Dictamen 10/05

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Año: 2005
Número de dictamen: 10/05
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D. L. M. A., como consecuencia del anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
1. La existencia de patógenos en el entorno hospitalario es una situación de riesgo asumida por los servicios sanitarios, pero no por el paciente, lo que implica una inversión en la carga de la prueba. En efecto, el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, comporta, en supuestos como en el que nos ocupa, que se traslade a la Administración la tarea de acreditar la concurrencia de elementos capaces de romper el nexo causal. Correspondería, pues, a la Administración regional acreditar qué medidas se adoptaron en orden a evitar el contagio, pues, como ya decíamos en el mencionado Dictamen 206/2003, pretender que fuera el reclamante quien hubiera de probar que aquéllas no se adoptaron le abocaría a una verdadera probatio diabolica. A estos efectos, el Tribunal Supremo, en sentencia de 13 de julio de 2000, de su Sala 3ª, con ocasión de resolver una reclamación de responsabilidad patrimonial instada por una paciente infectada por estafilococo dorado en el curso de una intervención quirúrgica, viene a declarar que el daño no será antijurídico cuando sea consecuencia inevitable de la actividad curativa y añade que, según informe emitido por Médico Forense, "la infección por el estafilococo aureus en una intervención quirúrgica, si bien puede resultar en algunos casos inevitable, es un evento previsible y por tanto deben extremarse las medidas precautorias tales como a) asepsia de quirófanos e instrumental, b) desinfección meticulosa del área operatoria, c) acortar lo más posible el tiempo operatorio, d) evitar dejar cuerpos extraños, eliminación de tejidos desvitalizados, hematomas, etc., e) práctica de antibioterapia profiláctica La adopción de tales medidas ha de ser demostrada por la Administración". La línea jurisprudencial en relación con las infecciones nosocomiales ha ido asentándose progresivamente en el sentido de rechazar que éstas puedan constituir acontecimientos imprevisibles e inevitables, ajenos al ámbito de la organización del servicio sanitario. Dicha doctrina jurisprudencial tiene su fundamento en la naturaleza de la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria, a la cual, si bien no se le exige obtener un resultado de curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance, debiendo aplicar todas las medidas preventivas posibles para evitar la infección. De no hacerlo así o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
2. Como ya ha indicado este Consejo Jurídico en anteriores ocasiones (por todos, Dictamen 69/2004), para la determinación de la cuantía indemnizatoria ha de partirse de los siguientes criterios legales y jurisprudenciales:
a) La extensión de la obligación de indemnizar responde al principio de reparación integral, es decir, se extiende a todos los daños alegados y probados por el perjudicado incluyendo el daño moral o, con carácter más general, el denominado pretium doloris, concepto éste que reviste una categoría propia e independiente de las demás, y comprende tanto el daño moral como los sufrimientos físicos y psíquicos padecidos por los perjudicados (SAN, Sección 4ª, de 27 de noviembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 3 de abril de 2002).
b) La legislación sobre indemnización en caso de accidentes de tráfico no es más que un criterio orientativo (STS, Sala 3ª, de 13 de octubre de 1998), debiendo precisarse y modularse al caso concreto en que surge la responsabilidad patrimonial, por lo que ha de tenerse en cuenta las circunstancias personales, familiares y sociales del mismo en relación con el funcionamiento de la Administración que ha ocasionado el daño.
c) Incumbe a la parte reclamante la carga de probar cuantos elementos de cuantificación de los daños en virtud de los cuales reclama, como recoge la jurisprudencia del Tribunal Supremo, entre otras, las Sentencias de la Sala 3ª, de 3 de febrero de 1989 y 19 de febrero de 1992.
d) La cuantía de la indemnización ha de calcularse con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo (año 1999), sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al índice de precios al consumo (artículo 141.3 LPAC).
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Cabe dar aquí por reproducidos los Antecedentes del Dictamen 206/2003, de este Consejo Jurídico, pues el supuesto ahora sometido a consulta ya lo fue con anterioridad, concluyendo entonces este Órgano Consultivo en la necesidad de completar el expediente mediante la incorporación de sendos informes médicos que se estimaban indispensables para poder dictaminar. Procede, no obstante, efectuar un resumen de los hechos en que se basa la reclamación:
- El 16 de febrero de 1999, en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, se somete a trasplante de hígado para tratar una cirrosis por hepatitis C. A los diez días del trasplante se produce rechazo agudo del órgano, lo que determinará un ingreso hospitalario prolongado. Durante el ingreso se detecta bacteriemia con cultivos positivos para estafilococo epidermidis y aureus, que también serán aislados en punta de catéter.
- Durante el postoperatorio inmediato al trasplante sufre dolor en la parte media-alta de la espalda, lo que tras el alta hospitalaria obtenida el 21 de abril de 1999, le obliga a acudir en diversas ocasiones a los servicios de urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca (20 y 27 de mayo). En estas ocasiones se atribuyen los dolores a una escoliosis de larga evolución con empeoramiento del cuadro osteomuscular. En la de fecha 27 de mayo, al paciente se le efectúa exploración clínica, analítica y radiológica lumbar, ante las dolencias que le aquejaban desde la operación y que son descritas como dolor continuado de espalda, en aumento durante las dos últimas semanas. El dolor presenta una irradiación hacia abdomen y ambas piernas, aunque no refiere pérdida de fuerza ni sensibilidad. En todas estas ocasiones, se le prescribe tratamiento con analgésicos, diazepam, fisioterapia-rehabilitación, ejercicio, e incluso la necesidad de portar un corsé.
- El 13 de junio acude de nuevo a urgencias refiriendo pérdida de fuerza en miembros inferiores que evoluciona desde unos 15 días antes, con empeoramiento en los tres días anteriores, impidiéndole caminar por sí solo. Se le practica TAC de columna dorsal que muestra "alteración de la estructura ósea del cuerpo vertebral D6 con masa de partes blandas paravertebral, compatible con la impresión clínica de discitis". Queda ingresado con una paraparesia. Tras practicarle RX, TAC y RNM de columna vertebral, se pone de manifiesto una imagen de desestructuración vertebral y discal a nivel D6-D7, con afectación de partes blandas e invasión del canal espinal, todo ello compatible con el diagnóstico de discitis.
Intervenido al día siguiente (14 de junio) para descompresión medular, los facultativos encuentran una discitis crónica con cultivos positivos para estafilococo dorado. Pese a la operación el paciente desarrolla una paraplejía completa con afectación incompleta sensitiva.
Tras ser nuevamente intervenido el 2 de julio para descompresión radicular medular, el paciente mejora de los dolores, siendo los nuevos cultivos negativos. Posteriores controles radiológicos muestran una consolidación del foco de la lesión.
En septiembre, el Sr. M. presenta una paraplejía flácida, con afectación sensitiva incompleta (sin nivel sensitivo objetivo), sin fiebre ni escaras y portando sonda vesical. Por ello, siendo autosuficiente dentro de sus limitaciones motoras y precisando únicamente tratamiento rehabilitador, es dado de alta el 8 de septiembre de 1999 con el diagnóstico de "transplantado de hígado. Discitis dorsal por estafilococo".
El 19 de noviembre siguiente es ingresado en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, donde su lesión medular inicia recuperación motora en ambos miembros inferiores, de forma que el 23 de junio de 2000, realizando marcha terapéutica con andador y bitutor derecho, precisando silla de ruedas para desplazamientos y manteniendo un aceptable control de esfínteres, es dado de alta en el referido Hospital con diagnóstico de "síndrome de lesión medular transversa incompleta sensitivo-motor D-7. Trasplante hepático. Vejiga neurógena con disinergia de esfínter externo. Disestesias dorsales con irradiación costal. Anemia, leucopenia y trombopenia. Esplenomegalia. Hepatitis B", y recomendación de continuar rehabilitación sobre todo de miembros inferiores, al ser su lesión sensitivo-motora incompleta.
SEGUNDO.- El Dictamen 206/2003, de este Consejo Jurídico concluyó declarando la necesidad de completar la instrucción mediante la emisión de dos informes:
a) Del correspondiente servicio o unidad encargado de garantizar la asepsia en el Hospital Virgen de la Arrixaca, que expusiera tanto las medidas preventivas aplicadas con carácter general, como las específicamente dirigidas a evitar el contagio bacteriano de los pacientes inmunodeprimidos y del interesado en particular, y que calificara la infección sufrida por el paciente como evitable o inevitable, de acuerdo con la "lex artis ad hoc".
Solicitado dicho informe por la instructora, el Servicio de Medicina Preventiva del Hospital se limita a señalar que el enfermo, por su patología de base, que erróneamente identifica como un tumor, y por la intervención de trasplante a que fue sometido, es un paciente de alto riesgo para la adquisición de infección nosocomial, adjuntando a continuación unas "normas generales de prevención de infecciones nosocomiales en enfermos inmunocompetentes y en inmunodeprimidos".
b) De la Inspección Médica, que analice si, de haberse efectuado un TAC o una RNM antes del alta hospitalaria o durante las ocasiones en que acudió el paciente a los servicios de urgencias a partir del 20 de mayo, podría haberse diagnosticado la discitis y, en tal caso, si ello habría podido evitar la lesión medular o limitar sus efectos.
El informe afirma que "no se puede afirmar ni negar, si podría haberse diagnosticado la discitis, de haber realizado un TAC o una RNM antes del alta. Tampoco se puede aventurar lo que hubiese sucedido, si se hubiese diagnosticado la discitis en ese momento".
TERCERO.- Conferido nuevo trámite de audiencia al reclamante y a la Compañía de Seguros para ponerles de manifiesto los referidos informes, la representación letrada del primero presenta escrito de alegaciones en el que considera que el informe del Servicio de Medicina Preventiva es de carácter genérico y no desciende a las particularidades del caso del reclamante, pues nada indica acerca de las medidas a adoptar una vez se ha colocado un catéter, ni sobre la contaminación microbiana de los quirófanos. Asimismo, incide en la circunstancia de que si bien entre las recomendaciones para los enfermos inmunodeprimidos consta la medida de aislamiento, en la historia clínica del paciente no hay mención alguna de que se le aplicara dicha prevención, sino que, antes al contrario, éste estaba en contacto con otras personas, existiendo incluso obras de construcción en la planta en la que estaba ingresado.
Respecto del informe de la Inspección Médica, considera que evita dar una respuesta clara y precisa y estima que el diagnóstico precoz de cualquier infección, y mucho más cuando ésta puede afectar a diversos tejidos, se encuentra en la base de poder aplicar un tratamiento eficaz para la resolución de la enfermedad, por lo que la premura o tardanza en efectuar el diagnóstico acertado afectará a la evolución de la patología del paciente y a sus posibilidades de curación total o al estado secuelar residual. Por ello, si en las primeras visitas a Urgencias se hubieran practicado las pruebas diagnósticas adecuadas (TAC o RNM) se habría diagnosticado la verdadera patología que afectaba al Sr. M. y se habría podido instaurar un tratamiento eficaz que evitara la paraparesia y posterior paraplejía.
Aporta en apoyo de sus alegaciones un informe médico-legal emitido por el Dr. G. L. que, si bien inicialmente fue remitido incompleto por la Consejería consultante, fue completado con posterioridad a requerimiento del Consejo Jurídico.
Para el informante, los estudios y tratamientos a que fue sometido el paciente no muestran una infracción grosera de la lex artis que permita señalar una mala praxis médica en ninguno de los facultativos intervinientes, pero:
- Desde primeros de abril y hasta el 14 de junio de 1999, tras reiteradas exploraciones, por diversos médicos se adoptaron medidas terapéuticas analgésicas, sin haber determinado previamente el diagnóstico y con evidente error en el mismo. "Tratamientos que han podido intervenir en la ruptura del equilibrio microbiano del foco, facilitando el desarrollo y diseminación del estafilococo, y la posterior cronificación del proceso clínico".
- No se aplicaron, siendo posible hacerlo, todos los procedimientos, aparatos y medios que se utilizan en la práctica profesional, como TAC o RNM, técnica que posteriormente facilitó el diagnóstico. "En este caso se escatimaron los medios, materiales y humanos pues en alguna de las asistencias se le pudo ingresar para estudio por personal más especializado, y lo que se hizo fue no hacer un diagnóstico ajustable a la realidad del enfermo, y efectuar una errónea apreciación del carácter no urgente de la situación del transplantado, que podría ser calificado de error disculpable o de apreciación si de una única asistencia se tratara y ante la ausencia de síntomas claros de la enfermedad, pero en absoluto disculpable ante la reiteración de las asistencias que por necesidad se le prestaron. (...) Es cierto que a este enfermo, y para garantizar el éxito del trasplante se le manipuló su sistema inmunitario, y tratándose de un inmunodeprimido la posibilidad de contraer cualquier tipo de infección yatrógena o no, es mucho mayor que la que tiene un paciente con un nivel normal de defensas, pero es el propio hecho de conocer la disminución de su estado defensivo lo que debió aumentar la vigilancia del enfermo de forma exhaustiva, de forma que cualquier circunstancia patógena previsible, y la complicación infecciosa lo es, obligaba a su despistaje y al tratamiento eficaz inmediato".
El informe concluye declarando la existencia de relación de causalidad entre el trasplante hepático y las acciones complementarias al mismo, junto con la terapia inmunosupresora a que fue sometido el paciente, con la infección por estafilococo dorado que, a su vez, se tradujo en una discitis del espacio intervertebral D6-D7, a resultas de la cual y debido a la demora de más de tres meses en instaurar un tratamiento correcto, se produjo un daño severo, incapacitante e irreversible en la médula espinal a ese nivel, una afectación de raíces nerviosas dorsales y un trastorno adaptativo crónico. Existe, por tanto, nexo causal entre el trasplante y la lesión neurológica responsable de las secuelas del paciente.
Respecto a la valoración del daño, el paciente presenta:
a) Una paraparesia de miembros inferiores grave (56 puntos) que impide su deambulación con autonomía propia, precisando silla de ruedas, y con repercusiones sobre las capacidades de bipedestación y control del emuntorio vesical, así como sobre la función de relación sexual y sobre determinados epifenómenos asociados (lugares de menor resistencia, infecciones reiteradas, úlceras de decúbito).
b) Disestesias dorsales (8 puntos) con irradiación costal asociadas a dolor por desaferentización radicular, que no responde al tratamiento instaurado por la Unidad del Dolor.
c) Un trastorno adaptativo crónico mixto (8 puntos) con alteración de las emociones (depresión y ansiedad) y del comportamiento social.
d) Perjuicio estético dinámico y estático (8 puntos).
La valoración en puntos aparece referida al Baremo del Sistema para la valoración de daños anexo a la Ley 30/1995, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados.
Con carácter residual apunta la necesidad de valorar el sufrimiento soportado, calificado como Importante (6/7) en la escala Thierry y Nicourt, las limitaciones en la realización de la mayor parte de las actividades comunes de la vida diaria, sentimientos de impotencia e invalidez y la necesidad de rehabilitación periódica para mantener la actividad residual muscular de sus piernas.
CUARTO.- El 1 de octubre de 2004, la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos necesarios para la declaración de la responsabilidad patrimonial. En particular, afirma que no ha acreditado el reclamante la existencia de nexo causal entre el daño y el funcionamiento del servicio público sanitario, pues frente a la alegación de que la atención recibida no fue adecuada, la propuesta de resolución esgrime la corrección de la asistencia médica "practicándole las pruebas y análisis precisos, según patología que presenta en cada momento". Añade así mismo una reflexión acerca del estado terminal de la enfermedad que aquejaba al reclamante con anterioridad al trasplante, que excluye cualquier antijuridicidad del daño, en la medida en que la infección es un riesgo frecuente en su estado de inmunodepresión, que fue necesario efectuar para poder llevar a cabo el trasplante.
Rechaza, así mismo, las alegaciones relativas a la omisión del deber de información al paciente, con base en la Historia Clínica.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen, plazo, legitimación y procedimiento.
Cabe dar aquí por reproducidas las Consideraciones que, sobre tales extremos, se formularon con ocasión del dictamen 206/2003 de este Consejo Jurídico.
SEGUNDA.- La responsabilidad patrimonial por actuaciones asistenciales-sanitarias.
En la Consideración Tercera del referido Dictamen ya se describieron los elementos generadores de dicha responsabilidad, por lo que procede remitirse a lo allí dicho.
TERCERA.- Actuaciones anómalas imputadas al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
En el dictamen de constante cita, ya señalamos cómo el reclamante imputa al sistema público de salud dos tipos de actuaciones, cuya adecuada valoración exige una consideración diferenciada:
- La infección nosocomial.
- La tardanza en la detección y tratamiento de la complicación infecciosa.
I. La infección.
En primer lugar, se imputa una actuación negligente en la adopción de las medidas necesarias para impedir que contrajera la infección nosocomial por estafilococo dorado de la que derivaron los daños medulares que le generaron la paraplejía. Afirma, además, que la situación de inmunodepresión en que se encontraba obligaba a adoptar especiales medidas precautorias para evitar el contagio, las cuales se omitieron. Así, cuando el paciente es trasladado de la UCI a planta, "el hospital se encontraba en obras y concretamente inauguró una planta de trasplantes (...), la planta 3ª centro, donde los operarios aún no habían terminado de introducir el mobiliario y era constante el trasiego de éstos por dichos pasillos sin adoptar las más mínimas medidas de seguridad. Así mismo, también se encontraban llenos de escombros los pasillos que conducían a la sala de rayos, lugar donde era trasladado el paciente con cierta asiduidad".
Si bien el reclamante no prueba dichas afirmaciones, limitándose a anunciar que lo probará "en el momento procesal oportuno", lo cierto es que la infección se produjo, quedando suficientemente acreditado a lo largo del expediente tanto la existencia de las bacterias en el organismo del paciente, como el carácter nosocomial del contagio y la relación causa-efecto existente entre dicha infección y los daños sufridos por el interesado, pues la lesión medular que se encuentra en la base de la paraplejía es admitido por la Administración sanitaria que tiene su origen en la infección por estafilococo dorado. A tal efecto, basta repasar las numerosas actuaciones y valoraciones diagnósticas que salpican la historia clínica y su reflejo en el informe de la Inspección Médica (folios 743 y siguientes) cuando señala que la causa última de la discitis sufrida por el paciente ha sido el estado de inmunosupresión iatrogénico inducido para llevar a cabo con éxito el trasplante de hígado, sobreviniendo la complicación infecciosa "a pesar de todas las medidas preventivas adoptadas incluidas en el protocolo del trasplante (antibioticoterapia, etc.)".
La determinación de si se adoptaron todas las medidas posibles para evitar el contagio se convierte en la cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación, por omisión, de la Administración.
El carácter evitable o no de la infección aparece relacionado con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
La inevitabilidad del daño como criterio para negar su antijuridicidad se encuentra positivada en el artículo 141.1 LPAC desde la reforma operada por Ley 4/1999, al prescribir que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, correspondiendo a la Administración la prueba de dicho estado de la ciencia. Ahora bien, ello no debe ser interpretado en el sentido de exigir que se aplique en toda situación y en cualesquiera circunstancias las técnicas más avanzadas o más complejas, sino que dicha exigencia también aparece limitada por la lex artis, como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Por otra parte, la determinación de si la actuación médica ha sido conforme o no a la "lex artis ad hoc" no deja de ser un problema de prueba, aunque con importantes peculiaridades cuando se trata de acreditar las circunstancias en que se produce una infección nosocomial. Ha de atenderse en estos casos a aquellos principios generales de la prueba que pueden modular la ordinaria distribución de su carga, tomando en consideración tanto el principio de disponibilidad y facilidad probatoria hoy consagrado en el artículo 217.6 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, como la imposibilidad de probar un hecho negativo. En aplicación de tales criterios, correspondería a la Administración regional acreditar qué medidas se adoptaron en orden a evitar el contagio, pues pretender que fuera el reclamante quien hubiera de probar que aquéllas no se adoptaron le abocaría a una verdadera probatio diabolica. A estos efectos, el Tribunal Supremo, en sentencia de 13 de julio de 2000, de su Sala 3ª, con ocasión de resolver una reclamación de responsabilidad patrimonial instada por una paciente infectada por estafilococo dorado en el curso de una intervención quirúrgica, viene a declarar que el daño no será antijurídico cuando sea consecuencia inevitable de la actividad curativa y añade que, según informe emitido por Médico Forense, "la infección por el estafilococo aureus en una intervención quirúrgica, si bien puede resultar en algunos casos inevitable, es un evento previsible y por tanto deben extremarse las medidas precautorias tales como... a) asepsia de quirófanos e instrumental, b) desinfección meticulosa del área operatoria, c) acortar lo más posible el tiempo operatorio, d) evitar dejar cuerpos extraños, eliminación de tejidos desvitalizados, hematomas, etc., e) práctica de antibioterapia profiláctica ...La adopción de tales medidas ha de ser demostrada por la Administración".
Dicha línea jurisprudencial tiene su fundamento en la naturaleza de la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria, a la cual, si bien no se le exige obtener un resultado de curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance, debiendo aplicar todas las medidas preventivas posibles para evitar la infección. De no hacerlo así o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico. Así lo entiende también la Audiencia Nacional, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 23 de enero de 2002 cuando, al analizar el supuesto de una enferma inmunodeprimida que fallece a causa de una infección nosocomial contraída durante su hospitalización para el tratamiento de la enfermedad de base que padecía y que requería la aplicación de las necesarias medidas de profilaxis, declara que, no constando que antes de la aparición del brote de la infección se hubieran adoptado las medidas reseñadas y que venían aconsejadas por la situación previa de la paciente, "la actuación de la Administración sanitaria contribuyó, como concausa, a la producción del resultado dañoso cuya reparación se solicita y que los perjudicados no tienen el deber jurídico de soportar".
Aplicando al supuesto objeto de reclamación la doctrina general expuesta, se advierte que en los informes de los facultativos intervinientes no se alude a la aplicación de las preceptivas medidas profilácticas, ni a si la infección se produjo a pesar de seguirse los dictados de la lex artis; únicamente se apunta esta cuestión en el de la Inspección Médica, cuando afirma que se adoptaron en el protocolo del trasplante todas las medidas preventivas, aunque sólo menciona la antibioticoterapia, seguido de un indeterminado "etc." (folio 746) .
Sin embargo, como de tal afirmación no cabe deducir indubitadamente que la infección fuera inevitable atendiendo al estado de inmunosupresión iatrogénica que presentaba el paciente, el Consejo Jurídico advirtió en el dictamen 206/2003 acerca de la necesidad de traer al procedimiento un informe -del correspondiente servicio o unidad encargado de garantizar la asepsia en el Hospital Virgen de la Arrixaca- que expusiera tanto las medidas preventivas aplicadas con carácter general, como las específicamente dirigidas a evitar el contagio bacteriano de los pacientes inmunodeprimidos y del interesado en particular, y que calificara la infección sufrida por el paciente como evitable o inevitable, de acuerdo con la "lex artis ad hoc".
Adviértase que el Tribunal Supremo sitúa la carga de dicha prueba en la Administración, no en el reclamante. Por ello, aunque éste renuncia a efectuar cualquier actividad probatoria en el seno del procedimiento administrativo de exigencia de responsabilidad, limitándose a mencionar la existencia de circunstancias que podrían ser favorecedoras de la propagación de las bacterias, tales como las obras que se desarrollaban en el hospital, debe la Administración acreditar suficientemente las medidas que se adoptaron y la adecuación de éstas a la lex artis, pues sólo así podrá negarse la antijuridicidad del daño padecido por el Sr. M..
El informe fue emitido por el Servicio de Medicina Preventiva del Hospital, limitándose a calificar al paciente como de alto riesgo para contraer una infección nosocomial y aportando las normas generales de asepsia para la prevención y el control de las referidas infecciones, pero sin llegar a afirmar siquiera que al reclamante le fueron aplicadas dichas medidas precautorias. No obstante, dicho informe sí constituye un punto de referencia para valorar la asistencia prestada a la luz de los datos que ofrece la Historia Clínica del paciente. Así, entre las medidas precautorias exigidas se encuentran la de extremar las precauciones en el caso de enfermos inmunodeprimidos, "especialmente las higiénicas para la prevención de infecciones por contacto", y el aislamiento de dichos enfermos.
Pues bien, a los folios 443 y siguientes del expediente, constan las órdenes de tratamiento correspondientes a los seis días de estancia del enfermo en la UCI tras el trasplante, donde se pauta, entre las medidas de control necesarias, la de "higiene habitual piel y mucosas". Si bien dicha indicación podría interpretarse en el sentido de cumplir con el protocolo, extremando las medidas de higiene en un enfermo inmunodeprimido, lo cierto es que no se procede a aislarlo, pues nada consta al respecto ni en dichas órdenes de tratamiento, ni en los informes del Servicio de Medicina Intensiva (folio 358 del expediente), ni en toda la evolución clínica que consta en los folios 383 a 413. Antes al contrario, en las observaciones de enfermería hay anotaciones que parecen apuntar a la ausencia de aislamiento del enfermo, pues éste "pasea por el pasillo" ya el 12 de marzo de 1999 (folio 420), actuación que repetirá en días posteriores (20, 21 y 28 de marzo).
En tales circunstancias, tras el alta de la UCI no consta en la Historia Clínica que el paciente fuera sometido a determinadas medidas precautorias consideradas necesarias por el propio Servicio de Medicina Preventiva del Hospital, tales como extremar la higiene y mantenerlo aislado. Tampoco ha probado la Administración, a través del informe de los facultativos responsables tanto del tratamiento como de mantener la asepsia en el centro hospitalario, que al paciente se le aplicaran tales medidas, por lo que la infección no puede ser calificada como inevitable, impidiendo de esta forma acudir a la doctrina del riesgo-beneficio para justificar el daño, que, en consecuencia, deviene en antijurídico.
En este sentido, el Tribunal Supremo ha señalado, de conformidad con el criterio establecido en la sentencia de su Sala Tercera de 11 de mayo de 1999, que "las secuelas del proceso infeccioso padecidas por el recurrente definen una lesión antijurídica que no tiene la obligación de soportar ya que la infección se produce en el contexto de un acto de asistencia sanitaria; y, cualquiera que sea el grado de previsibilidad sobre la existencia o no de gérmenes nocivos que inopinadamente pudieran ser inoculados durante la actuación médica, su presencia en el establecimiento sanitario y su entrada indeseada en el cuerpo de la persona paciente... no puede considerarse como producto de la intervención de acontecimientos exteriores o extraños al propio funcionamiento del servicio, una de cuyas funciones es precisamente la de velar eficazmente por la asepsia, evitando que la presencia de gérmenes nocivos en el recinto de los establecimientos sanitarios pueda originar daños a quienes son atendidos en ellos con el fin de restablecer su salud".
La única medida de asepsia específicamente destinada a evitar la infección en el paciente fue la antibioticoterapia, según recoge el informe de la Inspección Médica, pero ello no es suficiente para considerar que se efectuaron todas las actuaciones preventivas exigidas por las especiales características (inmunosupresión) del enfermo que presentaba un nivel elevado de riesgo de contraer una infección nosocomial, lo que elevaba el nivel de rendimiento exigible al servicio público en evitación de aquélla.
El Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, por su parte, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de julio de 2000, afirma que "la acreditación de la concurrencia de una infección inopinada o accidental producida en el curso de una actuación médica que actúa como causa eficiente del posterior daño corporal, debe tenerse como suficiente para el cumplimiento de la carga de la prueba que corresponde a la parte demandante en orden a la calificación sobre la antijuridicidad de la lesión. La constatación pericial de que se adoptaron medidas de profilaxis antibiótica ha de tenerse como una insuficiente prueba para acreditar que la infección inopinada constituye, en el caso de autos, el resultado de una situación de riesgo que no se inscribe, como secuela natural y, por tanto, previsible, en el funcionamiento del acto médico sanitario sino que se sitúa fuera del campo del estándar de eficacia exigible para mantener el acto quirúrgico preservado de la actuación de gérmenes infecciosos".
En consecuencia, admitida por la Administración sanitaria la existencia de relación causal entre la infección por estafilococo dorado sufrida por el paciente durante su estancia en un establecimiento público sanitario y los daños por él padecidos, y siendo calificable este daño de antijurídico, procede declarar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración.
Si bien tal pronunciamiento haría innecesario el estudio de la prestación sanitaria subsiguiente a su primera alta hospitalaria, se estima conveniente efectuar las siguientes consideraciones.
II. La tardanza en el diagnóstico y tratamiento de la complicación infecciosa.
Advertíamos en el Dictamen 206/2003 que cuestión distinta a la anterior es la atención médica recibida por el paciente tras recibir el alta hospitalaria el 21 de abril de 1999, cuando acude repetidamente a la sanidad pública en demanda de asistencia como consecuencia de los intensos y continuos dolores de espalda que sufre desde el momento inmediatamente posterior al trasplante. El relato de las reiteradas consultas en urgencias está suficientemente acreditado, así como el tratamiento que se le prescribió en tales ocasiones, de carácter puramente sintomático y analgésico. La imputación del daño al servicio público se objetiva así como omisión de medios, señalando el interesado que se escatimaron pruebas diagnósticas y recursos, tanto materiales como humanos, en la atención que se le prestó, pues considera que ante la persistencia del dolor, que no cedía al tratamiento analgésico instaurado, debió ser ingresado para así ser sometido a una exploración más profunda. Lejos de ello, las exploraciones y pruebas diagnósticas que se le practicaron desde entonces demostraron ser ineficaces en orden a la detección de la verdadera etiología de sus padecimientos, pues no se halló el foco infeccioso, que a la postre le causaría la lesión medular, hasta el momento en que se manifestaron los síntomas más evidentes de ésta, como la paraparesia de los miembros inferiores.
En definitiva, el reclamante imputa a la Administración que ésta no cumpliera la obligación de medios que le incumbe en la prestación sanitaria, al no aplicar todos los recursos a su alcance para conseguir la detección del mal que le aquejaba.
El análisis del expediente arroja los siguientes hechos relacionados con la referida imputación:
- En el postoperatorio del trasplante hepático se aíslan estafilococos epidermidis y dorado en los análisis efectuados a primeros de marzo de 1999 (folios 450, 452, 455, 458), persistiendo estafilococo aureus en hemocultivo realizado el 3 de abril de 1999 (folio 464).
- El 21 de abril de 1999 es alta por estabilización del cuadro.
- El 20 de mayo de 1999 acude al Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca refiriendo dolor dorso-lumbar con evolución de 3 meses. Se efectúa juicio diagnóstico de escoliosis de larga evolución con agravamiento del cuadro osteomuscular (folio 24). Se prescribe tratamiento con Adolonta y Neobrufen. Se recomienda revisión preferente por Consultas Externas de Traumatología.
- El 27 de mayo acude de nuevo al mismo Servicio refiriendo dolor de espalda con un aumento importante en las dos últimas semanas, que presenta irradiación hacia abdomen y ambas piernas, aunque no refiere pérdida de fuerza ni de sensibilidad (folio 351). Se le practican diversas pruebas diagnósticas: hemograma, bioquímica, coagulación, anormales y sedimentación, tórax PA y RX columna (folio 352). En la hoja de recepción consta la siguiente anotación: "parece una lumbalgia de características inflamatorias....historia y explorar para ingreso (a Reuma)". Sin embargo, el juicio clínico es el de escoliosis y se le indica la necesidad de ser citado de forma urgente en Traumatología.
- El 4 de junio acude al Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer con juicio clínico de dolor osteomuscular de larga evolución con lumbalgia mecánica (folio 26).
- El 10 de junio acude a su Traumatólogo de zona, que le indica la necesidad de fisioterapia y/o ejercicio, más analgesia (folio 27).
- El 14 de junio ingresa en el Hospital Virgen de la Arrixaca con paraparesia de miembros inferiores. Se le practican "Rayos X, TAC y RNM de columna dorsal en las que se puso de manifiesto una imagen de desestructuración vertebral y discal a nivel D6-D7, con afectación de partes blandas e invasión del canal espinal, todo ello compatible con el diagnóstico de discitis". Intervenido quirúrgicamente para descompresión medular y obtención de materiales para biopsia y cultivos, se halla una discitis crónica, con cultivos positivos para estafilococo dorado. "Inicialmente ya se había iniciado tratamiento antibiótico de amplio espectro resultando dicho estafilococo sensible al tratamiento iniciado" (folio 30, informe de alta de Neurocirugía). A pesar de la intervención, el paciente desarrolla una paraplejía completa, con afectación incompleta sensitiva.
- El 2 de julio es nuevamente operado para descompresión radicular. Mejora de los dolores y los cultivos realizados sobre los materiales obtenidos ya son negativos.
De lo expuesto, procede considerar acreditado que el ahora reclamante acudió hasta en 4 ocasiones (20 y 27 de mayo, 4 y 10 de junio de 1999) a diferentes facultativos dependientes del servicio público sanitario, quienes no detectaron la infección que aquél padecía hasta el 14 de junio, fecha en que se manifiestan los síntomas más graves de la lesión medular. La historia clínica del paciente refleja la infección bacteriana que le aquejó durante el postoperatorio del trasplante hepático, dato que no se hace constar en las hojas de anamnesis correspondientes a las consultas de urgencia, por lo que puede deducirse que los médicos que le atendieron no tomaron en consideración dicha circunstancia.
Por otra parte, las pruebas que se le efectuaron no permitieron diagnosticar la discitis, al no aparecer o no observar signos reveladores de ésta en el estudio radiológico efectuado el 27 de mayo (única consulta en la que consta que se practicó esta prueba), ni en las analíticas realizadas en esa fecha. Si atendemos ahora al informe de la Inspección Médica, refiere que ninguna técnica de diagnóstico aporta el 100% de eficacia, siendo la de mayor certeza el cultivo del material de punción y la RMN, que presenta una sensibilidad del 96%, especificidad del 93% y una exactitud diagnóstica del 94%; también el TAC, que permite identificar tumefacciones y abscesos. Ninguna de estas pruebas se practicó al paciente hasta el 14 de junio, permitiendo el diagnóstico certero de la enfermedad, pero cuando ya presentaba la paraparesia de ambos miembros inferiores.
De lo actuado cabe extraer como conclusión que la Administración sanitaria no puso a disposición del paciente todos los medios diagnósticos de que disponía de acuerdo con sus posibilidades y organización, por cuanto la persistencia de los dolores que presentaba el reclamante, que se mostraban inmunes al tratamiento sintomático y analgésico instaurado, sus antecedentes de infección nosocomial contenidos en su Historia Clínica y la circunstancia de su inmunodepresión, debían haber llevado a agotar las posibilidades diagnósticas realizando pruebas hoy tan habituales como la TAC o la RNM, que luego se mostraron tan eficaces en el diagnóstico de la discitis. En palabras de la Sala 1ª del Tribunal Supremo (STS de 9 de junio de 1997), debía haber agotado los medios empleados, que no eran imposibles y además están contemplados por la ciencia médica.
Para el reclamante, es el tardío diagnóstico de la verdadera dolencia que le aquejaba y los erróneos tratamientos instaurados los que determinaron el agravamiento de su enfermedad y las secuelas que en la actualidad padece. Frente a lo acreditado de esta afirmación no cabe ampararse, como apunta la Inspección Médica y es luego recogido por la propuesta de resolución, en la relación riesgo-beneficio. Esa relación podría haber tenido relevancia respecto al tratamiento de la enfermedad de base -cirrosis hepática que precisa de trasplante ortotópico hepático para su curación- respecto del cual es un riesgo de frecuente objetivación la infección nosocomial, riesgo que, de haber adoptado la Administración todas las medidas precautorias exigidas por la lex artis para evitarla, lo que como ya expusimos no hizo, habría asumido el paciente ante las consecuencias de la no intervención, que conducirían a un desenlace fatal. Pero tampoco puede ahora extenderse ese pretendido efecto enervador de la antijuridicidad del daño al tratamiento de la infección en sí, donde el incumplimiento de la obligación de medios que vincula a la Administración en la prestación sanitaria hace surgir el nexo causal entre ésta y los daños sufridos, y permite afirmar que el interesado no tenía la obligación de soportarlos.
Procede, por tanto, declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional por los daños sufridos por el Sr. M. A. como consecuencia de la asistencia sanitaria recibida en un hospital cuya titularidad corresponde a aquélla.
CUARTA.- Cuantía de la indemnización.
El reclamante, si bien inicialmente no concreta la cuantía de los daños, sí lo hará con ocasión de las alegaciones presentadas el 1 de julio de 2002 (folios 752 al 764 del expediente). La cantidad solicitada (466.646,20 euros) aparece desglosada en los siguientes apartados:
a) Días de baja médica: 398 (del 20-05-99 al 23-06-00), de los que 303 fueron de hospitalización. Solicita 60,10 euros por día, en aplicación de un supuesto criterio jurisprudencial que no detalla. En total 23.919,80 euros.
b) Secuelas: Síndrome de lesión medular transversa incompleta sensitivo-motor D-7 conformado por:
1. Paraparesia de miembros inferiores grave: 56 puntos
2. Parestesias dorsales con irradiación costal asociadas a dolor por desaferentización: 8 puntos.
3. Perjuicio estético dinámico y estático: 8 puntos
Se toma como referencia el Baremo contenido en la Ley 30/95 y, en consecuencia, se valoran sus secuelas en 125.453 euros, resultantes de multiplicar 72 puntos por un valor unitario del punto de 1.742,41 euros.
c) Pretium doloris o valor conjunto de dolores y padecimientos derivados de la asistencia sanitaria (sometimiento a dos operaciones de descompresión medular, complicaciones, permanencia en UCI, angustia y zozobra vital, etc.). Su cuantificación la realiza el interesado acudiendo como criterio valorativo a "la aplicación de la cantidad solicitada bajo el concepto de diferencia entre la Invalidez Absoluta que padecía con anterioridad a las secuelas sufridas, y la Gran Invalidez, la cual arroja una cantidad de 141.010,09 euros". A tal efecto, señala que el interesado ha sido declarado Gran Inválido por resolución del INSS de 9 de diciembre de 1999, necesitando la asistencia de otra persona para la realización de las labores más elementales de la vida diaria.
d) Adecuación de la vivienda: 70.505,04 euros.
e) Perjuicios morales familiares, considerando que la esposa y tres hijos del reclamante han visto alterada su vida de forma drástica como consecuencia de las dolencias del cabeza de familia: 105.757,75 euros.
Como ya ha indicado este Consejo Jurídico en anteriores ocasiones (por todos, Dictamen 69/2004), para la determinación de la cuantía indemnizatoria ha de partirse de los siguientes criterios legales y jurisprudenciales:
a) La extensión de la obligación de indemnizar responde al principio de reparación integral, es decir, se extiende a todos los daños alegados y probados por el perjudicado incluyendo el daño moral o, con carácter más general, el denominado pretium doloris, concepto éste que reviste una categoría propia e independiente de las demás, y comprende tanto el daño moral como los sufrimientos físicos y psíquicos padecidos por los perjudicados (SAN, Sección 4ª, de 27 de noviembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 3 de abril de 2002).
b) La legislación sobre indemnización en caso de accidentes de tráfico no es más que un criterio orientativo (STS, Sala 3ª, de 13 de octubre de 1998), debiendo precisarse y modularse al caso concreto en que surge la responsabilidad patrimonial, por lo que ha de tenerse en cuenta las circunstancias personales, familiares y sociales del mismo en relación con el funcionamiento de la Administración que ha ocasionado el daño.
c) Incumbe a la parte reclamante la carga de probar cuantos elementos de cuantificación de los daños en virtud de los cuales reclama, como recoge la jurisprudencia del Tribunal Supremo, entre otras, las Sentencias de la Sala 3ª, de 3 de febrero de 1989 y 19 de febrero de 1992.
d) La cuantía de la indemnización ha de calcularse con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo (año 1999), sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al índice de precios al consumo (artículo 141.3 LPAC).
1. Días de baja médica.
El reclamante efectúa una valoración de los días de baja médica acogiéndose a un criterio jurisprudencial que entiende consolidado, según el cual el valor unitario de cada uno de estos días sería de 60,10 euros. Al margen de la necesidad de acreditar dicho criterio, lo que el interesado no hace, debe advertirse que dicha referencia valorativa no es ni mucho menos estable e indiscutida, pues la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, en sentencias de 11 y 18 de junio de 2003, consideró que cada día de baja debía ser indemnizado con 48,08 euros, en aplicación de criterios valorativos procedentes de las jurisdicciones civil y penal. Por ello, el Consejo Jurídico estima que, ante la ausencia de otra referencia objetiva para efectuar la cuantificación de estos daños y no obstante su aplicación con carácter meramente orientativo, procede acudir al sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, hoy contenido en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, y que en la fecha en que se produjo el daño, contemplaba la ahora derogada Disposición Adicional octava de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de ordenación y supervisión de los seguros privados. Baremo de referencia éste que el propio interesado utilizará para la valoración de las secuelas.
Para el reclamante, serían indemnizables por este concepto 398 días, período que comprende desde el 20 de mayo de 1999, fecha en la que acude por primera vez a urgencias aquejado de dolores de espalda tras recibir el alta hospitalaria por la intervención de trasplante, y el 23 de junio de 2000, fecha del alta en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo. En este período, 303 días son de hospitalización (del 14 de junio al 8 de septiembre de 1999, en el Hospital Virgen de la Arrixaca; y del 19 de noviembre de 1999 al 23 de junio de 2000, en el hospital toledano).
Aplicando el valor unitario por día de hospitalización previsto en el Baremo de referencia para el año 1999, 48,080968 x 303 = 14.568,24 euros.
Respecto del resto de días del período, el interesado, a quien incumbe la carga de la prueba, no ha aportado datos relevantes como, por ejemplo, su actividad u ocupación habitual, ingresos retributivos o documentación relativa a bajas laborales para el supuesto de que realizara actividad profesional remunerada. Tampoco ha distinguido entre días de baja impeditivos y no impeditivos. Han de distinguirse aquí dos períodos diferentes:
a) Entre el 20 de mayo y el 14 de junio de 1999 (26 días), el interesado se encuentra impedido para la realización de su actividad habitual, pero no como consecuencia de la infección, sino porque la gravedad de la patología hepática que presentaba había determinado el reconocimiento de su invalidez por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social en 1998, según consta en informe emitido por su médico de cabecera a los folios 32 y 33 del expediente. En consecuencia, dichos días no serían imputables a la actuación sanitaria objeto de la reclamación de responsabilidad, sino que serían el resultado de la patología de base que presentaba el paciente y la convalecencia subsiguiente al trasplante hepático. Por tanto, tales días no deben ser computados en el cálculo de la indemnización.
b) Desde el alta en el Hospital Virgen de la Arrixaca el 8 de septiembre de 1999, hasta el ingreso en el Hospital Nacional de Parapléjicos el 19 de noviembre de ese mismo año (73 días), el reclamante presenta ya una paraplejia completa, según el informe de alta del Servicio de Neurocirugía del primer hospital, lo que determina que los días de este período deban ser computados como impeditivos. Aplicando el baremo de referencia, obtenemos una cantidad de 2.851,80 euros (73 x 39,065786 euros).
El total a indemnizar por los días de baja ascendería, por tanto, a 17.420,04 euros.
2. Secuelas.
La valoración de las secuelas parte del informe médico legal aportado por el reclamante, que no ha sido rechazado ni discutido por la Administración, aun cuando no se trata de una prueba realizada por perito independiente, lo que nos obliga a valorar con prudencia sus conclusiones y a contrastarlas con la historia clínica del paciente. Según dicha pericia, las secuelas que considera han de ser valoradas serían una paraparesia de miembros inferiores grave (56 puntos), disestesias dorsales (8 puntos) y perjuicio estético (8 puntos), para una puntuación total de 72 puntos. A la no oposición de la Administración a dichas secuelas se suma la confirmación que de las mismas arroja la historia clínica, y la moderación que preside la valoración efectuada que no acude por sistema a las puntuaciones máximas, sino que, en atención a las circunstancias concurrentes en el reclamante, opta por los parámetros medios del baremo. Cabe considerar, por tanto, adecuada la valoración efectuada del menoscabo personal sufrido por el reclamante, excepto en lo relativo al perjuicio estético, que se ciñe, según el informe de parte traído al procedimiento, a las cicatrices quirúrgicas. Es cierto que, como consecuencia de la infección contraída, fue necesario someter al paciente a dos intervenciones quirúrgicas de descompresión medular, que dejarían huella sobre la fisonomía de aquél. Sin embargo, no todas las cicatrices que presenta son imputables a la infección, pues antes fue trasplantado de hígado, lo que sin duda también contribuyó a alterar el aspecto del paciente. En atención a ello y aplicando los criterios para la ponderación de este daño, que son expresamente indicados por el Baremo de referencia, al establecer que para situaciones especiales con cicatrices visibles importantes se determinará la puntuación atendiendo a la edad y el sexo de la persona, así como a la incidencia en su imagen para la profesión habitual, cabe considerar que el perjuicio estético no cabría calificarlo de "moderado", como implícitamente hace el perito al asignarle una valoración de 8 puntos, sino más bien como "ligero", asignándole una valoración de 4 puntos.
Atendido el importe unitario del punto, según la edad del paciente en el momento de contraer la infección (55 años), 1.631,351195, la cantidad que corresponde a los 68 puntos es de 110.931,88 euros.
3. Pretium doloris
Solicita el reclamante por este concepto la diferencia entre el factor de corrección establecido por el Baremo para la condición de "inválido permanente en grado de incapacidad permanente y absoluta", que presentaba el interesado antes de contraer la infección, y la que conlleva la condición de "Gran Inválido", que le fue reconocida tras la estabilización de las secuelas ocasionadas por aquélla. La cantidad que pretende se reconozca por este concepto es de 141.010,09 euros.
Si bien no se ha aportado al procedimiento la resolución de reconocimiento al reclamante de la condición de Gran Inválido, lo cierto es que en el informe de su médico de cabecera sí consta tal declaración, aunque sin acreditar su fecha. La concurrencia de dicha condición en el reclamante lleva a reconocerle el derecho a incrementar la cantidad a percibir como indemnización por las secuelas, aplicando el citado factor de corrección. Ahora bien, en la determinación de la cantidad concreta a reconocer deben ponderarse las circunstancias del paciente, en especial la situación de partida, la edad y las capacidades y habilidades que conserva a pesar de las terribles secuelas que presenta. Así, el Sr. M. no era una persona totalmente sana en el momento en que contrae la infección sino que, antes al contrario, como acredita el informe clínico que obra a los folios 210 y 211 del expediente, se encontraba limitado en su actividad física por la patología hepática terminal que le aquejaba, lo que le llevó a ser declarado inválido permanente absoluto por la Seguridad Social.
Por otra parte, en el sistema de valoración de daños utilizado como referencia, la edad es una circunstancia que afecta sustancialmente a las cuantías indemnizatorias, pues a mayor edad de la víctima corresponde una indemnización menor. Así también lo prevé el Baremo para la aplicación de este factor de corrección, al indicar que, en la determinación del subapartado indemnizatorio correspondiente a la necesidad de ayuda de otras personas que tienen los grandes inválidos, deberá ponderarse la edad de la víctima y el grado de incapacidad para realizar las actividades más esenciales de la vida. Actividades éstas que el propio Baremo identifica como vestirse, desplazarse, comer o análogas. Ello nos obliga a analizar las capacidades que conserva el interesado, para lo que será esencial acudir a los informes procedentes del Hospital Nacional de Parapléjicos y, en especial, al de su Servicio de Rehabilitación que lo considera "dependiente parcial en las actividades de la vida diaria", precisando silla de ruedas para desplazamientos y vivienda adaptada sin barreras arquitectónicas. Por otra parte, los estudios urológicos efectuados desvelan una vejiga neurógena con disinergia de esfínteres, lo que no impide un aceptable control de esfínteres (folios 201 y 213 del expediente).
La dependencia no absoluta (no queda acreditado que precise de ayuda para comer o vestirse, por ejemplo) sino meramente parcial de otra persona, junto con la edad del paciente y las limitaciones que presentaba en el momento de contraer la infección, llevan al Consejo Jurídico a considerar adecuado como factor de corrección el equivalente a un 15% de la cantidad máxima prevista en el Baremo para la necesidad de ayuda de otra persona por parte de un gran inválido, es decir el 15% de 264.044,066207 euros: 39.606,61 euros.
Ese mismo porcentaje sería aplicable respecto del factor de corrección referido a los perjuicios morales de familiares, cuya cuantía máxima es de 99.016,521822 euros. Tras aplicar el 15%, obtenemos una cuantía de 14.852,47 euros. Debe señalarse, no obstante, que no han quedado acreditadas en el expediente las circunstancias familiares del interesado, aunque sí consta la identidad de su esposa, como se refleja en numerosos documentos hospitalarios, no así la existencia de tres hijos ni que éstos convivan con el interesado o que dependan económicamente de él. En cualquier caso, es evidente que el estado del paciente, que ha sido suficientemente probado en el expediente, resulta bastante para presumir que se ha producido una sustancial alteración en la vida familiar y en la convivencia, daño que, según el Baremo, resulta indemnizable.
No han quedado acreditados en el expediente gastos dirigidos a la adecuación de la vivienda, por lo que ninguna indemnización corresponde en tal concepto.
Así pues, las indemnizaciones que procedería abonar al Sr. M. son las siguientes:
a) Por los días de baja médica: 17.420,04 euros.
b) Por las secuelas: 110.931,88 euros.
c) Por el Pretium doloris ligado a su condición de gran inválido y a la necesidad de asistencia de una tercera persona para realizar parte de las actividades esenciales de la vida diaria: 39.606,61 euros.
d) Por los perjuicios morales de los familiares: 14.852,47 euros.
TOTAL: 182.811 euros.
Dicha cantidad habrá de ser actualizada en virtud de lo establecido en el artículo 141.3 LPAC.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
 PRIMERA.- Procede dictaminar desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria, en tanto que el Consejo Jurídico, frente a aquélla, sí aprecia que concurren los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, de conformidad con la Consideración Tercera.
SEGUNDA.- La cuantía de la indemnización habrá de fijarse de conformidad con lo expuesto en la Consideración Cuarta.
No obstante, V.E. resolverá
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