Dictamen nº 6/2024

 

El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 9 de enero de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Excmo. Sr. Consejero de Salud, mediante oficio registrado el día 27 de septiembre de 2023 (COMINTER 226447), y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el 28 de septiembre de 2023, sobre responsabilidad patrimonial instada por D. X, en representación de D.ª Y y otros, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_303), aprobando el siguiente Dictamen.

 

ANTECEDENTES

 

PRIMERO.- Con fecha 30 de diciembre de 2016, un Letrado que dice actuar en nombre de D.ª Y y D. Z, D. P y D.ª Q, esposa e hijos, respectivamente de D. R, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente a la Administración regional, por el fallecimiento del último de los citados, que imputan a la defectuosa asistencia sanitaria que le fue dispensada a su familiar por parte del Servicio Murciano de Salud. 

 

Relatan los reclamantes que D. R, tras ser diagnosticado de neoplasia de ciego y poliposis de colon fue sometido a una intervención quirúrgica consistente en colectomía total y anastomosis del íleon con la unión colorrectal, que tuvo lugar el 13 de mayo de 2016, a cargo del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital General Universitario “Morales Meseguer” de Murcia.

 

El 20 de mayo hubo de ser reintervenido, con carácter urgente, por dehiscencia de la anastomosis íleo-rectal con peritonitis asociada. Al día siguiente, 21 de mayo de 2016, falleció por shock séptico refractario con fracaso múltiple de órganos.

 

Para los reclamantes, el fallecimiento se debió a “una múltiple vulneración de la Lex Artis de la Medicina y Cirugía (…) a saber:

 

a) Una inadecuada técnica quirúrgica en la construcción de la anastomosis íleo-rectal, que condujo a una dehiscencia prácticamente total de la misma.

b) Un paupérrimo manejo y control post-operatorio del paciente. El TAC efectuado el día 20/05/2016 pudo y debió haber sido efectuado con mucha mayor antelación -los días 16, 17, 18 o 19- en los cuales, tanto clínica como analíticamente, era más que evidente la presencia de una peritonitis secundaria a la dehiscencia de la anastomosis (…).

c) El fallecimiento del paciente era previsible y evitable”.

 

La pretensión indemnizatoria asciende a un total de 218.120 euros.

 

Junto a la reclamación se aporta diversa documentación clínica, copia del Libro de Familia, volante de empadronamiento y certificado de percepciones económicas en concepto de pensión de jubilación por parte del fallecido.

 

Además de la documental aportada, proponen los reclamantes como medios de prueba la historia clínica, con todas sus pruebas complementarias, incluidas las radiológicas. También solicitan copia de la póliza del seguro de responsabilidad civil que tuviera suscrito en ese momento el Servicio Murciano de Salud.

 

SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud, de 23 de enero de 2017, se ordena la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar a los interesados la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC), al tiempo que recaba de la Gerencia del Área de Salud concernida por la reclamación una copia de la historia clínica del paciente y el informe de los profesionales que le prestaron asistencia. 

 

La reclamación se pone en conocimiento, asimismo, de la Dirección General de Asistencia Sanitaria y de la correduría de seguros del Servicio Murciano de Salud.

 

TERCERO.- Consta en el expediente el informe evacuado por un facultativo del área de Cirugía General y Aparato Digestivo.

 

Tras exponer los antecedentes del paciente, la exploración colonoscópica que se le realizó con carácter previo a la intervención y los hallazgos que en aquélla se encontraron y motivaron la colectomía total, el informe se expresa en los siguientes términos:

 

“…En la consulta de CGD se informó de la naturaleza de la enfermedad, de la necesidad de tratamiento quirúrgico, de la técnica quirúrgica indicada, en este caso la colectomía total hasta más allá del tatuaje endoscópico, y la anastomosis del íleon con la unión colorrectal. Así mismo se explicó la evolución postoperatoria más frecuente y cuáles eran las posibles complicaciones que se podían presentar. La complicación postoperatoria más explicada, por ser la más grave, fue la dehiscencia de la sutura, detallando las consecuencias que su presentación podría conllevar (reintervención, necesidad de estoma, sepsis, ingreso en UCI,. .. ). Tras todo ello se firmó el documento de consentimiento informado para cirugía colorrectal por parte de paciente y cirujano.

 

El paciente fue intervenido de forma programada, realizándose la técnica quirúrgica planificada (colectomía total) sin ninguna incidencia intraoperatoria. La anastomosis practicada fue la anastomosis ileorrectal mecánica con triple grapado, técnica absolutamente estandarizada y reproductible. Antes de finalizar la cirugía dicha anastomosis fue comprobada mediante la instilación de povidona yodada a través de sonda rectal, objetivando la completa estanqueidad de la misma.

 

Las primeras 48 horas del postoperatorio transcurrieron sin incidencias, primero en la unidad de Reanimación y posteriormente en la planta de hospitalización. En el día 3° del postoperatorio, ante la clínica de distensión abdominal y náuseas-vómitos se solicitó Rx de abdomen que confirmó la sospecha clínica de íleo postoperatorio prolongado. El paciente se encontraba estable, con constantes en rango de normalidad y sin signos de alarma, por lo que se instauró la pauta terapéutica habitual: Dieta absoluta + reposo digestivo, aspiración nasogástrica si persisten los vómitos y apoyo nutricional mediante canalización de vía central y NPT. La analítica en ese momento presentaba como datos llamativos un incremento de urea y creatinina (que no son reactantes de fase aguda), que se atribuyó al acúmulo de líquido en el espacio extravascular (tercer espacio); y un aumento de la PCR, que para nada es específico de ningún diagnóstico, pudiendo elevarse en multitud de circunstancias, incluida el postoperatorio reciente con íleo prolongado. Los datos analíticos y la radiología experimentó cierta mejoría en los siguientes días, manteniéndose en todo momento estable la situación clínica del paciente y las constantes recogidas en la gráfica de evolución.

 

El día 20 de junio de 2016 (7º postoperatorio) el paciente refiere un cuadro brusco de dolor abdominal y deterioro del estado general. De forma inmediata se pone en marcha el protocolo diagnóstico (analítica, TAC abdomino-pélvico) diagnosticando una dehiscencia de sutura. Por este motivo se reintervino para realizar ileostomía, cierre del muñón rectal y lavado de cavidad. El paciente pasó a UCI donde falleció a pesar del tratamiento intensivo.

 

Comentarios respecto a la Alegación SÉPTIMA de los reclamantes:

 

La técnica quirúrgica fue la adecuada, siendo la anastomosis realizada una anastomosis mecánica absolutamente estandarizada y reproductible. La anastomosis fue comprobada intraoperatoriamente, sin detectar fallo alguno. Lamentablemente, a pesar de todos los cuidados, la dehiscencia sigue teniendo una incidencia significativa, que podríamos cuantificar en cifras entre el 10 y 15%, pudiendo duplicarse cuando la anastomosis implica al recto. Muchas de estas dehiscencias pueden manejarse de forma conservadora, pero otras requieren cirugía urgente y ocasionan una alta morbilidad y una mortalidad significativa. Se puede afirmar que la sepsis secundaria a dehiscencia es la principal causa de mortalidad postoperatoria de la cirugía colorrectal.

 

- El manejo postoperatorio del paciente fue en todo momento adecuado. El íleo postoperatorio es una consecuencia connatural con la cirugía abdominal en general y con la cirugía colorrectal en particular. Su duración es muy variable, pero a veces puede prolongarse 8-10 días sin ningún otro problema concomitante. Los síntomas que presentaba el paciente los días 4, 5 y 6 eran distensión abdominal y débito alto por la SNG, sin ningún otro dato clínico, analítico o radiológico que desmintiera la hipótesis diagnóstica. De hecho, durante esos días el paciente experimentó una leve mejoría. En el momento que cambió la clínica se actuó con diligencia y celeridad, y en unas horas el paciente estaba reoperado y en la UCI. Desgraciadamente los resultados no fueron los esperados, pero la "crónica de una muerte anunciada" a la que se refieren los reclamantes apenas duró 3 horas desde que aparecieron los síntomas de cambio de la situación clínica y hasta que el Pacie nte se llevó al Quirófano, habiéndose producido durante ese corto espacio de tiempo todas las actuaciones diagnósticas, terapéuticas y preparatorias necesarias para la intervención posterior.

 

- Las complicaciones acaecidas a D. R, fueron complicaciones propias del tipo de cirugía que se le realizó y entran dentro del riesgo admisible en intervenciones de esta naturaleza, riesgos que fueron informados, conocidos y consentidos por el Paciente como previsibles, en el correspondiente documento de Consentimiento Informado.

 

- Cuando un paciente fallece durante el postoperatorio siempre me pregunto si era previsible y evitable. En este caso, el análisis de los hechos me hace afirmar que en este caso la actuación fue impoluta con un resultado ominoso que lamentamos profundamente”.

 

CUARTO.- El 23 de junio de 2017, se solicita al Servicio de Inspección de Prestaciones Asistenciales que se evacue el preceptivo informe de la Inspección Médica.

 

Ese mismo día, la instrucción comunica a los interesados que se ha aceptado la prueba propuesta y que, en el momento de presentación de la reclamación, el Servicio Murciano de Salud no tenía suscrita ninguna póliza de responsabilidad civil con compañía de seguros alguna.

 

QUINTO.- El 5 de julio de 2017 y a solicitud de los actores, obtienen vista del expediente.

 

SEXTO.- Con fecha 11 de abril de 2019, se requiere al representante de los reclamantes para que acredite debidamente su representación, toda vez que se comprueba que no estaba debidamente acreditada, lo que cumplimenta mediante la presentación de un poder para pleitos otorgado a su favor por los reclamantes con fecha 15 de julio de 2016.

 

SÉPTIMO.- Con fecha 1 de febrero de 2023, la Inspección de Servicios Sanitarios emite informe que alcanza las siguientes conclusiones:

 

“1. D. R fue diagnosticado de un carcinoma de colon derecho y poliposis múltiple por lo que se le indicó una colectomía. La indicación quirúrgica fue correcta y la intervención que se realizó el 13 de mayo de 2016, trascurrió sin incidencias. Se realizó sutura mecánica y se comprobó la estanqueidad de la misma.

 

2. El PO inmediato trascurrió en la unidad de REA con adecuada evolución, siendo alta a planta al día siguiente. El seguimiento en planta fue diario, la evolución clínica del paciente fue compatible con un íleo paralítico, no hubo señales de alarma y experimentó una progresiva mejoría, hasta la mañana del día 20 de mayo.

 

3. El 20 de mayo sufrió un empeoramiento súbito con afectación del estado general. Con la sospecha de DA (dehiscencia de anastomosis) se realizó un TAC que lo confirma. Se interviene de urgencia ese mismo día e ingresa en la UCI donde fallece al día siguiente.

 

4. La actuación médica fue acorde al diagnóstico de sospecha de íleo paralítico. Cuando la clínica cambió, se intervino con celeridad reparando la DA y lavando profusamente la cavidad que es el tratamiento adecuado.

 

5. Pese al intenso y correcto tratamiento en la UCI el paciente no pudo superar el shock séptico que condujo al fracaso multiorgánico y al éxitus.

 

6. Las actuaciones médicas fueron acordes al normal proceder”.

 

OCTAVO.- Conferido trámite de audiencia a los reclamantes, solicitan que se amplíe la documentación obrante en el expediente con las analíticas correspondientes al postoperatorio del paciente y así se hace. Dicha documentación se remite a los reclamantes, quienes, el 3 de mayo de 2023 presentan alegaciones para señalar, en síntesis, que “en las analíticas ahora aportadas se aprecia que en el postoperatorio el paciente sufrió una importante elevación de los reactantes de fase aguda y un incremento de los parámetros de sepsis ... Los valores reflejados en las pruebas de las que ahora se nos ha dado traslado, unido a la clarísima clínica que presentaba el paciente, revela una Dehiscencia de la anastomosis, seguida de un Shock séptico que se dejó a su libre evolución hasta que, cuando se acometió la segunda intervención quirúrgica el desenlace con el fallecimiento del paciente era incuestionable”. 

 

NOVENO.- Las alegaciones actoras se remiten a la Inspección Médica con solicitud de emisión de informe complementario, que se evacua el 15 de mayo de 2023.

 

Señala la Inspección que las analíticas coinciden con las anotaciones del curso clínico que ya se tuvieron en cuenta a la hora de elaborar el primer informe inspector.

 

La Inspección Médica se reafirma en sus primeras conclusiones, tras señalar que:

 

“El paciente presentó distensión abdominal y vómitos al tercer día del postoperatorio por lo que se hizo una radiología de abdomen el día 16 que era compatible con la sospecha diagnóstica de íleo postoperatorio. Se instauró el adecuado tratamiento médico (dieta, reposo intestinal, aspiración nasogástrica...) para ese diagnóstico. En ningún momento queda recogido que el paciente tuviera vómitos fecaloideos.

 

El día 18 se repite la radiología que muestra mejoría respecto a la previa.

 

 Respecto a la proteína C se inserta las tres determinaciones que figuran en las analíticas. Se observa su descenso progresivo.

 

(…)

 

El día 19 se recoge que el paciente está afebril sin dolor y con diuresis adecuadas (anotaciones de enfermería). Es el día 20 por la mañana, cuando el paciente presenta el cuadro de dolor abdominal con grave alteración del estado general. En el TAC que se realiza de urgencia, se aprecia dehiscencia de la anastomosis íleo-rectal. Se le interviene y pasa a la UCI y pese al adecuado tratamiento en UCI, el paciente fallece”.

 

DÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a los reclamantes, el 9 de junio presentan alegaciones para reiterarse en las ya formuladas con anterioridad y señalar que “los valores reflejados en las pruebas realizadas y reflejadas en la Historia del paciente, junto a la clarísima clínica que presentaba, informaban de la existencia de una Dehiscencia de la anastomosis, seguida de un Shock séptico que se dejó a su libre evolución hasta que, cuando se acometió la segunda intervención quirúrgica el desenlace con el fallecimiento del paciente era incuestionable”.

 

Señalan los reclamantes que, ya desde los primeros días del postoperatorio, el paciente sufrió una importante elevación de los reactantes de fase aguda y un incremento anormal de los parámetros de sepsis, que no hicieron reaccionar a los facultativos que atendían al enfermo.

 

UNDÉCIMO.- Con fecha 15 de septiembre de 2023 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al entender la unidad instructora que los reclamantes no han probado la concurrencia de todos los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario, singularmente la relación causal entre el funcionamiento del servicio público y el daño reclamado ni la antijuridicidad de éste. En particular, por no haber acreditado los actores la existencia de vulneración alguna de la lex artis ad hoc, en la medida en que no han traído al procedimiento un informe pericial que dé soporte a sus alegaciones de mala praxis.

 

En tal estado de tramitación y una vez incorporado el preceptivo extracto de secretaría y un índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen, mediante comunicación interior del pasado 28 de septiembre de 2023.

 

A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

 

CONSIDERACIONES

 

PRIMERA.- Carácter del Dictamen.

 

El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, y 81.2 LPAC, y con dicho carácter preceptivo se ha recabado y se emite este Dictamen.

 

SEGUNDA.- Legitimación, plazo para resolver y procedimiento.

 

I. Habiendo reclamado la esposa y los hijos del fallecido, no hay obstáculo alguno en reconocerles legitimación para solicitar un resarcimiento económico por el dolor moral derivado de la pérdida y la ruptura de la relación afectiva inherente a su condición familiar, conforme a conocidos criterios jurisprudenciales y doctrinales.

 

La legitimación pasiva corresponde a la Administración regional, en su condición de titular del servicio público de asistencia sanitaria a la población con ocasión de cuya prestación se produjo el daño reclamado.

 

II. La reclamación se ha presentado dentro del plazo anual que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPAC, toda vez que se ha ejercitado el 30 de diciembre de 2016, antes del transcurso de un año desde el fallecimiento del paciente ocurrido el 21 de mayo de ese mismo año.

 

III. Se ha seguido el procedimiento previsto en la LPAC para la tramitación de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial, sin que se observen carencias esenciales, obrando en el expediente el informe del Servicio a cuyo funcionamiento se imputa el daño, el informe de la Inspección Médica y el trámite de audiencia a los interesados, que junto con la solicitud de este Dictamen constituyen los trámites preceptivos de este tipo de procedimientos.

 

Ha de advertirse, no obstante, acerca de la injustificada paralización que sufre el procedimiento entre junio de 2017, cuando se solicita el informe de la Inspección Médica, y febrero de 2023, cuando aquél se evacua, lo que ha determinado que el tiempo invertido en la tramitación de este procedimiento haya excedido en mucho de los seis meses, que, como plazo máximo de duración de los procedimientos de responsabilidad patrimonial, establece el artículo 91.3 LPAC.

 

TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.

 

I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce “el derecho a la protección de la salud”, desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).

 

Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:

 

- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas.

 

- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.

 

- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

 

- Ausencia de fuerza mayor.

 

- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.

 

II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.

 

En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.

 

De ahí que, como recuerda el Consejo de Estado en Dictamen 52/2020, sea doctrina jurisprudencial reiterada (por todas, Sentencia de la Sección Quinta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 15 de marzo de 2018, rec. n.º 1016/2016) que, “frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituya la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento de l régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles”.

 

La actuación del médico ha de regirse por la denominada “lex artis ad hoc”, o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 337/22, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la “lex artis ad hoc” como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La “lex artis”, por tanto, act? ?a como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.

 

La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Adm inistrativo de 1 de marzo de 1999).

 

Para la Administración, además de los informes de los facultativos intervinientes, de preceptiva incorporación al procedimiento ex artículo 81.1 LPAC (10.1 RRP), su principal apoyo probatorio habrá de ser el informe de la Inspección Médica, dadas las peculiares características que reúne y que pone de manifiesto la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 430/2014, de 9 de junio, al señalar en relación con el indicado informe que “en la valoración conjunta de la prueba se han de ponderar sus consideraciones médicas y sus conclusiones como elementos de juicio para la apreciación técnica de los hechos jurídicamente relevantes para la decisión de la litis, considerando que su fuerza de convicción reside, además de en su motivación y coherencia, en la circunstancia de que la Inspección Sanitaria informa con criterios de profesionalidad, objetividad e imparcialidad respecto del caso y de las partes”.

 

CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al servicio público sanitario.

 

Según los reclamantes, se tardó demasiado en reaccionar frente a los signos y síntomas de abdomen agudo que presentaba el paciente, omitiendo la realización de pruebas que habrían sido necesarias para diferenciar el diagnóstico de sospecha de íleo paralítico, que es con el que se trabajó, de la existencia de una dehiscencia de la anastomosis (DA), que venía siendo anunciada por la elevación de los reactantes de fase aguda y de los parámetros de sepsis. Dicho retraso en alcanzar el diagnóstico de la DA fue lo que acabó con la vida del paciente, pues para cuando se detectó el fracaso de la unión anastomótica ya era demasiado tarde.

 

Inicialmente se alegó también por los reclamantes la existencia de una inadecuada técnica quirúrgica en la construcción de la anastomosis íleo-rectal, lo que determinó la dehiscencia prácticamente total de la misma. Con posterioridad al trámite de audiencia, los actores parecen abandonar esta imputación de mala praxis, centrándose en la falta de reacción durante el postoperatorio a los síntomas de dehiscencia y sepsis que iban apareciendo en el paciente.  

 

Estas alegaciones están íntimamente ligadas al criterio de la lex artis, pues se pretende vincular la producción del daño con la actuación de los facultativos intervinientes en la asistencia sanitaria, la cual ha de ser valorada y analizada desde la ciencia médica, determinando si aquélla se ajustó o no a los parámetros de una praxis correcta.

 

La valoración de la actuación facultativa, para establecer en qué medida la intervención, tanto en su indicación como en su desarrollo, y el seguimiento del postoperatorio resultaron adecuados a las exigencias médicas de esta práctica, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.

 

Así, la STSJ Madrid, Sala de lo Contencioso-Administrativo, núm. 681/2021, de 10 de septiembre, sintetiza la doctrina jurisprudencial relativa a la exigencia de la prueba pericial médica en procedimientos de responsabilidad patrimonial en los siguientes términos:

 

“… es sabido que las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que informe al Tribunal sobre los extremos solicitados. En estos casos, los órganos judiciales vienen obligados a decidir con tales medios de prueba empleando la lógica y el buen sentido o sana crítica con el fin de zanjar el conflicto planteado”.  

 

Ahora bien, los actores no han traído al procedimiento una prueba adecuada y suficiente para generar la convicción acerca de la concurrencia de la mala praxis alegada, en particular, un informe pericial que sostenga sus alegaciones. Adviértase que, de la sola consideración de la documentación clínica obrante en el expediente, no puede deducirse de forma cierta por un órgano lego en Medicina como es este Consejo Jurídico, que durante la intervención se aplicara una técnica de anastomosis inapropiada, que la sospecha diagnóstica de íleo paralítico no fuera acertada, que fueran necesarias nuevas pruebas diagnósticas para descartar la existencia de un fracaso de la unión íleo-rectal o que los datos analíticos apuntaran elevaciones de parámetros indicativos de sepsis o que aquéllos no fueran compatibles con el diagnóstico de sospecha que se había realizado.

 

Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es a los actores a quienes incumbe la carga de probar la quiebra de la lex artis que imputan a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo “necessitas probandi incumbit ei qui agit”.

 

En cualquier caso, los informes médicos obrantes en el expediente apuntan que la actuación facultativa se ajustó a los dictados de la ciencia médica y a las circunstancias, síntomas y signos de enfermedad que presentaba el paciente en cada momento.

 

En relación con la técnica de anastomosis utilizada, fue la “anastomosis ileorrectal mecánica con triple grapado, técnica absolutamente estandarizada y reproductible. Antes de finalizar la cirugía dicha anastomosis fue comprobada mediante la instilación de povidona yodada a través de sonda rectal, objetivando la completa estanqueidad de la misma”. Esta actuación es asimismo calificada como “totalmente correcta” por el informe de la Inspección Médica.

 

En cuanto al postoperatorio inmediato de la intervención habida el 13 de mayo de 2016, es favorable y sin incidencias hasta que el 15 de mayo por la noche presenta dolor abdominal. Se le hace un placa que revela una dilatación de asas de intestino delgado en hemiabdomen. El diagnóstico de sospecha es de íleo paralítico, fenómeno absolutamente normal dentro de los tres o cuatro días siguientes a una cirugía abdominal. La radiografía simple suele ser suficiente para el diagnóstico, mostrando asas de intestino dilatadas, edematosas y con niveles hidroaéreos en las proyecciones en bipedestación. De modo que la sospecha de íleo paralítico era correcta a la luz de las circunstancias. Así la Inspección Médica afirma que “Si observamos las anotaciones de seguimiento del paciente no había ningún signo de alarma, la radiología era compatible con un cuadro de íleo paralitico, las medidas que se tomaron con el paciente fueron las adecuadas a la sospecha diagnóstica< /em>”.

 

El 18 de mayo se hace una nueva radiografía que muestra una mejoría respecto a la realizada tres días antes.

 

El día 19, en el sexto día de postoperatorio, “el facultativo anota que el abdomen está distendido, en la sonda salen 3.600 cc de contenido intestinal, las constantes son buenas y presenta febrícula, la analítica muestra leucocitos normales y únicamente hay elevación de la proteína C reactiva. En las anotaciones de la enfermería de ese día las constantes están estables, el paciente está afebril, sin dolor y con diuresis adecuadas. Es el día 20 por la mañana, (sobre las 8) cuando el paciente presenta un cuadro brusco de dolor abdominal con alteración del estado general; se realiza una placa de abdomen (que no está informada) y un TAC que diagnostica la DA, siendo intervenido el mismo día 20 de urgencia” (primer informe de la Inspección Médica, folio 296 del expediente).

 

Para la Inspección, “la actuación médica fue acorde a la clínica que presentó el paciente y por tanto a la sospecha diagnóstica. Cuando su estado empeoró se sospechó de DA y se realizó el TAC que confirmó el diagnóstico. Se intervino con prontitud reparando la DA y lavando la cavidad. El paciente pasó a la UCI donde pese al intenso y adecuado tratamiento, no pudo superar el shock séptico que condujo al fracaso multiorgánico y al éxitus ”.

 

En cuanto al signo de peritonitis que, según los reclamantes, significaba el aumento de cifras de los reactantes de fase aguda, señala la Inspección Médica que se encontraba aumentada la proteína C reactiva, pero en las determinaciones analíticas seriadas que se habían venido realizando al paciente la evolución de este marcador era de descenso progresivo (24,50 mg/dL el 17 de mayo; 13,90 mg/dL el 18 de mayo; y 9,70 el 19 de mayo). Precisamente el día 19 de mayo se recoge en las anotaciones de enfermería que el paciente está afebril, sin dolor y con diuresis adecuadas, lo que no permite sospechar que exista una peritonitis motivada por la salida de material intestinal a la cavidad abdominal, que se manifestará de forma brusca al día siguiente 20, con un empeoramiento radical del estado general del paciente.

 

Del informe de la Inspección Médica se deduce que la sospecha diagnóstica inicial de íleo paralítico estaba sustentada por los resultados de las diversas pruebas que se habían realizado al paciente, sin que las determinaciones analíticas seriadas que se realizaron al paciente, ni el estado general de éste pudieran hacer sospechar de la existencia de una dehiscencia de la anastomosis hasta el mismo día 20 de mayo, fecha en la que dicha complicación de la intervención quirúrgica se diagnosticó y se reaccionó de forma inmediata, aunque desgraciadamente no pudo salvarse la vida del paciente.

 

Ha de recordarse, en este punto, la improcedencia de reproches asistenciales que se funden en el análisis retrospectivo de la asistencia médica a partir del resultado luego conocido, incurriendo así en la prohibición de regreso, doctrina en cuya virtud debemos tener en cuenta que en sede de responsabilidad patrimonial por defectuosa asistencia sanitaria no es factible cuestionarse el diagnóstico inicial de un paciente si el reproche se realiza exclusiva o primordialmente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen las leyes del razonamiento práctico. A esta prohibición de regreso desde acontecimientos posteriores desconocidos en el momento del diagnóstico se refieren las SSTS, Sala 1ª, de 14 y 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007, 29 de enero de 2010, y 20 de mayo y 1 de junio de 2011. También la STSJ de la Región de Murcia, Sala de lo Contencioso-Administrativo, nº 540/14, de 20 de junio (ya citada en nues tros Dictámenes nº 277 y 375/14, de 6 de octubre y 29 de diciembre, respectivamente). Asimismo, recordamos en nuestro Dictamen 330/2018, cómo “la citada Sala del TSJ de la Región de Murcia añade en su más reciente sentencia nº 136/2016, de 19 de febrero, que "la jurisprudencia del Tribunal Supremo, acudiendo a lo que denomina prohibición de regreso, proscribe que pueda cuestionarse un diagnóstico, o la insuficiencia de pruebas si el reproche se realiza atendiendo a la evolución del paciente y, antes al contrario, la valoración de la decisión médica adoptada se ha de realizar en función a los síntomas que presentaba y si se habían llevado a cabo las exploraciones complementarias acordes a esos síntomas”.

 

Corolario de lo expuesto es que no cabe apreciar la necesaria relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el triste fallecimiento del paciente ni la antijuridicidad de éste, al no advertir este Consejo Jurídico que, durante la asistencia sanitaria que le fue dispensada, se incurriera en una omisión de medios diagnósticos o terapéuticos contraria a los dictados del buen hacer médico. Esta consideración impide declarar la responsabilidad patrimonial pretendida por los actores.

 

En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

 

CONCLUSIÓN

 

ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no concurrir los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el daño alegado, cuya antijuridicidad no se habría llegado a acreditar.

 

No obstante, V.E. resolverá.