Dictamen 49/23
Año: 2023
Número de dictamen: 49/23
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Salud
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Dictamen

 

Dictamen nº 49/2023

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 7 de marzo de 2023, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 13 de mayo de 2022 (COMINTER 138385 2022 05 13-01 24) y disco compacto (CD) recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 17 de mayo de 2022, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2022_162), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO.- Con fecha 8 de junio de 2017 un abogado, actuando en nombre y representación de D.ª X, formula una reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración sanitaria regional.

 

En ella expone que a su representada se le realizó el 13 de junio de 2016, en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca (HUVA) de Murcia, una nefrolitotomía percutánea programada, que es una cirugía con la que se consigue extraer cálculos grandes del riñón, porque padecía una litiasis renal coraliforme.

 

Como la interesada experimentaba un fuerte dolor, al día siguiente se le abrió la nefrostomía y eso posibilitó que remitiera. No obstante, el 16 de junio, como sufría de nuevo dolor y náuseas, se le volvió a abrir y se le practicó una pielografía, es decir, un examen radiográfico de contraste. Ello permitió apreciar que la sonda situada estaba prácticamente fuera de la nefrostomía y que no se rellenaban los sistemas huecos renales. También, que se visualizaba algo de contraste en la vejiga.

 

Al comienzo del fin de semana la reclamante continuaba con dolor y su estado empeoró el domingo, con fiebre y enrojecimiento de toda la zona de la piel próxima a la nefrostomía.

 

El 20 de junio de 2016, a las 0:04 horas, se le efectuó una tomografía axial computarizada (TAC) urgente que permitió diagnosticar a la reclamante una sepsis grave por fascitis necrotizante bilateral en la pared abdominal y retroperitoneo, de posible origen renal. Por ello, se la intervino de urgencia y se localizó una necrosis desde el tejido subcutáneo que se extendía a los planos profundos. La evolución fue tórpida.

 

Se tuvo que reintervenir a la interesada el día 24 siguiente para reparar la fístula urinaria, aunque no se cerró el plano muscular.

 

Tres días más tarde se la trasladó a planta con los siguientes diagnósticos: “shock séptico secundario a fascitis necrotizante bilateral en pared abdominal e infección urinaria. Fístula urinaria en resolución. Litiasis renal”.

 

Allí se la aisló porque se obtuvieron los resultados de los cultivos positivos para Klebsiella pneumoniae y Enterobacter Cloacae, productor de BLEE [Betalactamasas de espectro extendido], en el exudado de herida, tratadas con Meropenem y Linezodil) y durante su estancia se le efectuaron dos curas en el quirófano (los días 1 y 8 de julio), y otras con terapia de presión negativa tópica (TPNT). Recibió el alta hospitalaria el 15 de julio de 2016 con los diagnósticos de “fascitis necrotizante bilateral abdominal e infección urinaria. Fístula en resolución”.

 

Con posterioridad, el 9 de agosto de 2016, se le diagnosticó por el Servicio de Cirugía Plástica del HUVA de “Pérdida de sustancia abdominal bilateral tras cirugías de desbridamiento por fascitis necrosante bilateral” y, dos días más tarde, se la intervino y se le realizó una cobertura definitiva, de la que recibió el alta el 16 de agosto de 2016.

 

Debido a que presentaba dolor lumbar y fiebre, el 26 de marzo de 2017 se la remitió al HUVA desde el Servicio de Urgencias del Hospital de Yecla, donde se había objetivado litiasis renal con hidronefrosis II, asociada a pionefrosis. Al día siguiente se le realizó una nefrostomía de la que recibió el alta el 4 de abril siguiente.

 

El abogado considera que la mala ejecución de nefrostomía que se llevó a cabo el 14 de junio de 2016 y de sus complicaciones ulteriores propiciaron un nefasto resultado, previsible y evitable con una adecuada sujeción a la lex artis de la Medicina y Cirugía.

 

Por otra parte, denuncia que nunca se informó a la paciente de la posibilidad de que aparecieran de dichas complicaciones tras la práctica de una nefrolitotomía percutánea.

 

En relación con la valoración del daño por el que reclama, considera que la indemnización habrá de englobar las graves secuelas que padece la reclamante - fascitis necrotizante bilateral abdominal, fístula y cicatrices abdominales, entre otras-, los días de hospitalización, los días impeditivos y no impeditivos empleados para su curación, los gastos incurridos en el tratamiento y curación, el daño moral y el perjuicio estético, así como cualesquiera otros que traigan causa de mala asistencia sanitaria que se le prestó.

 

De igual manera, advierte que, como consecuencia de lo sucedido, la reclamante no pudo someterse a una fecundación in vitro que ya tenía concertada y pagada, por lo que solicita que se la indemnice con 250.000 euros.

 

Junto con la solicitud aporta copias de varios documentos de carácter clínico, de lo que parece ser un presupuesto para una inseminación artificial por importe de 890 € y de la escritura del apoderamiento conferido por la reclamante en favor del letrado interviniente.

 

SEGUNDO.- La reclamación se admite a trámite el 18 de julio de 2017 y el día 24 de ese mes se solicita a la Dirección Gerencia del Área de Salud I-HUVA que remita una copia de la historia clínica de la interesada y los informes de los facultativos que la asistieron.

 

TERCERO.- El 25 de octubre de 2017, se recibe la copia de la documentación clínica solicitada y cuatro discos compactos (CD) que contienen los resultados de las pruebas de imagen que se efectuaron.

 

Además, se adjuntan dos informes médicos:

 

El primero de ellos es el realizado el 20 de septiembre de 2017 por el Dr. D. Y, facultativo del Servicio de Urología del HUVA, que es del siguiente tenor:

 

“MOTIVO DE CONSULTA:

 

Remitida desde hospital de Yecla por litiasis coraliforme izqda.

 

(…).

 

ANAMNESIS:

 

Hallazgo incidental, en el curso de una ecografía ginecológica, de litiasis coraliforme en riñón izqdo. Tras estudio de la misma y valoración por el servicio de anestesia, que no aprecia contraindicación, se da orden de ingreso para nefrolitectomía percutánea (NLP) izqda.

 

El 14/6/16 se realiza NLP izqda. sin incidencias, dejando catéter ureteral tipo doble J (JJ) y nefrostomía percutánea cerrada (ver protocolo quirúrgico).

 

El 14/6/16 a las 20:00 se procede a abrir la nefrostomía por molestias lumbares de la paciente.

 

El 15/6/17 la paciente presenta buena diuresis por nefrostomía, y mediante Rx simple se comprueba la correcta posición del catéter ureteral. Se decide cierre nuevamente de la nefrostomía.

 

El 16/6/17 se reinicia el cuadro doloroso, por lo que se abre la nefrostomía y se realizan una pielografía percutánea y un TAC con contraste. Estas exploraciones muestran que, pese a que la nefrostomía está correctamente posicionada en el riñón, no funciona correctamente porque presenta reflujo abundante peritubo del contraste, con escaso paso del mismo a vejiga. Ante esta situación se decide retirada de la nefrostomía.

 

El 19/6/17 a las 17:30 horas la paciente presenta cuadro febril y signos inflamatorios con crepitación en región lumbar. Abdomen distendido y cierta defensa. Valorada la paciente por el internista de guardia con analítica, Rx y TAC, se diagnostica de fascitis necrotizante, y se inicia tratamiento médico previa toma de cultivos. Se avisa a cirujano general y urólogo de guardia para valoración quirúrgica. Indicada por el cirujano la necesidad de desbridamiento quirúrgico urgente, se procede al mismo el 20/6/17 a la 1:14 horas (ver informe quirúrgico).

 

En los siguientes días, por parte del servicio de cirugía general, se procede a TTº médico y curas locales en quirófano.

 

El 24/6/17 la paciente requiere revisión quirúrgica por parte del servicio de urología, para cierre de orificio fistuloso renal izqdo. (ver informe quirúrgico). La paciente fue alta por parte del servicio de cirugía general el 5/7/17, siendo remitida a consulta externa de cirugía plástica.

 

Valorada en consulta de cirugía plástica el 8/8/17, se le indica la necesidad de cirugía para cobertura definitiva de áreas con pérdida de sustancia. Dicha intervención se realizó el 11/8/17 (ver informe quirúrgico), siendo alta el 16/8/17.

 

El 26/3/17, la paciente presenta episodio de uropatía obstructiva izqda. por litiasis de pequeño tamaño, que requiere de nefrostomía izqda. y posterior colocación anterógrada de catéter ureteral. El 12/7/17 se realizó por parte del servicio de urología la fragmentación y extracción de dicha litiasis mediante cirugía intrarrenal endoscópica (RIRS) sin incidencias”.

 

El segundo es el elaborado el 24 de octubre de 2017 por el Dr. D. Z, facultativo del mismo Servicio de Urología, en el que se expone lo que se transcribe seguidamente:

 

(…)

 

EPICRISIS:

 

La paciente es remitida del hospital de Yecla con diagnóstico de litiasis coraliforme izquierda para la realización de nefrolitomía percutánea izquierda.

 

Atiendo a la paciente el día 3/06/2015 y tras solicitar pre-anestesia es incluida en lista de espera el día 11/11/2015 tras explicar procedimiento y firmar consentimiento informado, del que se da copia, en el que se informa de los riesgos generales, que incluye “infección del riñón o de la vía urinaria”; así como “perforación de la vía urinaria” entre otros.

 

La secuencia de intervenciones quirúrgicas referidas en la reclamación es correcta: Adjunto copia de los protocolos quirúrgicos.

 

-                     14/06/2016: Nefrolitotomía percutánea por el servicio de Urología.

 

-                     20/06/2016: En la que intervengo como urólogo de guardia y colaborador de los cirujanos generales de guardia (especialistas en tratar la fascitis necrotizante). Se realiza desbridamiento de tejidos necróticos y apertura de aponeurosis.

 

-                     24/06/2016: Cierre de fistula urinaria por el Servicio de Urología.

 

-                     11/08/2016: Cierre de pared abdominal con injertos cutáneos por el Servicio de Cirugía Plástica.

 

-                     13/07/2017: Ureteroscopia-RIRS de litiasis renal izquierda con fragmentación de la misma y resolución del proceso litiásico; por el servicio de Urología.

 

DIAGNÓSTICO:

 

Litiasis coraliforme izquierda.

Fascitis necrotizante.

Cierre de pared abdominal con injertos ILPP.

 

PLAN DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO:

 

Última visita en consulta externa de Urología el día 16-08-2017: clínicamente bien sin sensación de expulsión de fragmentos litiásicos; se solicita retirada de doble-J y TAC en Yecla que aportará en la próxima cita”.

 

CUARTO.- El 30 de noviembre de 2017 se envía una copia del expediente administrativo a la Inspección Médica para que pueda elaborar el informe valorativo correspondiente.

 

QUINTO.- Con fecha 6 de julio de 2020 se recibe el Decreto dictado el día 1 de ese mes por el Letrado de la Administración de Justicia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, en los trámites del procedimiento ordinario núm. 204/2020, promovido por la interesada contra la desestimación por silencio de su reclamación.

 

En su virtud, se remite a dicho órgano jurisdiccional una copia del expediente administrativo.

 

SEXTO.- El abogado de la interesada presenta un escrito el 5 de octubre de 2020 con el que adjunta un informe pericial realizado el 13 de noviembre de 2019 por el Dr. D. P, especialista en Urología, en cuyas conclusiones se relacionan detenidamente las diferentes asistencias que se le dispensaron a la reclamante. A continuación, se transcriben los siguientes apartados:

 

“NOVENA.- Que conociendo que el cálculo coraliforme no era de origen infeccioso se debería haber realizado preoperatoriamente un estudio metabólico-mineral de litiasis que habría confirmado la Cistinuria y en consecuencia la naturaleza cistínica del cálculo.

 

Esto habría permitido intentar un tratamiento médico de Disolución oral del Cálculo.

 

Existen publicados algunos casos en los que el tratamiento médico con alcalinización urinaria prolongada ha conseguido la disolución completa de cálculos de cistina (…)

 

Otra posibilidad terapéutica no quirúrgica es la Quimiolitolisis mediante irrigación in situ del cálculo con soluciones alcalinizantes admitido como método opcional en la Guía Clínica de Urolitiasis de la European Association of Urology. 2010. (página 488).

 

DÉCIMA.- Que igualmente si se hubiera conocido la naturaleza cistínica del cálculo a continuación de la primera intervención de Nefrolitotomía percutánea, se debería haber instaurado ya un tratamiento preventivo, evitando así la recidiva de la litiasis detectada en octubre de 2016.

 

Se habría evitado así el nuevo proceso patológico que puso en riesgo el riñón por un proceso de pionefrosis, y que obligó a varias manipulaciones instrumentales como cateterismos y nefrostomías y a una nueva INTERVENCIÓN de Ureterorrenoscopia retrógrada (RIRS).

 

UNDÉCIMA.- Que el cálculo coraliforme que presentaba la paciente al inicio del proceso no era un cálculo de origen infeccioso y que la paciente no presentaba ninguna infección preoperatoria (así se deduce de los documentos de la Historia clínica). Por lo tanto, la grave complicación de Fascitis necrotizante no puede atribuirse a un estado infeccioso previo. Tampoco la paciente se encontraba en ninguna situación de debilidad inmunológica que facilitara el proceso.

 

La aparición de la Fascitis Necrotizante se tuvo que deber a una contaminación bacteriana de la herida operatoria. La asociación de los gérmenes causantes (Klebsiella Pneumonie y un gérmen anaerobio el Enterobacter Cloacae) se tuvieron que adquirir en el medio hospitalario.

 

La Fascitis Necrotizante es una grave complicación que causa grandes daños tisulares, como en este caso una amplia pérdida de substancia de la pared abdominal en ambos lados. Se asocia siempre a una importante alteración del estado general, con shock séptico, representando un grave riesgo vital con una mortalidad muy elevada.

 

Es una complicación muy poco frecuente y en este caso desproporcionada a la patología previa.

 

DUODÉCIMA.- Que a causa de las complicaciones surgidas tras la Nefrolitotomía del 14-jun-2016, consistentes en una Fascitis Necrosante de la pared abdominal y el retroperitoneo y a una Fístula urinaria renal con urinoma la paciente ha tenido que soportar:

 

- Una intervención urgente de desbridamiento y resección tisular en lado izquierdo por lumbotomía y en lado derecho por incisión pararrectal.

 

- Varias curas en quirófano.

 

- Una intervención urgente para evacuación de urinoma y cierre de fístula renal.

 

- Estancia prolongada en Unidad de Reanimación para tratamiento del shock y de la infección.

 

- Una estancia prolongada en Urología en régimen de aislamiento.

 

- Múltiples pruebas radiológicas con y sin inyección de contraste.

 

- Múltiples maniobras urológicas instrumentales, endoscopias, cateterismos, cateterismos ureterales con doble J y nefrostomías.

 

- Una Intervención de Cirugía plástica con injertos y colocación de mallas para corregir la pérdida de substancia en la pared abdominal secundaria a la Fascitis Necrotizante.

 

- Una Intervención de litotricia por Ureterorrenoscopia para destruir el cálculo recidivado.

 

DECIMOTERCERA.- Que como secuelas han quedado:

 

- Una debilitación extrema de la pared abdominal por la pérdida de substancia sufrida con la fascitis necrosante, habiéndose producido una “importante (sic) en toda la región lumbar izquierda que precisa de fajado abdominal y que la limita ampliamente para realizar las tareas habituales de su trabajo. Dicha eventración está pendiente, en su momento, de una reconstrucción de la pared abdominal mediante la colocación, posiblemente, de una matriz dérmica acelular” (Informe de Cirugía General, Dr. Q, de 26-sep-2017, añadido a este Informe como Documento adicional núm.1).

 

- Una cicatriz visible muy aparente en el flanco derecho (incisión pararrectal) y

 

- Otra cicatriz muy aparente en el flanco izquierdo (incisión de lumbotomía) con marcado resalte del injerto cutáneo y con abultamiento marcado por la eventración, todo secundario a las intervenciones sufridas.

 

- Otra cicatriz muy ostensible en región glútea derecha, resultado de toma de colgajo.

 

- Otra cicatriz en muslo izquierdo resultado de la toma de injerto cutáneo.

 

Estas cicatrices producen inevitablemente un daño estético importante.

 

Y tiene que quedar necesariamente:

 

- Un cierto daño morfológico y funcional del riñón izquierdo el cual no ha sido evaluado con ninguna prueba que figure en la documentación clínica, secundario al episodio de pionefrosis sufrido.

 

DECIMOCUARTA.- Que la complicación de fascitis necrotizante acaecida durante el proceso es muy infrecuente teniendo que ser considerada como extraordinaria y desproporcionada”.

 

El 19 de octubre de 2020 se remite una copia del informe pericial a la Inspección Médica.

 

SÉPTIMO.- El 22 de octubre de 2020 se recibe una copia del Decreto dictado el día 16 de ese mes, en el procedimiento ordinario ya citado, por el que se toma conocimiento del desistimiento de la interesada del recurso contencioso-administrativo que había interpuesto y se declara la terminación del procedimiento y el archivo de las actuaciones.

 

OCTAVO.-  Con fecha 23 de diciembre de 2020 se recibe el informe elaborado ese mismo día por la Inspección Médica, que incluye un anexo que incorpora tres informes aportados por la Inspectora Médica firmante del informe.

 

En ese documento se recogen las siguientes conclusiones:

 

“1.- [La reclamante] de 35 años y asintomática, presenta de forma accidental una litiasis coraliforme posiblemente de cistina, situada en cálices renales inferior izquierdo que mide 15 mm, no subsidiaria de tratamiento médico y observación para su expulsión urinaria. Necesitó una nefrolitotomía percutánea como tratamiento de primera elección.

 

2.- En el postoperatorio, presenta como complicaciones: fístula urinaria con salida de orina al peritoneo y sepsis grave renal, contempladas en el consentimiento informado firmado por la paciente el 11/11/2015.

 

Estas complicaciones dieron lugar a una fascitis necrosante y shock séptico, así como varias cirugías de desbridamiento provocando una pérdida de sustancia abdominal, que necesitó una cobertura definitiva de cirugía plástica.

 

3.- La paciente es alta el 15/07/2016 con la confirmación de la composición de cistina en el cálculo. No recibe tratamiento preventivo farmacológico que prevenga la formación de nuevos cálculos de cistina. Sin embargo, el origen del cálculo recidivante que presentó la paciente no se formó por falta de alcalinización de la orina, el cálculo se formó por los restos litiásicos que se hallaron el 02/11/2016 en el cáliz inferior de riñón izquierdo por la fragmentación de la nefrolitotomía de la litiasis coraliforme que ocupaba toda la pelvis renal, apareciendo el 27/03/2017 (a pesar tratamiento preventivo farmacológico el 7 de febrero), la formación del cálculo litiásico de 10 mm en pelvis renal, dando lugar a una hidronefrosis asociado a pionefrosis, que necesitó ureterorrenoscopia para fragmentarla en su totalidad y que se realizó el 13/07/2017.

 

4.- La paciente presentó una litiasis coraliforme en cálices renal inferior relacionada con la Cistinuria, propensa a cálculos recurrentes y procedimientos de eliminación que precisan de un seguimiento, que en la paciente se realizó de modo correcto en todo momento”.

 

NOVENO.- El 17 de marzo de 2021 se concede audiencia a la reclamante para que pueda formular alegaciones y presentar los documentos y justificantes que estime convenientes.

 

DÉCIMO.- El abogado de la reclamante presenta el 19 de abril de 2021 un escrito en el que se ratifica en la reclamación que presentó en nombre de su mandante. De igual modo, adjunta un Adendum al informe pericial que ya presentó, realizado el 15 de abril de 2021 por el Dr. D. P.

 

Sobre del contenido del informe elaborado por la Inspección Médica el perito formula en esa adenda las siguientes consideraciones, que se exponen seguidamente de forma sucinta:

 

a) Acerca de la sospecha de litiasis coraliforme de cistina que padecía la reclamante y de la posible cistinuria, argumenta que no se entiende cómo no se realizó en el HUVA algún estudio bioquímico para aclarar la naturaleza de la litiasis, ni se aplicó un tratamiento médico para intentar la disolución oral del cálculo antes de decidir la intervención. Considera inadecuado que no se iniciase un tratamiento de prevención de recidivas hasta el 7 febrero 2017, cuando ya se había producido un segundo cálculo que precisó de una nueva intervención.

 

b) En relación con el contenido del documento de consentimiento informado, se reconoce que se especifican los riesgos de infección del riñón o de la vía urinaria, pero no alude en absoluto a una infección de la pared abdominal, y menos tan grave como la que sufrió la paciente. Tampoco se cita la fascitis necrótica, que el perito considera que es verdaderamente una complicación excepcional y desproporcionada.

 

c) Respecto del apartado sobre Juicio crítico del informe, el perito explica que en él se insinúa que la probable causa de la fascitis fue una infección renal previa. Sin embargo, él considera que eso no fue así porque no existe ningún documento en la Historia Clínica que lo avale.

 

Lejos de ello, sostiene que la litiasis cistínica no tuvo un origen infeccioso y que la infección tuvo que ser de origen exógeno a partir de la contaminación de la herida operatoria dentro del ambiente hospitalario (Klebsiella neumoniae y Enterobacter cloacae). E insiste en que ni el shock ni la fascitis derivan de una infección urinaria previa como afirma la Inspectora Médica.

 

A mayor abundamiento, destaca que se sabe que los cálculos de origen infeccioso son de fosfato amónico magnésico y no de cistina como ocurre en este caso, cuya causa es de origen metabólico.

 

d) Asimismo, sostiene que la omisión del tratamiento preventivo de las recidivas en el caso de una paciente ya intervenida por cálculos de cistina es, en su opinión, una clara vulneración de la lex artis ad hoc.

 

e) Con relación a la primera de las conclusiones del informe de la Inspección Médica, considera que se realizan afirmaciones absolutas con las que tiene que discrepar. Así:

 

En la 1ª se dice que la litiasis coraliforme padecida por la interesada no era subsidiaria de tratamiento médico y observación. Sin embargo, considera que se podía haber intentado un tratamiento de disolución oral mediante alcalinización urinaria mantenida. Y añade que existe bibliografía referente a algunos casos de éxito. O incluso un tratamiento de quimiolisis mediante irrigación in situ del cálculo con soluciones alcalinizantes, admitido como método opcional en la Guía Clínica de Urolitiasis de la European Association of Urology, 2010 (Pag 488).

 

Recuerda también que en la 2ª conclusión se dice que “en el postoperatorio presenta como complicaciones: fístula urinaria con salida de orina al peritoneo y sepsis grave renal, contempladas en el Consentimiento Informado”. No obstante, él entiende que no es exactamente así. De hecho, en el impreso de Consentimiento no figura la sepsis, ni la infección de la pared abdominal y aún menos afectaciones tan graves como la fascitis necrótica.

 

En la 3ª conclusión se reconoce que al alta el 15 de julio de 2016, a pesar de conocerse la confirmación de la composición de cistina en el cálculo “No recibe el tratamiento preventivo farmacológico que prevenga la formación de nuevos cálculos de cistina”. Aunque, a continuación, se permite asegurar que “el origen del cálculo recidivante que presentó la paciente no se formó por falta de alcalinización de la orina, el cálculo se formó por los restos litiásicos que se hallaron el 02/11/2016”, lo que es una simple opinión sin base que lo demuestre.  Y reitera que no haber instituido un tratamiento preventivo inmediato fue una contravención grave de las normas establecidas.

 

Por lo expuesto, el perito se ratifica en su anterior informe y, de manera particular, en las Conclusiones Duodécima y Decimotercera que se contienen en él, que ya se han reproducido. De acuerdo con ello, en el documento se alude a 5 intervenciones quirúrgicas, 50 días de hospitalización -buena parte en régimen de aislamiento-, shock séptico, fascitis necrotizante bilateral en pared abdominal y retroperitoneo, pionefrosis, cirugía de desbridamiento de los tejidos necrosados, fístula urinaria renal con urinoma, cicatrices de más de 20 centímetros en abdomen, muslos y glúteos, daño morfológico renal y debilitamiento grave de la pared abdominal que imposibilita la gestación.

 

Además de los daños y secuelas que se concretan en ese informe, se hace hincapié en el importante daño moral que se le ha causado a la interesada por las múltiples intervenciones quirúrgicas y el largo periodo de estancia hospitalaria que ha tenido que soportar y, asimismo, por la oportunidad que ha perdido de quedarse embarazada. Así, dada la importante debilidad que experimenta en su pared abdominal, los ginecólogos le desaconsejan que se quede encinta. 

 

En ese sentido, con el escrito se adjuntan de nuevo, esta vez en color, las fotografías que figuraban en el folio 64 del informe pericial. En ellas se pueden apreciar las importantes cicatrices en abdomen, glúteos y piernas que presenta la reclamante como consecuencia de los injertos cutáneos a los que se ha tenido que someter.

 

El 14 de mayo de 2021 se remite una copia de esta adenda y de las fotografías citadas a la Inspección Médica.

 

UNDÉCIMO.- El 17 de junio de 2021 se recibe el informe complementario elaborado por la Inspección Médica el día anterior.

 

En este informe se destacan los hechos que aparecen constatados en la historia clínica y se señala que todo ello ya está reflejado en el anterior informe, fechado el 23 de diciembre de 2020, por lo que sólo cabe ratificar sus conclusiones.

 

No obstante, se añade respecto al informe anterior que la fascitis necrotizante, es decir, la infección necrotizante bacteriana de tejidos blandos debajo de la piel, puede aparecer ante un antecedente traumático o quirúrgico y, en algunos casos ante alguna enfermedad subyacente que no aparece en los documentos de consentimiento informado.

 

De igual modo se explica que la fascitis necrosante es una entidad mórbida infecciosa de presentación muy variable que desconcierta al equipo médico por su rápida instauración y agresividad y que en ocasiones resulta fulminante. Son en general de curso grave, poco frecuente y de elevada mortalidad si no son tratadas a tiempo.

 

DUODÉCIMO.- El 18 de junio de 2021 se concede una nueva audiencia a la interesada.

 

DECIMOTERCERO.-  El abogado de la reclamante presenta un nuevo escrito el 15 de septiembre de 2021 en el que expone que dio traslado al perito médico del informe complementario de la Inspección Médica, que no aporta ninguna consideración nueva.

 

Considera que en él se insiste en la hipótesis no demostrada de que la recidiva litiásica no está relacionada con el hecho de que no se hubiera instituido un tratamiento por la cistinuria tras la primera intervención quirúrgica. Se atribuye en el informe a la persistencia de restos litiásicos, lo cual, a juicio del perito médico, habría sido un motivo aún mayor para haber establecido el tratamiento con alcalinización de la orina de forma inmediata, como viene sosteniendo en el procedimiento de reclamación patrimonial.

 

Por ello, sostiene que se le ocasionó a la interesada un daño absolutamente desproporcionado para el tipo de cirugía que se le realizó y que, por ende, ante una falta de explicación lógica, científica y racional por parte de la Administración sanitaria, se hace una evidente la existencia de una relación causal y de un daño antijurídico que la administrada no tenía, en modo alguno, el deber jurídico de soportar. Así pues, considera que la Administración regional incurrió en un supuesto claro de responsabilidad extracontractual por el que deberá resarcir a la reclamante.

 

DECIMOCUARTO.- Con fecha 12 de mayo de 2022 se formula propuesta de resolución desestimatoria por no apreciarse la concurrencia de los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

 

Una vez incorporados el preceptivo índice de documentos y el extracto de secretaría, se remite el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito y CD recibidos en este Consejo Jurídico los días 13 y 17 de mayo de 2022, respectivamente.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

 

El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, dado que versa sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.

 

SEGUNDA.- Legitimación, plazo de ejercicio de la acción de resarcimiento y procedimiento seguido.

 

I. La reclamación se ha interpuesto por una persona interesada que es quien sufre los daños físicos y morales por los que solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización.

 

La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.

 

II. Como dispone el artículo 67.1 LPACAP, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.

 

En el presente supuesto, la nefrolitotomía percutánea de la que deriva el proceso médico por el que se reclama se produjo el 13 de junio de 2016 y la acción de resarcimiento se interpuso el 8 de junio del siguiente año 2017. Por tanto, con independencia del día en que se pudieran considerar estabilizadas las secuelas por las que se solicita un resarcimiento, está claro que la reclamación se formuló dentro del plazo legalmente establecido al efecto y, por tanto, de forma temporánea.

 

III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado con exceso el plazo de tramitación previsto en el artículo 91.3 LPACAP.

 

Por otra parte, se sabe que no se concedió audiencia a la empresa aseguradora del SMS porque que los riesgos que se materializaron en este caso no gozaban de cobertura contractual alguna (folio 44 del expediente administrativo).

 

TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.

 

La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los criterios que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 de la Constitución Española, según el cual “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el Texto Constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

 

 Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y desarrollados por abundante jurisprudencia:

 

 1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupos de personas.

 

 2. Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.

 

 3. Ausencia de fuerza mayor.

 

 4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

 La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes núms. 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002). L a lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

 En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de l esiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).

 

CUARTA.- Sobre el fondo del asunto.

 

I. Como ya se ha expuesto, la interesada solicita que se le reconozca el derecho a percibir una indemnización de 250.000 € como consecuencia de las graves secuelas que sufrió tras el pobre manejo de la nefrolilotomía percutánea a la que se sometió en el HUVA, en junio de 2016, tras el hallazgo de una litiasis coraliforme en el riñón izquierdo. Recuerda que padeció una fístula urinaria renal y una sepsis renal grave que derivó en una fascitis necrotizante bilateral y en un shock séptico. De igual modo, alude a los graves daños morales que se le han ocasionado.

 

Asimismo, sostiene que nunca se le advirtió del riesgo de que pudiera sufrir esas complicaciones como consecuencia de dicha intervención y, en particular, la fascitis necrotizante bilateral que se ha mencionado, que puso su vida en grave peligro y cuya resolución le ha provocado numerosas cicatrices en el cuerpo.

 

En apoyo de las imputaciones de mala praxis que realiza la reclamante, ha aportado un informe pericial elaborado por un médico especialista en Urología (Antecedente sexto) y una adenda de ese informe, suscrita por el mismo facultativo (Antecedente décimo).

 

Por su parte, la Administración sanitaria ha aportado la documentación clínica completa de la reclamante y los informes de los especialistas del Servicio citado del HUVA, al que se le atribuye la comisión de los daños (Antecedente tercero), y el valorativo realizado por la Inspección Médica (Antecedente octavo), que más tarde se completó con un nuevo informe complementario (Antecedente undécimo).

 

En relación con la praxis médica seguida en este caso, la Inspectora Médica argumenta que la nefrolitotomía percutánea era el tratamiento de elección, es decir, el procedimiento que debía seguirse en este caso (Conclusión 1ª de su informe), que además es mínimamente invasivo y que suele ofrecer buenos resultados. De igual modo considera que era preferible, a otros que propone el perito en su informe, como el tratamiento médico con alcalinización urinaria prolongada o la quimiolitolisis mediante irrigación in situ del cálculo con soluciones alcalinizantes.

 

Destaca también que, después de concederle el alta, se le realizó a la reclamante una ecografía el 2 de noviembre de 2016 que permitió localizar restos litiásicos en el cáliz inferior del riñón izquierdo, y una tomografía axial computarizada el día 28 de ese mes, que informó de litiasis en la pelvis renal izquierda.

 

Asimismo, resalta que la interesada sufre de manera predominante litiasis coraliformes relacionadas con la cistinuria (enfermedad hereditaria) y el hiperparatiroidismo primario (hipercalcemia). Expone que los pacientes con cálculos de cistina presentan un raro trastorno genético y que suelen experimentar su primer episodio litiásico en la infancia, así como que son propensos a los cálculos recurrentes y, en consecuencia, se someten a procedimientos repetitivos de eliminación de cálculos. Añade que las técnicas percutáneas presentan diferentes grados de dificultad cuando los cálculos ubicados en los cálices los ocupan completamente o tienen una carga litiásica elevada (cálculos coraliformes), como sucedía en el caso de la interesada. En este supuesto, el procedimiento presentaba mayor dificultad porque podía provocar fragmentos o cálculos residuales.

 

Según se expone en la Conclusión 3ª del informe de la Inspección Médica, “La paciente es alta el 15/07/2016 con la confirmación de la composición de cistina en el cálculo. No recibe tratamiento preventivo farmacológico que prevenga la formación de nuevos cálculos de cistina. Sin embargo, el origen del cálculo recidivante que presentó la paciente no se formó por falta de alcalinización de la orina, el cálculo se formó por los restos litiásicos que se hallaron el 02/11/2016 en el cáliz inferior de riñón izquierdo por la fragmentación de la nefrolitotomía de la litiasis coraliforme que ocupaba toda la pelvis renal, apareciendo el 27/03/2017 (a pesar tratamiento preventivo farmacológico el 7 de febrero), la formación del cálculo litiásico de 10 mm en pelvis renal, dando lugar a una hidronefrosis asociado a pionefrosis, que necesitó ureterorrenoscopia para fragmentarla en su totalidad y que se realizó el 13/07/2017”.

 

Y en la Conclusión 4ª se determina que “La paciente presentó una litiasis coraliforme en cálices renal inferior relacionada con la Cistinuria, propensa a cálculos recurrentes y procedimientos de eliminación que precisan de un seguimiento, que en la paciente se realizó de modo correcto en todo momento”.

 

Precisamente, este Consejo Jurídico debe tomar en especial consideración el parecer técnico que ha expresado la Inspección Médica en dicho informe, que confirmó a la vista del informe pericial presentado por la reclamante, como se ha expuesto.

 

En principio y de acuerdo con lo que ya se ha explicado en numerosos Dictámenes, hay que reconocer una importante significación a los informes elaborados por dicho Servicio de Inspección, ya que su actuación, como se dejó señalado en el núm. 190/2015, está presidida por los principios de profesionalidad, imparcialidad, objetividad e independencia de criterio, a los que se une la situación de independencia personal y profesional en la que se encuentran los Inspectores Médicos respecto de las partes implicadas y los hechos cuestionados. Todo ello, sin perjuicio de tener en cuenta la reciente doctrina del Tribunal Supremo sobre la ponderación del valor que se debe atribuir a los informes de los funcionarios públicos, doctrina particularizada en la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 4ª, número 202/2022, de 17 de febrero.

 

 En ese mismo sentido, en los Dictámenes núms. 78 y 219 de 2019 también se admitió, respectivamente, que se debe conferir a esos informes “una especial relevancia por la imparcialidad e independencia de criterio y por la alta capacitación técnica que son propias de sus miembros”, y que de la Inspección Médica “deben destacarse sus cualidades de independencia y objetividad”.

 

II. Procede, en segundo lugar, hacer referencia a las imputaciones de que se le ofreció a la interesada una información deficiente acerca de los riesgos que podían concurrir y que, en efecto, se materializaron en este caso.

 

Así, no se puede cuestionar que se produjeron una fístula urinaria rectal y una sepsis renal, pero también que se aludía a estos riesgos en el documento de consentimiento informado que firmó la reclamante el 11 de noviembre de 2015, y que por esa razón los asumió como riesgos propios.

 

Con respecto a la aparición de la fascitis necrotizante bilateral, señala el perito que se tuvo que deber a una contaminación bacteriana de la herida operatoria y que la asociación de los gérmenes causantes (Klebsiella pneumonie y el anaerobio Enterobacter cloacae) debió producirse en el medio hospitalario. Sin embargo, él no alude a esta posible complicación en las páginas 31 a 34 de su informe (folios 72 a 73 vuelto del expediente administrativo), en el que, sin embargo, destaca que dicha infección supone “una complicación muy poco frecuente”, apreciación con la que coincide la Inspectora Médica en su propio informe.

 

Se sabe que el punto de entrada de esta gravísima infección se puede encontrar, entre otros muchos, en un absceso perirrectal, una úlcera o una perforación intestinal. De igual modo, que es una complicación imprevisible e inevitable y que no denota una mala praxis médica. A esto hay que añadir que la posibilidad de concurrencia de este riesgo es tan extraordinaria que no resulta exigible su especifica concreción en la enumeración de los riegos previsibles que se deben incluir en el documento de consentimiento informado.

 

Por tanto, como se ha destacado de manera reiterada en la jurisprudencia y en la doctrina consultiva, si no se ha cometido ninguna infracción de la lex artis ad hoc en sentido material, pero se ha incurrido en este riesgo imprevisible, atípico o infrecuente, que no se contempla en la información facilitada al paciente, este defecto informativo no reviste relevancia o trascendencia jurídica y no supone una vulneración de la lex artis ad hoc de carácter formal.

 

En este sentido, procede citar la Sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo de 21 de diciembre de 1998, en la que se señala que “Como reconoce unánimemente la doctrina más caracterizada en la materia, la obligación de información al paciente, sobre todo cuando se trata de medicina curativa, tiene ciertos límites y así se considera que quedan fuera de esta obligación los llamados riesgos atípicos por imprevisibles o infrecuentes, frente a los riesgos típicos que son aquellos pueden producirse con más frecuencia y que pueden darse en mayor medida, conforme a la experiencia y al estado actual de la ciencia”.

 

Y es que el artículo 10.1 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, impone que el facultativo proporcione al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, información sobre los riesgos relacionados con sus circunstancias personales y sobre “Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención”. Por tanto, no se exige, porque no se puede garantizar, información sobre riesgos atípicos o improbables.

 

De igual manera, se puede traer a colación, por su claridad, el Dictamen núm. 207/2012, de 11 de abril, del entonces Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid, en el que se explica que “parece que lo que pretenden los interesados sería la consignación de todos los riesgos en cascada que pudieran derivarse unos de otros y, a la vez, de todas las complicaciones posibles. En este contexto es pertinente la cita de la sentencia número 580/2010, de 2 de junio del Tribunal Superior de Justicia de Madrid que expone que «tanto de la dicción del precepto como de su interpretación jurisprudencial se desprende que el consentimiento no ha de abarcar todos los posibles resultados lesivos que pudieran derivarse de la intervención, sino los riesgos específicos de ella y los probables según el estado de la ciencia (…)». Así, en el caso que nos ocupa, el síndrome compartimental padecido por la paciente ha de considerarse un resultado lesivo, pero no un riesgo de la intervenc ión en el sentido de que la cirugía a la que se sometió la paciente no implica per se dicho riesgo, ni siquiera considerando las circunstancias personales de la enferma”.

 

Por tanto, se permite en este tipo de supuestos la modulación de la exigencia de exhaustividad que suele demandarse en el contenido de los documentos de consentimiento informado.

 

En consecuencia, no se puede considerar que exista en este caso una relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento del servicio sanitario regional y los daños por los que se reclama, cuyos caracteres antijurídicos tampoco se han demostrado, debidos a una posible vulneración de la lex artis de naturaleza material o formal. Lejos de ello, la Inspección Médica ha declarado que la asistencia que se le dispensó a la reclamante se ajustó a normopraxis en todo momento. Por estas razones, procede la desestimación de la solicitud de indemnización formulada.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación por no existir relación de causalidad alguna entre el funcionamiento normal del servicio sanitario regional y los daños por los que se solicita un resarcimiento, cuyos caracteres antijurídicos tampoco se han acreditado convenientemente.

 

No obstante, V.E. resolverá.