Dictamen 124/08

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Año: 2008
Número de dictamen: 124/08
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
La obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 3 de marzo de 2005, x. presenta reclamación ante la Consejería de Sanidad, por responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de los daños y perjuicios sufridos debido a un error de diagnóstico, basándose en los siguientes hechos:
El 3 de abril de 2004 acude al Servicio de Urgencias de Totana con síntomas de dolor en pierna izquierda, que estaba amoratada, inflamada y caliente.
El médico de Atención Primaria remite al paciente al Hospital Rafael Méndez de Lorca para descartar Trombosis Venosa Profunda (TVP). Según el reclamante, el referido facultativo lo envía con urgencia al Hospital, advirtiéndole de la gravedad de su situación y aconsejándole que el traslado lo realizara con la pierna en alto por la amenaza de que un trombo pudiera causarle una embolia pulmonar.
Es atendido en el Servicio de Urgencias del Hospital Rafael Méndez por la Dra. x., que realiza exploración física y analítica, diagnosticando que la lumbalgia que venía padeciendo con anterioridad se había convertido en lumbociática. Se le da el alta y se remite al paciente a revisión por su Mutua, que tiene lugar el 20 de abril, día en que acudió al neurocirujano de la Mutua, quien solicita Eco-Doppler. La prueba informa de Trombosis Profunda del miembro izquierdo, por lo que es ingresado en el Hospital de la Mutua, desde el 21 hasta el 30 de abril de 2004, para tratamiento con anticoagulantes.
Para el reclamante, la doctora de urgencias debió descartar inicialmente la posibilidad de trombosis mediante la realización de una simple prueba (Eco-Doppler), que habría confirmado la sospecha diagnóstica del facultativo de Totana. Al no hacerlo, y dado que el diagnóstico temprano es esencial, el paciente permaneció durante 18 días sin tratamiento, lo que le colocó en un elevadísimo riesgo de muerte por trombosis pulmonar, el desarrollo futuro de recidivas tromboembólicas pulmonares, 8 días de hospitalización, baja laboral y, como secuela, síndrome postflebítico severo.
En la reclamación patrimonial se detallan los daños que relaciona con la asistencia recibida:
- 10 días de hospitalización para controlar y fijar el tratamiento.
- Previsión de 15 meses de baja, contando todos como días impeditivos, en los que debe hacer reposo.
- Secuela permanente de Síndrome Postflebítico Severo.
- Imposibilidad total para realizar su actividad habitual, que es la de supervisor de almacén.
Se adjuntan a la reclamación los siguientes documentos:
- Copia del parte de Urgencias de Totana.
- Parte del Servicio de Urgencias del Hospital Rafael Méndez.
- Informe de alta hospitalaria de la Mutua.
- Informe de Eco-Doppler realizada por el área de radiología de la Clínica Virgen de la Vega.
- Documento de contestación a la queja presentada frente al Director Gerente del Hospital Rafael Méndez de Lorca. En él reconoce el Gerente que el diagnóstico que se estableció en el Hospital no coincidió con el dado por el médico del Servicio de Urgencias de Totana, el cual a la postre resultó correcto. También precisa que los facultativos que atienden el Servicio de Urgencias pueden y deben establecer sus propios diagnósticos y pedir las pruebas que estimen convenientes en base a su apreciación clínica y a la exploración del paciente. En atención a los antecedentes e informaciones disponibles se realizó una exploración física dirigida a determinar la presencia de una Trombosis Venosa Profunda, resultando todos los datos negativos, por lo que la doctora descartó la misma y se inclinó por un diagnóstico de Lumbociática, en base también a los antecedentes recientes.
- Informe del cirujano x., que describe el tratamiento a seguir por el paciente.
- Informe del cirujano cardiovascular x., que es del siguiente tenor literal:
"Paciente con antecedentes de Obesidad, HTA y lumbociatica.
Visto en consulta por primera vez el 21 de Septiembre del 2004 con problemas de dolor, edema e impotencia funcional en extremidad inferior izquierda. A raíz de reposo en cama por lumbociática Tromblebítis (sic) profunda MII con evolución posterior en los primeros días mala por tratamiento insuficiente.
Practicado Ecodoppler venoso el día 14 de Diciembre de 2004, que muestra signos de insuficiencia de cayado interno y externo de MII, así como engrosamiento de pared en vena poplítea de esa misma pierna y signos de S. Postflebítico severos.
La evolución posterior es la de un Síndrome Postflebítico Severo, con impotencia funcional e incapacidad para permanecer de pie o sentado largo tiempo, debiendo seguir terapéutica anticoagulante durante un año, tratamiento postural venotónico y elástico.
Dichas lesiones le provocan una incapacidad severa para realizar todo tipo de trabajos que le obliguen a permanecer de pie o sentado, así como flexionadas las rodillas largo tiempo".
Se insta, asimismo, la apertura del periodo probatorio, solicitando que se recaben informes escritos del profesional que le atendió en el Servicio de Urgencias de Totana y el del Servicio de Urgencias del Hospital Rafael Méndez.
El interesado no cuantifica la indemnización que solicita, "relegando su concreción para el momento en el que se tengan los días de baja definitivos".
SEGUNDO.- Con fecha 31 de marzo de 2005, la Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud (SMS) dicta resolución de admisión a trámite de la reclamación patrimonial, encargando la instrucción del procedimiento al Servicio Jurídico del Ente.
Por el órgano instructor se comunica la reclamación a la correduría de seguros del SMS, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, así como al Hospital Rafael Méndez y a la Gerencia de Atención Primaria del Área III, solicitando la historia clínica del paciente y los informes de los facultativos que lo atendieron.
TERCERO.- Con fecha 25 de abril de 2005, la Gerencia de Atención Primaria de Lorca remite la historia clínica del reclamante e informe del facultativo que le atendió en Totana, quien dice no recordar los hechos y se remite a la historia clínica.
CUARTO.- Con fecha 26 de agosto de 2005, el Hospital Rafael Méndez remite historia clínica del paciente e informe suscrito por el Jefe de la Unidad de Urgencias y una de las doctoras de dicho Servicio, la Dra. x., que se expresa en los siguientes términos:
"En cuanto a la asistencia realizada por mi parte el 3-04-2004, a x., y por lo que puedo recordar, el paciente no presenta en el momento de la asistencia ningún síntoma sugestivo de trombosis venosa profunda y dado que la exploración clínica indicaba claramente una lumbociática, no estimé necesario la realización de un ECO-DOPPLER.
Dado que el único signo objetivable, era un aumento de la masa gemelar, que ya había sido valorada por cirugía cardiovascular y con ECO-DOPPLER normal, no hallé otros signos en la exploración que me hicieran pensar que la patología había cambiado.
En cuanto a lo sucedido en las 2 semanas posteriores a su asistencia en este servicio, es probable que evolucionara desfavorablemente desarrollando posteriormente como complicación una trombosis venosa profunda. En este supuesto, la presencia de cambios clínicos recomendaría una segunda valoración y la realización de un 2º ECO-DOPPLER".
QUINTO.- Con fecha 14 de julio de 2006 se le requiere a Ibermutuamur (Mutua que asiste al paciente) la historia clínica del reclamante, que es remitida el 28 de julio.
En ella consta la evolución de la lumbalgia que inicialmente afecta al reclamante. El día 5 de abril de 2004, dos días después de ser visto en el Hospital Rafael Méndez de Lorca, acude a revisión a la Mutua. El médico hace constar que el paciente "comenta notar alguna mejoría, pero a veces nota dolor intenso en toda la pierna izquierda. Debido a una crisis de este tipo fue visto en urgencias del Rafael Méndez para descartar posible TVP. Continuar tratamiento y rehabilitación". Se le cambia el tratamiento pautado para la lumbalgia y se remite a neurocirugía.
En relación con la consulta de neurocirugía, el 20 de abril, consta en el historial la siguiente anotación: "Resumen de historia: se hizo daño en la zona lumbar el 8 de marzo. Estuvo trabajando hasta el día 29 de marzo. Ante la falta de mejoría se pone en reposo 5 días y cuando se levanta comienza a tener dolor en pierna derecha cuando comienza a caminar. Tiene antecedentes de varices en esa pierna. La exploración neurológica es normal. La RM no muestra compromiso radicular, aunque tiene discopatía L5-S1. Creo que la lumbalgia inicial es por la discopatía, pero hay que descartar un problema vascular en la pierna. Pido Doppler de esa pierna. Pongo Clexane 40".
En anotación correspondiente al 6 de mayo de 2004, consta el resultado de Eco-Doppler: trombosis femoropoplítea.
El resto de la historia confirma la existencia de síndrome postflebítico severo irreversible, con una mala evolución que cursa con fuertes dolores, edema, lesiones ulcerosas en la piel, tumefacción y fascitis plantar.
SEXTO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, es remitido con fecha el 13 de septiembre de 2006. En él explica en qué consiste la TVP:
"La Trombosis venosa profunda es una patología que puede desarrollarse de forma subclínica, alrededor de la mitad de los pacientes no presentan signos ni síntomas obvios. El grado de sintomatología guarda a veces relación con el tamaño y la localización del trombo y con la cantidad de circulación colateral. El comienzo de los síntomas puede ser sutil, con ligera elevación de la temperatura y dolor en la pantorrilla. Es más probable que la palpación provoque dolor que el clásico signo de Homans (dorsi-flexión del pie). Es difícil en obesos palpar el cordón venoso."
También relaciona los factores de riesgo de esta enfermedad y finalmente, concluye:
"1. El diagnóstico dado por el médico del Hospital Rafael Méndez de lumbociática se realizo en base a los antecedentes personales y con una exploración física dirigida a descartar la presencia de patología vascular aguda, resultando todos los datos negativos.
2. El aumento de la masa gemelar ya había sido valorado por cirugía 4 meses antes con Eco-Doppler normal, se achacó a la obesidad y a patología muscular.
3. En el tratamiento, dados los antecedentes personales, se recomienda volver a utilizar medias de compresión y que acuda a su mutua para seguir evolución dado que a esta es a quien le corresponde la asistencia sanitaria por lo que en ningún momento estuvo desasistido como refiere.
4. Acude de forma puntual a consulta del Servicio de Urgencias del Hospital Rafael Méndez, si bien el inicio y las revisiones periódicas del proceso corresponden a la Mutua, (donde permanece en incapacidad temporal por ser accidente de trabajo) conocedora de la evolución del proceso."
Finaliza el informe con propuesta desestimatoria de la reclamación.
SÉPTIMO.- Consta en el expediente que el reclamante presentó recurso contencioso-administrativo ante la Sala del mismo orden jurisdiccional del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, contra la desestimación presunta de su reclamación, dando lugar al Procedimiento Ordinario 2/2006.
OCTAVO.- Solicitado informe complementario de la doctora que asistió al paciente en el Hospital Rafael Méndez (Dra. x.), para que conteste a las preguntas que, de forma expresa, le formula el interesado en su reclamación, se remiten dos informes. El primero coincide sustancialmente con el que ya envió en su momento el Jefe de la Unidad de Urgencias, que obra al folio 39 del expediente, y que firmaba una facultativa (Dra. x.) distinta a la que había asistido al reclamante.
El segundo, de fecha 8 de noviembre de 2007, indica que dado el tiempo transcurrido resulta imposible recordar la conversación mantenida con el paciente, pero que, examinada la historia clínica del paciente y los informes del Servicio de Urgencias, no consta que el x. aportara en el momento de su examen ningún informe del Servicio de Urgencias de Totana, aunque sí consta que acudió por prescripción facultativa.
Respecto a si los síntomas que presentaba el paciente son los característicos de una trombosis venosa, responde la Dra. x. que "el paciente únicamente presentaba un leve aumento del perímetro MM.II. izquierdo ya conocido previamente (desde hacia más de 6 meses), sin aumento de la temperatura ni cambios de coloración. Respecto al dolor que efectivamente presentaba el paciente, recordar que el mismo estaba en reposo por lumbalgia y que refería haberse realizado RMN, presentando protusion discal."
Preguntada, asimismo, la Dra. x., acerca de si los manuales aconsejan que siempre que se sospeche de la posible existencia de una TVP, se realicen pruebas -habitualmente Eco-Doppler- para confirmarla o descartarla, contesta que los antecedentes personales del paciente y su exploración clínica no le hicieron sospechar una TVP, y por lo tanto, no consideró necesaria ninguna exploración complementaria más.
Por último informa que es cierto que la detección y tratamiento precoz de la TVP disminuyen los riesgos de tromboembolismo pulmonar, no así el del síndrome postflebítico, que es la secuela habitual y lógica de una TVP, sucediendo en un 80% de los casos, y más en un paciente con patología venosa previa.
NOVENO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, el reclamante presenta escrito de alegaciones en el que reitera las contenidas en su escrito de reclamación y se remite al procedimiento contencioso administrativo por él incoado.
Asimismo presenta alegaciones la Mutua Ibermutuamur, que son del siguiente tenor:
"X., el día 8 de marzo de 2004 acudió a la clínica de mi representada al haber sufrido un tirón en la zona lumbar, en la anamnesis se comprobó la presencia de dolor en zona lumbar irradiado a 1/3 superior zona interna, fue diagnosticado: de lumbalgia, en la exploración se comprobó dolor que no aumenta a la presión en zona lumbar Lasegue positivo a 70º, con contractura lumbar.
El día 10 de marzo de 2004 nuevamente acudió el reclamante a las instalaciones de lbermutuamur, manifestando tener la sensación de quemazón en el lugar de la inyección manifestando que se encontraba mejor del dolor lumbar.
El día 23 de este mismo mes de marzo, asistió a consulta médica, manifestando haber vuelto a notar dolor en zona lumbar, particularmente en la derecha, sin irradiación, se aprecio dolor a la presión y contractura paralumbar derecha, realizada radiografía se apreció discreta lumbartrosis.
X., también acudió a consulta el siguiente día 29, manifestando que se notaba como bloqueado con dolor constante en zona lumbar derecha que se irradiaba hacia delante, se le prescribió la practica de una resonancia nuclear magnética, fue dado de baja médica este día.
El siguiente día 31 otra vez asistió a consulta médica, comentando que no le dolía la zona estando en reposo, con sensación de flojedad en ambas piernas, el resultado de la resonancia nuclear magnética fue; protusión discal L5-S1, discopatia L3-L4 y L5-S1, aumento de la lordosis lumbar, bloque vertebral D10-D11, se prescribió cinco sesiones de rehabilitación.
La siguiente visita al servicio médico de mi representada fue el día 5 de abril, manifestando notar mejoría, aunque a veces sentía intenso dolor en toda la pierna izquierda, según dijo, debido a una crisis de este mismo tipo, había sido visto en urgencias del Hospital Rafael Méndez para descartar una posible tromboflebitis
El doctor x. visitó al paciente el día 20 de abril, y ante una exploración neurológica normal, descartado compromiso radicular según informe de resonancia nuclear magnética, decidió practicar un ecodoppler que diagnosticó de trombosis femoropoplitea, siendo ingresado inmediatamente en el hospital de Ibermutuamur".
Concluye la Mutua como sigue:
- "X., acudió al servicio médico de mi representada refiriendo daño lumbar en el trabajo.
- Se le prescribió reposo en cuanto al trabajo, razón por la que se da la baja médica el 29 de marzo de 2004, al tiempo que se prescribe tratamiento farmacológico y rehabilitador.
- El trabajador estaba haciendo rehabilitación, antes del episodio de TVP, lo que descarta la inmovilidad como causa de la patología.
- En la historia clínica no consta que se le prescribiera reposo en cama, en cuyo caso el tratamiento hubiera sido otro.
- El paciente tiene antecedentes de dificultad circulatoria en miembros inferiores (varices, inflamación en piernas y obesidad).
- El paciente comentó el día 5 de abril de 2004, haber acudido al hospital de la Seguridad Social por la sospecha de Trombosis Venosa.
- La obesidad y la hipertensión que padece x. y, el deterioro paulatino de su estado, pueden ser la causa razonable del evento patológico.
- No ha existido "demora diagnóstica", el paciente acudió a los servicios médicos de Ibermutuamur con sintomatología de la que se le trató y fue diagnosticado de trombosis venosa profunda en cuanto surgieron los primeros síntomas.
El dolor lumbar y/o el tratamiento prescrito no desencadenó el episodio de trombosis ni tampoco lo favoreció, sino que ocurrió como evento casual, consecuencia exclusivamente de la mala situación circulatoria del paciente, por lo que no ha habido una actuación médica errónea en ningún momento ni un retraso en el diagnostico de la trombosis venosa profunda, así pues la actuación medica de mi representada, en todo momento, fue adecuada a la situación del momento."
DÉCIMO.- Conferido nuevo trámite de audiencia al reclamante y a la compañía de seguros, el primero presenta escrito reiterando sus alegaciones iniciales. La segunda no hace uso del mismo al no aportar documentos ni formular alegación alguna.
UNDÉCIMO.- Con fecha 8 de febrero de 2008, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar que en ella no concurren los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico para que nazca la responsabilidad patrimonial de la Administración.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen mediante escrito recibido el pasado 28 de febrero.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Publicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento de tramitación.
1. La legitimación activa corresponde al reclamante en su condición de paciente que sufre en su persona los daños imputados a la atención sanitaria recibida, a tenor de lo previsto en el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el artículo 4.1 RRP.
En cuanto a la legitimación pasiva, corresponde a la Administración regional, en cuanto titular del centro hospitalario y del servicio público de asistencia sanitaria a cuyo funcionamiento se imputan los daños, conforme a lo previsto en el artículo 142.2 LPAC y 3 RRP, correspondiendo su resolución a la Consejera de Sanidad.
2. La reclamación se ha interpuesto dentro del plazo de un año que, para la prescripción del derecho a reclamar, establece el artículo 142.5 LPAC. En el supuesto sometido a consulta, la atención a la que se imputa el daño tuvo lugar el 3 de abril de 2004 y la reclamación se interpuso el 3 de marzo de 2005.
3. En cuanto a la tramitación, el examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP.
Sin embargo, conviene destacar la ausencia de prueba por parte del reclamante de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, atribuible en exclusiva al mismo. En el presente supuesto los informes médicos de la facultativa que le atendió en el Hospital, de la Inspección Médica y de Ibermutuamur no han sido cuestionados o rebatidos por la parte reclamante a través de las correspondientes alegaciones en los sucesivos trámites de audiencia que se le ha otorgado. Las consecuencias de la omisión de dicha actividad probatoria por parte del interesado serán analizadas en ulteriores consideraciones. Baste ahora con recordar el carácter de prueba necesaria y esencial que en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, según la cual "quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos (...) al carecer este Tribunal de conocimientos oncológicos".
Asimismo, comoquiera que el reclamante no efectúa una valoración económica de los daños por los que reclama, debió requerírsele para que la efectuara, como mejora de la solicitud.
De otra parte, la circunstancia de que se haya interpuesto por el reclamante ante la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Murcia el correspondiente recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta, no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (art. 42.1 LPAC) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el articulo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los reclamantes podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso contencioso administrativo a la resolución expresa. En todo caso convendría que el departamento consultante actuara coordinadamente con la Dirección de los Servicios Jurídicos de la Comunidad, en su condición de centro superior directivo de los asuntos contenciosos en los que es parte la Administración regional (art. 4.2 de la Ley 4/2004, de 22 de octubre, de Asistencia Jurídica de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia), como también sugerimos en nuestro Dictamen núms. 72/06 y 102/08, entre otros.
TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitaria. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivados del artículo 106.2 de la Constitución: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (art. 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.
b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa-efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.
La actuación del personal sanitario ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o modulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo jurídico). Por tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación medica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación medica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (SAN, Sección 4ª, de 18 de septiembre de 2002, y STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para el reclamante, la doctora que le asistió en el Servicio hospitalario de urgencias de Lorca cometió un error de diagnóstico, al considerar que la enfermedad que aquejaba al paciente era una lumbociática, como evolución de una patología anterior conocida, una lumbalgia, cuando en realidad padecía una trombosis venosa profunda. La etiología vascular de las dolencias del paciente, según indica, podría haberse detectado mediante la realización de una simple prueba, una Eco-Doppler, que era exigible ante los síntomas que presentaba el paciente y que debieron hacer sospechar a la doctora de la existencia de una insuficiencia vascular, procediendo a descartarla o confirmarla mediante la realización de la indicada prueba diagnóstica.
Atendido el objeto de la reclamación, la imputación del daño al servicio público se objetiva como omisión de medios, bien por escatimar la Administración pruebas y recursos que hubieran revelado la verdadera naturaleza de la enfermedad, bien por ser la doctora que le atendió incapaz de diagnosticarla con las pruebas practicadas.
La determinación de si se adoptaron las medidas necesarias para llegar al temprano diagnóstico de la enfermedad y si la facultativa valoró adecuadamente los síntomas y resultados de las pruebas realizadas, se convierte en cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación de la Administración.
Y es que la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria es, como ya se ha dicho, de medios, no de resultados, pues si bien no se le puede exigir una curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance. De no hacerlo así, o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico.
Aplicado al supuesto objeto de consulta, la antijuridicidad del daño y el nexo causal entre la actuación administrativa y el daño sufrido, derivarían de la no aplicación de todos los medios diagnósticos adecuados (una Eco-Doppler) y de una valoración médica errónea de los datos aportados por las pruebas practicadas (anamnesis, exploración física y analítica), cuestiones que aparecen íntimamente relacionadas con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones.
Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
Asimismo, la obligación de medios que incumbe a la Administración no supone que en todo momento y bajo cualquier circunstancia se hayan de agotar todas las posibilidades y técnicas diagnósticas, hasta las más avanzadas y complejas, sino que esta exigencia también aparece limitada por la "lex artis", que se revela así como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica, o por el agotamiento de todos los recursos conocidos por la medicina para efectuar el juicio clínico que es el diagnóstico.
Descrita a grandes rasgos la doctrina relativa a la lex artis, habremos de acudir al expediente para desvelar en qué medida la actuación de los profesionales intervinientes se adecuó a dicho estándar, pues tal cuestión no deja de ser un problema de prueba.
La valoración de dicha actuación y en qué medida en la asistencia facilitada al paciente el 3 de abril de 2004 en el Hospital lorquino podía ya haberse identificado la verdadera etiología de la dolencia que presentaba el paciente, bien con las técnicas exploratorias utilizadas bien mediante la realización de una Eco-Doppler, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultaba trascendental la aportación de un informe pericial -el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo en sentencia de su Sala de lo Contencioso Administrativo de 1 de marzo de 1999-. Ante la ausencia en el procedimiento de informes periciales que sustenten las alegaciones del reclamante, no existen suficientes elementos probatorios que demuestren o, al menos, permitan inferir que en atención a los signos y manifestaciones de enfermedad que mostraba el paciente, pudiera detectarse la verdadera naturaleza de su mal. Del mismo modo, tampoco queda acreditado en el expediente que, atendidas las circunstancias, la lex artis impusiera la necesidad o la conveniencia de realizar la Eco- Doppler con anterioridad al momento en que se llevó a efecto, por prescripción del neurocirujano de Ibermutuamur, el 20 de abril de 2004.
Y es que, ante la escasa actividad probatoria del reclamante, la única valoración técnica de la asistencia prestada por los facultativos la constituye el informe de la Inspección Médica. Éste, si bien no manifiesta de forma contundente que la actuación de los profesionales intervinientes en la atención sanitaria prestada al paciente se ajusta a la ciencia médica, sí que cabe inferir dicha conclusión de los términos en que se expresa. Así, dirá que el diagnóstico dado por la facultativa del Hospital se realizó tras la consideración de los antecedentes personales del paciente y de realizar una exploración física dirigida a descartar la presencia de patología vascular aguda, resultando todos los datos negativos. Asimismo, el síntoma de aumento de masa gemelar, ya había sido valorado cuatro meses antes con Eco-Doppler normal, por lo que se achacó a la obesidad y a patología muscular.
De dichas consideraciones y, sobre todo, de la propuesta desestimatoria que concluye el informe de la Inspección Médica, que asimismo sanciona el tratamiento instaurado, cabe inferir que la inspectora actuante considera la asistencia sanitaria prestada el día 3 de abril de 2004 en el Hospital Rafael Méndez como ajustada a normopraxis, en el sentido de entender que el diagnóstico efectuado fue correcto y que, a pesar de la sospecha del facultativo de urgencias de Totana de existencia de una TVP, ante el resultado arrojado por la exploración, no era necesaria la realización de la prueba tantas veces citada.
Este informe y la ausencia de una pericia de parte que lo contradiga y ampare las meras opiniones del reclamante, acerca de la necesidad de realizar una Eco-Doppler para alcanzar un diagnóstico diferencial de la TVP, impiden considerar acreditado que los daños padecidos por el interesado son imputables al funcionamiento del Servicio Murciano de Salud. La determinación de qué pruebas diagnósticas son precisas y en qué momento del proceso asistencial han de realizarse, es una cuestión estrictamente técnica que sólo pueden apreciar los profesionales de la ciencia médica, en la medida que es preciso ponderar múltiples factores que harán aconsejable o no su realización. Nada prueba el interesado al respecto, quien se limita a señalar la conveniencia de su realización.
Además, los diversos juicios clínicos alcanzados por los facultativos de Totana y Lorca pueden deberse a la apreciación de síntomas diversos en una y otra exploración. En efecto, mientras que el médico de Atención Primaria hace constar en su informe la presencia del signo de Homan -dolor en la pantorrilla por dorsiflexión del pie en la trombosis de las venas de la pierna- lo que es sugestivo de TVP, la facultativa del servicio de urgencias hospitalario no lo hace constar en su informe de asistencia, por lo que no debió de apreciarlo. Además, en la exploración efectuada en el Hospital, se hace constar la presencia de Lasègue, signo sugestivo de la irritación radicular propia de la lumbociática, que no consta en el informe del facultativo de Totana.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente

CONCLUSIÓN
ÚNICA.- Se informa favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que no se advierte la concurrencia de los requisitos exigidos por el ordenamiento jurídico para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial.
No obstante, V.E. resolverá.
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