Dictamen nº 27/2024
El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 31 de enero de 2024, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Excmo. Sr. Consejero de Salud, mediante oficio registrado el día 27 de septiembre de 2023 (COMINTER 226055), y CD recibido en la sede de este Consejo Jurídico el día 3 de octubre de 2023, sobre responsabilidad patrimonial interpuesta por D.ª X, por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (exp. 2023_301), aprobando el siguiente Dictamen.
ANTECEDENTES
PRIMERO. - Con fecha 27 de mayo de 2021, D.ª X (la reclamante) presenta escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados como consecuencia de la mala praxis o negligencia médica en diagnóstico perpetrada por el Servicio de Emergencias 061 (dependiente del Servicio Murciano de Salud -SMS-), el día 25 de febrero de 2021, sobre las 08:50 horas, cuando acudió a su domicilio en Avd. --, 30.380 Mar de Cristal (Cartagena).
En el relato de los hechos indica:
Que la pareja de la reclamante llamó a los Servicios de Emergencias 061 el día señalado ante la repentina visión borrosa de la reclamante y desvanecimiento, personándose en su domicilio a las 08:50h.
Que, tras la valoración, manifiestan que aprecian un cuadro convulsivo, que tiene bien las constantes vitales y que la patología no es urgente y que la observe que un par de horas estaría mejor.
Que ante su empeoramiento (parestesias en región facial y miembro superior izquierdo -MSI-), decide acudir a urgencias del Hospital Santa María del Rosell (HSMR) en la tarde del 25 de febrero de 2021, donde le practican un TAC cerebral urgente y deciden su traslado al Hospital Santa Lucía (HGSL) donde tras observación ingresa en la Unidad de Ictus, y tras las pruebas realizadas el diagnóstico es de “Ictus Isquémico en territorio arteria cerebral posterior”, con diagnóstico secundario de “FOP (foramen oval permeable) sin ASIA (aneurisma del Septum lnterauricular)”.
Solicita del SMS:
“1.- Declaración de Gran Invalidez, …
2.- Apertura de Expediente Patrimonial del Estado "Servicio Murciano de Salud" en base que no puede trabajar el resto de su vida es por lo que estima procedente solicitar una compensación por lucro cesante o dinero que dejaría de percibir en situación normal SMI 950 € por 14 pagas desde los 51 hasta 70 años hace un total de 252. 700 €. Así como los gastos derivados de una persona que pueda realizar las tareas diarias de la casa durante el mismo periodo equivale a otros 252.700, por no disponer de ningún familiar en España sino valoraríamos otras posibilidades.
3.-Declaración de movilidad reducida en 7 puntos …”
Acompaña a la reclamación informes médicos de la medicina pública.
SEGUNDO. - Con fecha 28 de agosto de 2021, solicita la emisión de certificado de acto presunto estimatorio de la solicitud formulada.
TERCERO. - Por Resolución del Director Gerente del SMS de 3 de septiembre de 2021 se admitió a trámite la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Al mismo tiempo la reclamación se notificó a la Gerencia de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061, a la Gerencia de Área de Salud II -Hospital General Universitario Santa Lucía (HGSL))- y a la Correduría Aón Gil y Carvajal, S.A. a efectos de su traslado a la Compañía Aseguradora del SMS.
CUARTO. - Fueron recabados y remitidos la Historia Clínica del paciente y el informe de los profesionales implicados.
Han emitido informe:
1º. El Dr. Y, médico de urgencias de atención primaria en la Gerencia de Urgencias y Emergencias del 061, que realizó la asistencia a la reclamante, que indica:
“El día 25 de febrero asistimos a un aviso en Mar de Cristal, atendimos a Dña X donde a nuestra llegada la paciente se encontraba ya consciente, pero con leve tendencia al sueño, como cansada. Habían pasado el aviso como un síncope recuperado. Tomamos todas las constantes y vimos que se encontraba todo dentro de un cuadro de normalidad. Realizamos un Electrocardiograma confirmando lo anteriormente dicho.
En la entrevista clínica nos da la sospecha que puede ser un cuadro conversivo, por discusión previa leve con su marido. Viendo normalmente que estos cuadros suelen mejorar en domicilio, dejo la indicación de reposo domiciliario y sino mejorase llamar a ambulancia de trasladado.
Finalizado el aviso, regresamos a la base dando el finalizado al Centro Coordinador de Urgencias, con la indicación de enviar ambulancia de traslado caso de que la paciente no se recuperase del todo”.
2º. El Dr. Z, Jefe de Servicio de Neurología del HGSL, que indica:
“1.- Esta paciente fue valorada por primera vez en el servicio de neurología el día 25 de febrero del año 2021 por la doctora P durante la guardia de neurología procediéndose a su ingreso en la unidad de ictus por "ictus isquémico establecido de ACP derecha". Posteriormente fue seguida su evolución durante el ingreso en planta de neurología por la doctora Q desde el 26 de febrero hasta su alta el 3 de marzo con el diagnostico principal de ictus isquémico en territorio de arteria cerebral posterior derecha en estudio etiológico y diagnósticos secundarios de FOP sin ASA y dislipemia. Al alta hospitalaria presenta como secuela una hemianopsia completa izquierda (pérdida de visión por la mitad izquierda del campo visual).
Posteriormente fue revisada el día 9 de noviembre en consulta de neurología de forma telefónica por la doctora Q. Se solicitó consulta con cardiología para valorar cierre del FOP, quedando pendiente de nueva revisión a los 6 meses.
2.- Sobre los hechos reclamados no podemos aportar información desde el servicio de neurología ya que ocurrieron antes de ser valorada la paciente por primera vez por nosotros y desconocemos su situación durante ese periodo.
3.- La secuela que presenta la paciente tras el ictus cerebral sufrido es la ya mencionada pérdida de visión por la mitad izquierda del campo visual, estando pendiente de valorar su evolución en la próxima revisión de consulta”.
3º. El Dr. R, Jefe de Servicio de Urgencias del HGSL, que indica:
“En relación a la petición de información sobre el historial clínico de la paciente X informar que dicha paciente fue asistida en el servicio de Urgencias del hospital Santa María del Rosell (HSMR) en fecha de 25/02/2021 por presentar cefalea junto con hormigueo en brazo izquierdo y hemicara izquierda. Además refiere visión borrosa y mareo.
• En la exploración la paciente esta afebril con tensión arterial de 152/82, saturación de oxígeno del 98%. La auscultación cardiopulmonar es normal y neurológicamente presenta tendencia al sueño, estando consciente y parcialmente orientada. Las pupilas son reactivas y de igual tamaño; los pares craneales son simétricos y centrados. No se evidencia pérdida de fuerza o sensibilidad. No presenta signos meníngeos. No presenta alteración del lenguaje, aunque si lentitud para responder.
• Se le realiza un electrocardiograma, una radiografía de tórax y una analítica de sangre y orina en los que no se observa alteraciones relevantes.
• Tras esto se le solicita una TAC craneal que nos informa de la presencia de una lesión isquémica de evolución subaguda en lóbulo occipital, brazo posterior de cápsula interna y vertiente posterior del tálamo derecho; correspondiente al territorio de la Arteria Cerebral Posterior derecha.
• Con este resultado se comenta con el neurólogo de guardia que indica su traslado para ingreso en el hospital general Santa Lucía.
Fue atendida, en el HSMR, por el FEA Dr. S”.
QUINTO. - Con fecha 2 de marzo de 2022 se solicitó de la Inspección Médica informe valorativo de la reclamación presentada, acompañando a dicha solicitud copia del expediente, no constando que dicho informe haya sido emitido.
SEXTO. – La compañía aseguradora del SMS aporta informe médico-pericial, de 8 de abril de 2022, de la Dra. T, Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Master en Medicina de Emergencias, con las siguientes conclusiones:
“1. Cuando no hay sospecha de una patología, no está indicada la investigación de más pruebas diagnósticas, ya que puede ser peor la iatrogenia (efectos secundarios) que conllevan muchas de ellas a la enfermedad en sí.
2. Debido a que la visita de un equipo avanzado extrahospitalario, es como un "fotograma" de la evolución clínica de un cuadro, si no está muy claro qué es lo que puede estar sucediendo, siempre se le recomienda al paciente acudir de nuevo a urgencias en caso de no mejoría. Esto es lo que ocurrió y lo que permitió que doña X, fuera diagnosticada de su ictus horas más tarde.
3. El diagnóstico de un ictus en general, se basa en dos pilares y por este orden: la clínica (signos y síntomas) y las pruebas de imagen. En el caso de doña X, los signos (objetivos) no eran típicos (estabilidad hemodinámica, ausencia de focalidad neurológica clara) y los síntomas (subjetivos) tampoco (visión borrosa, cefalea ...) por lo que no había sostenibilidad para que fuera derivada al hospital por la mañana.
4. El tratamiento hospitalario (derivación a unidad de ictus) y su soporte, fueron los idóneos en este tipo de casos.
5. Como CONCLUSIÓN FINAL, esta perito informa de la manera más objetiva y una vez vista la documental, que no se puede hablar de pérdida de oportunidad, cuando ni siquiera se sabe si hay oportunidad de algo, ya que la sospecha es nula o mínima. Recalcando que la asistencia del equipo extrahospitalario que la atendió por la mañana en su casa, sigue los principios de la lex artis ad hoc, puesto que trató los síntomas de una paciente en el momento real y que NADA TIENE QUE VER CON AVERIGUAR A POSTERIORI qué era lo que en realidad tenía Dª. X. La medicina da cuadros enmascarados o en todo caso vagos e inespecíficos y los médicos deben basar sus diagnósticos en síntomas y signos típicos, no en suposiciones”.
Aporta también informe médico-pericial, de 21 de febrero de 2023, del Dr. V, Especialista en Neurología, con las siguientes conclusiones:
“1. La paciente sufrió un infarto cerebral de la circulación posterior cuya hora de inicio preciso no se puede determinar pues lo primeros síntomas se producen al levantarse de la cama por la mañana (ictus al despertar).
2. La sintomatología de inicio fue muy inespecífica. Se informó al servicio de urgencias 061 que al levantarse había perdido la vista y había tenido un desmayo, y que en ese momento, aunque seguía somnolienta y no respondía a lo que se le preguntaba, estaba consciente y no había tenido convulsiones. Toda esta sintomatología es característica del síncope o presíncope, y también puede presentarse en un cuadro conversivo, especialmente en ausencia de datos de focalidad neurológica, como era el caso.
3. Ya en el domicilio de la paciente, el facultativo que la atiende constata que está consciente con tendencia al sueño y sin focalidad neurológica, situación que tampoco inducía a la sospecha clínica de un ictus en evolución, en una paciente joven y sin factores de riesgo vascular conocidos.
4. El diagnóstico fue de probable cuadro conversivo. Es muy posible que en la reclamación patrimonial formulada por la paciente se haya confundido la palabra "conversivo" por "convulsivo", ya que en ningún momento se barajó este diagnóstico (cuadro convulsivo) y fue negado por su pareja cuando se le preguntó específicamente por ello.
5. Por todo lo anterior, la actuación del Servicio de Urgencias 061, a criterio de este perito, fue correcta, ya que actuó en consecuencia de la información clínica de la que disponía en ese momento y acorde a esto no había una situación de emergencia médica que hiciera imperativo su traslado urgente al hospital.
6. Atendiendo a la información recogida con posterioridad cuando acudió horas más tarde en el Servicio de Urgencias del Hospital, en la tarde del 25 de febrero de 2021, este primer episodio revirtió en unos minutos y la nueva sintomatología apareció casi 12 horas más tarde, una media hora antes de acudir a urgencias en el hospital, lo que sugiere un curso fluctuante de la clínica, e incrementaba la dificultad diagnóstica.
7. Ya en el hospital, la aparición de nueva sintomatología que sugería focalidad (sensación de hormiguillo en el brazo izquierdo), fue lo que aconsejó realizar la TC craneal que permitió llegar al diagnóstico.
8. En cualquier caso, en la situación hipotética de que se hubiera podido establecer una sospecha clínica en la primera valoración de la paciente en su domicilio, la evolución no hubiera sido diferente, pues en este caso hay dos circunstancias que contraindican las terapias de reperfusión, la primera que se trata de un ictus sin hora de inicio conocida (ictus al despertar) y la segunda, la levedad de los síntomas con puntuación en la escala NIHSS <4.
9. Por último y como resumen de todo lo anterior, a criterio de este perito, la actuación de los facultativos que atendieron a la paciente, tanto en el ámbito extrahospitalario como en el hospital, actuaron correctamente y acorde a la información clínica de la que dispusieron en cada momento evolutivo y las secuelas que padece la paciente (hemianopsia) son solo atribuibles a la gravedad de la enfermedad que sufrió”.
SÉPTIMO. - Con fecha 8 de marzo de 2023 se otorgó trámite de audiencia a los interesados, debiendo ser notificada a la reclamante mediante su publicación en el BOE núm. 139 de 12 de junio de 2023 y no constando que haya formulado alegaciones.
OCTAVO. – Con fecha 10 de abril de 2023, la Fiscalía de Área de Cartagena comunica al SMS el Decreto, de 27 de marzo de 2023, de Incoación y Archivo de las diligencias de investigación penal 39/22 sin formularse denuncia, iniciadas por D. W, pareja de la reclamante.
NOVENO. - La propuesta de resolución, de 15 de septiembre de 2023, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial por no concurrir los requisitos determinantes de la misma.
En la fecha y por el Órgano indicado, se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes
CONSIDERACIONES
PRIMERA. - Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 81.2 de Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).
SEGUNDA. - Legitimación, plazo y procedimiento.
I. La reclamante ostenta legitimación activa para reclamar, de conformidad con lo previsto en el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP), al haber sufrido en su persona el daño cuya indemnización reclama del SMS.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional en tanto que es titular del servicio público sanitario, a cuyo defectuoso funcionamiento se pretende imputar el daño.
II. La acción resarcitoria ha de considerarse temporánea, toda vez que se ejercitó mediante escrito de fecha 27 de mayo de 2021, antes del trascurso del año que para la prescripción del derecho a reclamar establece el artículo 67.1 LPAC. Dicho artículo, en el caso de daños de carácter físico o psíquico, dispone que “el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas”. Con fecha 25 de febrero de 2021 se produjo la asistencia del Servicio del 061 a la reclamante, a la cual imputa el daño, por lo que al interponerse la reclamación en la fecha indicada, estaría dentro del plazo para reclamar.
III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver que excede el previsto en el artículo 91.3 LPAC.
TERCERA. - Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa tiene su fundamento primario en el artículo 106.2 de la Constitución: “los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. A partir de lo anterior, los elementos constitutivos de esta institución vienen establecidos en los artículos 32 y siguientes LRJSP y por abundante jurisprudencia recaída en la materia.
Este Consejo Jurídico, al igual que lo ha hecho en anteriores Dictámenes, ha de destacar que, si bien es cierto que nuestro ordenamiento jurídico configura un régimen de responsabilidad patrimonial de carácter objetivo, éste no convierte a la Administración en una aseguradora que deba responder automáticamente por el solo hecho de que el evento dañoso se haya producido como consecuencia de la utilización de bienes o servicios públicos con independencia del actuar administrativo, porque, de aceptar esta tesis, el régimen de responsabilidad patrimonial se transformaría en un sistema providencialista no contemplado en nuestro ordenamiento jurídico (Sentencias del Tribunal Supremo, Sala 3ª, de 5 de junio de 1998 y de 27 de mayo de 1999).
En suma, de acuerdo con lo establecido por el artículo 32 LRJSP, son requisitos para que se reconozca la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración los siguientes:
- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.
- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran interrumpir el nexo causal.
- Ausencia de fuerza mayor.
- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo con sujeción a la denominada lex artis ad hoc o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de oct ubre de 2002). La lex artis, por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.
Como señala la STS, Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 9 de octubre de 2012, “debemos insistir en que, frente al principio de responsabilidad objetiva interpretado radicalmente y que convertiría a la Administración sanitaria en aseguradora del resultado positivo y, en definitiva, obligada a curar todas las dolencias, la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público sanitario como prestador de medios, pero, en ningún caso, garantizador de resultados, en el sentido de que es exigible a la Administración sanitaria la aportación de todos los medios que la ciencia en el momento actual pone razonablemente a disposición de la medicina para la prestación de un servicio adecuado a los estándares habituales; conforme con este entendimiento del régimen legal de la responsabilidad patrimonial, en modo alguno puede deducirse la existencia de responsabilidad por toda actuación médica que tenga relación causal con una lesión y no concurra ningún supuesto de fuerza mayor, sino que ésta deriva de la, en su caso, inadecuada prestación de los medios razonablemente exigibles (así Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.009, recurso 9.484/2.004 , con cita de las de 20 de junio de 2.007 y 11 de julio del mismo año).
Con esto queremos decir que la nota de objetividad de la responsabilidad de las Administraciones Públicas no significa que esté basada en la simple producción del daño, pues además éste debe ser antijurídico, en el sentido que no deban tener obligación de soportarlo los perjudicados por no haber podido ser evitado con la aplicación de las técnicas sanitarias conocidas por el estado de la ciencia y razonablemente disponibles en dicho momento, por lo que únicamente cabe considerar antijurídica la lesión que traiga causa en una auténtica infracción de la lex artis”.
En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la lex artis; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencio so-Administrativo de 1 de marzo de 1999).
CUARTA. - Sobre el fondo del asunto.
Considera la reclamante que hubo un error de diagnóstico por parte del Servicio de Urgencias y Emergencias 061 cuando acudió a su domicilio el día 25 de febrero de 2021, al no interpretar que la pérdida de visión y el desvanecimiento que sufrió era la consecuencia de un ictus (como posteriormente se diagnosticó), considerando que no había una patología urgente y ordenando únicamente la observación.
En el presente caso, no aporta la reclamante al expediente ningún elemento de prueba en el que se sostenga su reclamación, a pesar de que le obliga a ello el principio sobre distribución de la carga de la prueba que se contiene en el artículo 217.2 LEC, que resulta de aplicación en materia administrativa. Así, en dicho precepto se establece que “Corresponde al actor... la carga de probar la certeza de los hechos de los que ordinariamente se desprenda, según las normas jurídicas a ellos aplicables, el efecto jurídico correspondiente a las pretensiones de la demanda...”.
Es por ello que para poder determinar si ha existido o no vulneración de la lex artis será preciso acudir, únicamente, a los informes de los profesionales que obran en el expediente.
Así, en el informe del Dr. Y, que atendió a la paciente en su vivienda el día de los hechos, afirma que al llegar a la casa y tomarle todas las constantes, se encontraban dentro de la normalidad, al igual que el electro realizado y que, ante la discusión previa con su marido, se sospecha de un cuadro conversivo (no convulsivo como afirma la reclamante), por lo que prescribe reposo domiciliario, con la indicación de llamar a la ambulancia en caso de empeoramiento.
Por su parte, en el dictamen médico-pericial aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por la Dra. T, Máster en Medicina de Emergencias, en el apartado dedicado al análisis de la situación, indica que doña X no tenía más síntomas que un ligero desvanecimiento con visión borrosa y cefalea, con una TA y FC dentro de la normalidad, sin tener ningún otro de los síntomas característicos.
Sigue diciendo que:
“La isquemia de la circulación posterior puede ser difícil de reconocer, particularmente en los pacientes con un AIT, el cual puede ya haberse resuelto en el momento de la consulta. Sin embargo, existen ciertos patrones clínicos característicos. Debido a que la circulación posterior irriga el tronco cerebral y la corteza occipital, los síntomas suelen ser mareos, diplopía, disartria, disfagia, desequilibrio, ataxia y alteraciones del campo visual.
El "déficit cruzado" de comienzo agudo -síntomas del territorio de los nervios craneanos de un lado y trastornos sensitivos o motores del brazo y la pierna contralaterales- son prácticamente diagnósticos de isquemia de la circulación posterior. En el caso que nos ocupa, doña X, no tenía ningún síntoma motor ni sensitivo en ninguna extremidad.
(…)
Los infartos en el territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior causan ataxia y los infartos totales de ese mismo territorio provocan cefalea occipital o dolor de nuca sobre el mismo lado, debido a la tumefacción o el efecto de masa. La combinación de hemianopsia y pérdida de la sensibilidad del mismo lado, sin parálisis hace el diagnóstico de infarto del territorio de la arteria cerebral posterior. En el caso que nos ocupa, doña X, tenía cefalea y hemianopsia, pero no tenía trastorno de la marcha (ataxia, ni pérdida de sensibilidad de ningún lado, etc. ...).
(…)
En el caso que nos ocupa, X no tenía casi ningún síntoma típico para sospechar un ictus cerebral posterior, por lo que no había sospecha en ningún momento de gravedad, para seguir investigando o derivarla al hospital por la mañana.
El ACV de la circulación posterior se diagnostica sobre la base de la historia clínica y la semiología, con la ayuda de estudios por imagen. La evaluación del ACV por un equipo de especialistas del paciente internado en una unidad de ACV optimiza el resultado diagnóstico. Con doña X, ni la historia clínica (según comenta el doctor que la atendió podría haber discutido con su marido= a situación estresante) ni la semiología (visión borrosa, cefalea, desvanecimiento), eran típicos para diagnosticar o ni siquiera sospechar un ictus isquémico posterior.
En el departamento de emergencia, la evaluación del campo visual homónimo, de los movimientos oculares anormales (incluyendo pruebas laberínticas sencillas como el test del impulso cefálico) y la búsqueda del síndrome de Horner (ptosis, miosis y anihidrosis del mismo lado), miosis o pupilas fijas y ataxia, pueden ayudar al diagnóstico precoz, que tampoco sufría en Urgencias del Hospital la paciente X”.
Termina indicando el referido informe que:
“Nos encontramos con el caso de doña X, una mujer de 51 años sin apenas factores de riesgo cardiovascular (excepto fumadora) y sin antecedentes de interés (salvo neoplasia ginecológica no documentada), que debuta una mañana al despertarse y en posible contexto estresante, con un presíncope (desvanecimiento), cefalea y visión borrosa. Cuando llega el servicio de Urgencias avanzado a su domicilio, se encuentra con que NO EXISTE NINGUNA SOSPECHA DE PATOLOGÍA NEUROLÓGICA AGUDA que haya que investigar y por tanto le recomiendan reposo en casa, con la recomendación de llamar a la ambulancia para ser trasladada en caso de que no cesen los síntomas. Con la fatalidad de que en un escáner que le hacen esa misma tarde, se "descubre" que en realidad había tenido un ictus isquémico de la circulación posterior”.
Y, así concluye “que la asistencia del equipo extrahospitalario que la atendió por la mañana en su casa, sigue los principios de la lex artis ad hoc, puesto que trató los síntomas de una paciente en el momento real y que NADA TIENE QUE VER CON AVERIGUAR A POSTERIORI qué era lo que en realidad tenía Dª. X”.
A dicho dictamen tenemos que añadir el también aportado por la compañía aseguradora del SMS, elaborado por el Dr. V, Especialista en Neurología, que, en las consideraciones médicas sobre el caso, afirma:
“En resumen, se trata de una paciente de mediana edad sin factores de riesgo vascular conocidos que sufrió un infarto cerebral de la circulación posterior cuya hora de inicio preciso no se puede determinar pues lo primeros síntomas se producen al levantarse de la cama por la mañana (ictus al despertar). La sintomatología de inicio fue muy inespecífica, pues tal como refirió su pareja al servicio de urgencias 061, al levantarse había perdido la vista y había tenido un desmayo y en ese momento seguía somnolienta pero abría los ojos a la llamada aunque no le respondía, no le hacía caso. También se le preguntó específicamente si había tenido convulsiones, a lo que su pareja respondió negativamente. Toda esta sintomatología característica del síncope o presíncope, y también puede presentarse en un cuadro conversivo, especialmente en ausencia de datos de focalidad neurológica, como era el caso.
Ya en el domicilio de la paciente el facultativo que la atiende constata que está consciente con tendencia al sueño y sin focalidad neurológica, situación que tampoco inducía a la sospecha clínica de un ictus en evolución, en una paciente joven y sin factores de riesgo vascular conocidos.
El diagnóstico fue de probable cuadro conversivo, pues según un informe posterior del facultativo que la atendió había tenido una situación estresante previa.
Un cuadro conversivo es una afección mental en la cual una persona presenta ceguera, parálisis u otros síntomas neurológicos que no se pueden atribuir con claridad a una lesión o enfermedad neurológica orgánica, tras una valoración médica.
Es muy posible que en la reclamación patrimonial formulada por la paciente se haya confundido la palabra "conversivo" por "convulsivo", ya que en ningún momento se barajó este diagnóstico (cuadro convulsivo) y fue negado por su pareja cuando se le preguntó específicamente por ello…
Por todo lo anterior, la actuación del Servicio de Urgencias 061, a criterio de este perito, fue correcta, ya que actuó en consecuencia de la información clínica de la que disponía en ese momento y acorde a esto, no había una situación de emergencia médica que hiciera imperativo su traslado urgente al hospital.
Atendiendo a la información recogida con posterioridad cuando acudió horas más tarde en el Servicio de Urgencias del Hospital, en la tarde del 25 de febrero de 2021, este primer episodio revirtió en unos minutos y la nueva sintomatología apareció casi 12 horas más tarde, una media hora antes de acudir a urgencias en el hospital, lo que sugiere un curso fluctuante de la clínica, e incrementaba la dificultad diagnóstica.
Ya en el hospital, la aparición de nueva sintomatología que sugería focalidad (sensación de hormiguillo en el brazo izquierdo), fue lo que aconsejó realizar la TC craneal que permitió llegar al diagnóstico…
En cualquier caso, en la situación hipotética de que se hubiera podido establecer una sospecha clínica en la primera valoración de la paciente en su domicilio, la evolución no hubiera sido diferente, pues en este caso hay dos circunstancias que contraindican las terapias de reperfusión (trombólisis y trombectomía), la primera que se trata de un ictus al despertar sin hora de inicio conocida y la segunda la levedad de los síntomas con puntuación en la escala NIHSS”.
Por último, pero más definitivo, por tratarse de un dictamen médico-forense, debemos hacer mención al Decreto de incoación y archivo de diligencias del Fiscal, al que anteriormente hicimos referencia, que incorpora las conclusiones del dictamen médico-forense referido en los siguientes términos:
“No se aprecia mala praxis médica en la actuación del servicio de emergencias que le atendió inicialmente en su domicilio, ya que como se explica en el apartado de consideraciones, en ésta primera valoración tras desmayarse en casa, tenía síntomas poco específicos de padecer una ACV, como cefalea, somnolencia y visión borrosa, siendo la exploración facultativa además, dentro de la normalidad, en cuanto a parámetros de tensión arterial, saturación de oxígeno con respiración espontánea, ausencia de signos neurológicos sospechosos, con movimientos oculares normales, así como pupilas reactivas, tolera la deambulación sin claudicación, se comunica verbalmente, no se apreciaron alteraciones de la movilidad facial, ni de miembros superiores, por lo que ante la ausencia de signos de gravedad, se recomienda observación y acudir a Hospital, en caso aparecer nuevos síntomas, como así ocurrió a las pocas horas, acudiendo al Hospital del Rosell, donde en Urgencias se le solicita un TAC craneal, donde se apreció área de infarto cerebral en territorio de la art. cerebral derecha, en contexto de una clínica/signos más específicos, corno aparición de parestesias a nivel facial y brazo izdo, como tenía en la tarde del 25/02/202”.
De lo expuesto, podemos concluir que la actuación del facultativo del Servicio de Urgencias y Emergencias 061 fue correcta y adecuada a la lex artis ad hoc, en función de la sintomatología que, en el momento de su evaluación, presentaba la paciente, con independencia de que horas más tarde, y ante la aparición de nueva sintomatología, en el hospital le fuera diagnosticado, tras la realización de un TC craneal, el ictus isquémico.
En definitiva, frente a la mera opinión particular y subjetiva de la reclamante, debe prevalecer el contenido de los informes médicos referidos, lo que nos impide apreciar la existencia de relación de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público sanitario, por lo que la reclamación debe ser desestimada.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente
CONCLUSIÓN
ÚNICA. - Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución que desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada, al no resultar acreditados los requisitos determinantes de esta y, en particular, la relación de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público sanitario.
No obstante, V.E. resolverá.
