Dictamen 158/07

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Año: 2007
Número de dictamen: 158/07
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D. A. R. R., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
De acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico).
Dictamen ANTECEDENTES.
PRIMERO.- Con fecha 6 de mayo de 2004, D. A. R. R. presenta reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud, por la falta de asistencia en el Servicio de Urgencias del Hospital M. (en lo sucesivo Hospital M., que motivó que fuera intervenido de urgencias en el Hospital Virgen de la Arrixaca, dejándole como secuelas anosmia y ageusia.
Relata el reclamante que, tras una caída con pérdida de consciencia sufrida el 8 de noviembre de 2003, acudió al Servicio de Urgencias del Hospital M. donde, sin realizarle ningún tipo de prueba, fue dado de alta.
Tres días después (el 11 siguiente) acudió nuevamente al Hospital M. por presentar cefaleas, dándole de nuevo el alta sin realizarle ningún tipo de prueba.
Según describe, al día siguiente el interesado acude al Hospital Virgen de la Arrixaca, siendo intervenido de urgencia por el Servicio de Neurocirugía, por una hemorragia cerebral y hematoma subdural subagudo frontal derecho, siendo dado de alta el 17 del mismo mes.
Finalmente solicita la cantidad de 17.829,37 euros, designando el despacho de un letrado a efectos de notificaciones.
SEGUNDO.- Con fecha 24 de mayo de 2004, la Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud dicta resolución de admisión a trámite, la cual se notificó al reclamante el 27 del mismo mes (registro de salida).
En la misma fecha se notifica la reclamación al Director General de Asistencia Sanitaria, y a la Correduría de Seguros para su comunicación a la Compañía Aseguradora, así como se solicita la historia clínica, e informes de los facultativos que atendieron al reclamante, a los Directores Gerentes de los Hospitales Virgen de la Arrixaca, y M.
TERCERO.- Constan las asistencias prestadas al paciente por el Hospital M. (folios 21 y 22), así como el informe de los facultativos que le atendieron.
El Dr. G. C. señala lo siguiente, en relación con la asistencia prestada el día 8 de noviembre de 2003:
"El paciente don A. R. fue atendido en el servicio de urgencias del Hospital M. el día 8/11/2003, por cuadro de lipotimia, en relación con situación laboral estresante, como se recoge en el informe de la atención médica, con posterior traumatismo craneal, presentando una herida incisa en cuero cabelludo. Se procedió a la sutura de la herida, y se inició vacunación antitetánica, ante el desconocimiento por parte del enfermo de su situación vacunal. Permaneció en observación en el hospital más de una hora, sin que presentara signos de complicación neurológica por lo que se decidió alta a domicilio, con tratamiento analgésico y control por su médico de Atención Primaria."
El Dr. C. L. emite el siguiente parecer, en relación con la asistencia prestada el 11 de noviembre:
"D. A. R., acudió al servicio de urgencias de este hospital el día 11 de noviembre, del 2003, por cuadro de cefalea, en relación con traumatismo craneal producido 3 días antes, con herida incisa en cuero cabelludo que precisó sutura. El paciente, en ningún momento, manifestó la existencia de sintomatología neurológica, ni durante la exploración realizada, aparecieron signos de gravedad. Una vez descartada la situación de emergencia, se mantuvo el tratamiento analgésico y se remitió a su Médico de Atención Primaria para que continuase el estudio.
En la reclamación interpuesta se recoge que el paciente acudió espontáneamente al servicio de Urgencias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, donde ingresó en el servicio de neurología por hematoma subagudo de localización frontal y una contusión hemorrágica en la misma zona. El paciente presentaba en este servicio las mismas condiciones clínicas que al alta del servicio de urgencias del hospital M., es decir, sin ninguna sintomatología neurológica, y permaneció en esta misma situación durante el ingreso, como se recoge en el informe aportado en la reclamación.
Contrariamente a lo indicado en la reclamación, el paciente no precisó tratamiento quirúrgico alguno, sólo recibió tratamiento analgésico, y tras la evolución favorable, se reabsorbió el hematoma, se decidió alta a domicilio con analgesia.
En referencia a las secuelas de ageusia y anosmia, en la propia reclamación se relacionan directamente con una intervención quirúrgica que nunca existió. Es necesario mencionar que el paciente tiene, como antecedente médico personal, una craniotomía realizada 12 años antes con hematoma intracraneal por accidente de moto.
Conclusión: Considero que la actitud mantenida por el servicio de urgencias fue en todo momento acorde con la situación clínica del paciente, prestando la asistencia médica adecuada a la circunstancia".
CUARTO.- El Director Gerente del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca remite la historia clínica del paciente (núm. 636834), cuyo informe clínico de alta (folio 27) contiene, entre otros, los siguientes extremos que conviene resaltar:
- Exploración: "Consciente y orientado. BEG. ACP: normal. Normotenso. Cicatriz de craniotomía parietotemporal derecha, con defecto óseo. Pares craneales normales. Fuerza, sensibilidad y reflejos normales. Funciones superiores normales".
- Evolución clínica: "Se ingresa con tratamiento i.v., analgésico y dexametasona. Mejora progresivamente del dolor y no se ha presentado déficit focal en ningún momento. Se realiza TAC craneal de control el día previo al alta habiendo desaparecido el hematoma subdural y presentando una contusión hemorrágica frontal de menor tamaño y en evolución".
- Diagnóstico Principal: "Contusión hemorrágica frontal derecha".
En los folios 33 y 34 del expediente se contienen las observaciones de la evolución del paciente durante su ingreso.
QUINTO.- El 5 de agosto de 2004 se solicita al Subdirector General de Recursos Humanos información acerca de la pertenencia o no a la plantilla del Servicio Murciano de Salud de los Dres. G. C. y C. L., solicitud que se reitera posteriormente, siendo cumplimentada finalmente el 23 de mayo de 2005, en el sentido de que ambos facultativos no figuran como personal del Servicio Murciano de Salud.
SEXTO.- El 13 de junio de 2005 (registro de salida) se da traslado de la reclamación al Hospital M., como parte interesada en el procedimiento.
SÉPTIMO.- En la misma fecha se requiere al reclamante para que proponga los medios de prueba de los que pretende valerse, sin que comparezca en el procedimiento.
OCTAVO.- Recabado el informe de la Inspección Médica es evacuado el 27 de julio de 2006 en el siguiente sentido:
1. No existía ningún criterio clínico que justificara la realización de exploraciones complementarias después de la primera asistencia en el Servicio de Urgencias del Hospital M..
2. Tras la aparición de sintomatología (cefalea), la evaluación del paciente, aunque la exploración neurológica fuera normal, implica la realización de una TAC.
3. La aparición de anosmia y ageusia está en relación con el TCE sufrido y no son consecuencia ni de la inicial falta de asistencia, ni del tratamiento instaurado, que fue conservador (con analgésicos y antiinflamatorios), y no quirúrgico de urgencia.
NOVENO.- La compañía aseguradora Zurich aporta dictamen médico elaborado por los Dres. G. N. y P. G., ambos especialistas en neurocirugía (folios 56 a 61 del expediente), que alcanzan las siguientes conclusiones:
"1. Todas las actuaciones médicas realizadas han sido correctas, y de acuerdo a la lex artis.
2. El paciente no fue intervenido quirúrgicamente después de su traumatismo leve.
3. No existía indicación absoluta de realizar TAC craneal en la valoración inicial.
4. La ageusia no es un síntoma separado de la anosmia, sino que se producen simultáneamente. No existe tratamiento médico, preventivo, ni quirúrgico para evitar estos síntomas.
5. El momento del diagnóstico de las lesiones intracraneales no ha tenido influencia en el pronóstico, y evolución de la sintomatología del paciente.
6. Por todo lo anterior no hay justificación para esta reclamación".
DÉCIMO. Otorgado trámite de audiencia a las partes interesadas, sólo presenta alegaciones el Director Gerente del Hospital M., en las que se reitera que la actuación de los profesionales que intervinieron en los hechos fue adecuada a la lex artis, resaltando los siguientes datos de su actuación sanitaria:
"1. La valoración clínica realizada a D. A. R. R. en el Servicio de Urgencias del Hospital M. fue correcta y adecuada a la lex artis.
2. A la vista de la sintomatología del paciente (escala de coma de Glasgow de 15 tanto el día 8 como el día 11 de noviembre de 2003, sin focalidad neurológica ni alteración del nivel de consciencia) no resultaba preceptiva la realización de una TAC craneal.
3. La cefalea referida por D. A. R. R. es una consecuencia que se produce en muchos traumatismos leves, y que no supone de por sí un criterio clínico que presuponga la existencia de lesiones intracraneales asociadas, por lo que no implica la obligatoriedad de realizar un TAC craneal.
4. El hecho de que en una primera asistencia no se realizase una TAC a D. A. R. no ha determinado en ningún caso, la aparición de anosmia y ageusia en el paciente, dado que las mismas devienen directamente del TEC.
5. La anosmia y ageusia devienen directamente del TEC y no del tratamiento conservador (analgésicos y antiinflamatorios) recibido por el paciente.
6. Que no existe relación alguna entre la actuación llevada a cabo en el Hospital con la aparición de anosmia y ageusia".
UNDÉCIMO.- La propuesta de resolución, de 15 de marzo de 2007, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial, al no concurrir los requisitos determinantes de la misma.
DUODÉCIMO.- Con fecha 3 de mayo de 2007 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.
A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El Consejo Jurídico ha de ser consultado preceptivamente en las reclamaciones que, en concepto de responsabilidad patrimonial, se formulen ante la Administración regional, de acuerdo con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico.
SEGUNDA.- Legitimación y plazo.
En cuanto a la legitimación activa, la condición de interesado del reclamante para ejercitar la acción de reclamación ante la Administración, vendría dada por haber sido usuario de un centro sanitario público, o un centro privado concertado por derivación de la sanidad pública, a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el artículo 4.1 del Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP), aprobado por Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo.
En cuanto a la legitimación pasiva, el reclamante atribuye el incumplimiento de la lex artis a la actuación de los facultativos del servicio de urgencias del Hospital M. los días 8 y 11 de noviembre de 2003, que es un centro de titularidad privada concertado con la Consejería de Sanidad, y por esta vinculación con el sistema regional de salud ejercita la acción de reclamación frente al Servicio Murciano de Salud.
A este respecto conviene traer a colación nuestra doctrina en relación con los centros concertados de la sanidad pública, reproduciendo el siguiente párrafo del Dictamen núm. 136/2003:
"Esta circunstancia no altera el hecho de que el servicio que se presta es público y la titularidad del mismo la ostenta la Administración, con independencia de que se gestione por un tercero; por ello, sería injusto que el grado de responsabilidad derivado de la prestación de un servicio público dependa de la forma en que se realice el servicio por los poderes públicos, sin olvidar que los centros concertados están sujetos a la inspección y control de la autoridad sanitaria (artículo 67.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad). Así lo ha reconocido el Consejo de Estado, entre otros, en su Dictamen nº. 85/2002, de 31 de enero, en relación con una reclamación sobre la asistencia sanitaria prestada por un centro concertado: "el hecho de que la asistencia sanitaria discutida se haya prestado en un Hospital concertado con el INSALUD no es obstáculo para el examen de fondo de la reclamación planteada, ni para su eventual estimación, pues, en otro caso, se estaría colocando a los pacientes que son remitidos a los centros, por decisión de la Administración sanitaria, en una peor situación que el resto de los ciudadanos que permanecen en los establecimientos hospitalarios públicos".
Como plasmación de lo expuesto, la Disposición Adicional Duodécima de la LPAC, introducida por la Ley 4/1999, de 13 de enero, establece: " La responsabilidad patrimonial de las Entidades Gestoras y Servicios Comunes de la Seguridad Social, sean estatales o autonómicos, así como de las demás entidades, servicios y organismos del Sistema Nacional de Salud y de los centros sanitarios concertados con ellas, por los daños y perjuicios causados por o con ocasión de la asistencia sanitaria, y las correspondientes reclamaciones, seguirán la tramitación administrativa prevista en esta Ley, correspondiendo su revisión jurisdiccional al orden contencioso administrativo".
En todo caso, aun en la hipótesis de que dicha asistencia haya sido prestada por un centro concertado por derivación de la sanidad pública, dicho centro debe asumir la indemnización de daños que se causen a terceros como consecuencia de las operaciones que requiera el desarrollo del servicio, excepto cuando el daño se haya producido por causas imputables a la Administración (artículo 161, apartado c, TRLCAP).
Por último, cabe indicar que la reclamación se ha presentado dentro del año previsto en el artículo 142.5 LPAC.
TERCERA.- Procedimiento y medios de prueba.
Analizada la tramitación del procedimiento se advierte que se ha seguido en líneas generales lo establecido por el RRP para este tipo de reclamaciones, salvo el tiempo máximo para resolver que ha rebasado ampliamente el previsto en el artículo 13.3 del citado Reglamento. Se ha otorgado audiencia al Hospital M., en su condición de parte interesada, presentando las correspondientes alegaciones, debiendo notificarle la resolución que finalmente adopte el órgano competente (artículo 58.1 LPAC).
Sin embargo, conviene destacar la ausencia de prueba por parte del reclamante de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, atribuible en exclusiva al mismo; en el presente supuesto, ni tan siquiera los informes médicos de los facultativos del Hospital M., de la Inspección Médica y de los peritos de la compañía aseguradora han sido cuestionados o rebatidos por la parte reclamante a través de las correspondientes alegaciones en el trámite de audiencia que se le ha otorgado, en el que no ha comparecido. A este respecto la SAN, de 27 de junio de 2001, destaca: "Que corolario de lo dicho es que quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...)".
CUARTA.- Concurrencia de los requisitos que determinan la responsabilidad patrimonial de la Administración.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y ss. de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño sufrido sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de poner todos los medios posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de medios. La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002 ).
Por lo tanto, ha de examinarse en el presente supuesto si, como consecuencia del funcionamiento de los servicios sanitarios, se ha producido el daño que el reclamante alega. Pues bien, desde esta perspectiva, comparte el Consejo Jurídico la propuesta desestimatoria por considerar que no concurren los presupuestos necesarios para reconocer la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria, por las siguientes razones:
1ª) El reclamante achaca esencialmente a la Administración que, como consecuencia de la inadecuada asistencia recibida en el Hospital M., tuvo que ser intervenido de urgencias en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, habiéndole quedado como secuelas anosmia (ausencia de discriminación olfativa) y ageusia (déficit de discriminación gustativa).
Sin embargo, dicha imputación se ha comprobado que es infundada; en primer lugar, porque el paciente no fue intervenido de urgencias en el citado Hospital, según el informe clínico de alta (folio 27), confirmado por el informe de la Inspección Médica (folio 53), y por los peritos de la aseguradora (folio 59).
En segundo lugar, porque la anosmia y la ageusia, que alega el paciente como secuelas, están en relación con el traumatismo craneoencefálico sufrido (TCE), y no son consecuencia ni de una inicial falta de asistencia, según alega, ni del tratamiento instaurado, que fue conservador (con analgésicos y antiinflamatorios). Esta opinión médica es corroborada por la Inspección Médica, por el centro concertado, y por los peritos de la aseguradora, que añaden que probablemente las secuelas se produjeran como consecuencia del traumatismo grave que sufrió con anterioridad el paciente (craneotomía realizada 12 años antes, por un hematoma intracraneal, por accidente de moto).
2ª) Restaría por analizar si con la realización de una TAC craneal en el servicio de urgencias del Hospital M. se hubieran evitado, o aminorado, las secuelas que se alegan. También en este aspecto, con la ausencia total de prueba en contrario, el reclamante no ha cuestionado los pareceres médicos obrantes en el expediente acerca de que no puede considerarse necesaria la realización de una TAC ante un traumatismo leve como el sufrido por el reclamante, y con los síntomas que presentaba, como recoge la propuesta de resolución.
Resulta de interés reproducir a este respecto el informe del Dr. C. L., que le atendió en urgencias del Hospital M. el día 11 de noviembre:
"el paciente en ningún momento manifestó la existencia de sintomatología neurológica, ni durante la exploración realizada aparecieron signos de gravedad Una vez descartada la situación de emergencia, se mantuvo tratamiento analgésico v se remitió a su médico de Atención Primaria para que continuase con el estudio...el paciente presentaba en el Servicio de Urgencias de la Arrixaca las mismas condiciones clínicas que al alta del Servicio de Urgencias del Hospital M., es decir, sin ninguna sintomatología neurológica, y permaneció en esta misma situación durante el ingreso, como se recoge en el informe aportado en la reclamación".
Respecto a esta asistencia en el Hospital M., el informe elaborado por los peritos de la aseguradora, especialistas en Neurocirugía, establecen que "en el caso que nos ocupa se trata de un paciente valorado en la urgencia médica de un hospital comarcal por traumatismo craneoencefático leve, sin focalidad neurológica ni alteración del nivel de conciencia, y con el único síntoma de cefalea en base a su exploración y sintomatología inicial, no existía indicación absoluta de realizar TAC craneal. La persistencia de cefalea se produce en muchos traumatismos craneales sin ser un criterio clínico con valor predictivo positivo de lesiones intracraneales asociadas, por lo que la indicación del TAC sólo puede indicarse de forma relativa en este caso".
Asimismo, en el escrito de alegaciones formuladas por el Director Gerente del Hospital M., se hace constar que "en el presente caso, y conforme al cuadro clínico de D. A. R. R., no existían indicios de que resultare preceptiva la realización de un TAC cerebral pues nos encontramos ante un paciente con escala de coma de Glasgow de 15 en ambas visitas, sin focalidad neurológíca ni alteración del nivel de consciencia. Es más, únicamente se había referido por D. A. R. R. la existencia de cefalea que remitía con analgésicos habituales, síntoma éste que, como ya hemos manifestado, es una consecuencia común a este tipo de traumatismos leves y no implica, de por sí, la existencia de lesiones intracraneales".
En este sentido, la Inspección Médica concluye (Antecedente Octavo) que no existía ningún criterio clínico que justificara la realización de exploraciones complementarias después de la primera asistencia en el Servicio de Urgencias del Hospital M.
En cualquier caso, en la hipótesis de que con la aparición de cefalea, aun teniendo una exploración neurológica normal, fuera recomendable la realización de una TAC en la segunda visita al Hospital M. (informe de la Inspección Médica), seguiría faltando el nexo causal con el daño alegado, pues la no realización de esta prueba en el Hospital M. no es la causa de las lesiones neurológicas que refiere el reclamante, como se ha indicado anteriormente, aspecto en el que coinciden todos los pareceres médicos obrantes en el expediente.
Por todo lo anterior, se coincide con la propuesta de resolución en que no ha quedado acreditada la existencia de mala praxis en el proceso asistencial del paciente, ni tampoco se ha probado que las secuelas que sufre el reclamante sean consecuencia, en una relación causa-efecto, del funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Por último, en lo que respecta a la cuantía indemnizatoria reclamada (17.829,37 euros), no se justifica, existiendo también por parte del reclamante un vacío probatorio (artículo 217.2 de la Ley de Enjuiciamiento Civil).
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Procede dictaminar favorablemente la propuesta de resolución, al no haberse acreditado la existencia de nexo causal entre la actuación del servicio público sanitario y los daños alegados.
No obstante, V.E. resolverá.
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