Dictamen 44/07

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Año: 2007
Número de dictamen: 44/07
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª D. M. G., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
A pesar de que la jurisprudencia dista de estar consolidada, a la vista de la doctrina científica y de la jurisprudencia más reciente se desprenden los siguientes criterios sobre indemnizabilidad de la omisión de información, que, recordemos, deben ser siempre matizados en la consideración del caso concreto, en especial, en el que nos ocupa, por las razones que luego se verán:
1º La omisión o defecto del deber de información no es, "per se", y con abstracción de cualquier otra circunstancia, generador de responsabilidad patrimonial. Ello no es sino aplicación de la consolidada jurisprudencia que sostiene que el mero funcionamiento anormal del servicio público no genera responsabilidad, siendo necesario que, en virtud de tal funcionamiento, se materialice el riesgo, causando un daño que el interesado no tenga el deber jurídico de soportar. Si no acaba por materializarse dicho riesgo, podrá existir responsabilidad disciplinaria, pero no patrimonial.
2º Si, a pesar de existir omisión o defecto de información sobre los riesgos de un determinado tratamiento (diagnóstico, terapéutico o rehabilitador), éste: a) se aplica correctamente y b) una persona normal que hubiese sido informada de dichos riesgos hubiera decidido aplicarlo (por ser el único posible o, al menos, el razonablemente más conveniente, por las claras y graves consecuencias de no aceptarlo o por otro motivo análogo), y el riesgo se materializa en el daño de que se trate (secuela, fallecimiento), dicha omisión o defecto de información no desempeña una virtualidad causal en la producción del mismo a efectos de responsabilidad y, por tanto, no debe responderse por dicho daño.
3º Sin embargo, si existía alguna alternativa de tratamiento, incluyendo la de no aplicarse el propuesto por el médico (asumiendo en tal caso el interesado o sus allegados el riesgo que ello conllevase), la omisión o defecto en el deber de información (que, recordemos, no existe cuando la urgencia de la situación no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento, ex artículo 10.6, c) LGS y hoy, 9.2, b) Ley 41/2002), sí ocasiona un daño, de carácter moral, distinto del producido por la materialización del riesgo inherente al tratamiento aplicado (del que ya se ha dicho que no es indemnizable) y que consistiría en la privación de la posibilidad de adoptar la decisión que, a la vista de la información que se le hubiera debido suministrar, el paciente podía o debía tomar.
Es decir, se habría de indemnizar por la pérdida de la oportunidad de tomar una decisión pues, aunque el daño físico derivado del tratamiento no sea indemnizable, si éste se materializa se produce un determinado estado de inquietud o zozobra en el paciente, que variará en la medida en que éste pudiera haberse planteado tomar una decisión distinta de la adoptada. Así, como señala algún autor, la fijación de la indemnización en estos casos "debería hacerse en función de la potencialidad o probabilidad de que el paciente, de haberlo conocido (se refiere al riesgo y potencial daño) no se hubiera sometido a ese tratamiento (tomando también como parámetro la decisión previsible de un paciente razonable ante la misma situación una vez informado), teniendo presente, asimismo, otros factores, como son el estado previo del paciente, el pronóstico y la gravedad de su proceso patológico, las alternativas terapéuticas (o diagnósticas o rehabilitadoras, hay que añadir) existentes, la necesidad de la actuación médica, su carácter preferente o no, la entidad del riesgo típico materializado, circunstancias personales familiares y profesionales del paciente ...".
Estas circunstancias constituyen los hechos o presupuestos "base" en los que apoyarse para determinar el alcance del daño moral de que aquí tratamos, y de su correspondiente resarcimiento económico, pues, como reitera la jurisprudencia, aun cuando la evaluación del daño moral tenga un inevitable componente subjetivo, debe realizarse sobre la base de criterios o parámetros objetivos aplicados al caso de que se trate.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 2 de mayo de 2003, D. D. M. G. interpone reclamación de responsabilidad patrimonial, en solicitud de indemnización por los daños sufridos como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Murciano de Salud.
Según relata la reclamante, sufrió un accidente laboral el día 27 de noviembre de 2001, cuando trabajaba como auxiliar de conserva en una fábrica. Trasladada al Hospital Comarcal del Noroeste en Caravaca, tras examinarla se le diagnostica "sección del tendón flexor segundo dedo de la mano derecha", tal y como se refleja en el Informe de Urgencias de dicho Hospital que la reclamante acompaña como prueba.
Según refiere en la reclamación, la interesada solicita a los facultativos del Hospital ser trasladada al Virgen de la Arrixaca o al Morales Meseguer, de Murcia, "por entender que el centro sanitario de Caravaca carecía de los medios humanos y materiales adecuados para la reparación de las lesiones de los tendones del dedo afectado", y que por ello no se suscribió, ni por ella ni por su marido, allí presente, documento alguno autorizando la intervención quirúrgica, pues tal y como indica la reclamación, tampoco fueron informados de los riesgos de dicha intervención.
La operación, realizada por el Dr. A., Médico Especialista en Cirugía Ortopédica, Traumatología y Valoración del Daño Corporal, consiste en "sutura término-terminal bajo anestesia local y sedación".
Tras la intervención, la paciente sigue tratamiento de rehabilitación y fisioterapia en la Clínica F. de Murcia. Al encontrar déficit en la movilidad activa del dedo, los facultativos de dicha Mutua la remiten a la Unidad de Mano de la misma, en Madrid, donde se diagnostica que no hay posibilidad de mejoría con cirugía.
El 3 de mayo de 2002 se le da el alta médica con secuelas, que se concretan en pérdida de movilidad de las falanges del dedo índice de la mano derecha, con dolor y pérdida funcional de dicho dedo.
Solicita la reclamante una indemnización de 81.473,26 euros por los daños causados, desglosándola en los siguientes conceptos:
- 3.385,94 euros por los 158 días que estuvo incapacitada para el desempeño de sus ocupaciones habituales, a razón de 21,43 euros /día.
- 6.359,76 euros como valoración de las secuelas y perjuicios estéticos que la deficiente prestación de asistencia sanitaria le han supuesto.
- 71.427,56 euros por la incapacidad permanente total que las secuelas antes mencionadas le han dejado de por vida, con pérdida de movilidad y articulación del dedo, dolor e impotencia funcional del dedo.
- 300 euros por los gastos de desplazamiento necesarios para asistir a sesiones de fisioterapia y rehabilitación.
Se adjunta a la reclamación copia de los siguientes documentos: a) poder de representación procesal a favor del letrado que interpone la reclamación en nombre de la interesada; b) informe de alta en urgencias; y c) informe médico de F..
Propone además, como prueba, que se requiera al Hospital la historia clínica de la interesada, el informe del Jefe del Servicio de Admisiones y que se cite como testigos al personal que participó en la asistencia sanitaria.
SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, de fecha 15 de septiembre de 2003, se encarga su instrucción al Servicio Jurídico del Ente, que notifica la reclamación a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, a la Correduría de Seguros, a la Mutua F. y al Hospital Comarcal del Noroeste, donde había sido atendida la reclamante, solicitando su historia clínica y los informes de los facultativos que le atendieron.
TERCERO.- La Mutua remite escrito de fecha 10 de octubre de 2003, comunicando la imposibilidad de aportar los documentos solicitados sin el consentimiento de la reclamante.
CUARTO.- El Hospital Comarcal remite el informe solicitado, así como la historia clínica de la paciente.
En el informe del cirujano (folios 38-40) se manifiesta que:
"- Se le explicó la lesión que padecía, y que impedía la flexión del 2° dedo de forma irreversible, por lo que se le informó que la ÚNICA OPCIÓN TERAPÉUTICA EXISTENTE, era someterse a una intervención quirúrgica para la realización de sutura término-terminal de dichos cabos tendinosos (Tenorrafia).
- La paciente aceptó dicho tratamiento, explicándole que debía realizarse en el quirófano, como así sucedió, y se le practicó sutura término-terminal de dicho tendón bajo anestesia local y sedación, controlada por el médico de guardia, especialista en anestesia.
- La paciente fue dada de alta, con las siguientes recomendaciones: Augmentine 875/125 mg. C/12 h. vía oral, durante 10 días. Nolotil 1 cp/8 a 12 horas vía oral, lexatín 1,5 mg. C/24 horas durante 10 días.
- Dado que era un accidente laboral, se le recomendó acudir a su Mutua de accidentes laborales, lo antes posible, en un plazo inferior a 8-10 días.
- Desde ese momento hasta el 3 de mayo de 2002, tras 158 días de tratamiento, en que se emitió informe de alta por su mutua, no tengo conocimiento de la evolución de la paciente."
Añade además el Dr. A.:
"- La provisión de medios efectuada para la reparación de dicha lesión es adecuada, proporcionada y se practicó de forma efectiva y oportuna en el lugar idóneo, esto es, el quirófano de traumatología.
- La provisión de resultados, que aduce el letrado, depende de otros factores completamente ajenos al hecho puntual de la asistencia urgente que practicó el abajo firmante. Tan sólo reseñar que durante 157 días existen múltiples opciones terapéuticas adicionales a las referidas por el médico de F. en su informe de alta (DOC n° 3). Solamente citar la cirugía secundaria de la retracción tendinosa y cicatricial, que ocupa infinidad de capítulos de cirugía de mano (Manuel de Tubiana, Merle D ,Augbine).
- El letrado Sr. ... NO desconoce que el artículo 10, párrafo 6 apartado c establece como excepciones del consentimiento escrito del usuario: "cuando la urgencia no permita demoras por poder ocasionarle lesiones irreversibles". Este es el criterio que prevaleció en la decisión de este especialista".
Termina el Dr. A. su informe con las siguientes conclusiones:
"- Niego con rotundidad la veracidad de los hechos relatados en dicha reclamación, así como las opiniones terapéuticas emitidas por el letrado Sr.... Se aprecia impericia, falta de veracidad y mala fe al sesgar de forma intencionada, el artículo 10 de la Ley General de Sanidad.
- Afirmo que el informe médico de alta de F. es incompleto, no se explica cuando alcanza la estabilidad lesional que estimo en 60 días. No se explican las opciones terapéuticas de la Unidad de Mano de F.. No se explican qué días son impeditivos de los que no".
QUINTO.- Obtenida la autorización de la reclamante, se solicita a F. la historia clínica e informes de los médicos que la atendieron.
También se solicita al Hospital del Noroeste que aporte todas las pruebas efectuadas a la reclamante, previa y posteriormente a la intervención.
SEXTO.- F. remite la historia clínica, en la que se refieren como secuelas "limitación de la movilidad activa de IFD y de IFP del 2o dedo de la mano derecha". Se acompaña informe de alta que explica:
"Siguió tratamiento médico y posteriormente fisioterapia encontrando déficit en la movilidad activa del dedo.
Se remitió a Unidad de Mano de F. donde no consideraron la posibilidad de mejoría con otra cirugía.
Habiendo finalizado la rehabilitación, no siendo posible mejorar más su movilidad se cursa alta para su valoración por EVI".
SÉPTIMO.- Desde el Hospital del Noroeste se remite escrito informando que la única documentación de que consta la historia clínica es el informe de alta en urgencias que ya se remitió.
OCTAVO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, es emitido el 13 de abril de 2005, proponiendo la desestimación de la reclamación tras argumentar lo siguiente:
"En las consultas efectuadas a la bibliografía médica, no se describe una técnica término terminal intratendinosa de elección, puesto que las habitualmente utilizadas producen resultados similares, asimismo, las lesiones de los tendones flexores tienen un pronóstico mucho peor que los extensores, ya que, aún en las mejores condiciones de tratamiento, sus resultados funcionales pueden ser malos".
Respecto a las alegaciones acerca de su petición de traslado a otro centro y de la ausencia de autorización escrita para ser sometida a la intervención, la Inspección recuerda el carácter verbal de la información y la necesaria constancia por escrito del rechazo al tratamiento propuesto por parte de la paciente, concluyendo que no consta ni el documento de consentimiento informado ni el de la negativa al tratamiento.
El informe concluye proponiendo la desestimación de la reclamación.
NOVENO.- La compañía de seguros remite informe médico donde se hace constar que:
"El enfoque terapéutico variará dependiendo de la zona en la que se ha lesionado el tendón. En líneas generales se basa en la restauración de la continuidad de la estructura anatómica (bien por sutura directa de los dos extremos, bien mediante reanclaje transóseo) seguido de una movilización protegida activa o pasiva (con el objeto de disminuir las adherencias que se crean entre el tendón y la vaina por la que se desliza, durante la cicatrización). La sutura primaria debe realizarse de urgencia, pero tiene los mismos resultados cuando se practica 10 o 12 días después de la lesión. El tiempo aproximado de cicatrización de un tendón es de unas 6 semanas, no debiendo permitirse la realización de movimientos activos del tendón en dicho intervalo.
El caso que analizamos se trata de una lesión en zona 2. Son las lesiones con peor pronóstico funcional, incluso en manos muy experimentadas, ya que es la zona en la que con mayor frecuencia hacen adherencias.
El riesgo de pérdida de movilidad del dedo afecto está presente por la lesión en sí. En manos de cirujanos expertos los resultados útiles, es decir, excelentes, buenos y regulares, no sobrepasan el 75%".
El informe concluye afirmando que la asistencia sanitaria fue acertada, pues se realiza un tratamiento adecuado mediante reparación primaria de la lesión, siendo la técnica quirúrgica utilizada la indicada para este tipo de lesiones. La rigidez que presenta en el dedo afectado es una complicación que surge a pesar de un tratamiento rehabilitador adecuado, constituyendo un riesgo típico de estas lesiones.
DÉCIMO.- Se comunica a los interesados la apertura del trámite de audiencia, presentándose por la reclamante escrito de alegaciones con fecha 29 de noviembre de 2005.
En sus alegaciones insiste en la omisión del documento de consentimiento informado, y cuestiona que se informara de que la única opción terapéutica existente era la decidida por el Dr. A.; también indica que no existían razones de urgencia, apoyándose para esta afirmación en el informe médico aportado por la compañía de seguros.
El reclamante solicita en sus alegaciones que se practique la prueba testifical del personal sanitario que intervino en la prestación de la asistencia sanitaria realizada a la Sra. M. G., con el fin de contrastar las afirmaciones del Dr. A..
Solicita también que se realice la prueba testifical del Dr. J. S. J., médico del Centro Asistencial de la Mutua F., con el fin de que aclare el contenido y conclusiones de su informe médico.
UNDÉCIMO.- Solicitado al Hospital Comarcal del Noroeste informe acerca de la ratificación por parte del personal sanitario que atendió a la paciente, del informe del Dr. A., el centro remite escrito firmado por este personal, en el que afirman no recordar su participación en dicha asistencia ni si existió o no información a la paciente acerca de las consecuencias de la lesión o alternativas al tratamiento.
DUODÉCIMO.- Solicitado informe del Dr. J. S. J. a la Mutua F., en contestación a las alegaciones del reclamante, la Mutua remite la historia clínica de la paciente pero indica que no puede remitir informe del Dr. S. por haber dejado éste de prestar sus servicios en dicha entidad.
DECIMOTERCERO.- Realizado un nuevo trámite de audiencia, la reclamante reitera las alegaciones efectuadas con anterioridad y propone nuevas pruebas, que la instructora considera improcedentes por haberse solicitado en momento procesal no oportuno.
DECIMOCUARTO.- Con fecha 20 de diciembre de 2006, la instructora redacta propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que si bien ha existido un daño, éste se debe a un riesgo típico de la lesión que sufría la reclamante, sin que se haya probado su relación causal con la intervención realizada en el Hospital Comarcal del Noroeste, y que a pesar de la inexistencia de documento de consentimiento informado, la paciente había sido informada verbalmente.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. La actora, al sufrir los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida del sistema público de salud, ostenta la condición de interesada para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 RRP.
2. Respecto a la legitimación pasiva, cabe referirla a la Administración regional al haberse prestado la asistencia sanitaria a la que se imputa el daño en un hospital de su titularidad.
3. La interesada ejerció su derecho a reclamar en el plazo de un año establecido en el artículo 142.5 LPAC, pues, cuando de daños físicos o psíquicos se trata, el dies a quo para el cómputo de la prescripción ha de buscarse en el momento de estabilización de las secuelas, que en el supuesto sometido a consulta debe identificarse con el alta médica producida el 3 de mayo de 2002, pues sólo entonces los médicos de la Mutua alcanzan la conclusión de que "ya no se consigue mejorar nada más la movilidad en fisioterapia" (folio 58 del expediente).
4. El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, que ya ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP (a la fecha de este Dictamen, son ya 45 los meses invertidos en su tramitación).
Es necesario recordar, no obstante, la doctrina de este Consejo Jurídico respecto a la flexibilidad del procedimiento administrativo en la proposición y práctica de prueba y que, en lo que aquí interesa, puede sintetizarse en reconocer a los interesados la posibilidad de proponer pruebas en cualquier momento del procedimiento anterior a la propuesta de resolución (Memoria del año 2002 y Dictamen 63/2004, emitido a solicitud de la Consejería ahora consultante). En consecuencia, no puede compartirse el rechazo de la instructora a practicar la prueba propuesta por el interesado en su escrito de 11 de diciembre de 2006, al constatar que la negativa a admitir la prueba se fundamenta, exclusivamente, en haber sido propuesta en un momento procesal inoportuno.
No obstante, las consideraciones que siguen permiten entender que la prueba propuesta no cambiaría el sentido de la resolución final del procedimiento, por lo que no se considera necesario retrotraer las actuaciones para practicar aquélla.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial de la Administración.
El artículo 106.2 de la Constitución Española reconoce el derecho de los particulares a ser indemnizados por cualquier lesión que sufran en sus bienes y derechos, cuando dicha lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos. Esta regulación constitucional resulta completada por los artículos 139.2 y 141 LPAC, para configurar así un régimen objetivo de responsabilidad patrimonial, de modo que cualquier consecuencia dañosa en los bienes y derechos de los particulares derivada del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos debe ser indemnizada, siempre y cuando se den los siguientes requisitos:
a) Que exista un daño real y efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.
b) Que el daño tenga su causa en el funcionamiento de los servicios públicos.
c) Que el perjudicado no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Por otro lado, en lo que se refiere a reclamaciones patrimoniales en materia sanitaria, el Consejo de Estado ha afirmado en numerosas ocasiones (por todos, Dictamen núm. 3.362/2003) que para estimar las reclamaciones de indemnización por daños derivados de intervenciones médicas o quirúrgicas, no resulta suficiente con que la existencia de la lesión se derive de la atención de los servicios sanitarios, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, en casos como el presente se hace preciso acudir a parámetros tales como la lex artis, de modo tal que tan sólo en caso de una infracción de ésta cabría imputar a la Administración, de la cual dependen los servicios sanitarios, la responsabilidad por los perjuicios causados.
A su vez la doctrina jurisprudencial ha venido declarando la necesidad de fijar un parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad de la administración sanitaria a la que se imputa el daño; es decir, que permita diferenciar aquellos supuestos en los que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa y aquellos otros casos en los que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos, y ello porque, como ha manifestado la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo (sentencias de 4 de abril de 2000 y 17 de mayo de 2004, entre otras muchas), el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva al servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
I. Alegaciones de la reclamante.
Para la reclamante, la secuela que padece en el dedo índice de su mano derecha tiene su causa en las siguientes circunstancias:
a) Una inadecuada asistencia sanitaria, contraria a la lex artis, pues se realizó una simple sutura, insuficiente ante la naturaleza del daño, que habría exigido una reparación del tendón seccionado realizada en un centro hospitalario adecuado, que contara con especialistas en cirugía de la mano.
b) En ningún momento suscribió o firmó documento alguno autorizando la intervención quirúrgica ni fue informada de los riesgos a que se exponía con la intervención.
c) No se atendió su solicitud de traslado a otro centro que contara con los medios adecuados para una adecuada resolución de las lesiones sufridas.
La sustantividad propia de las dos últimas alegaciones, relativas a la ausencia de consentimiento informado y a su negativa al tratamiento propuesto, aconseja dejar su análisis para su posterior consideración, centrando el objeto de la reclamación, ahora, en la afirmación de mala praxis.
II. La "lex artis" y su prueba.
La determinación de si la referida imputación genera el derecho de la interesada a ser indemnizada por los daños sufridos aparece íntimamente ligada al concepto de "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. El Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
En definitiva, sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención quirúrgica permite delimitar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no sólo porque exista lesión sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de intervenciones quirúrgicas en centros sanitarios públicos que no pudieran evitar la muerte de un paciente o existiera una lesión derivada de una complicación de una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para el reclamante, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Para la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su cualidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis objetivo e imparcial de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un especial valor a efectos de prueba.
En el supuesto sometido a consulta, la reclamante afirma que la sutura término-terminal que le fue aplicada no se ajusta a la lex artis, desprendiéndose de sus alegaciones que considera que debía haberse procedido a una "reconstrucción o reparación quirúrgica del tendón", la cual debería haber sido efectuada en un centro sanitario con especialistas en cirugía de la mano.
Es necesario recordar, como punto de partida, que nos encontramos ante un supuesto de atención sanitaria urgente que responde a una demanda de asistencia inmediata tras un accidente laboral. Tal y como señala la Inspección Médica, la prestación sanitaria en urgencias hospitalarias, como la que es objeto de consideración, comprende diagnóstico, primeros cuidados y tratamientos necesarios para atender la urgencia o necesidad inmediata y remisión del paciente al nivel asistencial correspondiente, según las circunstancias (Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, vigente a la fecha de la atención prestada a la paciente, aunque derogado en la actualidad por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, cuyo anexo IV establece una regulación sustancialmente similar).
A la luz del expediente, la asistencia prestada se ajustó a la necesaria y exigible en urgencias, pues se resolvió la situación causada por el accidente, en la medida en que se redujo la herida y se efectuó una reparación primaria del tendón afectado (tenorrafia), remitiendo a la paciente a la Mutua, que era lo procedente al derivar la asistencia de un accidente laboral. Así lo manifiestan los informes médicos obrantes en el expediente, tanto el del cirujano que efectuó la intervención, como los de la Inspección Médica y el de la Compañía de Seguros del Servicio Murciano de Salud. En efecto, la Inspección señala en sus conclusiones que: a) no se observan deficiencias en la atención en urgencias; b) la reparación tendinosa fue realizada por especialistas en condiciones adecuadas; y c) no se aprecia la creación de riesgos adicionales por los facultativos responsables de la atención.
Del mismo modo, el dictamen aportado por la aseguradora afirma que "se realiza un tratamiento adecuado mediante reparación primaria de la lesión", siendo la técnica quirúrgica la indicada para este tipo de lesiones. Adviértase la expresa mención a la reparación primaria, que es la que cabe aplicar en urgencias, sin perjuicio de que una evaluación posterior del paciente pueda aconsejar una actuación distinta, posibilidad ésta que, apuntada por el traumatólogo de urgencias, fue sin embargo descartada por la Mutua, cuyo servicio especializado (Unidad de Mano) consideró inviable una nueva cirugía.
Debe precisarse en este punto que, en ningún momento, la decisión terapéutica de los médicos de la Mutua se ve condicionada por la actuación de urgencias, en el sentido de entender que ésta pudiera dificultar la resolución definitiva de la lesión tendinosa, pues ninguna referencia a tal extremo se contiene en la documentación remitida por la citada Entidad, ni se ha aportado informe médico alguno por la parte en que así se haga constar. Por el contrario, se desecha la nueva cirugía "dado el componente fibroso y de rigidez del índice", circunstancias ambas que nada permite asociar con la intervención realizada en urgencias, sino más bien con la localización y características intrínsecas a la lesión sufrida, pues se produce en la denominada zona 2, que es donde con mayor frecuencia se producen adherencias durante la cicatrización entre el tendón y la vaina por la que éste se desliza (informe médico de la aseguradora, folio 87 del expediente).
En síntesis, la asistencia urgente persigue un tratamiento primario de la herida, atendiendo a la necesidad propia de la urgencia, sin que sea exigible en ese momento y nivel asistencial la resolución definitiva de la patología, sino tan sólo la estabilización del paciente (contención de la hemorragia, cierre de la herida y sutura primaria de los cabos tendinosos, en orden a evitar complicaciones ulteriores, como su involuntaria retracción) y, tras la correspondiente valoración, proceder bien al alta, bien a su remisión al nivel asistencial que proceda, bien a su hospitalización.
A la luz de tales consideraciones, la alegación de la interesada acerca de su derecho a obtener la mejor asistencia sanitaria posible y que particulariza en su demanda de ser trasladada a un centro dotado con especialistas en cirugía de la mano, se realiza en un momento del proceso asistencial anterior a aquel en que debía ser efectuada. Esta demanda corresponde a un ulterior nivel asistencial, una vez superada la urgencia y que, en el supuesto sometido a consulta, es el que se desarrolla por la Mutua, donde se plantea la posibilidad de una cirugía secundaria que finalmente se rechaza.
Por otra parte, y atendiendo ahora a la técnica quirúrgica aplicada, la reclamante parece indicar en su escrito inicial que el tendón no fue reparado en la intervención de urgencia a que fue sometida. Sin embargo, el informe del cirujano (folio 38) expresa claramente que efectuó una tenorrafia, es decir, la sutura de los cabos tendinosos seccionados, por lo que sí hubo una reconstrucción del ligamento dañado. Ésta, como ya se dijo, ha sido calificada por los facultativos informantes de adecuada y conforme con la lex artis, sin que las meras manifestaciones de parte, huérfanas de un sustento probatorio apropiado, puedan prevalecer frente a las apreciaciones médicas contenidas en el expediente, que permiten alcanzar una conclusión de total adecuación a normopraxis de la asistencia prestada.
QUINTA.- El consentimiento informado.
No obstante la conclusión alcanzada en la Consideración precedente, también cabe incluir dentro del concepto de lex artis el aspecto relacional médico-paciente, en alusión a la información que ésta debe recibir de aquél respecto al proceso de su enfermedad o, como en el supuesto planteado, de su intervención. Y en este marco es donde debe insertarse la alegación formulada por la reclamante acerca de que en ningún momento fue informada acerca de los riesgos de la intervención, ni se solicitó su consentimiento previo.
I.- Consideraciones generales.
En los fundamentos jurídicos de la reclamación, la interesada invoca el artículo 10.5 de la Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS), que reconoce el derecho del paciente "a que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento"; este último inciso, relativo a las alternativas de tratamiento, se explica porque, en el artículo 10.6, se reconoce el derecho del paciente "a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso".
Estos deberes médicos han sido perfilados y desarrollados en dos instrumentos jurídicos posteriores a la LGS que, como reconoce la doctrina, han venido a plasmar positivamente, en lo sustancial, algunos de los criterios médicos y jurisprudenciales que venían rigiendo en la interpretación y aplicación de lo que, con parquedad, ya se contenía en los citados preceptos de la LGS. Estos instrumentos son, de un lado, el Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina, suscrito en Oviedo el 24 de abril de 1997 (que, tras su ratificación por España, entró en vigor en nuestro país el 1 de enero de 2002) y, de otro, la Ley 41/2002, de 19 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que entró en vigor el 16 de mayo de 2003 (la cual, a su vez, acogió y desarrolló lo establecido en el indicado Convenio). A pesar de que tales instrumentos normativos no son aplicables al proceso asistencial cuestionado, que se desarrolla el 27 de noviembre de 2001, el hecho de que, como se ha dicho, acojan lo que ya venían siendo criterios interpretativos de lo dispuesto al efecto en la LGS justifica que se traigan a colación.
A) Tiempo de la información clínica al paciente.
Por lo que respecta a los momentos o fases clínicas en las que es exigible el referido deber de información médica, no puede discutirse que comienza ya en la fase diagnóstica (entendiendo por tal la que se inicia con los actos médicos tendentes a averiguar la dolencia y patología que pueda afectar al paciente), pues la LGS habla de información "continuada" al paciente "sobre su proceso". La SAP de Barcelona de 1 de diciembre de 1999 señala que "este deber de información no se agota en un momento determinado, como pudiera ser el inicial o aquél en que se formula el diagnóstico, sino que recorre todo el iter por el que atraviesa la prestación de la actividad médica y sólo puede obviarse cuando la urgencia de la intervención del facultativo sea tal que no permita perder unos minutos en esta información previa para salvar una vida" (o, ha de añadirse, para evitar un daño grave e irremediable para la salud del paciente, aunque no sea el fallecimiento, art. 10.6 LGS).
En esta línea, el artículo 4.2 de la Ley 41/2002 establece que "la información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales", considerando su artículo 3 como "intervención en el ámbito de la sanidad" a "toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación".
B) Alcance y finalidad de la información.
Como antes hemos expuesto, de los números 5 y 6 del artículo 10 LGS se desprende que la finalidad de la información que ha de suministrarse al paciente es que éste, al ser consciente de su estado clínico, pueda tener, al menos, la posibilidad de optar, bien por un tratamiento distinto al prescrito por el facultativo, bien de elegir de entre los varios que, por ser razonablemente posibles, debe proponerle aquél (sin perjuicio, claro está, de que el facultativo deba de decantarse fundadamente por uno de ellos, y así hacérselo saber).
En este sentido, la Ley 41/2002 sigue lo dispuesto en la LGS, en cuanto establece como principio general que "el paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles" (artículo 2.3). En la misma línea, su artículo 4.2 dispone que la información clínica "se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad". Y, en fin, el artículo 8.1 establece que "toda intervención en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso", siendo de resaltar que en dicho artículo 4.1, el legislador se preocupa de establecer que tal información "comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias".
Así pues, como ya había matizado la jurisprudencia, frente a la interpretación literal del término "completa", referida al alcance de la información, que realiza el artículo 10.5 LGS, una interpretación finalista del precepto lleva a sostener que la información a suministrar debe ser la "adecuada" a los indicados fines. Y ello, además, porque, como señala la STS, Sala 3ª, de 3 de octubre de 2003, "es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica; además, la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada y en un padecimiento innecesario para el enfermo".
C) Prueba de la información.
Según indicamos en nuestro dictamen 63/2004, entre otros, respecto del consentimiento informado y dado que a la fecha de la intervención (27 de noviembre de 2001) estaba vigente el artículo 10.6 LGS, que exige la forma escrita para prestarlo, resulta evidente que el medio de prueba ordinario será la presentación del correspondiente documento, de tal forma que la regularidad en el funcionamiento del servicio exigirá la constancia formal de la voluntad informada del paciente de someterse a la operación. Ahora bien, la ausencia del documento no determina automáticamente la antijuridicidad del daño, si es factible acreditar por otros medios que se dio la necesaria información al paciente. En tales casos, el medio probatorio por excelencia será la historia clínica. Entendida ésta en los términos del artículo 3 de la Ley 41/2002, constituye el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial, acreditando, por tanto, su contenido el desarrollo de la relación dialogística entre médico y enfermo, de forma que si de ella se deduce un contacto constante, fluido, desprendiéndose que se ha transmitido información, podrá concluirse que se han cumplido los deberes de información que incumben al responsable médico del proceso.
Si ni tan siquiera en la historia clínica se contienen datos suficientes de los que se desprenda de forma inequívoca que se ha informado al paciente a lo largo de todo el proceso, cabrá incluso admitir otros medios de prueba, tales como la testifical o, incluso, las presunciones. Ahora bien, aunque no se excluya de forma tajante y absoluta la validez de cualquier información que no se presente por escrito, en tal caso, es a la Administración a la que incumbe la carga de la prueba de la información transmitida (Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 4 de abril de 2000). Resulta esclarecedora otra resolución de la misma Sala, ésta de 3 de octubre de 2000, que declara: "la obligación de recabar el consentimiento informado de palabra y por escrito obliga a entender que, de haberse cumplido de manera adecuada la obligación, habría podido fácilmente la Administración demostrar la existencia de dicha información. Es bien sabido que el principio general de la carga de la prueba sufre una notable excepción en los casos en que se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por la Administración. Por otra parte, no es exigible a la parte recurrente la justificación de no haberse producido la información, dado el carácter negativo de este hecho, cuya prueba supondría para ella una grave dificultad".
D) Consecuencias indemnizatorias de la infracción del deber de información clínica.
Para terminar estas consideraciones generales, hay que referirse a las consecuencias que, en el orden indemnizatorio, cabe extraer de la omisión o deficiente cumplimiento médico del deber de información, en cuanto ello supone un anormal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios.
En este sentido, a pesar de que la jurisprudencia dista de estar consolidada, a la vista de la doctrina científica y de la jurisprudencia más reciente (SSTS, Sala 3ª, de 4 de abril de 2000 y la antes citada de octubre de ese año) se desprenden los siguientes criterios que, recordemos, deben ser siempre matizados en la consideración del caso concreto, en especial, en el que nos ocupa, por las razones que luego se verán:
1º La omisión o defecto del deber de información no es, "per se", y con abstracción de cualquier otra circunstancia, generador de responsabilidad patrimonial. Ello no es sino aplicación de la consolidada jurisprudencia que sostiene que el mero funcionamiento anormal del servicio público no genera responsabilidad, siendo necesario que, en virtud de tal funcionamiento, se materialice el riesgo, causando un daño que el interesado no tenga el deber jurídico de soportar. Si no acaba por materializarse dicho riesgo, podrá existir responsabilidad disciplinaria, pero no patrimonial.
2º Si, a pesar de existir omisión o defecto de información sobre los riesgos de un determinado tratamiento (diagnóstico, terapéutico o rehabilitador), éste: a) se aplica correctamente y b) una persona normal que hubiese sido informada de dichos riesgos hubiera decidido aplicarlo (por ser el único posible o, al menos, el razonablemente más conveniente, por las claras y graves consecuencias de no aceptarlo o por otro motivo análogo), y el riesgo se materializa en el daño de que se trate (secuela, fallecimiento), dicha omisión o defecto de información no desempeña una virtualidad causal en la producción del mismo a efectos de responsabilidad y, por tanto, no debe responderse por dicho daño.
3º Sin embargo, si existía alguna alternativa de tratamiento, incluyendo la de no aplicarse el propuesto por el médico (asumiendo en tal caso el interesado o sus allegados el riesgo que ello conllevase), la omisión o defecto en el deber de información (que, recordemos, no existe cuando la urgencia de la situación no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento, ex artículo 10.6, c) LGS y hoy, 9.2, b) Ley 41/2002), sí ocasiona un daño, de carácter moral, distinto del producido por la materialización del riesgo inherente al tratamiento aplicado (del que ya se ha dicho que no es indemnizable) y que consistiría en la privación de la posibilidad de adoptar la decisión que, a la vista de la información que se le hubiera debido suministrar, el paciente podía o debía tomar.
Es decir, se habría de indemnizar por la pérdida de la oportunidad de tomar una decisión pues, aunque el daño físico derivado del tratamiento no sea indemnizable, si éste se materializa se produce un determinado estado de inquietud o zozobra en el paciente, que variará en la medida en que éste pudiera haberse planteado tomar una decisión distinta de la adoptada. Así, como señala algún autor, la fijación de la indemnización en estos casos "debería hacerse en función de la potencialidad o probabilidad de que el paciente, de haberlo conocido (se refiere al riesgo y potencial daño) no se hubiera sometido a ese tratamiento (tomando también como parámetro la decisión previsible de un paciente razonable ante la misma situación una vez informado), teniendo presente, asimismo, otros factores, como son el estado previo del paciente, el pronóstico y la gravedad de su proceso patológico, las alternativas terapéuticas (o diagnósticas o rehabilitadoras, hay que añadir) existentes, la necesidad de la actuación médica, su carácter preferente o no, la entidad del riesgo típico materializado, circunstancias personales familiares y profesionales del paciente ...".
Estas circunstancias constituyen los hechos o presupuestos "base" en los que apoyarse para determinar el alcance del daño moral de que aquí tratamos, y de su correspondiente resarcimiento económico, pues, como reitera la jurisprudencia, aun cuando la evaluación del daño moral tenga un inevitable componente subjetivo, debe realizarse sobre la base de criterios o parámetros objetivos aplicados al caso de que se trate.
II.- Aplicación al caso concreto.
Afirma la reclamante que no dio su consentimiento escrito a la intervención -lo que puede considerarse acreditado ante la ausencia de prueba de contrario por la Administración- y que no fue informada acerca del alcance de la herida, de la posibilidad de reparación o no del tendón, del riesgo de falta de movilidad del dedo tras la sutura, de las opciones que tenía, etc. (páginas 11 y 12 del expediente).
Sin embargo, sus propias manifestaciones contradicen estas alegaciones. En efecto, en el relato de hechos de su reclamación inicial, la interesada afirma "que en todo momento se encuentra consciente y capacitada para tomar decisiones, (e) interesa de los facultativos del Hospital que la atienden procedan a su inmediato traslado al Hospital Virgen de la Arrixaca o al Hospital Morales Meseguer, ambos de la ciudad de Murcia, al entender que el centro sanitario de Caravaca carecía de los medios humanos y materiales adecuados para la reparación de las lesiones de los tendones del dedo afectado" (folio 4). En la misma página se puede leer que "ni mi mandante, ni su esposo, aceptaron por escrito la propuesta de intervención". También, al folio 11 consta que "ante la gravedad de los daños que presentaba el dedo índice de mi representada, no fue correctamente derivado hacia un centro hospitalario con especialistas en cirugía de la mano, tal y como mi mandante demandó desde su entrada en el Hospital Comarcal del Noroeste".
De tales afirmaciones cabe deducir que la interesada, en contra de lo alegado, sí conocía el alcance de la herida desde un primer momento, pues era consciente de la afectación tendinosa, y su insistencia en ser derivada hacia un centro especializado en cirugía de la mano resulta difícil de entender si no conociera el mal pronóstico de la lesión. Asimismo, la propia reclamante indica que el cirujano efectúa una propuesta de intervención, es decir, se deja a la decisión de la paciente someterse a la misma. Aquélla afirma que no la aceptó por escrito, aunque es evidente que sí lo hizo de forma tácita, pues se sometió a ella.
La cuestión estriba, pues, en determinar si la voluntad de la paciente de someterse a la operación que se le propone estaba viciada por su falta de información o no y en qué medida ello puede dar lugar a indemnización.
Si existe propuesta de intervención, parece evidente que ésta no era urgente en los términos del artículo 10.6 LGS, es decir, no existía un riesgo vital ni de lesiones irreversibles ligadas a la tardanza en la intervención pues, a pesar de que el cirujano alude a estas circunstancias como fundamento de su decisión de no recabar el consentimiento escrito, los médicos de la aseguradora afirman que los resultados de la tenorrafia practicada de urgencia habrían sido los mismos de haberse realizado 10 ó 12 días más tarde.
Descartada la urgencia como circunstancia eximente de la obligación de información que incumbía al médico, ésta debía ser cumplimentada con todos los requisitos exigidos por la Ley y la interpretación jurisprudencial que de la misma se ha hecho, es decir, debía dársele una información adecuada sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, así como los riesgos derivados de éste.
Como ya se ha dicho, de las manifestaciones de la interesada cabe deducir que conocía el diagnóstico, pues era consciente de la afectación tendinosa, como también el mal pronóstico que cabe esperar de las mismas. Por el contrario, nada prueba que se le trasladaran los riesgos, tanto de la intervención como de no someterse a ella, ni las alternativas de tratamiento, si es que existían. A tal efecto, el valor probatorio de las manifestaciones del cirujano -según él, indicó a la paciente la lesión que padecía, el carácter irreversible de la pérdida de movilidad del dedo y que la única opción terapéutica era la tenorrafia- es escaso, atendida su directa implicación en los hechos y la puesta en cuestión de su buen hacer profesional, por lo que, negados tales extremos por la actora, no pueden considerarse acreditados. En consecuencia, no ha quedado probado que el facultativo interviniente cumpliera en todos sus extremos su obligación de información hacia la paciente.
Ahora bien, como ya se expuso en las consideraciones generales de este Dictamen (y otros de este mismo Órgano Consultivo, como el 20/2004) acerca del consentimiento informado, la omisión o defecto del deber de información no es, "per se", y con abstracción de cualquier otra circunstancia, generador de responsabilidad patrimonial, pues si, a pesar de existir omisión o defecto de información sobre los riesgos de un determinado tratamiento, éste se aplica correctamente y, además, una persona normal que hubiese sido informada de dichos riesgos hubiera decidido aplicarlo (por ser el único posible o, al menos, el razonablemente más conveniente, por las claras y graves consecuencias de no aceptarlo o por otro motivo análogo), y el riesgo se materializa en el daño de que se trate, dicha omisión o defecto de información no desempeña una virtualidad causal en la producción del mismo a efectos de responsabilidad y, por tanto, no debe responderse por dicho daño.
Y esto es lo que, a la vista del expediente, cabe considerar que ocurrió en el supuesto sometido a consulta. Si bien no queda probado que el facultativo informara a la paciente de los riesgos del tratamiento que le proponía, ésta se sometió voluntariamente a la intervención, la cual constituía la única opción terapéutica posible en la atención de urgencias, como han adverado los informes médicos traídos al procedimiento, derivándose una secuela típica, por lo que en aplicación de la doctrina expuesta, no existiría relación causal entre la insuficiente información facilitada a la paciente y el daño padecido. Procede, en consecuencia, negar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración regional, procediendo informar favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación.
Al respecto, debe precisarse que aunque la interesada afirma que la tenorrafia no constituía la única opción terapéutica, pretendiendo fundar tal alegación en el informe de la aseguradora del Servicio Murciano de Salud, de este documento únicamente puede deducirse como tratamiento alternativo a la tenorrafia el denominado "anclaje transóseo" (folio 87 del expediente). Sin embargo, el informe se limita a efectuar una alusión genérica a ambas técnicas como vías quirúrgicas de restaurar la continuidad de la estructura anatómica, resultando apropiadas, una u otra, en función de la localización de la lesión tendinosa. Ahora bien, de los términos en que se expresa el referido informe, no cabe deducir la aplicabilidad del anclaje transóseo a la concreta lesión padecida por la interesada ni, por tanto, que constituyera una alternativa terapéutica frente a la tenorrafia aplicada. Es preciso recordar en este punto, que la Inspección Médica afirma taxativamente que "en las consultas efectuadas a la bibliografía médica, no se describe una técnica término-terminal intratendinosa de elección".
SEXTA.- Eventual negativa al tratamiento y solicitud de traslado a otro centro.
Junto al derecho a la información del paciente, la Ley General de Sanidad, en su artículo 10.9 (hoy también derogado por la Ley 41/2002) establecía otra manifestación del derecho de autodeterminación del paciente, como es el de negarse al tratamiento, debiendo para ello solicitar el alta voluntaria, en los términos establecidos por el artículo 11.4 de la misma Ley, en cuya virtud, es obligación del ciudadano firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptación del tratamiento.
Esta posibilidad de negarse al tratamiento se mantiene tras la entrada en vigor de la Ley 41/2002, exigiéndose ahora la constancia por escrito de tal renuncia (artículo 2.4).
En el supuesto sometido a consulta, ante la propuesta de tratamiento que, según las manifestaciones de la propia interesada, le efectuó el médico, si no consideraba adecuada la intervención o no deseaba someterse a ella, y tampoco lograba que se atendiera su demanda de ser derivada a otro centro, en uso de su autonomía de voluntad, pudo haber solicitado el alta voluntaria para trasladarse a alguno de los centros que, según ella, contaban con medios suficientes para una resolución más adecuada de sus heridas. Nada se indica en el expediente acerca de las razones que llevaron a la interesada a no actuar de dicho modo y someterse a una intervención que, siempre según sus manifestaciones, parecía no desear. Tampoco consta en el expediente el documento de alta voluntaria con la firma de la interesada.
Y todo ello sin dejar de advertir que carece el expediente de prueba alguna acerca de sus demandas de traslado a otro centro, contando únicamente con el sustento de las meras declaraciones de la interesada.
En cuanto a la derivación a otro centro hospitalario, ésta, en la medida en que afecta a la organización de la asistencia sanitaria, no queda a la sola voluntad del enfermo, sino que deben darse razones médicas que así lo aconsejen. Ni la Ley General de Sanidad ni el Real Decreto 63/1995 establecen expresamente ni un derecho en tal sentido ni el referido requisito, que sí encuentran una manifestación explícita en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, que deroga al anterior. De conformidad con su anexo IV, la prestación de los servicios de urgencia comprende, entre otros, la evaluación inicial e inmediata de los pacientes para determinar los riesgos para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la clasificación de los mismos para priorizar la asistencia sanitaria que precisen. Esta evaluación puede completarse "derivando a los pacientes a un centro asistencial si fuera necesario", para la realización de las exploraciones y procedimientos diagnósticos precisos para establecer la naturaleza y el alcance del proceso y determinar las actuaciones inmediatas a seguir para atender la situación de urgencia.
Evidentemente, ese "si fuera necesario" sólo cabe entenderlo en función del criterio médico de quien presta la asistencia urgente y efectúa la evaluación inicial. En el caso sometido a consulta, el médico que evaluó la situación de la paciente en el Hospital Comarcal no consideró necesario su derivación a otro centro hospitalario, al considerar que en el referido establecimiento existían los medios adecuados para realizar los procedimientos terapéuticos médico-quirúrgicos necesarios para atender adecuadamente la situación de urgencia sanitaria que presentaba la interesada, lo que no ha sido probado de contrario.
SÉPTIMA.- El daño alegado.
Si bien entiende el Consejo Jurídico que no existe responsabilidad patrimonial derivada de la actuación asistencial prestada a la paciente, se estima conveniente realizar las siguientes consideraciones acerca del daño alegado, pues al margen de la ausencia de acreditación de diversos extremos, el expediente contradice abiertamente determinadas alegaciones.
En efecto, afirma la reclamante que el dedo "ha quedado en un estado de inmovilidad total, con una anquilosis absoluta". La falsedad de esta afirmación se advierte fácilmente al contrastarla con el informe remitido por la Mutua, donde se hace constar cómo a 8 de marzo de 2002 (apenas 4 meses después del accidente) la interesada "continúa mejorando movilidad y ya sin dolor. Activamente consigue llevar pulpejo a 1 cm. de la palma. Movilidad pasiva consigue llegar fácilmente a palma" (folio 58).
La acreditada movilidad del dedo, asimismo, permite descartar que éste haya perdido totalmente su funcionalidad, surgiendo cuando menos la duda acerca de la alegada inhabilitación de la interesada para la realización de su actividad laboral de auxiliar de conservas. Tales dudas se acrecientan cuando se advierte que, al margen de no constar en el expediente una resolución administrativa de declaración de invalidez, sí figura en él información relativa a una nueva asistencia médica solicitada por la interesada a la Mutua a finales del año 2003, por causa ajena al accidente que motiva la presente reclamación, en la que consta que la interesada sigue teniendo relación de empleo con la misma empresa conservera en la que trabajaba al momento de sufrir el accidente en el año 2001, siendo su puesto de trabajo de "auxiliar de conserva", y que se encuentra en situación laboral de alta (folio 53).
Por otra parte, respecto de los 158 días en que afirma que estuvo incapacitada para el desempeño de sus ocupaciones habituales, no acredita mediante la aportación de los correspondientes partes de baja laboral, qué días fueron realmente impeditivos y cuáles no.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al no concurrir los requisitos necesarios para el surgimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas.
No obstante, V.E. resolverá.
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