Dictamen 175/03

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Año: 2003
Número de dictamen: 175/03
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por Dª. D. S. B., como consecuencia del anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
El artículo 10.1 RRP establece, en su segundo párrafo, que "en todo caso, se solicitará informe al servicio cuyo funcionamiento haya ocasionado la presunta lesión indemnizable". En el expediente, sin embargo, no consta informe alguno de los profesionales que atendieron al paciente, por lo que se ha incumplido la previsión reglamentaria..Procede, en consecuencia, completar el expediente mediante la incorporación al mismo del informe del servicio a cuyo funcionamiento se impute el daño.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- El 13 de junio de 2001, D.ª D. S. B. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) por el fallecimiento de su esposo, D. A. R. G., acaecido el 25 de julio de 2000 tras someterse a una operación de recambio de válvula aórtica en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia.
La posterior evolución del enfermo requirió que fuera reintervenido hasta dos veces más, una para suturar un desgarro en la arteria pulmonar y un punto sangrante en la unión de la vena cava con otra innominada, y otra para practicarle un masaje cardíaco. Tras estas actuaciones, el paciente sufre sucesivas complicaciones (fracaso renal, deterioro de la situación hemodinámica e infección por pseudomonas aeruginosas) que hicieron imposible su recuperación, muriendo el 1 de agosto de 2000. Para la reclamante, las sucesivas intervenciones son debidas a la falta de cuidado de los facultativos que realizaron la operación de recambio valvular, quienes debieron advertir la existencia del desgarro y del punto sangrante. Al no hacerlo así, se vieron obligados a reintervenir al paciente, con lo que ello supone de agresión para un cuerpo ya muy debilitado, a lo que vino a sumarse la tercera operación y la infección bacteriana. Todo ello supone un "cúmulo de negligencias u omisión en el empleo de los medios o atención necesarios para evitar una segunda y tercera intervención, después de la programada para el cambio de la válvula aórtica, y de mantener una asepsia en el quirófano que impidiera la infección", de donde deriva la existencia de relación causal entre la atención sanitaria prestada y el daño consistente en el fallecimiento del esposo.
Solicita una indemnización de 10.287.377 pesetas (61.828,38 euros) para sí misma y 1.142.264 pesetas (6.865,14 euros) para cada uno de sus cuatro hijos, todos ellos mayores de 25 años. Para el cálculo de la pretendida reparación acude la interesada al baremo para la valoración de daños personales contenido en el Anexo de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, con la actualización correspondiente al año 2001.
Acompaña su escrito de reclamación con copia del Libro de Familia (que no se ha incorporado al expediente remitido al Consejo Jurídico) e historia clínica y juicio clínico final. Solicita asimismo que se traiga al procedimiento todo el expediente médico correspondiente a la intervención y al postoperatorio.
SEGUNDO.- La reclamación es comunicada a la Compañía con la que el INSALUD tiene suscrita póliza de seguro de responsabilidad civil y al Hospital Virgen de la Arrixaca, solicitando de éste la remisión de los informes de los profesionales que atendieron al esposo de la reclamante y copia de su historia clínica. La primera solicitud de envío de documentación se efectuó el 3 de julio de 2001, no siendo remitida aquélla hasta el 6 de septiembre de 2002, tras sucesivos requerimientos.
TERCERO.- Solicitado informe a la Inspección de Servicios Sanitarios, el Inspector Médico pone de manifiesto la ausencia de informe del equipo de profesionales actuantes. No obstante, analiza los casos en los que está indicada la cirugía de sustitución valvular aórtica, ofreciendo datos acerca de los riesgos de mortalidad (en torno al 5% o inferior) y enumerando las diversas complicaciones que pueden presentarse. El informe no concluye acerca de la correcta o incorrecta praxis médica y únicamente indica que "parece probable que el fallecimiento del paciente se produjera como consecuencia de estas complicaciones perioperatorias conducentes a fallo multiorgánico".
CUARTO.- Conferido trámite de audiencia a la Compañía de Seguros y a la interesada, ésta presenta escrito de alegaciones en el que advierte que no se ha traído al procedimiento todo el expediente médico faltando "el conjunto de análisis y pruebas practicadas con carácter previo a la intervención quirúrgica", ni el resultado de las analíticas y hemocultivos practicados en el postoperatorio, una vez detectada la leucocitosis. En consecuencia solicita que se aporte dicha información previamente a la propuesta de resolución, al efecto de poder realizar alegaciones complementarias.
Asimismo afirma que la necesidad de intervenir hasta por tres veces a su marido pudo deberse a: a) un fallo del cirujano, que olvidó ligar un vaso importante o lo hizo mal porque se soltó la ligadura, o no observó, antes de cerrar al paciente, la existencia de un desgarro; b) un defecto de coagulación no detectado en el preoperatorio; o c) un inadecuado control postoperatorio que no detectó una importante hipertensión que pudo provocar la hemorragia.
Finalmente, alega que "además en el postoperatorio, se contagia de una bacteria de hospital, la pseudomona aeruginosa, lo que le produce una infección generalizada que complica todavía más una situación de por sí ya muy complicada".
QUINTO.- Por la instrucción se requiere al Inspector Médico que precise la incidencia de la infección nosocomial en la evolución y fallecimiento del paciente y concrete su informe proponiendo la estimación o desestimación de la reclamación.
El Inspector contesta en los siguientes términos:
"1.- El paciente de 69 años de edad contaba entre sus antecedentes clínicos patologías importantes tales como hipertensión arterial y enfermedad pulmonar crónica obstructiva en tratamiento con corticoides que precisaron de ingresos por sobreinfección respiratoria y descompensación en tratamiento con oxigenoterapia; bronquiectasias en hemitórax izquierdo, prótesis ureteral derecha por estenosis (1996), discartrosis C4-C6 con compromiso medular, disnea a moderados esfuerzos y ortopnea de 2 almohadas, retinopatía hipertensiva grado I con cataratas nucleares en evolución. Todas ellas de entidad suficiente lo que unido a su problema motivo de consulta en intervención, hipertrofia severa de ventrículo izquierdo con extensa calcificación de la válvula aórtica con restricción en su movimiento de apertura, hacían de este paciente un candidato obligatorio a cirugía complicada para preservar su estado vital.
Probablemente el fallecimiento se produjo por las complicaciones directamente derivadas de la intervención. Qué duda cabe que la sobreinfección nosocomial hubo de contribuir a la evolución del proceso hacia el éxitus.
2.- Bajo mi punto de vista, y teniendo presente la falta de pronunciamiento de los profesionales que intervinieron en el proceso, a la vista del estudio de la documentación aportada en el expediente, cabría proponer a ese Órgano Instructor la discusión del caso en el seno de la Comisión entre Consejería de Salud y Compañía Aseguradora de la actividad sanitaria de nuestros profesionales, para que pudieran ser contrastadas más opiniones científicas en este caso, teniendo presente que la propuesta que emito es desfavorable hacia la estimación de la indemnización solicitada habida cuenta la gravedad previa provocada por la multiplicidad de patologías presentes en el paciente y de la propia patología cardiaca que conlleva altos riesgos quirúrgicos que posteriormente se materializaron y que comprometía el estado vital del enfermo de manera importante".
SEXTO.- Consta asimismo en el expediente informe del perito designado por la Compañía de Seguros, cuyas conclusiones son del siguiente tenor:
"-El paciente fue ingresado en el Servicio adecuado para ser intervenido de una valvulopatía severa. Presentaba múltiples patologías asociadas lo que supone un alto riesgo de mortalidad operatoria y perioperatoria.
- Entre las patologías asociadas mas importantes que aumentan el riesgo quirúrgico hay que significar la presencia de un EPOC descompensado, que requería tratamiento con corticoides, y unas bronquiectasias en pulmón izquierdo.
- Los preoperatorios y las pruebas complementarias eran las adecuadas para el diagnóstico de la enfermedad del paciente.
- La indicación de cirugía para substitución de la válvula aortica era necesaria en base a la severidad de la estenosis que presentaba el enfermo, que determinaban una escasa expectativa de vida.
- La cirugía se realizó en tiempo y forma adecuada. La intervención fue la correcta en este tipo de patologías.
- La escala de mortalidad perioperatoria a su ingreso en la UCI era de 24, lo que indica una mortalidad del 30%.
- La mortalidad inherente a la cirugía de sustitución de válvula aortica está entre el 4 al 6%.
- Al finalizar la primera intervención quirúrgica se observaron dos puntos sangrantes que fueron suturados antes de la salida de la CEC, con resultado satisfactorio aparentemente.
- A las 24 horas de esta primera intervención, presenta sangrado con taponamiento cardiaco por lo que de forma correcta se somete al paciente a una segunda intervención apreciándose resangrado en los puntos suturados durante la primera intervención. Estando en relación posiblemente con la coagulopatía severa que presentó a su ingreso en la UCI, después de la primera intervención.
- Al concluir esta segunda intervención el paciente presenta una parada cardiaca que es tratada rápidamente con apertura del tórax y masaje cardiaco directo, recuperando latido cardiaco.
- En el postoperatorio el paciente presenta fracaso renal agudo, siendo tratado con hemofiltración continua.
- La infección sobreañadida por Pseudomona se observa en pacientes portadores de una enfermedad pulmonar previa o que reciben antibióticos de amplio espectro en los primeros días del ingreso en las UCIs.
- El tratamiento empírico para tratar la infección sobreañadida que presentó el paciente fue el adecuando para la prevención de la endocarditis bacteriana.
- En base a la documentación examinada se puede afirmar que todos los profesionales que atendieron al paciente lo hicieron de una forma correcta, de acuerdo con la "lex artis"".
SÉPTIMO.- Los informes médicos a que se refieren los Antecedentes Quinto y Sexto son comunicados a la interesada, quien presenta nuevas alegaciones. Tras reiterar las efectuadas con anterioridad, en el sentido de que las complicaciones que llevaron a la muerte del paciente tienen su origen en una inadecuada actuación médica, afirma que existieron un conjunto de factores que, aunque no pueda delimitarse con precisión en qué medida contribuyeron al fatal desenlace, lo cierto es que todos coadyuvaron al mismo. Respecto de la infección bacteriana, se afirma que ésta se conocía desde hacía un año y que no se pusieron medidas para evitarla, aportando un recorte de prensa para acreditar tal manifestación.
El elevado grado de mortalidad (entre un 30 y un 50 por ciento) que se contiene en el informe del perito de la Compañía de Seguros no se contemplaba en el documento de consentimiento informado, y resulta muy superior a la que el Inspector Médico establece en sus conclusiones (alrededor de un 5%).
La infección que afecta al paciente puede indicar que, o bien en el preoperatorio no se practicaron todas las pruebas necesarias o bien que el quirófano o la UCI no se encontraban en correctas condiciones de asepsia.
La interesada vuelve a reiterar el carácter incompleto del expediente, solicitando la aportación al mismo de los documentos ya pedidos en su primer escrito de alegaciones.
OCTAVO.- En fecha indeterminada se formula propuesta de resolución desestimatoria, al considerar que no concurren los requisitos generadores de responsabilidad patrimonial de la Administración, en particular, el nexo causal entre la actuación médica y la muerte del paciente, considerando que aquélla fue ajustada en todo momento a la "lex artis ad hoc", sin que dicha conclusión haya sido desvirtuada por la interesada, quien no ha aportado prueba técnica alguna, al margen de sus meras manifestaciones.
Respecto del porcentaje de riesgo que implicaba la intervención, se afirma que fuera éste de un 30-50 % o de un 5%, según sea el informe médico al que se atienda, lo cierto es que se informó al paciente de los riesgos que existían y de que no había garantías completas de resultado.
Finalmente, respecto de las reiteradas solicitudes de aportación de documentos que realiza la reclamante, la propuesta de resolución considera que el expediente está completo, pues el historial clínico facilitado al paciente es el remitido por el Centro hospitalario, que abarca desde el día del ingreso hasta el éxitus.
En tal estado de tramitación, V.E., mediante escrito que tuvo entrada el 4 de septiembre de 2003, dispuso el traslado del expediente a este Órgano Consultivo en petición de Dictamen.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
Este Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.
SEGUNDA.- Legitimación, plazo para reclamar y procedimiento.
La Sra. S. B., en tanto que esposa del fallecido, ostenta la condición de interesada para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en adelante LPAC), en relación con el 31 de la misma Ley y el 4.1 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (en adelante RRP), aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo.
También ostentan la condición de interesados los cuatro hijos del fallecido, si bien éstos no han comparecido en el procedimiento. Atendiendo a la propia reclamación, todos ellos son mayores de edad pudiendo, por tanto, actuar por sí mismos ante la Administración en virtud del artículo 30 LPAC, en concordancia con el 322 del Código Civil; o bien hacerlo por medio de representante, de conformidad con el artículo 32.1 LPAC. La representación pudo ser otorgada a la madre, pues el artículo 32.2 LPAC posibilita que cualquier persona con capacidad de obrar actúe ante la Administración en representación de otra, si bien para formular solicitudes tal representación deberá acreditarse por cualquier medio válido en derecho que deje constancia fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado (artículo 32.3 LPAC). Como quiera que en el escrito inicial la reclamante solicita una indemnización para cada uno de sus hijos, sin que conste la voluntad de éstos -mayores de edad- de atribuir a su progenitora su representación, que no puede irrogarse por sí sola la condición de representante de personas capaces, debe requerirse a la reclamante para que subsane el defecto de representación indicado.
La reclamación ha sido interpuesta en el plazo de un año desde la manifestación del efecto pretendidamente lesivo de la atención sanitaria (142.5 LPAC), siendo el dies a quo el del fallecimiento del paciente, el 1 de agosto de 2000.
En cuanto a la legitimación pasiva y al procedimiento para la tramitación de la reclamación, tras el traspaso de funciones y servicios en materia de asistencia sanitaria de la Administración del Estado a la Administración regional, cabe dar aquí por reproducidas las consideraciones efectuadas por este Consejo en su Dictamen 65/02.
TERCERA.- Omisión de un trámite preceptivo.
El artículo 10.1 RRP establece, en su segundo párrafo, que "en todo caso, se solicitará informe al servicio cuyo funcionamiento haya ocasionado la presunta lesión indemnizable". En el expediente, sin embargo, no consta informe alguno de los profesionales que atendieron al paciente, por lo que se ha incumplido la previsión reglamentaria.
Procede, en consecuencia, completar el expediente mediante la incorporación al mismo del informe del servicio a cuyo funcionamiento se impute el daño, lo que en el presente supuesto exige algunas precisiones, pues han sido varios los profesionales cuya actuación u omisión ha podido tener incidencia en el mismo. Así, es preciso solicitar informe a:
a) El cirujano que desarrolló las diversas intervenciones, el Dr. A., del Servicio de Cirugía del Hospital Virgen de la Arrixaca, pues a él se imputa una incorrecta praxis médica en el desarrollo de las operaciones, singularmente de la primera.
b) El Servicio de Medicina Intensiva, en tanto que de él depende la Unidad de Cuidados Intensivos, donde el paciente estuvo ingresado durante el postoperatorio y hasta su muerte, período en el que se fueron produciendo sucesivas complicaciones que desembocaron en el fallecimiento del esposo de la reclamante.
c) El Servicio de Medicina Preventiva o unidad similar, como responsable de garantizar la asepsia en el centro hospitalario, pues el daño también se imputa a la infección por pseudomona aeruginosa.
d) El Servicio de Mantenimiento, al ser la unidad encargada de la aplicación de las medidas conducentes a conservar las instalaciones en las debidas condiciones higiénico-sanitarias.
Una vez obtenidos dichos informes, deberá darse traslado de los mismos a los interesados, confiriendo un nuevo trámite de audiencia al efecto de que aquélla pueda presentar nuevas alegaciones.
CUARTA.- Sobre la documentación requerida por la reclamante.
Desde el inicio mismo del procedimiento la Sra. S. B. viene requiriendo la aportación de todo el expediente médico relativo a la intervención de su marido y a la subsiguiente evolución. Con posterioridad, en los sucesivos escritos de alegaciones, ha concretado esa petición demandando la aportación de los resultados de las pruebas efectuadas antes de la operación y los de las analíticas y hemocultivos efectuados en el postoperatorio, una vez detectada la leucocitosis.
Estas solicitudes son contestadas en la propuesta de resolución, mediante la mera indicación de que el historial clínico que se ha facilitado al interesado es el que consta en el Hospital, remitiéndose al oficio por el que éste envía a la instrucción del procedimiento "los antecedentes que obran en poder de la Unidad de Gestión de Riesgos Sanitarios relativos a la reclamación" (folio 25). Los términos en que se expresa esta comunicación permiten entender que lo que se remite no es, necesariamente, toda la historia clínica del paciente sino, únicamente, la documentación que la Unidad de Riesgos Sanitarios ha considerado que tenía relación con la reclamación. Si, además, se advierte que, en efecto, se realizaron pruebas en el día antes de la intervención (folio 33), que, sin embargo, no han sido traídas al procedimiento -aun cuando la reclamante ha expresado los motivos de su petición, justificando así su pertinencia- aquellos resultados deberían incorporarse al expediente o ser expresamente rechazados como prueba documental, aunque, en este último supuesto, únicamente podría motivarse atendiendo al carácter innecesario o improcedente de la prueba propuesta (artículo 80.3 LPAC).
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- Debe requerirse a la reclamante para subsanar la falta de representación respecto de sus cuatro hijos, de conformidad con la Consideración Segunda.
SEGUNDA.- Debe completarse el expediente con los informes enumerados en la Consideración Tercera.
TERCERA.- Los documentos solicitados por la reclamante deben incorporarse al expediente o bien ser rechazados expresamente, de conformidad con la Consideración Cuarta.
No obstante, V.E. resolverá.
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