Servicio de Otorrinolaringología del HGU Santa Lucía trató de forma incorrecta y tardía las complicaciones otorrinolaringológicas que padeció, lo que le ocasionó la pérdida de la audición en ambos oídos. 

 

Es evidente que las alegaciones de la reclamante deben analizarse desde la óptica de la ciencia médica, por lo que debe acudirse a los informes médicos y periciales del expediente. Como ya se ha dicho, siendo necesarios conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la LEC-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.

 

El reclamante no ha traído al procedimiento un dictamen pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis, por lo que este Consejo Jurídico no tiene instrumentos científicos médicos para poder valorar tales alegaciones. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es a la parte actora a quien incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputa a la Administración, ex artículo 217 de la LEC, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.

 

En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada a la reclamante fue adecuada y ajustada a normopraxis. Así se desprende tanto de los informes de los facultativos que intervinieron en el proceso asistencial como del Informe de la Inspección Médica.

 

II.- El Informe del Jefe de Servicio de Otorrinolaringología pone de manifiesto que el tratamiento con Rituximab, prescrito para el proceso de linfoma, tiene como efecto secundario, entre otros, el aumento de los procesos infecciosos. Afirma que, en los pacientes inmunodeprimidos con infecciones de oído de repetición, como es el caso, es obligado pensar y descartar una otitis externa maligna que puede perpetuar dicha infección, además de ocasionar graves complicaciones intracerebrales. De ahí que se le realizaran las pruebas que se recogen en el Informe.

 

La reclamante afirma que en marzo de 2017 acudió al otorrino y se le realizó “su primer cultivo”; sin embargo, según manifiesta el Informe de Otorrinolaringología, en diciembre de 2015 y enero de 2016 se solicitaron los primeros cultivos de exudados óticos, que se repitieron en mayo de 2016 y marzo de 2017.

 

El Informe señala que, tras la colocación del implante osteointegrado, en todas las fechas en las que fue atendida (diez veces desde septiembre de 2016 hasta noviembre de 2017), el oído derecho ha estado con otorrea o como mínimo húmedo, lo cual refleja una Otitis Media Crónica a pesar del tratamiento de corticoides que ha llevado, lo cual muestra que la etiología autoinmune no sustenta toda la afectación infecciosa ótica que ha tenido la paciente.

 

Afirma el Jefe de Servicio de Otorrinolaringología que, tras la revisión de todas las consultas, ingresos y pruebas realizadas, no puede considerarse que haya faltado esfuerzo y profesionalidad en las mismas; que en todo momento se ha tratado la patología ótica, además de descartar otras segundas neoplasias o enfermedades más graves; y que se ha dado una solución al proceso auditivo, que ha sido secundario a las infecciones de repetición, con un implante osteointegrado.

 

III.- El Informe emitido por la Jefe de Sección de Medicina Interna-Infecciosas pone de manifiesto que la paciente ingresa a cargo de Medicina Interna en enero de 2016 por cuadro de fiebre, poliartritis, rinitis, otitis y vulvovaginitis inflamatoria versus infecciosa de larga evolución. Y que, tras descartar de una manera objetiva la causa infecciosa con cultivos reiterados, biopsias y pruebas de imagen, se inició tratamiento con esteroides con buena evolución clínica, llegando al diagnóstico de tratarse de un origen inflamatorio-inmunológico secundario a Rituximab.

 

En dicho Informe se afirma que el diagnóstico de este caso clínico fue laborioso y lento, pero desde el punto de vista de Medicina Interna fue riguroso, en tiempo y forma, ajustándose a los protocolos de exclusión de enfermedades infecciosas, así como neoplásicas.

 

IV.- El informe del Jefe de Servicio de Hematología pone de manifiesto que el tratamiento aplicado para el linfoma folicular es el que se ajusta a la praxis médica correcta. Señalando que el posterior tratamiento de mantenimiento con Rituximab es de eficacia demostrada en la prevención de la recaída de dicho linfoma, que es una entidad tumoral considerada incurable. Afirma que la paciente presentó un posible efecto adverso de la medicación empleada en el tratamiento del linfoma, considerando que el cuadro clínico de vulvovaginitis, otitis bilateral y poliartritis apareció a continuación de recibir el Rituximab. Este cuadro clínico es inusual y no ha sido descrito previamente en los pacientes bajo tratamiento con dicho medicamento.

 

Por otra parte, afirma que el diagnóstico de autoinmunidad hubo de hacerse por exclusión (tras descartar recidiva tumoral e infección) y tras aplicar un tratamiento empírico (con diferentes inmunosupresores), dado de que no existe ningún marcador serológico ni exploración complementaria que facilite dicho diagnóstico de autoinmunidad. Y expone que el tratamiento esteroideo no debe mantenerse a dosis altas durante meses, ya que produce una gran toxicidad; por lo que una vez controlado el brote autoinmune inicial se intentó reducir de forma progresiva, recayendo en forma de poliartritis cuando aún llevaba dosis altas de esteroides.

 

Finalmente, señala que el estudio realizado por el Servicio de Inmunología del HCU Virgen de la Arrixaca, al cual fue derivada por parte del Servicio de Reumatología, no determina la causa de aparición del cuadro autoinmune. Y que el tratamiento que ha resultado eficaz no fue indicado por dicho estudio inmunológico, sino que ya se inició con éxito y de forma empírica con la intención de retirar los esteroides, en el ingreso de mayo de 2016, por parte de dicho Servicio de Reumatología.

 

V.-El Informe de la Inspección Médica parte de la base de que la reclamación recae sobre un proceso asistencial complejo motivado por una patología grave, un linfoma, y sobre las posibles complicaciones derivadas de su tratamiento, con la intervención de diversas especialidades y abarcando un amplio espacio temporal.

 

Respecto a la actuación del Servicio de Otorrinolaringología del HGU Santa Lucía, considera la Inspección que se manejaron en todo momento hipótesis diagnósticas adecuadas a los signos y síntomas de la paciente y se aplicaron los tratamientos adecuados al resultado de las exploraciones y las pruebas. La hipótesis infecciosa se manejó desde el principio y se realizaron varios cultivos, aunque fueron de poca utilidad, aplicando tratamiento con varios antibióticos. Afirma expresamente la Inspección Médica que “la actuación de los profesionales del Servicio de ORL se considera correcta”.

 

Respecto a la alegación de retraso diagnóstico de la enfermedad autoinmune, la Inspección Médica considera que “no se evidencia retraso diagnóstico”, afirmando que es una situación extremadamente compleja de gran dificultad diagnóstica, en la que se han ido intentando y desechando hipótesis de diagnóstico y tratamiento previas hasta llegar a la hipótesis de alteración inmunitaria mediada por el Rituximab. Además, remitiéndose al referido Informe del Servicio de Hematología, la Inspección Médica pone de manifiesto que el cuadro clínico de vulvovaginitis, otitis bilateral y poliartritis, que presentó la paciente a continuación de recibir la medicación para el tratamiento del linfoma, es un cuadro clínico inusual que no ha sido descrito previamente.

 

El Informe de la Inspección Médica, en contra de lo alegado por la reclamante, expone que no puede argumentarse que hubiera un retraso en remitir a la paciente al Servicio de Inmunología del HCU Virgen de la Arrixaca. Señala que las primeras pruebas inmunológicas se realizaron en el Hospital de Cartagena, que el primer tratamiento efectivo -los corticoides- se aplicó también en el mismo Hospital, y que, tras la diminución de dosis de los corticoides, inevitable para evitar efectos secundarios de importancia, la paciente sufrió una recaída con importante afectación articular e ingresó en el HCU Santa Lucía, donde se inició con éxito tratamiento con metrotexato e inmunoglobulinas. Durante este ingreso en el HCU Santa Lucia se remiten muestras al Servicio de Inmunología del HCU Virgen de la Arrixaca, cuyo informe, cuando se recibe, no modifica la pauta terapéutica adoptada previamente. Señala expresamente la Inspección Médica que “no se considera por tanto qu e existiera retraso en consultar con el Servicio de Inmunología del Hospital Virgen de la Arrixaca”.

 

La Inspección Médica concluye su Informe afirmando expresamente que “en el análisis del proceso asistencial a Doña X no se evidencia la existencia de mala praxis por los profesionales intervinientes”.

 

VI.-Por lo tanto, como ha quedado acreditado en el expediente, las alegaciones de la reclamante son refutadas tanto por los informes de los facultativos que intervinieron en el proceso asistencial como por el informe de la Inspección Médica. Y respecto a este informe de la Inspección debe tenerse en cuenta la referida sentencia del TSJ de Madrid núm. 430/2014 (“la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad”), y que, como señala nuestro Dictamen núm. 276/2014, “este Consejo Jurídico viene señalando que <<en atención a su carácter técnico y por la especial imparcialidad y objetividad a que vienen obligados los inspectores en la valoración de los hechos y actuaciones sanitarias implicadas en el proceso asistencial del que derivan los daños (...) ha llevado a este Consejo Jurídico a dotar a este informe (Inspección Médica) de singular valor de prueba, incluso frente a las periciales de parte aportadas al procedimiento por los interesados>>”.

 

En definitiva, se considera que la reclamante no ha desvirtuado los informes médicos obrantes en el expediente, dado que no ha acreditado que los facultativos que prestaron la asistencia sanitaria en cuestión incurrieran en mala praxis. Por lo tanto, no puede considerarse acreditada la existencia de una actuación contraria a la “lex artis” y, en consecuencia, debe considerarse que no concurre la necesaria relación causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad tampoco puede considerarse acreditada.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no se ha acreditado infracción alguna de la “lex artis” en la asistencia facultativa dispensada a Dª. X, lo que impide apreciar tanto la concurrencia de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, como su antijuridicidad.

 

No obstante, V.E. resolverá.