Dictamen 01/07

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Año: 2007
Número de dictamen: 01/07
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª A. M. E. G., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
La información que se suministra a la paciente previa a la intervención quirúrgica puede hacer referencia a los riesgos típicos de la intervención (inherentes o previsibles), pero no respecto a los riesgos atípicos, infrecuentes o imprevisibles.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 27 de julio de 2004, D. A. M. E. G. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial por los siguientes hechos:
En octubre de 2000 fue intervenida en el Hospital Morales Meseguer de Murcia por "un atrapamiento cubital de codo izquierdo", mediante la técnica de epitrocleotomía.
Manifiesta que no se le informó de los posibles riesgos, ni firmó el consentimiento informado relativo a la intervención quirúrgica, aunque sí el de anestesia.
Al mes de la intervención inició la rehabilitación, empezando un dolor intenso, quemante, por lo que los facultativos que le intervinieron prescribieron tratamiento con calcio, y ante la sospecha de una distrofia simpático refleja, le remitieron a la Unidad del Dolor, donde comenzó tratamiento con antiepilépticos, calcio, betabloqueantes y bloqueos regionales intravenosos que no fueron efectivos.
Además manifiesta que el tratamiento le provocó daños en los dos nervios óticos, siendo diagnosticada de hipoacusia neurosensorial bilateral, de 40 decibelios en el oído derecho y 55 en el izquierdo.
Desde la Unidad del Dolor del Hospital Morales Meseguer le remiten a la del Hospital Virgen de la Arrixaca, donde confirman el diagnóstico de CRPS tipo II postcirugía de MSI, y le cambian el tratamiento.
Ante la inefectividad de dicho tratamiento, plantean la posibilidad de implantarle un estimulador de cordones posteriores, que se llevará a cabo en el Hospital General de Valencia, junto con el seguimiento, al ser éste su lugar de residencia.
La paciente manifiesta que los últimos controles continúan con el juicio diagnóstico de síndrome de dolor regional complejo tipo I (distrofia simpático refleja) sin que se aporten soluciones a su problema.
Imputa las secuelas que padece (incapacidad del 33% y descenso en la calidad de vida al sufrir grandes dolores, sin poder realizar esfuerzos, ni dormir, vómitos por la medicación, atención psicológica, etc.) a la intervención quirúrgica practicada en el año 2000, ya que presume que fueron debidas a una mala praxis, aunque nadie le ha informado nunca las razones y, en realidad, qué ocurrió en la intervención. También considera que si se realizaron con ella ensayos clínicos de medicamentos no se cumplieron los protocolos, y tras relatar los conceptos por los que debe ser indemnizada, sin concretar la cuantía que determinará a posteriori, concluye en que se recaben los historiales clínicos en los distintos hospitales e informes médicos que aclaren las causas de la distrofia que padece y su posible solución, y si algunos de los medicamentos suministrados pudo influir o afectar a su sordera.
Finalmente acompaña los documentos que enumera del 1 al 25 (folios 7 a 76).
SEGUNDO.- Con fecha 9 de septiembre de 2004 se dictó resolución de admisión a trámite por la Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud, la cual se notificó a la reclamante el 16 siguiente.
TERCERO.- Asimismo el 16 de septiembre de 2004 (registro de salida) se notificó la reclamación al Director General de Asistencia Sanitaria, así como a la compañía aseguradora a través de la correduría de seguros. En esa misma fecha se solicita a los Hospitales Morales Meseguer y Virgen de la Arrixaca la remisión de copia de la historia clínica, informes de los profesionales que trataron a la paciente, así como información sobre el protocolo de actuación en esos casos, y el parecer de un facultativo distinto del que trató a aquélla acerca del origen y consecuencias de las lesiones sufridas.
Asimismo, se pide el historial a los Hospitales General Universitario de Valencia y A. V., así como los informes de los profesionales intervinientes.
CUARTO.- Consta la historia clínica de la paciente en los hospitales de la Comunidad Valenciana precitados, destacándose el informe clínico de la Dra. A. M., de 15 de octubre de 2004, del Hospital A. V., por cuanto también contiene actuaciones previas a la intervención practicada en octubre del 2000:
"Paciente de 32 años, enfermera de nuestro Hospital y que según consta en la historia clínica fue visitada por primera vez en nuestra consulta externa el 3 de julio de 2000, remitida desde Cirugía Ortopédica y Traumatología con el diagnóstico de epitrocleitis en codo izquierdo, se le había practicado una RMN del codo que se informaba como normal.
Evolución: Se pautaron 10 sesiones de U.S. sin mejoría. Se solicitó el día 10-8-00 un estudio electromiográfico.
La paciente no volvió a nuestra consulta hasta el día 1-12-00. Acude con una propuesta de interconsulta, del Servicio de COT del Hospital Morales Meseguer para el Servicio de Rehabilitación que la paciente prefiere realizar en nuestro hospital por residir habitualmente en Valencia. Había sido intervenida por una neuropatía del n. cubital izquierdo en el codo.
En la visita del día 22-12-00 la paciente refería desde hacía unos días dolor en codo, con aumento de partes blandas y que había mejorado con AINES, se solicitó nueva RMN del codo y que solicitara cita con el cirujano. El día 5-1-01 la enferma nos refiere que el especialista en COT sospecha de una distrofia simpático refleja y que le habían remitido a la Unidad del dolor. La RMN que se practicó en diciembre se informó sin hallazgo de significación patológica.
La paciente siguió tratamiento en nuestro Servicio de forma continua hasta finales de junio del 01, y luego en otros periodos discontinuos, como tratamiento coadyuvante en la analgesia con TENS y evitar la posible afectación articular y paliar la atrofia muscular. Desde el día 4-3-03 acude a la consulta por dolor en la zona epicondilar de unos días de evolución. En la historia clínica no constan otras visitas posteriores".
También resulta de interés reproducir el emitido por el Dr. C. V. del mismo Hospital que relata lo siguiente:
"En los datos existentes en la historia clínica consta que la paciente de referencia acudió a la consulta del centro de especialidades de B. en mayo del 2000 y al servicio de urgencias del Hospital en agosto de 2000, por aparente tumefacción en cara anterior de codo izquierdo y signos clínicos de neuropatía cubital izquierda.
Como datos complementarios el 12 de mayo de 2000 se realizó una RM de codo izquierdo que no mostró alteraciones en la articulación del codo, y el 26/12/2000 una nueva exploración RM tampoco mostró alteraciones de significación patológica en el codo, tanto en sus estructuras articulares como en las musculares, subcutáneo y nervio cubital. No ha realizado tratamiento en este servicio.
En noviembre de 2003 se solicitó una gammagrafía para completar el diagnóstico actual de algodistrofia refleja de miembro superior izquierdo.
El diagnóstico original es: epitrocleitis codo izquierdo con neuropatía cubital compresiva."
QUINTO.- El Hospital Morales Meseguer remite la historia clínica acompañando los diversos informes solicitados, entre los que figura el emitido el 2 de noviembre de 2004, por el Dr. D. E. G. R., quien realizó la intervención a la paciente:
"Veo a la paciente A. E. G., enfermera de quirófano de Urgencias del Hospital Morales Meseguer, en consultas externas de Ortopedia el 19 de septiembre de 2000.
Aquejaba dolor en codo y antebrazo izquierdos desde abril de este año con empeoramiento nocturno. Luego refiere adormecimiento en 4º y 5º dedos de la mano izquierda. Además expresa su preocupación por la aparición de un bulto en la cara anteriointerna del codo izquierdo. Refería estar tomando Neurontin y Rivotril en relación con el problema que consultaba.
A la exploración bultoma en cara anterointerna de codo izquierdo de márgenes poco delimitados, doloroso a la palpación (...)
Aportaba el informe electromiografico de fecha 6-9-00 que revelaba caída de la amplitud y velocidad de conducción motora del nervio cubital a su paso por el codo izquierdo. Discreta caída de la amplitud sensitiva del nervio cubital izquierdo. Signos de atrapamiento del nervio cubital izquierdo a través del codo.
Solicité ecografía de partes blandas para descartar patología asociada al atrapamiento (sinovitis, ganglión, tumoración, etc.) que se realiza ese mismo día 19-9-00 en el que no se identifica lesión alguna (Dr. M., folio 61).
Dada la preocupación de la paciente por el bultoma de la cara anteriointerna del codo solicité Resonancia Magnética Nuclear, que se realiza el 26-9-00 e informa como sin alteraciones significativas (Dr. G., folio 2).
El hecho de no existir anotación en mi historia clínica de este resultado ni de la propuesta quirúrgica me hace pensar que, dada la accesibilidad que la paciente tenía, al ser enfermera del hospital, yo vería la RMN fuera del horario de consulta y comentaría la intervención a realizar con ella. Esto explicaría la ausencia del documento de consentimiento informado y el hecho de que no fui yo quien solicitó el preoperatorio ni la interconsulta a preanestesia, sino ella directamente aprovechando su condición de enfermera del hospital. No obstante, es norma habitual en mi actuación el explicar verbalmente a los pacientes el padecimiento, la intervención y los riesgos de la intervención, así como los que afrontan de no intervenirse.
Se intervino el 5/10/00 por mi, ayudado por el Dr. S. (quien rellenó el protocolo quirúrgico) bajo los efectos de la anestesia regional endovenosa (Dra. B.). Se practicó incisión sobre la epitróclea, liberación del nervio y epitrocleotomía, sin incidencia destacable. La decisión sobre la técnica se realizó porque el bultoma doloroso resultó ser la epitróclea y por la buena experiencia que yo tenía con esta técnica en otros pacientes, coincidente con varias publicaciones de literatura médica.
(...)
Es dada de alta hospitalaria el 6-10-00 sin reflejar incidencias en el informe de alta (Dr. U., folio 7).
Veo de nuevo a la paciente en consultas externas el 14-11-00, en la que me refiere mejoría en la sensación dolorosa respecto al preoperatorio, manteniendo hipoestesia en la zona cubital del antebrazo, no así en la mano. Debido a la amiotrofia del flexor carpi ulnaris y de la discreta hipotrofia hipotecar (no así en la primera comisura ni en interóseos) remito a la paciente a Rehabilitación (también al servicio de alergias) y convengo solicitar estudio electromiográfico en un mes.
En la siguiente ocasión en que veo a la paciente (10-1-01) me refiere que coincidiendo con el comienzo de la RHB hacía unos días había presentado dolor difuso en antebrazo y mano, sin distribución típica ni carácter agudo, sino más bien sordo. Sospechando el inicio de un cuadro de distrofia simpático refleja pongo tratamiento con calcitonina y calcio y remito a la Unidad de Dolor (10-1-01) para confirmación del diagnóstico de sospecha y tratamiento específico. Con esta fecha realizo informe clínico.
Desde entonces no vuelvo a ver a la paciente, no acude más a revisiones ni me comenta directamente su estado, teniendo alguna noticia de su evolución por el Dr. B. (U.Dolor). No obstante me sorprende que yo no haya tenido noticias de tan desgraciada evolución cuando ella confió en mí para el tratamiento inicial de su lesión.
Debo destacar que en todo momento he actuado con la máxima diligencia para el tratamiento de esta paciente y que he puesto de mi parte conocimientos, experiencia, habilidades y medios para su tratamiento siguiendo el tratamiento terapéutico habitual que sigo en casos como el suyo. Creo que ello se refleja en la mejoría clínica postoperatoria inmediata así como electromiográfica respecto al estudio previo de la conducción cubital a través del codo (75m/s) con normalización de la amplitud y la normalidad de la conducción del nervio cubital sensitivo (Dr. O. 12-1-01). La abolición de la respuesta simpático cutánea está en relación con el cuadro de distrofia simpático refleja que parece desarrolló casi 2 meses después de la intervención.
Lamento profundamente el estado en que refiere encontrarse, difícilmente previsible de ocurrir tras el diagnóstico y tratamiento por el que yo la intervine".
También obra el parecer del Dr. J. R. R., Jefe de Servicio de COT del Hospital Morales Meseguer, en cumplimiento de lo solicitado por la reclamante sobre su petición de que informara otro facultativo acerca de las causas de su enfermedad (folios 204 a 206), en el que, tras destacar las ventajas de la técnica utilizada con la paciente, recomendada por tratados clásicos de la especialidad, y que en el caso de ella se consiguió una correcta liberación del nervio, explica el cuadro de la distrofia simpático refleja (DSR), algiodistrofia o síndrome de dolor regional complejo, cuyos límites todavía no están claramente definidos y cuya patogenia es desconocida. Concluye que las características distintivas más importantes de la DSR es que el dolor, inflamación, rigidez, decoloración, osteoporosis, y disfunción son mucho mayores de las que podrían esperarse del traumatismo o enfermedad desencadenante inicial, y que no se conocen medios para evitar su desarrollo, ni para detectar "a priori" los pacientes que van a padecerla.
SEXTO.- Solicitado informe de la Inspección Médica, es emitido el 25 de agosto de 2005 en el siguiente sentido:
"1.- La Epitrocleotomía es una técnica ampliamente utilizada y uno de los métodos más efectivos para el tratamiento de la descompresión del nervio cubital en el codo. Técnica que además fue correctamente realizada consiguiéndose la liberación nerviosa y la normalidad en la conducción, demostrado en el trazado del EMG.
2.- La Distrofia Simpático Refleja es una entidad clínica de etiología y patogenia desconocida y en la que es difícil establecer en muchos casos la relación causa efecto. Su aparición en el mes de Diciembre, durante la realización del tratamiento RHB (en el Hospital A. V.) podría estar también relacionada con su inicio y no sólo con la intervención quirúrgica que se realizó el 5/10/00. Otras condiciones descritas en la bibliografía deben estar presentes: una predisposición o susceptibilidad (características de personalidad y psicosociales especiales), unos reflejos simpáticos anormales, etc.).
3.- En el derecho a indemnización de los particulares por la Administración Pública queda reflejado como "no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos..." (Art. 141.2 LRJAPPAC).
4.- En relación al Consentimiento Informado si lo consideramos como el procedimiento formal para asegurar el principio de autonomía, entendiendo ésta, como la capacidad de una persona para decidir por ella misma, queda claramente demostrada esta autonomía y por tanto el consentimiento de la reclamante que aporta exploraciones complementarias diagnósticas de un centro, habiendo realizado previamente tratamientos, se interviene en otro hospital, aportando igualmente el preoperatorio de otro centro, realiza la RHB en el primero, y continúa durante la asistencia sanitaria eligiendo un centro u otro, tanto para realización de exploraciones, como para realización de tratamientos.
5.- La información que, como regla general, se proporciona verbalmente comprende como mínimo la finalidad y la naturaleza de la intervención, sus riesgos y sus consecuencias. Estos riesgos son los probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o los directamente relacionados con el tipo de intervención, es el carácter de imprevisible en la Distrofia Simpático Refleja y su escasa prevalencia lo que justifica su no inclusión entre los riesgos a informar".
SÉPTIMO.- La reclamante presenta escrito de alegaciones el 27 de enero de 2006 (Delegación de Gobierno en Valencia), tras el trámite de audiencia otorgado, manifestando su desacuerdo con el informe de la Inspección Médica, pues considera que no fue informada de los riesgos de la intervención, sin que sirva de excusa para ello el hecho de ser enfermera puesto que su titulación no conlleva los conocimientos médicos necesarios para ser consciente de los riesgos de la intervención a la que fue sometida. Tampoco fue informada de los riesgos que podía conllevar el tratamiento de la Unidad del Dolor del Hospital Morales Meseguer, que seguramente le ha provocado una pérdida de audición, como se desprende del informe del Jefe de Servicio de ORL del Hospital A. V. de Valencia. También manifiesta que no son ciertos los hechos relatados por la Inspectora que por ser enfermera tuviera accesibilidad fuera de los horarios de consulta, ni fuera consentida por los compañeros la ausencia del consentimiento escrito a la hora de verificación del protocolo de preparación de la paciente a quirófano, pues sostiene que no se saltó ningún trámite, y que le hicieron las pruebas necesarias preoperatorias en el Hospital A. V. de Valencia, firmando el consentimiento informado para la anestesia y acudiendo a consulta en los horarios normales y con cita, como cualquier otro paciente.
OCTAVO.- La propuesta de resolución, de 9 de abril de 2006, concluye que de la prueba practicada y de los informes médicos aportados en el expediente se infiere que la intervención fue conforme a la lex artis, y la lesión que padece la reclamante (distrofia simpática refleja) no tiene causa directa en la intervención, ni se trataba de un riesgo típico inherente o asociado a la misma, según la experiencia y el estado actual de la ciencia médica y, por lo tanto, no era posible haber informado a la paciente de su posible aparición. También que no ha quedado acreditado el nexo causal entre las lesiones óticas que sufre la paciente y el tratamiento seguido tras la intervención.
NOVENO.- Con fecha 3 de mayo de 2006 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico.
El Dictamen ha de pronunciarse sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización, según preceptúa el artículo 12.2 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial, aprobado por RD 429/1993, de 26 de marzo (RRP).
SEGUNDA.- Plazo para reclamar, legitimación y procedimiento.
La reclamación ha sido interpuesta por quien ostenta la condición de interesada para ejercitar la acción, por su condición de usuaria de un hospital público que se considera perjudicada por la praxis médica aplicada a su dolencia, a tenor de lo previsto por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 RRP.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional a través del Servicio Murciano de Salud, al que se encuentra actualmente adscrito el centro sanitario donde se efectuó la intervención, aunque en aquella época dependiera de la Administración General del Estado, a tenor de la doctrina expresada por el Consejo Jurídico (por todos, nuestro Dictamen núm. 65/2002).
Respecto al requisito temporal, la reclamación se ha interpuesto dentro del plazo de un año que la ley concede para que el perjudicado deduzca la reclamación ante la Administración, puesto que, según el artículo 142.5 LPAC, en caso de daños de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas, aportándose un informe de 30 de septiembre de 2003 (folio 33) de un facultativo de la Unidad de Dolor del Hospital General Universitario de Valencia, donde siguió tratamiento la paciente desde abril de 2002 remitida por el servicio de anestesia, que refiere que se le implantó un estimulador cervical de cordones posteriores el 5 de septiembre de 2003, mediante técnica epidural percutánea, y que se mantiene seguimiento crónico, con el juicio diagnóstico de síndrome de dolor regional complejo.
Por último, en la tramitación del procedimiento se advierte que se ha seguido en líneas generales el establecido por el RRP para este tipo de reclamaciones, sin que se aprecien carencias formales esenciales, a excepción del plazo máximo para resolver (artículo 13.3 RRP). No obstante, en cuanto a los medios de prueba, ha faltado que determinadas imputaciones que realiza la reclamante en términos desprovistos de certeza ("supongo que debido a una mala praxis"), fueran acompañadas de los correspondientes medios de prueba, por ejemplo, a través de la oportuna prueba pericial, una vez que la instructora, en cumplimiento de su petición, recabara el informe de un profesional distinto al que la intervino para que explicara las causas de la distrofia que padece y su posible solución. Por tanto el principio de la distribución de la carga de la prueba va a ser determinante en la resolución del presente supuesto, incumbiendo a la parte reclamante la carga de probar la relación de causalidad (artículo 217 LEC), y a la Administración, negada por la paciente la información previa a la intervención quirúrgica, que suministró la información adecuada a la misma, al no constar por escrito el consentimiento informado, de acuerdo con nuestra doctrina, expresada, entre otros, en el Dictamen núm. 130/06: "Ahora bien, aunque no se excluya de forma tajante y absoluta la validez de cualquier información que no se presente por escrito, en tal caso es a la Administración a la que incumbe la carga de la prueba de la información transmitida (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 4 de abril de 2000). Resulta esclarecedora otra resolución de la misma Sala, ésta de 3 de octubre de 2000, que declara que "la obligación de recabar el consentimiento informado de palabra y por escrito obliga a entender que, de haberse cumplido de manera adecuada la obligación, habría podido fácilmente la Administración demostrar la existencia de dicha información. Es bien sabido que el principio general de la carga de la prueba sufre una notable excepción en los casos en que se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por la Administración. Por otra parte, no es exigible a la parte recurrente la justificación de no haberse producido la información, dado el carácter negativo de este hecho, cuya prueba supondría para ella una grave dificultad".
TERCERA.- Concurrencia de los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial en materia sanitaria.
De los artículos 139.1 y 141.1 LPAC se desprende que, para que exista responsabilidad patrimonial de la Administración Pública, es necesario acreditar daños que, causados por el funcionamiento de los servicios públicos, el particular no tenga el deber jurídico de soportar, habiendo precisado la jurisprudencia que, en materia sanitaria, la indicada relación de causalidad y antijuridicidad del daño se producen cuando se acredita que la actuación médica pública infringió la "lex artis ad hoc", pues lo contrario supondría convertir a la Administración en una aseguradora universal de los riesgos y daños que puedan acontecer, señaladamente los inevitables para la salud, bien por naturaleza, bien por no poder ser remediados en el estado actual de la ciencia y la técnica sanitarias; finalidad ésta de aseguramiento a todo riesgo que no contempla la institución de la responsabilidad patrimonial administrativa tal y como viene configurada por el artículo 106.2 de la Constitución, la LPAC y el resto del ordenamiento jurídico. Y es que, tal como vienen señalando de forma reiterada la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado y de este Consejo Jurídico, la ciencia médica no es exacta, por lo que los facultativos tienen una obligación de medios y no de resultados (por todos, nuestro Dictamen núm. 56/2005).
Como puede advertirse, los criterios bajo los que debe ser enjuiciada la actuación médica son de índole estrictamente técnica. Ello supone que las consideraciones que puede realizar este Consejo Jurídico en casos como el presente han de limitarse al enjuiciamiento de los presupuestos y requisitos, de índole estrictamente jurídica, que deben concurrir en la actividad probatoria para que pueda concluirse la acreditación de la infracción de la referida lex artis o, lo que es lo mismo, en la existencia de una mala praxis médica (Dictamen 3/2004).
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Pese a que en su escrito de reclamación la interesada no está segura de las causas de su enfermedad (distrofia simpático refleja), señalando que "supongo que debido a una mala praxis, pero nadie me ha informado nunca a qué son debidas en realidad (...)", tres son básicamente sus imputaciones al servicio público sanitario: la intervención quirúrgica no fue correcta; falta de información, pues no firmó el consentimiento informado para la intervención quirúrgica, y, por último, que si se realizaron con ella ensayos clínicos se deberían haber cumplido los protocolos correspondientes, entre ellos el del consentimiento informado escrito.
1ª) Sobre la praxis médica en la intervención quirúrgica practicada.
El Consejo Jurídico coincide con la propuesta de resolución en que no ha quedado acreditado en el expediente que la intervención quirúrgica realizada a la interesada el 5 de octubre del 2000 no fuera la indicada, ni que se realizara con infracción de la lex artis atendiendo a las diversas opiniones de los profesionales de la medicina obrantes en el expediente, comprobado electromiográficamente.
A este respecto conviene partir de la conclusión alcanzada por la Inspectora Médica: "La epitrocleotomía es una técnica ampliamente utilizada y uno de los métodos más efectivos para el tratamiento de la descompresión del nervio cubital en el codo. Técnica que además fue correctamente realizada consiguiéndose la liberación nerviosa y la normalidad de la conducción demostrado en el trazado del EMG".
Dicho parecer se comprueba en la electromiografía realizada el 12 de enero de 2001, por el Servicio de Neurofisiología del Hospital A. V. de Valencia, cuyo informe clínico señala (folio 10):
"Con respecto a estudio previo de fecha 4 de septiembre de 2000 se aprecia mejoría de conducción cubital a través de codo (75m/s) con normalización de la amplitud".
Coincide en este juicio el Dr. J. R. R., Jefe de Servicio de COT del Hospital Morales Meseguer, en cumplimiento de lo solicitado por la reclamante sobre una opinión ajena al profesional interviniente, en el que destaca las ventajas de la técnica utilizada, de elección para muchos traumatólogos, y recomendada por tratados clásicos de la especialidad, y que en el caso de la paciente, logró conseguir una correcta liberación del nervio.
Respecto al desarrollo del cuadro de distrofia simpático refleja (síndrome de dolor regional complejo) diagnosticado a la paciente, que se inicia casi dos meses después de la intervención cuando comienza la rehabilitación según refiere la historia clínica (folios 201, 203, 217, 312), los citados profesionales coinciden en que se trata "de una entidad clínica de etiología y patogenia desconocida". Prueba de ello es que el equipo de valoración y orientación del centro base de Valencia perteneciente a la Consejería de Bienestar Social de aquella Comunidad Autónoma, en su informe sobre el grado de discapacidad de la paciente de 10 de octubre de 2001, resuelve que la limitación funcional del 33% que presenta es de etiología no filiada (folio 38).
Frente a las opiniones de los profesionales de la medicina vertidas en el expediente, la reclamante se limita a aseverar que las secuelas pudieron deberse a una mala praxis médica, sin que tales manifestaciones vayan acompañadas de los correspondientes medios probatorios, como ya se ha indicado.
Por tanto, no se ha acreditado que la técnica empleada no fuera acorde con la lex artis ad hoc, y la distrofia simpático refleja diagnosticada a la paciente, de etiología desconocida, puede considerarse como una complicación no evitable por parte del cirujano, según el parecer de los facultativos anteriormente indicados (folios 206 y 312), ya que, de acuerdo con la bibliografía consultada, pese a existir poca evidencia científica sobre su etiología y patogenia, parece ser necesario que en el desarrollo del cuadro concurran circunstancias ajenas a su control (folio 205):
- Lesión dolorosa persistente, que puede no ser un gran traumatismo, sino algo insignificante. A veces puede ser una lesión visceral, una isquemia, una artritis, tenovitis estenosante o atrapamiento nervioso.
- Diatesis (predisposición, susceptibilidad).
- Reflejos simpáticos anormales tras la lesión de la extremidad.
A este respecto, como recuerda la Inspección Médica, el artículo 141.1 LPAC señala que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia.
2ª) Falta de consentimiento informado escrito.
La reclamante manifiesta que no se le informó de los posibles riesgos, ni firmó el consentimiento informado para la intervención quirúrgica. Añade que lo único que firmó fue el consentimiento informado para la anestesia. Por el contrario, para la instructora del expediente queda claramente demostrada en la historia clínica la existencia de información verbal y del consentimiento de la paciente a la intervención quirúrgica.
Es un criterio jurisprudencial consolidado (por todas, sentencias del Tribunal Supremo, de 10 de octubre de 2000, de 26 de noviembre de 2004 y de 9 de mayo de 2005) que el derecho de información que ostenta el paciente deriva del principio de buena fe y es un elemento esencial de la lex artis ad hoc en tanto que debe constituir un acto clínico más.
La plasmación normativa de este principio se encontraba, en la fecha en que se producen los hechos de los que deriva la reclamación, en los apartados 5 y 6 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS), que establecían el derecho del paciente a recibir información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento (artículo 10.5) y a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, salvo diversas excepciones que no son de aplicación en el supuesto analizado. Hoy su regulación ha sido sustituida por los Capítulos II y IV de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.
En definitiva, ante una intervención médica que en lo técnico es conforme con la lex artis pero en la que se ha producido un resultado de los tenidos como de riesgo inherente o previsible, la ausencia de consentimiento informado supondría trasladar al médico la responsabilidad por el resultado dañoso sufrido por el paciente, determinando que la lesión derivada de un riesgo inherente a la intervención deviene en antijurídica, de forma que, por no haber mediado esa información, el paciente no tiene el deber jurídico de soportar el daño.
Advertida la importancia de la información en la relación médico-paciente, resulta necesario a continuación abordar el problema de su prueba. Respecto del consentimiento informado y dado que a la fecha de la intervención (5 de octubre de 2000) estaba vigente el artículo 10.6 LGS, que exige la forma escrita para prestarlo, resulta evidente que el medio de prueba ordinario será la presentación del correspondiente documento, de tal forma que la regularidad en el funcionamiento del servicio exigirá la constancia formal de la voluntad informada del paciente de someterse a la operación. En el presente caso, figura en el historial que la paciente prestó su consentimiento por escrito a que le aplicaran anestesia local regional, y general si fuera necesario (folios 253 y 255). Por el contrario, no consta firmado el consentimiento informado para la intervención quirúrgica, lo que constató el protocolo de preparación del paciente quirúrgico (folio 265).
Ahora bien, como ha sostenido el Consejo Jurídico (por todos Dictámenes núms. 39/2001 y 130/2006) la ausencia del documento no determina automáticamente la antijuridicidad del daño, si puede probarse por otros medios que se dio la necesaria información al paciente. Sin embargo, en tal caso, es a la Administración a la que incumbe la carga de la prueba de la información transmitida (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 4 de abril de 2000). Resulta esclarecedora otra resolución de la misma Sala, ésta de 3 de octubre de 2000, que declara que "la obligación de recabar el consentimiento informado de palabra y por escrito obliga a entender que, de haberse cumplido de manera adecuada la obligación, habría podido fácilmente la Administración demostrar la existencia de dicha información. Es bien sabido que el principio general de la carga de la prueba sufre una notable excepción en los casos en que se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por la Administración. Por otra parte, no es exigible a la parte recurrente la justificación de no haberse producido la información, dado el carácter negativo de este hecho, cuya prueba supondría para ella una grave dificultad".
Veamos qué datos contiene la historia clínica que evidencie la existencia de información suficiente por parte de la paciente:
a) La paciente es enfermera de profesión, y con anterioridad a la intervención de 5 de octubre de 2000 en el Hospital Morales Meseguer venía realizándose pruebas en su hospital de procedencia (A. V. de Valencia), aquejada de dolor en codo y antebrazo izquierdo desde abril con empeoramiento nocturno, y luego adormecimiento en 4º y 5º dedos en la mano izquierda (folio 202), habiendo sido diagnosticada de epitrocleitis codo izquierdo con neuropatía cubital comprensiva. Se le habían aplicado tratamientos médicos de tipo conservador (rehabilitación), que no dieron resultado (folio 168 reverso). Incluso fue ella misma, cuando visitó el 19 de septiembre de 2000 consultas externas del Hospital Morales Meseguer, quien aportó el informe electromiográfico, de 6 de septiembre anterior, al facultativo que la intervendría (era enfermera de quirófano del citado Hospital, según se refiere en el folio 202). También expresa dicho facultativo que, dada la preocupación de la paciente por el bultoma de la cara anteriorinterna del codo, solicitó RMN, que se realizó el 26 de septiembre e informó sin alteraciones significativas. Los anteriores datos revelan que la paciente había estado en tratamiento en el hospital de procedencia, y que había fracasado la rehabilitación previa, antes de decidirse por la intervención quirúrgica. Que conocía la técnica que le practicaron en el Hospital Morales Meseguer es evidente por cuanto la describe en la historia clínica (folio 177), cuando es remitida para rehabilitación al Hospital A. de V. el 1 de diciembre de 2000:
"remitida después de liberación del N. cubital en el canal retropitroclear el día 5-X-00. Desconocemos informe de la cirugía.
La enferma refiere que se le hizo una (...) epitróclea".
b) Según refiere el médico que la intervino (folio 201), no cuestionado por la reclamante en el trámite de audiencia, pese a disponer de su copia tras la comparecencia que realizó en las dependencias del órgano instructor (folio 322), fue la interesada, por su condición de enfermera del hospital, quien solicitó el preoperatorio y la interconsulta de preanestesia.
c) Precisamente su condición de enfermera de quirófano explicaría, además de la rapidez con la que se le realizaron las pruebas y la propia intervención, que los compañeros, cuando detectaron la falta de consentimiento informado escrito por parte de la interesada en la verificación del protocolo de preparación quirúrgico, cuya ausencia marcaron con una x, no la exigieran en aquel momento llevados presumiblemente por la confianza en la paciente.
Las actuaciones descritas conducen al Consejo Jurídico a considerar, al igual que la Inspección Médica y la propuesta de resolución, que la paciente tuvo información de la técnica que se le aplicó, como afirma el médico que la intervino.
Alcanzada esta primera conclusión, cabría interrogarse sobre si la información fue suficiente al no informarle del cuadro que padece la reclamante (distrofia simpático refleja). Sin embargo, de los informes médicos obrantes en el expediente se desprende que no se trata de un riesgo típico inherente o asociado a la misma, según la experiencia y el estado actual de la ciencia médica y, por lo tanto, no era posible haber informado a la paciente de su posible aparición. Así concluye la Inspectora ("el carácter imprevisible y su escasa prevalencia justifican su no inclusión entre los riesgos a informar"), y el Dr. R., ya citado, que manifiesta que no se conocen medios para evitar su desarrollo, ni para detectar "a priori" los pacientes que van a padecerla, considerándola una complicación no evitable por parte del cirujano.
Por tanto, la información que se suministra a la paciente previa a la intervención quirúrgica puede hacer referencia a los riesgos típicos de la intervención (inherentes o previsibles), pero no respecto a los riesgos atípicos, infrecuentes o imprevisibles, como reconoce la STS, Sala 1ª, de 21 de diciembre de 1998: "como reconoce unánimemente la doctrina más caracterizada en la materia, la obligación de información al paciente, sobre todo cuando se trata de la medicina curativa, tiene ciertos límites y así se considera que quedan fuera de esta obligación los llamados riesgos atípicos por imprevisibles o infrecuentes, frente a los riesgos típicos que son aquellos que pueden producirse con más frecuencia y que pueden darse en mayor medida, conforme a la experiencia y al estado actual de la ciencia".
Por las razones expuestas, el Consejo Jurídico coincide con la Inspección Médica en que en el presente caso no se ha conculcado el derecho de autodeterminación de la paciente, estrechamente relacionado con el consentimiento informado (STS, Sala 3ª, de 3 de octubre de 2000), por lo que tampoco puede estimarse concurrente el título de atribución de responsabilidad que resultaría del defectuoso cumplimiento del deber de informar al paciente y de obtener su libre consentimiento.
3ª) Incumplimiento de la normativa sobre ensayos clínicos, que le ha producido secuelas, sin que se recabara el consentimiento informado por escrito de la paciente.
La tercera imputación se contrae a que el tratamiento que se le instauró a la paciente en la Unidad del Dolor del Hospital Morales Meseguer le provocó una sordera del 50% teniendo necrosados los dos nervios óticos, aunque precisa que desconoce qué parte del tratamiento se lo provocó, infiriendo del informe evacuado por dicha Unidad (folio 16) que la medicación aplicada fue un ensayo, sin que se recabara el consentimiento informado por escrito.
Sin embargo, el Dr. D. E. B. R. de la Unidad de Tratamiento del Dolor, aclara que la palabra "ensayado" que se utiliza en aquel informe es sinónimo de "utilizado", como se desprende de su lectura, y añade: "Por supuesto la paciente no estuvo sometida jamás a ningún ensayo clínico, que naturalmente necesita el consentimiento por escrito de la paciente". Además emite un parecer muy concluyente sobre si algunos de los medicamentos utilizados en aquella Unidad pudo producirla: "desconozco por completo el origen de la sordera a la que se refiere la demanda, no existiendo en la literatura médica ninguna referencia que relacione ninguno de los medicamentos empleados en esta paciente, ni a las dosis usadas ni a dosis superiores, con la posibilidad de provocar dicho efecto colateral".
En el informe del Equipo de Valoración de Valencia sobre la minusvalía, de 10 de octubre de 2001, ya citado, se refleja expresamente que la hipoacusia media que presenta, por pérdida neurosensorial de oído, es de etiología no filiada.
Tampoco consigue la reclamante desvirtuar tal parecer con la referencia al informe emitido el 5 de octubre de 2004 por el Jefe de Servicio de ORL del Hospital A. V., Dr. M. F., como recoge la propuesta de resolución, pues refiere lo siguiente:
"En el historial no hay ninguna anotación clínica, sólo los audiogramas, y éstos sin otro contexto, sugieren un trauma acústico".
Por último, la Inspección Médica también reitera que ninguno de los tratamientos empleados, ni las dosis utilizadas (ni aún las superiores) tienen la posibilidad de provocar dicho efecto.
Por último, la reclamante, a quien incumbe, no ha concretado el quantum indemnizatorio, lo que aboca también a la desestimación de la acción de reclamación, cuando había sostenido en su escrito inicial que se concretaría a posteriori.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial.
No obstante, V.E. resolverá.
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