Dictamen 173/07

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Año: 2007
Número de dictamen: 173/07
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª F. S. M., como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico).
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 12 de septiembre de 2005, D. F. S. M., por medio de Letrado, presenta reclamación de responsabilidad patrimonial frente al Servicio Murciano de Salud, por el anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Según la reclamante, en septiembre de 2004 se le diagnosticó una "posible" endometriosis uterina, por lo que el 28 de septiembre ingresa en la Unidad de Ginecología del Hospital Rafael Méndez de Lorca, a fin de someterse a una histeroscopia quirúrgica, para diagnosticar con exactitud su dolencia. En el curso de la intervención se aprecia que se había producido una perforación del útero en cara anterior, que la interesada imputa a la negligencia del personal médico que había realizado la exploración, y que obligó a la paciente a someterse a una laparotomía exploradora para suturar la perforación. Como consecuencia, tuvo que estar ingresada durante 7 días, precisando revisiones y tratamiento durante 61 días más y sufriendo hasta la fecha de la reclamación molestias dolorosas en la región pélvica. Asimismo, afirma que le restan como secuelas unas algias pélvicas que valora en 8 puntos y un perjuicio estético moderado al que asigna 7 puntos, todo ello conforme al sistema de valoración de daños de la Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modificación y adaptación a la normativa comunitaria de la legislación de seguros privados.
Considera el daño desproporcionado, toda vez que la perforación sufrida es una complicación absolutamente extraordinaria y que no se deriva necesariamente de la práctica de la histeroscopia.
Además, afirma que no fue informada de los riesgos inherentes a la prueba ni de posibles alternativas diagnósticas.
La valoración del daño se efectúa conforme al sistema establecido por el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, reclamando un total de 13.806,92 euros, en concepto de secuelas, 7 días de ingreso hospitalario y 61 impeditivos.
Acompaña la reclamación de los siguientes documentos: a) informe de alta hospitalaria; b) reclamación de fecha 5 de octubre de 2004, denunciando los hechos descritos; y c) informe médico de valoración de las secuelas.
Propone prueba documental consistente en que se incorpore al expediente el protocolo de actuación en la práctica de la histeroscopia, así como la historia clínica de la paciente.
SEGUNDO.- Por resolución de 3 de octubre de 2005, el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud admite a trámite la reclamación y encarga su instrucción al Servicio Jurídico del Ente, que procede a comunicar su presentación tanto a la compañía aseguradora del SMS, como a la Dirección General de Asistencia Sanitaria.
TERCERO.- Tras el oportuno requerimiento de la instrucción, el Director Gerente del Hospital Rafael Méndez remite copia de la historia clínica de la paciente, así como informe de su Servicio de Ginecología, que es del siguiente tenor literal:
"D. F. S. M. ha sido atendida en numerosas ocasiones por el Servicio de Obstetricia y Ginecología a lo largo de los años 1987, 1993, 1995, etc., por diversos motivos, la mayoría de las veces por dolor en hipogastrio (en la historia consta la hoja remitida por su médico de familia en septiembre de 2001 por este motivo). La paciente estaba diagnosticada de mioma uterino y se le había realizado una biopsia de endometrio y un legrado uterino en septiembre de 2002.
La paciente vuelve a consultar al Servicio el 28 de Junio de 2004 por dolores pélvicos y dispareunia, entonces la paciente tiene 57 años. Como antecedentes sólo destaca hipotiroidismo en tratamiento y menopausia a los 50 años. Tras explorar a la paciente y encontrar una atrofia vaginal intensa, se realiza ecografía en la que se aprecia mioma y endometrio con un engrosamiento patológico, por lo que se incluye en lista de espera para realizar histeroscopia quirúrgica. Se solicita preoperatorio y firma el correspondiente documento de consentimiento informado en el que consta que una de las complicaciones de la histeroscopia es la perforación uterina, además de otras como imposibilidad de realización, dolor, hemorragia, reacción vagal, etc.
El 28 de Septiembre ingresa para ser intervenida al día siguiente y se coloca un tallo de laminaria para facilitar la dilatación cervical previa a la realización de la histeroscopia.
La instauración del tallo es muy dificultosa por la importante atrofia cérvico-vaginal que presenta la paciente. El 29 de Septiembre, al realizar la histeroscopia, se comprueba una falsa vía en la cara anterior del útero, por lo que se procede a realización de laparotomía exploradora y sutura del pequeño ojal en el útero; se observa así mismo la existencia de ovarios atrófícos y mioma intramural en cara anterior.
El postoperatorio cursó con normalidad. El cuarto día del postoperatorio la paciente se encuentra asintomática, sin fiebre, con abdomen blando y depresible, con expulsión normal de gases y se ofrece a la paciente la posibilidad de alta, posibilidad que rechaza la paciente según consta en la historia clínica. Al día siguiente, en la historia clínica se refiere que las constantes son normales, el abdomen es blando y depresible, que la paciente ha defecado, pero que no desea que se le retiren los puntos ni desea alta. El día 5 de Octubre la paciente se encuentra asintomática, se retiran la mitad de los puntos y se realiza el alta hospitalaria. Se facilita a la paciente el informe de alta médica en el que se especifican todas las incidencias acaecidas durante su intervención quirúrgica.
El 15 de Diciembre de 2004 se realiza la primera revisión postquirúrgica de la paciente en la consulta de Ginecología en la que se especifica que la paciente se encuentra bien salvo algún "pinchazo" ocasional a lo largo del día. Se realiza una nueva ecografía en la que se comprueba la existencia del mioma uterino referido anteriormente y el engrosamiento endometrial de 9.15 mm de aspecto glanduloquístico. A la paciente se le propone realizar histerectomía y doble anexectomía como tratamiento definitivo de su patología, pero la paciente refleja su deseo de no operarse por ahora, por lo que se da cita a la paciente para el mes de abril.
El 10 de Enero de 2005 la paciente vuelve a la consulta de ginecología y nos refiere su deseo de la intervención propuesta por lo que se introduce en lista de espera quirúrgica para ser intervenida. El 18 de Abril de 2005 se realiza histerectomía abdominal y doble anexectomía que cursa con normalidad, el postoperatorio es asintomático.
El día 1 de Junio de 2005 se realiza la consulta postoperatoria y se informa de la Anatomía Patológica de la pieza operatoria "leiomiomas uterinos. Pólipo endometrial atrófico quístico". La paciente sólo refiere encontrarse asténica, por lo que se solicita analítica pendiente de ver con su médico de cabecera y se programa para una nueva cita en 6 meses.
Ante la reclamación patrimonial interpuesta por la paciente el Servicio de Ginecología desea hacer constar que:
Cualquier intervención quirúrgica o método diagnóstico utilizado en medicina (la histeroscopia en el caso que nos ocupa) no tiene una "garantía de seguridad de casi el 100% de plena efectividad" como consta en la reclamación, sino que puede tener complicaciones y efectos secundarios como consta en los protocolos y documentos de consentimiento informado.
La paciente presenta dolores pélvicos previos a la intervención quirúrgica como consta en la historia clínica de la paciente de años anteriores. Así mismo se le han realizado las necesarias revisiones hasta la histerectomía y doble anexectomía realizada en Abril de 2004 (debería decir 2005), para la resolución de su patología específica: mioma uterino intramural y pólipo endometrial glanduloquístico. En ningún caso fue dada de alta médica definitiva el 15 de Diciembre como refiere el informe médico que adjunta, firmado en Mayo de 2005, teniendo en cuenta que la paciente ya estaba intervenida de la histerectomía".
CUARTO.- Solicitado, con fecha 15 de diciembre de 2005, informe valorativo de la reclamación a la Inspección Médica, es remitido el 4 de diciembre de 2006.
De él destacan los siguientes extremos:
- Existe documento de consentimiento informado para la práctica de "histeroscopia diagnóstica", corregido a mano, para sustituir el término "diagnóstica" por "quirúrgica". En él no se hace constar la preparación que necesita la técnica. Sí consta de forma expresa el riesgo de perforación uterina.
- En referencia a la histeroscopia, se indica que:
"Normalmente es una prueba bien tolerada porque el calibre del histeroscopio es muy pequeño.
En el caso que nos ocupa, la paciente parece que tenía un útero hipertrófico pero en las múltiples exploraciones que se describen en la historia clínica no se ofrece información de que el cuello fuese especialmente malformado o duro a la palpación. En el informe del Servicio aparece el dato de que la instauración del tallo de laminaria es muy dificultosa por la importante atrofia cérvico vaginal que presenta la paciente.
En la hoja que describe el momento de la colocación del mismo (hoja 72) a las 20 horas, y en las observaciones acerca del curso clínico a las 21:30 horas (hoja 76), no se hace referencia a ese dato por el profesional que realizó la técnica.
Sí que se hace referencia a la dificultad en su extracción (hoja 79) y ya en el momento de la visualización de la cavidad al introducir el histeroscopio se observa perforación de falsa vía con asas intestinales. (...)
La documentación del expediente hace referencia concreta a tres circunstancias que a juicio de los reclamantes habría que tener en cuenta, y son: la perforación uterina, la persistencia de algias pélvicas y un perjuicio estético moderado.
La primera de ellas conllevó ciertamente un ingreso hospitalario ampliado y tratamiento y revisiones posteriores. Los reclamantes achacan el hecho a una negligencia en la realización de la histeroscopia, sin embargo según la historia clínica, la perforación no se produjo por la histeroscopia, la histeroscopia únicamente detectó la lesión, siendo la perforación uterina consecuencia de la introducción del tallo de laminaria utilizado el día anterior a la prueba para la dilatación del cuello del útero.
La histeroscopia habitualmente no produce problemas aunque estos pueden presentarse y están descritos en el CI de la misma, según esto, la información dada a la paciente era la adecuada en el sentido de que la permanencia en el hospital y las revisiones posteriores no eran esperadas.
La decisión de realizar laparotomía viene fundamentada en la mejor accesibilidad a la zona dañada y una visualización amplia del defecto, una indicación adecuada para corregir el defecto producido.
En cuanto a la segunda de ellas, no negando lo descrito por la paciente y lo baremado en el informe que aporta al respecto, consideramos que es arriesgado señalar como secuela las algias pélvicas, si tenemos en cuenta la documentación previa que hace referencia a las mismas con anterioridad al proceso en curso, describiéndose molestias inespecíficas en bajo vientre (hoja 37), y algún pinchazo a lo largo del día en la revisión de 15 de diciembre de 2004 (hoja 74). No podemos valorar objetivamente si la paciente sintió un cambio en la naturaleza de las mismas.
En tercer lugar, el perjuicio estético que se alega, en todo caso fue de naturaleza temporal ya que a propuesta del Servicio de Obstetricia y Ginecología se realizó histerectomía abdominal y doble anexectomía 6 meses más tarde de este suceso".
Concluye el informe manifestando que la lesión no era esperada y se produjo por la introducción del tallo de laminaria, cuya utilización no estaba protocolizada ni se mencionaba en el documento de consentimiento informado para histeroscopia. "No se detecta ningún otro problema, por lo que sólo sería estimable lo mencionado".
QUINTO.- La compañía aseguradora aporta dictamen realizado colegiadamente por cuatro facultativos especialistas en Obstetricia y Ginecología quienes, tras hacer una breve exposición acerca del procedimiento de la histeroscopia y sus posibles complicaciones, valoran críticamente la asistencia prestada a la paciente, a la luz de las afirmaciones por ella efectuadas en la reclamación.
Respecto a que la perforación uterina es una complicación excepcional en la histeroscopia, lo niegan, indicando que "una revisión amplia de la bibliografía existente acerca de este aspecto, (permite) concluir que la frecuencia de esta complicación se sitúa entre el 0,5% y el 2,5%. (...) Siempre que se produce una perforación uterina en el transcurso de una histeroscopia ¿cabe hablar de una conducta negligente? En absoluto. El procedimiento histeroscópico exige la entrada con un histeroscopio de 10 mm, para lo que es imprescindible una previa dilatación del cuello. Esta dilatación se hace con medios mecánicos (tallos de Hegar), constituyendo un "tiempo ciego" en el procedimiento y donde se producen la mayoría de las perforaciones. Para minimizar estos riesgos, hoy en día se utilizan, previamente al procedimiento, distintas técnicas que tienen por objeto facilitar dicha dilatación (prostaglandinas vaginales, tallos de laminaria) (...).
En este caso, y según se describe en la hoja operatoria, se colocó previamente un tallo de laminaria (procedimiento descrito y habitual para lograr una dilatación menos traumática del cuello) y éste se extrae ya en quirófano con mucha dificultad; posteriormente se dilata con los mencionados tallos de Hegar, desde el número 7 (7mm) hasta el 10 (10 mm); es cuando se introduce el histeroscopio cuando se comprueba la perforación. Desde nuestro punto de vista, pudiera ser que la colocación del tallo hubiera iniciado una falsa vía, que fue prolongada con la posterior dilatación, produciéndose en ese momento la perforación.
En definitiva, desde el punto de vista técnico, el procedimiento se preparó y llevó a cabo de una forma totalmente correcta; también se actuó de forma correcta al objetivarse la perforación, suspendiendo el procedimiento y procediendo a una laparotomía exploradora para valorar el alcance de la perforación".
En relación con la falta de información previa al consentimiento, se afirma que en la documentación examinada por los informantes no existe consentimiento específico acerca de la cirugía histeroscópica, ni tampoco anotación alguna en las hojas de evolución, aunque sí existen referencias a un consentimiento para histeroscopia diagnóstica y quirúrgica en diversos informes médicos obrantes en el expediente.
Concluye el dictamen que: a) la perforación uterina no puede ser considerada una complicación excepcional de la histeroscopia; b) la perforación se objetivó en el momento de entrar con el histeroscopio, por lo que es obligado pensar que se produce en el tiempo ciego del procedimiento, que es lo más habitual, cuando se dilata el cuello de forma mecánica, lo que no puede ser achacado a una actuación negligente; y c) los profesionales médicos intervinientes actuaron según la lex artis ad hoc, tanto en el diagnóstico de la complicación, como en su resolución, no encontrando indicios de mala praxis.
SEXTO.- Consta en el expediente que la interesada ha interpuesto recurso contencioso-administrativo frente a la desestimación presunta de su reclamación. Dicho recurso se sigue ante el Juzgado de lo Contencioso- Administrativo nº 4 de los de Murcia, con el número de procedimiento ordinario 412/2006.
Por el Servicio Murciano de Salud, se emplaza a la compañía aseguradora para que comparezca y se persone en las actuaciones, y se remite copia del expediente administrativo.
Consta, asimismo, la remisión al Juzgado del Protocolo de actuación para histeroscopia operatoria de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, que se une al expediente administrativo de la reclamación.
SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, la reclamante presenta, el 3 de julio de 2007, escrito de alegaciones, para ratificarse en la efectuadas en su solicitud inicial y aportar de nuevo informe médico de valoración de secuelas.
El referido informe califica la perforación uterina como complicación "extraordinaria" de la histeroscopia, afirmando que es un "riesgo estadísticamente muy pequeño" y que no se deriva necesariamente de la intervención. En la valoración de las secuelas, se otorgan 8 puntos a las algias pélvicas, si bien se precisa que esa puntuación se alcanza por similitud con la mínima asignada por el baremo a la secuela de adherencias peritoneales, toda vez que las referidas algias no están codificadas en aquél. Asimismo, se valora el perjuicio estético en 7 puntos.
OCTAVO.- Con fecha 2 de octubre, la instructora formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que la perforación uterina producida a la paciente en el curso de la histerectomía no puede ser considerada como daño antijurídico.
Una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante escrito recibido en el Consejo Jurídico el pasado 24 de octubre de 2007.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. La reclamante, al sufrir los perjuicios imputados a la actuación administrativa consistente en la atención sanitaria recibida del sistema público de salud, ostenta la condición de interesada para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el 4.1 RRP.
En cuanto a la representación del letrado actuante, con el que se han seguido las actuaciones, se puede entender acreditada en tanto figura dicha condición en el escrito de reclamación, suscrito conjuntamente por el letrado y la interesada, efectuando ésta designación expresa de representante.
2. La legitimación pasiva deriva de la titularidad pública predicable tanto de la actividad sanitaria como del centro hospitalario en el que se prestó la asistencia a la que se imputa el daño, el Hospital Rafael Méndez de Lorca, dependiente del Servicio Murciano de Salud.
3. La reclamación fue interpuesta antes del transcurso de un año desde la intervención a la que se imputan las secuelas, y dentro, por tanto, del plazo anual de prescripción que, para el derecho a reclamar, establece el artículo 142.5 LPAC.
4. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP. Especialmente reprobable resulta la tardanza de casi un año en evacuar el informe de la Inspección Médica, que casa mal con los principios de eficacia, agilidad y celeridad que han de inspirar la actuación administrativa.
Precisamente esa excesiva duración del procedimiento ha llevado a la interesada a considerar desestimada su reclamación por silencio administrativo, interponiendo el oportuno recurso contencioso-administrativo. Ello no afecta a la obligación que incumbe a la Administración de dictar resolución expresa conforme a lo establecido en los artículos 42.1 y 43.4 LPAC, si bien procede que, previamente y en todo caso antes de dictar la resolución que haya de poner fin al procedimiento, por la instrucción se averigüe el estado de tramitación del recurso contencioso, toda vez que la última actuación relativa al mismo que consta en el expediente data de octubre de 2006 (folio 95).
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
Asimismo, al examinar reclamaciones patrimoniales en materia sanitaria, el Consejo de Estado ha afirmado en numerosas ocasiones (por todos, Dictamen núm. 3.362/2003) que, para estimar las reclamaciones de indemnización por daños derivados de intervenciones médicas o quirúrgicas, no resulta suficiente con que la existencia de la lesión se derive de la atención de los servicios sanitarios, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, en casos como el presente se hace preciso acudir a parámetros tales como la lex artis, de modo tal que tan sólo en caso de una infracción de ésta cabría imputar a la Administración, de la cual dependen los servicios sanitarios, la responsabilidad por los perjuicios causados.
La actuación del médico ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
Por ello, la doctrina jurisprudencial lo utiliza como parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad de la administración sanitaria a la que se imputa el daño, diferenciando aquellos supuestos en los que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa y aquellos otros casos en los que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos, y ello porque, como ha manifestado la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo (sentencias de 4 de abril de 2000 y 17 de mayo de 2004, entre otras muchas), el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva al servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
1. Alegaciones de la reclamante.
Para la reclamante el daño se debe a la actuación negligente de los profesionales que realizaron la histeroscopia, en el curso de la cual se le produjo una perforación uterina, para cuya resolución hubo de someterse a una laparotomía (apertura quirúrgica de la cavidad abdominal), con el consiguiente período de hospitalización, y que le dejó como secuelas unas algias pélvicas persistentes y un perjuicio estético moderado, derivado de la cicatriz de 15 cm. que quedó en su abdomen tras la intervención reparadora.
2. La lex artis y su prueba.
La determinación de si la referida imputación genera el derecho de la interesada a ser indemnizada por los daños sufridos aparece íntimamente ligada al concepto de "lex artis". Como se ha dicho en la Consideración precedente, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, pues, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones, "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente" (por todas, STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001).
Asimismo, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, revelándose así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. El Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".
Corolario de lo expuesto es que sólo en el caso de que se produzca una infracción de la lex artis responde la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por la paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención quirúrgica permite delimitar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no sólo porque exista lesión sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad, que podría declararse en todos los supuestos de intervenciones quirúrgicas en centros sanitarios públicos, que no pudieran evitar la muerte de un paciente, o existiera una lesión derivada de una complicación en una intervención quirúrgica realizada conforme a la lex artis.
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la Medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para el reclamante, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Para la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis objetivo e imparcial de las actuaciones efectuadas por los facultativos de la Sanidad Pública, lo que le otorga un especial valor a efectos de prueba.
3. Examen de la concreta actuación sanitaria que se denuncia.
Ha quedado acreditado en el expediente que, como consecuencia de la histeroscopia, la paciente sufrió una perforación uterina. Hecho incontrovertido y que sustenta la reclamación de responsabilidad patrimonial, en la medida en que los daños, cuyo resarcimiento se pretende, resultan bien de la referida intervención, bien de aquella a que hubo de someterse la reclamante para reparar la perforación.
El informe del Servicio de Ginecología del Hospital Rafael Méndez de Lorca expone que en junio de 2004, tras explorar a la paciente, se observa atrofia vaginal intensa, mioma y endometrio con engrosamiento patológico, por lo que se programa para histeroscopia quirúrgica. Ingresa la paciente el 28 de septiembre y se le coloca un tallo de laminaria para facilitar la dilatación cervical previa a la histeroscopia. La instauración del tallo es muy dificultosa por la atrofia cérvico-vaginal que presenta la paciente.
Es al día siguiente, el 29 de septiembre, cuando, al realizar la histeroscopia se comprueba una falsa vía en la cara anterior del útero, que hace precisa la intervención en un segundo tiempo para suturar "el pequeño ojal en el útero".
La Inspección Médica advierte en su informe que no queda constancia en la historia clínica de especiales dificultades a la hora de colocar el tallo de laminaria, aunque sí existen referencias a la dificultad de su extracción al describir el protocolo de la intervención. Considera adecuadas tanto la indicación de utilizar laminaria en la dilatación cervical, como la laparotomía, fundamentada en la mejor accesibilidad a la zona dañada y una visualización amplia del defecto. Afirma, asimismo, que la perforación se produce no durante la histeroscopia, sino en un momento previo y preparatorio de dicha intervención, cuando se dilata el cuello del útero para permitir el paso del histeroscopio. Guarda silencio, no obstante, acerca de si aprecia la alegada vulneración de la lex artis en el desarrollo de la intervención misma o de su preparación.
Más contundente en la valoración del proceso médico es el dictamen aportado por la compañía aseguradora del Servicio Murciano de Salud, al afirmar que "la perforación no puede ser achacada a una actuación negligente". Explica que el procedimiento al que es sometida la paciente exige la entrada con un histeroscopio de 10 mm., para lo que es imprescindible una previa dilatación del cuello del útero. Esta dilatación se hace con medios mecánicos (tallos de Hegar), constituyendo un tiempo ciego en el procedimiento y donde se producen la mayoría de las perforaciones. En este caso, y según se describe en la hoja operatoria, se colocó previamente un tallo de laminaria (procedimiento descrito y habitual para lograr una dilatación menos traumática del cuello) y éste se extrae ya en quirófano con mucha dificultad; posteriormente se dilata con los mencionados tallos de Hegar, desde el número 7 (7 mm.) hasta el 10 (10 mm.); es al introducir el histeroscopio cuando se comprueba la perforación. Para los informantes, la colocación del tallo inicia una falsa vía, prolongada después por la dilatación, produciéndose en ese momento la perforación. Desde el punto de vista técnico, se afirma, "el procedimiento se preparó y llevó a cabo de una forma totalmente correcta; también se actuó de forma correcta al objetivarse la perforación, suspendiendo el procedimiento y procediendo a una laparotomía exploradora para valorar el alcance de la perforación".
El informe médico aportado por la reclamante se limita a consignar el carácter extraordinario del riesgo de perforación uterina por histeroscopia y a valorar las secuelas alegadas. Sin embargo, omite cualquier juicio técnico acerca de la corrección o incorrección de la intervención, su preparación o la actuación reparadora secundaria a la objetivación de la perforación. En consecuencia, ningún elemento de juicio aporta para poder valorar la adecuación o no a la lex artis ad hoc de la asistencia prestada a la reclamante.
A la luz de los diversos informes obrantes en el expediente, cabe considerar acreditado que la perforación uterina sufrida por la paciente tuvo lugar con ocasión de la introducción de un tallo de laminaria, como técnica para lograr una dilatación del cuello del útero que facilitara la posterior entrada del histeroscopio. La utilización de esta técnica ha sido considerada adecuada tanto por la Inspección Médica como por los peritos de la compañía aseguradora, sin que haya manifestación de contrario en el informe de valoración de secuelas aportado por la actora. Del mismo modo, este último informe omite efectuar un juicio de la intervención y del momento en el que se produjo la perforación a la luz de la ciencia médica en orden a determinar la existencia o no de vulneración de la lex artis. Tampoco es concluyente al respecto el informe de la Inspección Médica, que sorprendentemente calla acerca de la adecuación o no a normopraxis de la actuación médica a la que se imputa el daño, limitándose a afirmar la indicación de la técnica de dilatación y de la laparotomía.
En este contexto, por tanto, únicamente existe un informe médico que valore desde la ciencia médica la intervención quirúrgica a que se sometió la paciente, afirmándose de forma contundente que no puede considerarse una actuación negligente la perforación uterina y que, desde el punto de vista técnico la intervención se preparó y llevó a cabo de una forma totalmente correcta, como correcta fue también la reacción ante la complicación surgida. Finaliza el informe indicando que "los profesionales médicos que intervinieron en el caso actuaron según lex artis ad hoc, tanto en el diagnóstico de la complicación, como en la resolución de la misma, no encontrando indicios de mala praxis".
En consecuencia, no puede considerarse acreditada la existencia de mala praxis durante la intervención, ni durante su preparación, ni en la resolución de la complicación surgida.
4. La doctrina del daño desproporcionado.
La expresa calificación por la reclamante del daño sufrido como desproporcionado exige efectuar una consideración al respecto.
Los perfiles de esta doctrina de origen jurisprudencial y las circunstancias o requisitos que han de darse en orden a su aplicación, han sido dibujados por las sentencias de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, según la cual "el profesional médico debe responder de un resultado desproporcionado del que se desprende la culpabilidad del mismo, (...) si se produce un resultado dañoso que normalmente no se da más que cuando media conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta, a no ser que se pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera de su esfera de actuación" (STS 30 de enero de 2003).
La Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional ha precisado que no cabe aplicar esta doctrina cuando el daño constituye la materialización de una complicación o riesgo típico de la intervención o asistencia sanitaria prestada (SAN de 5 de abril de 2006). En la misma línea, el Consejo de Estado (Dictamen 1743/1999), excluye la aplicación de esta doctrina cuando el daño responde a un riesgo típico de la intervención y la causa se sitúa fuera del ámbito o esfera de control del actuante.
En el supuesto sometido a consulta, si bien existe un daño que cabe calificar de anormal dentro de lo que es esperable en el desarrollo de la histeroscopia, no sería desproporcionado en el sentido técnico-jurídico expuesto, desde el momento en que la reclamante no ha acreditado que se den las circunstancias exigidas por la jurisprudencia para la aplicación de la doctrina descrita. Así, no se prueba que el riesgo (perforación uterina) que se materializó en la generación del daño tuviera la consideración de atípico, y ello a pesar de la afirmación contenida en el informe aportado por la actora, que lo califica de extraordinario; antes al contrario, el propio documento de consentimiento informado para histeroscopia diagnóstica, avalado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, y cumplimentado por la reclamante, lo contempla como complicación específica de esta técnica. A mayor abundamiento, el dictamen aportado por la compañía aseguradora sitúa la frecuencia de esta complicación entre el 0,5 y el 2,5%, afirmando expresamente que no puede considerarse como un hecho excepcional.
Del mismo modo y atendido el elenco de complicaciones que pueden surgir durante la práctica de una histeroscopia, como sobradamente ilustran tanto el documento de consentimiento informado (hemorragia, desgarros cervicales, tromboembolismo gaseoso) y el referido dictamen pericial de parte, no puede considerarse que aquélla sea una intervención de riesgo mínimo, pues son múltiples las complicaciones que pueden surgir en su desarrollo.
En consecuencia, no cabe aplicar al supuesto sometido a consulta la doctrina del daño desproporcionado al no reunir todos los requisitos que, para su apreciación, viene exigiendo la jurisprudencia.
QUINTA.- Sobre el consentimiento informado.
Afirma la reclamante que no fue informada del riesgo de la perforación, pues no se le informó de los riesgos que, por mínimos que fueran, podían darse en el transcurso de la operación, no ofreciéndole información alguna acerca de posibles alternativas más seguras a la hora de realizar un diagnóstico.
La regulación del derecho de información del paciente se aborda en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Su artículo 3 define el consentimiento informado como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud". De conformidad con el artículo 8.1 y 2, antes de someter al paciente a una intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre su salud, será preciso recabar su consentimiento, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4 -como mínimo, finalidad y naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias-, haya valorado las opciones propias del caso.
El artículo 10, por su parte, precisa el contenido de la información que ha de darse al paciente antes de recabar su consentimiento escrito, calificando como información básica la siguiente: a) las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad; b) los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente; c) los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención; y d) las contraindicaciones.
La doctrina de este Consejo Jurídico acerca del consentimiento informado es suficientemente conocida por la Consejería consultante, por lo que no parece necesaria su reproducción.
De la lectura de la historia clínica y del documento de consentimiento informado obrante al folio 66 del expediente, puede afirmarse que sí se trasladaron a la paciente los riesgos de la intervención y, específicamente, el de la perforación uterina. Por el contrario, nada prueba que se le comunicaran las alternativas de tratamiento, si es que existían. Dichas alternativas, si bien no se contemplan de manera expresa en el artículo 10 de la Ley 41/2002 como contenido mínimo de la información previa al consentimiento, sí que cabe entenderlas exigibles de conformidad con el artículo 8.2, toda vez que el consentimiento habrá de ser recabado una vez que, recibida la información exigida en el artículo 4, el paciente "haya valorado todas las opciones", opciones que, atendido el contexto, han de ser interpretadas como clínicas, es decir, como alternativas de tratamiento.
En consecuencia, no ha quedado probado que los facultativos intervinientes cumplieran en todos sus extremos su obligación de información hacia la paciente.
Ahora bien, ello no es determinante de la existencia de responsabilidad patrimonial, toda vez que, como apunta la propia propuesta de resolución en cita de la doctrina de este Consejo Jurídico, la omisión o defecto del deber de información no es, "per se", y con abstracción de cualquier otra circunstancia, generador de responsabilidad patrimonial, pues si, a pesar de existir omisión o defecto de información sobre los riesgos de un determinado tratamiento, éste se aplica correctamente y, además, una persona normal que hubiese sido informada de dichos riesgos hubiera decidido aplicarlo (por ser el único posible o, al menos, el razonablemente más conveniente, por las claras y graves consecuencias de no aceptarlo o por otro motivo análogo), y el riesgo se materializa en el daño de que se trate, dicha omisión o defecto de información no desempeña una virtualidad causal en la producción del mismo a efectos de responsabilidad y, por tanto, no debe responderse por dicho daño (Dictámenes 20/2004 y 44/2007, entre otros).
Aplicando esta doctrina al supuesto sometido a consulta, ha de concluirse que si bien el documento de consentimiento informado utilizado no correspondía exactamente al tipo de intervención a realizar, pues venía referido a la histeroscopia diagnóstica, cuando la paciente realmente fue sometida a una quirúrgica (intervención cuyos riesgos comparte con la prueba meramente diagnóstica, si bien agudizados en su frecuencia e intensidad, debiendo añadirse otros específicos, como son los propios de la anestesia, necesaria en este tipo de intervenciones y no en las diagnósticas), lo cierto es que el riesgo que finalmente se materializó sí constaba expresamente en el documento que firmó la paciente.
Es cierto, asimismo, que no consta que se le comunicaran las opciones clínicas a la histeroscopia quirúrgica, sin que los informes existentes en el expediente alumbren acerca de la existencia de tales alternativas, aunque el protocolo de histeroscopia operatoria de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia y el informe de la Inspección Médica sí ofrecen datos que permiten calificar la técnica empleada como la más conveniente. Así, la Inspección afirma que estaba indicada ante la patología que presentaba la paciente, como también incide en dicha consideración el informe de la compañía aseguradora. El indicado protocolo, por su parte, afirma que "la comodidad, reducida morbilidad y sus excelentes resultados han asentado esta técnica como electiva", siendo calificada como "rápida, segura y tan eficaz como las técnicas convencionales, reduciendo el tiempo quirúrgico, la hospitalización y la morbilidad, suponiendo, por tanto, ventajas tanto médicas como socio-económicas".
En consecuencia, si bien no queda probado que los facultativos informaran a la paciente de las alternativas al tratamiento que le proponían, éste constituía la opción terapéutica más indicada, como han adverado los informes médicos y el protocolo traídos al procedimiento, derivándose una complicación típica, por lo que en aplicación de la doctrina expuesta, no existiría relación causal entre la insuficiente información facilitada a la paciente y el daño padecido.
Procede, en consecuencia, negar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración regional, procediendo informar favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación.
SEXTA.- El quantum indemnizatorio.
Si bien la conclusión alcanzada acerca de la ausencia de responsabilidad patrimonial de la Administración haría innecesario un estudio del daño alegado y su valoración económica, con base en el artículo 12.2 RRP, el Consejo Jurídico estima procedente efectuar las siguientes consideraciones.
La pretensión indemnizatoria de la reclamante alcanza los 13.806,92 euros, conforme al siguiente detalle:
- 7 días de ingreso hospitalario, a 58,19 euros 407,00
- 61 días impeditivos, a 47,28 euros 2.884,08
- 8 puntos por algias pélvicas, a 622,27 euros 4.978,16
- 7 puntos por perjuicio estético, a 611,74 euro 4.282,18
- 10% Factor de corrección.
1. Los días de ingreso hospitalario.
Si bien la paciente ingresa el 28 de septiembre y no alcanza el alta hospitalaria hasta el 5 de octubre, no todo este período de hospitalización podría ser computado a efectos indemnizatorios, toda vez que habrían de excluirse aquellos en que la interesada permanece de forma voluntaria en el Hospital tras rechazar el alta ofrecida al cuarto día del postoperatorio, momento en que la paciente se encuentra asintomática, sin fiebre, con abdomen blando y depresible, con expulsión normal de gases (informe del Servicio de Ginecología del Hospital Rafael Méndez -páginas 29 y ss. del expediente- y hoja de observaciones acerca del curso clínico, obrante al folio 75 del expediente).
2. Días impeditivos.
Ninguna justificación documental existe en el expediente que acredite que la interesada quedó incapacitada para desarrollar su ocupación o actividad habitual, pues no se han aportado informes médicos que así lo acrediten, ni bajas laborales. De hecho, el informe de valoración de secuelas no permite inferir que los días pretendidamente impeditivos lo fueran, toda vez que únicamente se refiere a ellos como días durante los que la interesada precisa tratamiento y revisiones médicas.
3. Algias pélvicas.
Para la reclamante, tales dolores derivan de la intervención a que fue sometida. Sin embargo, la historia clínica y los informes médicos que constan en el expediente parecen anticipar tales molestias a momentos anteriores a la histeroscopia y posterior laparotomía.
En efecto, el Servicio de Ginecología del Hospital lorquino informa que la paciente había sido atendida en numerosas ocasiones por dicha unidad, a lo largo de los años 1987, 1993, 1995, por diversos motivos, "la mayoría de las veces por dolor en hipogastrio". Así consta en la historia clínica, a los folios 38 y 40 del expediente.
Al respecto, la Inspección Médica considera arriesgado señalar como secuela las algias pélvicas, "si tenemos en cuenta la documentación previa que hace referencia a las mismas con anterioridad al proceso en curso".
En consecuencia, no puede considerarse acreditado que las molestias que se describen en la reclamación como algias pélvicas, tuvieran su causa en la intervención a que fue sometida la paciente en septiembre de 2004 y de la que deriva la acción indemnizatoria.
4. Perjuicio moderado estético.
El perjuicio estético ha de entenderse referido a la cicatriz de 15 centímetros que resta en el abdomen de la paciente como consecuencia de la laparotomía, intervención necesaria para resolver la complicación surgida durante la histeroscopia.
No es dudosa la existencia de la indicada cicatriz ni de su calificación como perjuicio estético, atendida su ubicación y dimensiones, extremos que resultan gráficamente acreditados con la fotografía incluida en el informe de valoración del daño.
Con posterioridad a dicha intervención, la paciente es sometida a histerectomía y doble anexectomía en abril de 2005, es decir, 6 meses después de la primera intervención, para resolver su patología ginecológica de base. Para la Inspección Médica, esta circunstancia conlleva que el perjuicio estético sólo fuera temporal, si bien no justifica por qué alcanza dicha conclusión. Quizás estima que la histerectomía se realiza mediante una incisión superpuesta a la anterior cicatriz, de forma que el resultado es una cicatriz única, que ya no sería imputable a la laparotomía. En cualquier caso, nada en el expediente prueba que ello fuera así.
Debe recordarse, además, que en el sistema de valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidente de circulación, al que expresamente se acoge la reclamante y que opera para la Administración como sistema orientativo para la cuantificación de los daños en los expedientes de responsabilidad patrimonial, tras la modificación efectuada por Ley 34/2003, de 4 de noviembre, la evaluación del perjuicio estético ha de efectuarse en el momento de la sanidad del lesionado, es decir, en el de la estabilización lesional, instante éste que en el supuesto sometido a consulta podría identificarse con el 15 de diciembre de 2004, fecha en la que la paciente acude a su primera revisión a consulta de ginecología tras la histeroscopia y laparotomía sufridas en septiembre de ese mismo año. En esa revisión, consta en la historia clínica que la paciente "se encuentra bien", salvo algún pinchazo ocasional y al margen de la patología ginecológica de base (mioma uterino y engrosamiento endometrial de aspecto glanduloquístico), que motivará la posterior histerectomía.
A esa fecha, la interesada mostraba ya una cicatriz de 15 cm. ocasionada por la laparotomía efectuada el 29 de septiembre de 2004, para corregir la perforación uterina acaecida en el curso de la histeroscopia. En consecuencia, el perjuicio estético anejo a dicha cicatriz sí sería indemnizable, si se hubiera llegado a estimar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración regional.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que no concurren los elementos a los que el ordenamiento anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente la antijuridicidad del daño alegado.
No obstante, V.E. resolverá.
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