Dictamen 122/07

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Año: 2007
Número de dictamen: 122/07
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª D. B. P., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
La antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido, derivarían de la no aplicación de todos los medios diagnósticos adecuados, o de una valoración médica errónea de los datos aportados por las pruebas practicadas, cuestión que aparece íntimamente relacionada con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis".
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 2 de septiembre de 2004, D. D. B. P., actuando en nombre propio y en el de sus dos hijas menores de edad, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud, por la defectuosa asistencia sanitaria recibida por su marido y padre de sus dos hijas, que determinó su fallecimiento.
Según la reclamante, su esposo D. P. F. G. es intervenido en el mes de octubre de 2002 a causa de una insuficiencia mitral severa secundaria a válvula mitral mixoide con ambas valvas prolapsadas, por lo que se le colocó prótesis mecánica en posición mitral.
Poco después ingresa por cuadro febril, que erróneamente se relacionó con vacunación, siendo diagnosticado con posterioridad de flutter auricular, sin que a dicho signo se le diera ninguna importancia y siendo normales las escasas revisiones a que se somete.
El 28 de agosto de 2003 acude al Hospital Morales Meseguer por cuadro de dolor abdominal de 5 días de evolución, siendo diagnosticado, de forma errónea, de probable cólico biliar.
Al día siguiente, 29 de agosto, al no ser efectivo el tratamiento aplicado y encontrándose cada vez peor, acude al Hospital de Molina donde es diagnosticado y tratado de faringitis aguda.
Continúa la reclamante que el día 31 de agosto acude el paciente al Hospital Morales Meseguer, falleciendo el día 3 de septiembre, a causa de un fracaso multiorgánico probablemente de origen séptico y, aunque en el informe de alta aparezca que esa sepsis era de origen no aclarado, una simple observación más detallada del paciente a lo largo de todo su proceso postoperatorio, tanto por parte de los médicos especialistas como del médico de cabecera, hubiera permitido detectar una endocarditis de evolución subaguda, complicación ésta muy frecuente en pacientes portadores de válvulas mecánicas en corazón, que puede ser prevenida y tratada a tiempo con un poco más de celo profesional.
La reclamante estima que esta cadena de errores en el seguimiento del enfermo condujo a su fallecimiento por un déficit diagnóstico de las presumibles y previsibles complicaciones (sobre todo infecciosas) de estas patologías valvulares, es decir un déficit de prevención y vigilancia, pues durante el año que sobrevivió a la intervención cardiaca presentó síntomas de sepsis.
Se reclama una indemnización total de 240.000 euros (120.000 euros para la esposa y 60.000 para cada hija), atendida la edad, profesión y situación familiar del fallecido.
La reclamación se acompaña de diversos informes médicos relativos a las asistencias recibidas en urgencias, así como un informe del cirujano que le operó, de fecha 5 de junio de 2003, descriptivo de la evolución del paciente desde la intervención de recambio valvular efectuada el 24 de octubre de 2002. Aporta asimismo la reclamante copia del Libro de Familia.
SEGUNDO.- Con fecha 15 de septiembre de 2004, la Directora Gerente del SMS admite a trámite la reclamación y encomienda la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del Ente, que solicita al Hospital Morales Meseguer, al Hospital Virgen de la Arrixaca, a la Gerencia de Atención Primaria de Murcia y al Hospital de Molina la historia clínica e informes de los facultativos que atendieron al paciente.
TERCERO.- La historia clínica remitida por la Gerencia de Atención Primaria revela los episodios en que fue atendido el paciente desde su intervención, con la siguiente cronología:
- 5 de noviembre de 2002: "Enfermedad mitral (valv.) (cron.) no reumática NC".
- 18 de diciembre de 2002:  "Flutter auricular".
- 19 de febrero de 2003: "Catarro vías altas".
- 1 de abril de 2003: "Sospecha miopatía no especificada".
- 27 de agosto de 2003: "Epigastralgia".
CUARTO.- Desde el Hospital Morales Meseguer, se remite la historia clínica e informe del Jefe de Unidad de Urgencias, según el cual:
"El paciente D. P. F. G. acudió a este Servicio de Urgencias refiriendo dolor en hipocondrio derecho irradiado a epigastrio, después de la correspondiente historia clínica se le practicaron pruebas complementarias analíticas y radiográficas a fin de aquilatar la etiología del proceso patológico, dado que la exploración clínica había resultado anodina. Una vez recepcionadas y valoradas las diferentes pruebas complementarias, que no arrojaban ningún dato significativo que nos hicieran sospechar el origen de su dolencia y encontrándose todos los resultados dentro de parámetros normales dados los antecedentes clínicos del paciente, junto a la adecuada respuesta a la medicación administrada que dejó asintomático al enfermo, el paciente fue dado de alta con tratamiento sintomático.
Consideramos que la actuación médica en todo momento estuvo sujeta a una adecuada práctica clínica, no existiendo error diagnóstico y por tanto el acto clínico siempre estuvo ajustado a "lex artis".
Sentimos la tórpida evolución del paciente ya que en ningún momento se pudo aquilatar la etiología del proceso, incluso después de permanecer ingresado en los Servicios de Medicina Interna y UCI como así consta en el informe de este último Servicio".
QUINTO.- Desde el Hospital de Molina se remite copia de la historia clínica e informe del facultativo que atendió al paciente en urgencias, según el cual:
"El día 29 de agosto (de 2003) fue asistido por mí en el servicio de urgencias del Hospital de Molina, el señor Don P. F. G., que refirió la siguiente sintomatología: nauseas, dolor epigástrico, dolor de garganta, sudoración y escalofríos, por lo que se le realizó un examen físico presentando el paciente, buen aspecto general, AC: con ritmo sinusal, y sonido de recambio valvular. ABD: Blando depresible sin masas ni visceromegalias, y una exploración neurológica normal, fiebre de 37,8° C, y en la exploración ORL, presencia de una faringe hiperémica, con secreciones blanco-amarillentas en sus paredes, como única focalidad infecciosa, sin presentar otra semiología de gravedad en el momento de la atención. Por lo que diagnostiqué el episodio de faringitis bacteriana, y prescribiendo tratamiento con un antibiótico de amplio espectro, y antipiréticos, como corresponde al cuadro del diagnóstico. Dada la buena situación clínica del paciente, se procedió a dar de alta del servicio al paciente y seguimiento por su médico de Atención Primaria".
SEXTO.- Por el Hospital Virgen de la Arrixaca se remite copia de la historia clínica e informe del Cirujano del Servicio de Cirugía Cardiovascular que efectuó la intervención de sustitución valvular, según el cual:
"Paciente de 34 años, que fue intervenido en nuestro Servicio el día 24-10-2002, implantándose una prótesis mecánica SJM n° 31 en posición mitral por presentar insuficiencia mitral severa por prolapso de ambos velos valvulares.
El postoperatorio tanto en UCI como en planta de C.C. V. cursó con normalidad, siendo dado de alta el día 31-10-2002.
El paciente fue revisado en C. Externas de C.C.V. el día 7-1-2003 encontrándose afebril, con herida cicatrizada normalmente, tórax fijo. AC rítmica a 104 lpm, AP mvn. El paciente se encontraba en grado funcional II de la NYHA y I CCS, refiere dolor en MM.SS. a raíz de la intervención junto con movilidad limitada de dichas extremidades. También refería que tuvo episodio de Flutter auricular en Diciembre 2.002 tratado en el Servicio de Urgencias y que ingresó en el Hospital Morales Meseguer por problemas locales de la herida. Se solicita interconsulta a Neurología y Cardiología. Ecocardiograma, Rx de tórax y electrocardiograma.
El paciente fue revisado de nuevo el día 3-6-2003 aportando ecocardiograma del día 26-5-2003 que muestra: dilatación de cavidades izquierdas, FE 55%, prótesis mitral normofuncionante e insuficiencia aórtica ligera, PSAP 30 mmHg. El paciente refiere palpitaciones esporádicas seguía en grado funcional IINYHA y I CCS.
Electrocardiograma ritmo sinusal a 90 lpm con algún extrasístole ventricular, Rx de tórax cardiomegalia con campos pulmonares normales. El paciente fue valorado por Neurología y Cardiología. El paciente solicita informe clínico que fue realizado el día 5-6-2003".
SÉPTIMO.- Tras comunicar a la reclamante que las historias clínicas se encuentran a su disposición y obtener ésta vista de las mismas, la instructora requiere a la interesada para que proponga las pruebas de que pretenda valerse, limitándose aquélla a proponer como única prueba la documental aportada junto a la reclamación y las historias clínicas obrantes en el expediente.
OCTAVO.- Solicitado informe a la Inspección Medica, es remitido a la instrucción el 6 de marzo de 2006. El informe se ha elaborado tras estudiar el expediente administrativo y efectuar comprobaciones personales en el Hospital Morales Meseguer y en el Hospital de Molina, a consecuencia de las cuales se incorporan al expediente diversos documentos.
La Inspección Médica, tras un exhaustivo análisis de las actuaciones asistenciales recibidas por el enfermo, considera que "podría deducirse cierta descoordinación en el seguimiento del paciente, ya que fue visto en repetidas ocasiones y por varios facultativos distintos, no identificándose claramente el facultativo responsable, quizás no apurándose el diagnóstico diferencial todo lo que sería de desear, no comprobando los datos discordantes de la exploración y las evidencias de las pruebas complementarias, quizás no pautando antibioterapia adecuada y en tiempo y no extremando las precauciones en el seguimiento y registro de constantes, actuaciones y tratamientos".
Las conclusiones del informe son del siguiente tenor literal:
"1. Los datos valorados no muestran endocarditis.
2. El proceso que llevó al fallecimiento se desarrolló durante una semana en la que el paciente consultó en atención primaria, servicios de urgencias hospitalarios, ingresó en hospital y fue explorado en repetidas ocasiones por varios médicos. Algunos de los datos que muestra la historia clínica indican que existe la posibilidad de que en la evaluación del proceso que padecía no se hayan tenido en cuenta todas las evidencias disponibles para la adecuada atención del paciente y que esto llevase a un desenlace no esperado".
NOVENO.- Otorgado trámite de audiencia a las partes, el reclamante se adhiere al informe de Inspección Médica, estimando que concurren los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial.
Por su parte, la aseguradora del SMS aporta dictamen médico, que alcanza las siguientes conclusiones:
"1. D. P. F. G. presentaba una insuficiencia mitral severa como consecuencia de un prolapso valvular.
2. De forma correcta se le indicó la sustitución de dicha válvula por una prótesis metálica, existiendo consentimiento informado firmado por el paciente para dicha intervención.
3. A los 15 días del alta hospitalaria fue ingresado por un cuadro febril que se puso en relación con la administración de la vacuna antigripal y antineumocócica. Se descartó en ese momento y en el seguimiento posterior la presencia de una endocarditis como causa de la sintomatología del paciente.
4. A finales de agosto de 2003 consulta por un cuadro de dolor abdominal que se valoró de forma completa en atención primaria y en el Hospital Morales Meseguer. De la valoración clínica, las múltiples exploraciones complementarias practicadas y la mejoría del enfermo en el Servicio de Urgencias del Hospital, (se desprende que) la decisión de dar de alta al paciente con tratamiento sintomático es correcta, recomendándose control ambulatorio.
5. A las 24 horas consulta en Urgencias del Hospital de Molina, presentando además del dolor abdominal, dolor de garganta con datos que sugerían infección a dicho nivel, por lo que, dada la ausencia de datos de gravedad en la valoración realizada, se le da de alta con tratamiento antibiótico, siendo ésta una decisión correcta en nuestro criterio.
6. Más de 24 horas después, consulta nuevamente en el Servicio de Urgencias del Hospital Morales Meseguer por persistencia de la sintomatología abdominal a la que se asocia un cuadro sincopal, por lo que, pese a la inespecificidad de la exploración física y las pruebas complementarias, se decide ingresar al enfermo, siendo esta una decisión acertada.
7. Durante el ingreso en planta se realiza un estudio completo del paciente. El manejo del mismo en planta resulta, en nuestro criterio, correcto.
8. Pese a ello se produjo una evolución fulminante, falleciendo el paciente en situación de fallo multiorgánico, sin que pese a todas las exploraciones practicadas se haya podido determinar la causa del mismo.
9. Desconocemos las causas del fallecimiento del paciente, por lo que las apreciaciones de la Médico Inspector sobre la posible influencia de los supuestos errores en el manejo del enfermo, no dejan de pertenecer al campo de la mera especulación.
10. Los médicos clínicos no basamos nuestras decisiones en meras especulaciones, sino que lo hacemos en los datos aportados por la clínica y las pruebas complementarias, y en este caso es evidente que todas ellas no permiten establecer con claridad la causa del fallecimiento del enfermo, por lo que no se puede establecer que la causa del mismo sea una supuesta incorrección en el manejo del paciente.
11. Los profesionales intervinientes actuaron conforme a la "lex artis ad hoc" no existiendo indicios de mala praxis".
DÉCIMO.- Solicitado informe pericial a la Cátedra de Medicina Legal, fue remitido por su titular el 28 de febrero de 2007, concretándose en las siguientes conclusiones:
"Primera: La intervención quirúrgica realizada en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" es adecuada y sigue los protocolos médicos. Las pruebas complementarias, y en concreto, la ecocardiografia realizada como consecuencia de la clínica que aparece tras la intervención descartan la presencia de una endocarditis infecciosa.
Segunda: El paciente acude el día 27 de agosto al Hospital de Molina de Segura y un día después al Hospital Morales Meseguer de Murcia con una sintomatología inespecífica en la que predomina la presencia de dolor abdominal. La exploración física realizada y las pruebas complementarias utilizadas descartan un foco infeccioso como causante del dolor abdominal. La asistencia realizada se ajusta a la lex artis ad hoc.
Tercera: Se aconseja al paciente que ante la persistencia o agravamiento del cuadro vuelva al Hospital Morales Meseguer, pero al día siguiente acude a un centro hospitalario diferente, en concreto al Hospital de Molina de Segura. Nuevamente refiere una sintomatología inespecífica en la que a las molestias gastrointestinales se añade dolor en la garganta y fiebre. En la exploración se observa una faringe inflamada, se diagnostica de faringitis bacteriana y se pauta el tratamiento correcto.
Cuarta: El día 31 de agosto de 2003 vuelve al Hospital Morales Meseguer de Murcia con dolor en hipocondrio derecho, sin fiebre. No presenta signos de irritación peritoneal. Es ingresado para ser estudiado. Se realizan las pruebas complementarias indicadas y no se encuentra ningún foco infeccioso. El seguimiento del paciente se ajusta a la lex artis ad hoc.
Quinta: Mediante la realización de las pruebas complementarias adecuadas y no seguir los criterios diagnósticos se descarta la presencia de una endocarditis infecciosa.
Sexta: La elevación del hemidiafragma derecho que se observa en el estudio radiológico realizado en el Hospital Morales Meseguer se relaciona con una parálisis frénica. Esta es una complicación típica de las intervenciones quirúrgicas de patologías cardiacas. La imposibilidad de poder contrastar el estudio radiológico realizado en el Hospital Morales Meseguer con otros previos, presentes en el Hospital Virgen de la Arrixaca, dificulta establecer otras consideraciones diagnósticas. No obstante, el paciente es ingresado y continúa su estudio y seguimiento y otras posibilidades diagnósticas son tenidas en cuenta, en función de la evolución del proceso.
Séptima: El paciente evoluciona de forma desfavorable y fallece. No se conoce la causa de la muerte ni el proceso que ha desencadenado el fatal desenlace, por lo que no se puede establecer una relación causal entre una posible deficiencia en la asistencia prestada y la muerte del paciente.
Octava: Considero que los diversos actos asistenciales prestados se ajustan a la lex artis ad hoc".
UNDÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia a las partes interesadas, la reclamante obtiene vista del último informe pericial, si bien no presenta alegaciones ni nuevas justificaciones en el plazo concedido al efecto.
DUODÉCIMO.- El 16 de abril de 2007 la instrucción formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el desgraciado fallecimiento del paciente.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos índice de documentos y extracto de secretaría, se remitió el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido el pasado 3 de mayo de 2007.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
La reclamación fue interpuesta por la esposa del paciente fallecido, actuando en nombre propio y en representación legal de sus hijas menores de edad (artículo 162 del Código Civil), es decir por quienes sufren el dolor de la pérdida de un familiar tan cercano, lo que les otorga legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo 139.1 en relación con el 31, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En cuanto a la legitimación pasiva de la Administración regional, no existen dudas acerca de la titularidad pública de los centros sanitarios en los que se produjo la atención a la que se imputa el daño.
La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar.
El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, que ya ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP.
TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
1. Alegaciones de la reclamante.
Para la reclamante, el supuesto sometido a consulta muestra un error en la valoración de las complicaciones derivadas de la intervención quirúrgica de recambio valvular y en el seguimiento del enfermo, lo que condujo a su fallecimiento por un déficit diagnóstico de las previsibles complicaciones de la patología cardíaca que sufría. Afirma, además, que durante el escaso año que el enfermo sobrevivió a la operación, manifestó signos y síntomas de probable sepsis que fueron erróneamente interpretados por los facultativos que le atendieron, quienes no supieron diagnosticar una endocarditis de evolución subaguda, complicación muy frecuente en pacientes portadores de válvulas mecánicas en el corazón, que, de haber sido descubierta a tiempo, podría haber sido prevenida y tratada.
2. La lex artis y su prueba.
Atendido el objeto de la reclamación, la imputación del daño al servicio público se objetiva como omisión de medios, bien por escatimar la Administración pruebas y recursos que hubieran revelado la verdadera naturaleza de la enfermedad, o bien por ser los médicos que le atendieron incapaces de diagnosticarla con las pruebas practicadas. La determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al diagnóstico de la enfermedad, y si los facultativos valoraron adecuadamente los síntomas y resultados de las pruebas realizadas, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación omisiva de la Administración.
Y es que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es, como ya se ha dicho, de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
Aplicado al supuesto objeto de consulta, la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido, derivarían de la no aplicación de todos los medios diagnósticos adecuados, o de una valoración médica errónea de los datos aportados por las pruebas practicadas, cuestión que aparece íntimamente relacionada con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que dicho criterio venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico. Así, el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar, pues tal cuestión no deja de ser un problema de prueba.
La historia clínica evidencia las numerosas ocasiones en que el paciente requirió la prestación de asistencia sanitaria pública, hasta en tres hospitales y el seguimiento que del mismo se llevó cabo por su médico de atención primaria. En los repetidos episodios en que fue objeto de atención médica se le practicaron, además de la intervención de recambio valvular, de la que para la reclamante derivan todas las complicaciones que acabaron con la vida de su marido, innumerables pruebas diagnósticas, configurando un proceso asistencial extremadamente largo y complejo. Su valoración, en orden a determinar en qué medida y momento podía haberse identificado la, en opinión de la actora, verdadera etiología de las dolencias que presentaba el paciente, bien con las técnicas exploratorias utilizadas bien mediante la aplicación de otras técnicas posibles pero omitidas, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina.
Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos obrantes en el expediente -el especial valor probatorio de estos informes en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-.
3. Ausencia de endocarditis.
La alegación nuclear de la reclamante consiste en afirmar que su marido padeció una endocarditis de evolución subaguda que, a la luz de los signos y síntomas evidenciados tras la intervención, debió haber sido diagnosticada y tratada.
Lo cierto es que el expediente resulta contundente al contradecir dicha alegación. En efecto, los informes de la Inspección Médica, de la aseguradora del SMS y de la Cátedra de Medicina Legal y Forense de la Universidad de Murcia, coinciden en negar la existencia de endocarditis, ante la ausencia de signos o síntomas propios de dicha patología (criterios diagnósticos de Dukes), que no es apreciada ni siquiera tras realizar una prueba idónea para su diagnóstico y de elevada sensibilidad como es el ecocardiograma transesofágico. Si a ello se une el hecho de que la interesada no aporta prueba alguna, singularmente un informe facultativo, que dé sustento a su alegación, ha de concluirse con los pareceres médicos obrantes en el expediente que el enfermo no padeció endocarditis.
4. Sobre otras posibles quiebras de la lex artis puestas de manifiesto por la Inspección Médica.
La Inspección Médica pone de relieve en las conclusiones de su informe que "existe la posibilidad de que en la evaluación del proceso que padecía no se hayan tenido en cuenta todas las evidencias disponibles para la adecuada atención del paciente y que esto llevase a un desenlace no esperado".
Alcanza esta conclusión con base en las siguientes consideraciones médicas:
El informe de las radiografías de tórax realizadas el 28 de agosto en urgencias dice que hay elevación del hemidiafragma derecho, sugestiva de parálisis frénica. Sin embargo, la auscultación pulmonar de ese mismo día se anotó como murmullo vesicular conservado. Al día siguiente, en el Hospital de Molina, se indica que ventila normal. El día 31, de madrugada, acude al Hospital Morales Meseguer donde se aprecia silencio auscultatorio en mitad inferior derecha y elevación del hemidiafragma derecho en radiografía de tórax, ofreciendo ya coincidencia entre la auscultación pulmonar y la prueba radiográfica. Sin embargo, inicialmente existe una discordancia entre los resultados de la auscultación, que es aparentemente normal, y la elevación del hemidiafragma derecho y la parálisis frénica que muestran las radiografías.
La primera dosis registrada de antibiótico corresponde a las 16 horas del día 1 de septiembre (17 horas después del pico febril sufrido tras el ingreso).
Se apunta, además, la posibilidad de que el proceso que llevara al desenlace fatal fuera un embolismo, determinante de un infarto relacionado con un foco séptico y el derrame pleural que mostraba el paciente desde el postoperatorio inmediato.
La Inspección pone de manifiesto que "quizás" no se apurara el diagnóstico diferencial todo lo que sería de desear, "no comprobando los datos discordantes de la exploración y las evidencias de las pruebas complementarias, quizás no pautando antibioterapia adecuada y en tiempo y no extremando las precauciones en el seguimiento y registro de constantes, actuaciones y tratamientos".
Ante tales consideraciones, a las que se adhiere la reclamante en el trámite de audiencia, el dictamen facultativo aportado por la aseguradora y el emitido por la Cátedra de Medicina Legal y Forense de la Universidad de Murcia a instancias de la instrucción, pasan a valorar la actuación médica en las distintas ocasiones en que se prestó asistencia al paciente.
Para los peritos de la aseguradora, el hecho de no detectar en la exploración física la disminución del murmullo vesicular que acompaña a la elevación del hemidiafragma no es signo de mala praxis, pues si dicha elevación no es muy importante o no se eleva todo el hemidiafragma, la exploración puede ser anodina. En cualquier caso se realizó una radiografía que permitió establecer el diagnóstico.
Dicha consideración es confirmada por el informe del Catedrático, para quien la asistencia prestada al enfermo el día 28 de agosto en el Hospital Morales Meseguer es plenamente ajustada a la lex artis, toda vez que si la elevación del hemidiafragma es parcial, la abolición del murmullo vesicular puede pasar desapercibida. Tras el examen clínico realizado y la prolija batería de pruebas complementarias llevadas a cabo, no se observa ninguna alteración que haga sospechar la presencia de un cuadro infeccioso. Sólo se observa la elevación del hemidiafragma derecho, compatible con una parálisis frénica. Si esta observación se hubiera manifestado junto a alteraciones en el hemograma o signos indicativos de una irritación peritoneal en la exploración, la sospecha clínica se habría dirigido hacia una patología infecciosa.
La posibilidad de otros cuadros patológicos diferentes a la parálisis frénica, sigue el referido informe, fue considerada por el Servicio de Medicina Interna del Hospital Morales Meseguer, descartándose signos de irritación peritoneal. El día 31, y tras un pico febril, se busca un foco infeccioso mediante pruebas complementarias. No obstante, la ausencia de ese foco claramente objetivable y el hecho de que el paciente se encuentre estable al ingreso, hacen que no se paute inicialmente el tratamiento con antibióticos, lo que se considera ajustado a normopraxis.
En relación con las otras posibilidades patológicas que pudieran justificar el fracaso multiorgánico que derivó en la muerte del paciente y que apunta la propia Inspección Médica, los otros informes obrantes en el expediente coinciden en descartar un tromboembolismo, en la medida en que el paciente se encontraba anticoagulado como tratamiento subsiguiente a la intervención de recambio valvular, siendo además contradictorio con los datos hemodinámicos existentes, que desvelan una presión pulmonar y de enclavamiento aumentadas.
También se descarta un posible taponamiento cardíaco, pues no se advierte en los ecocardiogramas realizados y es asimismo incompatible con el referido aumento de la presión de enclavamiento.
En cualquier caso, no se ha podido llegar a determinar de forma cierta e indubitada la causa de la muerte del paciente, pues, aunque se sospecha la implicación de un proceso infeccioso, éste no es identificado, a pesar de realizar numerosas pruebas al efecto.
Precisamente por ello, el informe de la Inspección Médica se mueve en el plano de la especulación y la suposición, como ilustra el uso en sus consideraciones finales y conclusión de palabras y giros como: "quizás", "podría" o "existe la posibilidad". La falta de certeza y rotundidad de tales expresiones impiden su uso como fundamento o justificación de un eventual pronunciamiento favorable a la reclamación, pues no puede basarse en ellas el establecimiento de un nexo causal, so pena de quedar éste trascendido de la misma incertidumbre y vaguedad.
Por el contrario, el dictamen emitido por la Cátedra de Medicina Legal y Forense de la Universidad de Murcia es rotundo al afirmar que en todas y cada una de las asistencias sanitarias prestadas al enfermo se cumplió la lex artis, como asimismo concluye el informe aportado por la aseguradora del SMS.
En orden a formar la convicción de este Consejo Jurídico, la valoración de los pronunciamientos facultativos aportados al procedimiento habrá de llevarse a efecto aplicando la regla de la sana crítica, impuesta para tal operación por el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. De conformidad con dicho criterio, el carácter tajante y terminante de las consideraciones vertidas en su dictamen por el profesor universitario, realizado a la vista de dos informes facultativos previos contradictorios (el de la Inspección Médica y el de la compañía aseguradora), ha de prevalecer sobre las apreciaciones meramente especulativas del informe inspector, pues de ellas no cabe considerar suficientemente probado que se haya infringido la lex artis en la asistencia prestada al enfermo. De hecho, las supuestas vulneraciones concretas a dicho criterio rector de la ciencia médica, apuntadas sólo como posibles por la Inspección, han sido contradichas por los otros informes, que han calificado como adecuadas tanto la valoración médica que se hizo en su momento de la discordancia de resultados entre la auscultación pulmonar y la prueba radiológica, la no iniciación del tratamiento antibiótico antes del momento en que fue pautado, como la valoración de las alternativas patológicas que fueron descartadas.
Tampoco aprecia el Consejo Jurídico que se den en el supuesto los requisitos que doctrinal y jurisprudencialmente vienen siendo exigidos para la aplicación de criterios y reglas de apreciación de la prueba (doctrinas del daño desproporcionado, de la faute virtuelle, del Anscheinsbeweis, etc.) que pudieran matizar la exigencia de plena acreditación del nexo causal y la carga que, respecto de su prueba, pesa sobre la parte actora.
En consecuencia, procede informar favorablemente la propuesta de resolución, en la medida en que no ha quedado acreditado el necesario nexo causal entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y el desgraciado fallecimiento del esposo y padre de las reclamantes.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no concurren en el supuesto sometido a consulta los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública.
No obstante, V.E. resolverá.
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