Dictamen 121/08

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Año: 2008
Número de dictamen: 121/08
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad (2003-2008) (2015-2017)
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por x, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Extracto doctrina Extracto de Doctrina
1. Acreditado que nos encontramos ante una infección nosocomial, debe recordarse la doctrina sentada por la jurisprudencia y aceptada por este Consejo Jurídico en diversos Dictámenes (por todos, el 10/2005 y el 39/2005), según la cual, la determinación de si se adoptaron todas las medidas posibles para evitar el contagio se convierte en la cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación, por omisión, de la Administración.
2. La siempre difícil labor valorativa de los daños se complica aún más en los supuestos de daños morales, pues se carece de módulos o criterios objetivos que faciliten la tarea. La referida dificultad aumenta cuando, como en el supuesto sometido a consulta, los reclamantes se limitan a expresar un importe global que solicitan como cuantía indemnizatoria, sin mayor justificación, cuando les correspondía su probanza.
En su ausencia, y dado que los criterios que para el cálculo de la indemnización que ofrece el artículo 141.2 LPAC resultan inaplicables para la cuantificación de un daño que, como el aquí indemnizable, no sea patrimonial, su valoración queda abocada a un juicio prudencial que pondere las circunstancias que concurren, y atienda a lo fijado por los Tribunales de Justicia y por la doctrina del Consejo Jurídico sobre el resarcimiento en supuestos similares. En la conformación de ese juicio, y para tener una mínima referencia objetiva que oriente la labor valorativa, el Consejo Jurídico de ordinario acude al baremo correspondiente al sistema para la cuantificación de las lesiones producidas a las personas en accidentes de circulación.
Dictamen ANTECEDENTES
PRIMERO.- Con fecha 22 de diciembre de 2004, los esposos x, y., actuando por medio de abogado, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio Murciano de Salud, por el fallecimiento de su hijo, como consecuencia del funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Según los reclamantes, el 8 de febrero de 2004, estando la x. embarazada de 30 semanas, se le practicó cesárea urgente en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia por gemelaridad y prematuridad.
Nacieron dos niños, el primero en presentación podálica y el segundo en posición transversa.
Del primer gemelo, que en el informe de alta de UCI neonatal (UCIN) consta como segundo, llamado x., se señala la evolución en dicha unidad, los tratamientos recibidos y el siguiente juicio diagnóstico al alta: prematuridad, enfermedad de la membrana hialina (EMH) leve-moderada, somnolencia diurna excesiva, síndrome apneico secundario y central, sepsis nosocomial a klebsiella pneumoniae, soplo cardíaco (probable PCA) pendiente de confirmación. Permaneció en UCIN hasta el 29 de febrero, fecha en que se trasladó a la Sección de Neonatología, donde estuvo ingresado hasta el 18 de marzo en que fue dado de alta con el siguiente juicio diagnóstico: membrana hialina, síndrome apneico secundario y central, sepsis tardía por klebsiella pneumoniae, ductus patente del prematuro, anemia multifactorial, ictericia no hemolítica del prematuro. En la actualidad el niño está perfectamente.
Respecto al segundo gemelo, x., se relata la evolución seguida desde su ingreso en UCI neonatal hasta su fallecimiento 8 días más tarde: la evolución respiratoria fue desfavorable con distress y empeoramiento de la acidosis respiratoria, precisando intubación y ventilación asistida a las 18 horas de su ingreso. Se le administró una dosis de surfactante pulmonar exógeno con buena respuesta clínico-radiológica, permitiendo la extubación a las 24 horas.
Posteriormente mantuvo CPAPn (presión positiva continua en las vías aéreas por vía nasal) durante las 24 horas siguientes sin incidencias.
A su ingreso se inició tratamiento ATB (antibiótico) profiláctico con ampicilina y gentamicina por prematuridad y canalización umbilical. A los 5 días de vida se acentuó el cuadro de apneas junto con un empeoramiento del estado general. Se diagnosticó la sospecha de sepsis nosocomial por datos analíticos, procediendo de nuevo a la colocación de CPAPn, recogida de cultivos y antibioterapia empírica con vancomicina y amikacina. A pesar de estas medidas la evolución posterior fue desfavorable entrando en shock séptico.
El niño fue trasladado de UCI neonatal a neonatos la noche del día 12 de febrero de 2004, "por falta de hueco". Se sospechó que padecía una sepsis, ya que se mandó la punta de catéter umbilical para cultivo y se le cambió el tratamiento antibiótico que se había pautado por prematuridad. Finalmente, el 15 de febrero la hipotensión se hace refractaria entrando en acidosis mixta grave. El 16 de febrero, a las 8.45 horas, sufre parada cardiaca coincidente con hemorragia masiva (fundamentalmente pulmonar) que no responde a medidas de RCP avanzada.
Es dado de alta por exitus con el siguiente juicio diagnóstico: prematuridad, EMH leve-moderada, ictericia del prematuro, SDE apneico, sospecha de sepsis y shock séptico a germen desconocido -anotado a mano dice: "confirmado cultivos positivos a serratia marcescens y a klebsiella pneumoniae"- y exitus.
Siguen los reclamantes que, como se desprende de la historia clínica, la infección nosocomial que contrajo x. es la que determinó su fallecimiento mediante un shock séptico causado por una sepsis provocada por un germen intrahospitalario, lo cual fue confirmado días más tarde mediante cultivos positivos a serratia marcescens y a klebsiella pneumoniae.
También consideran probado que su hermano gemelo padeció una sepsis por gérmenes intrahospitalarios (acinetobacter baumani y klebsiella pneumoniae) y salvó la vida; la diferencia entre ambos es que a este primer gemelo no se le trasladó de la UCI-neo por falta de espacio, siendo obvio que los cuidados que se le prestan en UCI siempre serán más adecuados que en neonatos, además de que se le prescribió un antibiótico diferente, cefotaxima, que no se le prescribió a su hermano y que, según los protocolos de farmacología, está considerado como antibiótico de elección para el tratamiento de bacterias entero-bacilos gram-negativos como son la klebsiella pneumoniae y la serratia marcescens.
Para los reclamantes, el título de imputación del daño al servicio sanitario lo encuentran en que la sepsis que acabó con la vida de su hijo fue provocada por gérmenes intrahospitalarios, que no fueron identificados hasta dos días después del fallecimiento. La infección nosocomial es responsabilidad del centro hospitalario. Del mismo modo, consideran que la salida del niño de la UCI para ser trasladado a neonatología por falta de espacio no fue acertada y, cuando menos no le benefició, pues su gemelo, quien sí permaneció en UCI, no falleció, al prescribirle medicación más acertada que a su hermano.
Solicitan los reclamantes una indemnización de 240.000 euros, de los cuales 180.000 corresponderían a los padres, y 60.000 a los dos hermanos menores de edad del fallecido.
Proponen, asimismo, como medios de prueba documental, la aportación de las historias clínicas de los gemelos, los protocolos de prevención de infecciones nosocomiales en el Hospital Virgen de la Arrixaca, y el específico de la UCIN. También solicitan informe de la Comisión de infecciones hospitalarias del Hospital y del Servicio de Microbiología del mismo, acerca de los controles realizados e incidencias en la UCIN, en el período comprendido entre el 1 de junio de 2003 y la misma fecha de 2004.
La reclamación se acompaña de la siguiente documentación:
- Copia de escritura de poder para pleitos otorgado por los reclamantes al letrado que los representa.
- Documentación médica expresiva de la evolución seguida por ambos gemelos en los días siguientes al nacimiento.
SEGUNDO.- Con fecha 14 de febrero de 2005 la Directora Gerente del Servicio Murciano de Salud admite a trámite la reclamación, encargando su instrucción al Servicio Jurídico del Ente.
Por el órgano instructor se procede a comunicar la reclamación a la correduría de seguros, a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y al Hospital Virgen de la Arrixaca, solicitando del centro hospitalario la remisión de copia de la historia clínica e informes de los profesionales que asistieron a los niños.
TERCERO.- Desde el Hospital se remite copia de la documentación clínica solicitada e informe del Servicio de Pediatría (Sección de Neonatología), según el cual:
"El niño x. ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales el día 8-2-04 falleciendo el día 16-2-04 considerándose como posible causa del fallecimiento infección nosocomial y shock séptico secundario refractario. No se realizó necropsia. En el informe de alta que consta en la historia clínica quedan reflejados todos los problemas de salud acontecidos durante su ingreso de forma clara y concisa.
Este niño, con fecha 12 de febrero no fue trasladado a la Unidad de Neonatología sino que se ubicó en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. El hecho de realizar este cambio de ubicación se debió a motivos asistenciales por redistribución de tareas de enfermería ante el ingreso de nuevos niños. Durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos fue atendido por enfermeros/as de la unidad intensiva y por los mismos médicos de cuidados intensivos neonatales que lo habían atendido previamente tanto durante la labor asistencial rutinaria de la mañana como durante las horas de guardia. Los sistemas de vigilancia fueron idénticos como se desprende de las hojas de control de enfermería, y los instrumentos de control y las medidas terapéuticas las mismas. Es habitual que en dicha unidad se atiendan recién nacidos ya que reúne las mismas características de cuidados intensivos que la denominada UCI Neonatal.
Este niño, por los datos clínicos, analíticos y evolutivos falleció en el curso de una sepsis neonatal de tipo nosocomial aunque no disponemos de necropsia. El tratamiento antibiótico administrado (vancomicina y amikacina) de forma empírica, hasta la recepción del hemocultivo, fue totalmente correcto, y es habitual su uso en este tipo de infecciones. Se puede añadir que los dos gérmenes aislados en el hemocultivo eran sensibles a amikacina.
En el Tratado de Neonatología de Avery (editorial Harcourt Saundes, 2000), posiblemente el tratado de Neonatología más utilizado por pediatras españoles y de la mayoría de pediatras del mundo occidental, en su página 506 dice: en las unidades de cuidados intensivos neonatales, los estudios han demostrado que hasta el 15% de los lactantes hospitalizados más de 48 horas adquieren infecciones nosocomiales a partir del ambiente, muchos de ellos más de una vez.
En nuestro hospital la infección nosocomial es la causa de muerte más frecuente de los grandes prematuros, como era el caso de este niño, por la gran susceptibilidad inmunológica que les caracteriza, y nuestros resultados son semejantes a la mayoría de centros hospitalarios de nuestro país".
CUARTO.- El órgano instructor solicita, asimismo, del Hospital la remisión de la documentación enumerada por los reclamantes en su proposición de prueba, enviando el centro sanitario los siguientes documentos:
1. Informe del Servicio de Microbiología en el que se manifiesta que en ese Servicio no hay constancia de que se haya realizado en UCIN ningún control microbiológico en el período de tiempo comprendido entre el 1 de junio de 2003 y la misma fecha del año 2004.
2. Informe del Servicio de Medicina Preventiva, que es del siguiente tenor:
"En relación a la información que solicita por la reclamación patrimonial n° 22/05, relativa al apartado 1 de la demanda, interesándose por el protocolo global de prevención de las infecciones nosocomiales del hospital, le indico:
El protocolo sobre las medidas de prevención y control de infecciones nosocomiales, consiste en un conjunto de actuaciones fundamentadas en las medidas de eficacia probada y/o sugeridas por la experiencia, de Eickof (1980); que en los últimos años se han cumplimentado con la aportación de las experiencias en esta materia por parte de los Servicios de Medicina Preventiva Hospitalaria nacionales, que a continuación se exponen:
- A) Medidas de eficacia probada:
- Indicaciones de esterilización, desinfección y lavado de fomites (1).
- Lavado de manos.
- Cuidados en el cateterismo urinario.
- Cuidados en el cateterismo intravenoso.
- Preparación prequirúrgica del enfermo.
- Normas para las curas de heridas.
- Quimioprofiláxis perioperatoria en cirugía limpia con factores de riesgo, limpia-contaminada y contaminada.
- Normas para la prevención de las bronconeumonías en enfermos sometidos a ventilación mecánica u oxigenoterapia.
- Preparación del colon en cirugía.
- Vigilancia epidemiológica de la infección hospitalaria dirigida por objetivos de resultados. ()
(1) El servicio de Medicina Preventiva supervisa a la Central de Esterilización, sus actividades y protocolos. Estas actuaciones se complementan a nivel de espacios, edificio y exteriores con el programa de DDD (Desinfección Desinsectación y Desratización).
(2) La vigilancia epidemiológica activa de las infecciones nosocomiales, permite conocer la evolución de estos episodios, su incidencia y prevalencia, para poder adoptar medidas de prevención y control según resultados. Los resultados se comunican a profesionales y directivos del Hospital y a la Comisión de Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales.
La vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales se está abordando en sus tres vertientes:
a) Estudios de Prevalencia, además de estudios puntuales en determinadas unidades, cada año se realiza una prevalencia de infecciones, consumo de antibióticos, microbiología, etc., de todos los enfermos hospitalizados, es el Estudio EPINE.
b) Estudios de Incidencia, se realiza vigilancia de las infecciones diariamente a un número aproximado de 200 enfermos hospitalizados en las unidades de mayor riesgo de infección nosocomial, durante ocho-nueve meses al año.
c) Estudio de brotes epidémicos de infecciones nosocomiales.
- B). (Medidas de) Eficacia inferida o sugerida por la experiencia:
- Normas para controlar la contaminación microbiana en los quirófanos y en unidades de alto riesgo (3).
- Precauciones ante enfermedades infecciosas y situaciones clínicas (Aislamientos).
- Charlas de educación sanitaria.
(3) Incluyen los programas de Bioseguridad Ambiental.
- C) Se desestiman las medidas de eficacia dudosa o no probada. (Esterilización del agua de hemodiálisis, desinfección ambiental sistemática, etc.)
Formación continuada.- De estas medidas de prevención y control de infecciones nosocomiales se informa a los servicios, y se realizan cursos de formación al personal sanitario, por los siguientes procedimientos:
a) Elaboración y divulgación de normativas y manuales sobre prevención y control de infecciones nosocomiales.
b) Exposición de estas medidas en la Comisión de Infecciones.
c) Organización de reuniones científicas y realización de cursos sobre prevención de infecciones nosocomiales. Publicaciones en revistas médicas y en Congresos de la especialidad sobre trabajos de investigación en Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales."
3. Informe de la Sección de Neonatología según el cual:
"Que el protocolo global de prevención de las infecciones nosocomiales en el área de UCI neonatal se basa en:
- Adecuado lavado de manos.
- Manipulación mínima
- Cuidado de vías centrales
- Adecuado cuidado de la vía respiratoria en pacientes intubados.
Remito los protocolos existentes en la actualidad en nuestra unidad de estos diferentes apartados".
Constan en el expediente los cuatro protocolos.
QUINTO.- Por el órgano instructor se reitera la solicitud de informe sobre la incidencia de sepsis en UCI neonatal en el periodo comprendido entre los meses de junio de 2003 y 2004 en los controles sobre bacteriemia asociada a los catéteres IV centrales y neumonía en enfermos ventilados.
Asimismo, a la vista del informe emitido por el Servicio de Microbiología, se solicitó información acerca de si en algún otro servicio del Hospital existía constancia de haber realizado en UCIN algún control microbiológico en dicho periodo. Contesta la Dirección Gerencia del hospital que no le consta que algún servicio del centro haya efectuado los indicados controles, al margen del cumplimiento de los protocolos.
Por la Presidenta de la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica del Hospital Virgen de la Arrixaca se informa que:
"La Comisión de Infecciones y política antibiótica no ha sido informada durante el periodo de tiempo desde el 1 de junio de 2003 hasta el 1 de junio de 2004 de ningún brote epidémico de infección nosocomial en UCI-Neonatal, por lo que debe solicitar esta información al Servicio de Preventiva".
SEXTO.- Desde el Hospital se remitió informe del Servicio de Medicina Preventiva, según el cual:
"Prevalencia de Infecciones Nosocomiales y Comunitarias. UCI Infantil. Estudio realizado durante el mes de mayo de 2004.
- Se realiza el estudio EPINE durante el mes de mayo de 2004. En este estudio, las UCI Infantil y Neonatal se incluyen en el mismo código, el número 80.
- Desde los servicios de Medicina Preventiva no se realizan controles microbiológicos, sino Vigilancia Epidemiológica Activa, que consiste en constatar los episodios infecciosos, en las plantas de hospitalización, a través de las historias clínicas, teniendo en cuenta datos clínicos y microbiológicos de los pacientes, la inspección del enfermo y las consultas al personal sanitario que los atiende, cuando procede.
En este estudio de prevalencia se observaron los siguientes resultados:
- Pacientes hospitalizados 39
con Infección nosocomial: 7 17,95% (a)
con Infección comunitaria: 1 2,56% (b)
(a) y (b), confirmación microbiológica y localización de la infección:
(a) Vías Urinarias 1 //. Sangre (hemocultivo) 1//
(b) Sangre (hemocultivo) 1//".
SÉPTIMO.- Consta en el expediente que por los reclamantes se ha interpuesto recurso contencioso-administrativo ante la Sala del mismo orden del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, contra la desestimación presunta de su reclamación. Los autos se siguen con el número de Procedimiento Ordinario 489/05.
OCTAVO.- Solicitado informe a la Inspección Médica, es remitido el 19 de abril de 2007. Por el interés que tienen para la resolución del procedimiento sometido a consulta, destacan las siguientes consideraciones:
"Para las infecciones nosocomiales, la mejor política es comenzar la terapéutica empírica basándose en los patrones prevalentes de susceptibilidad para aislados conocidos en la institución, variando el tratamiento si los resultados de los tests de susceptibilidad indican la necesidad de cambio. Por esta razón, es muy importante que el laboratorio tenga disponibles estadísticas del porcentaje de aislados sensibles, categorizados por especies y agentes antimicrobianos, y actualizarlas regularmente.
En la entrevista con el Dr. x., Microbiología, HUVA, se nos informa que en caso de detectarse en el laboratorio microorganismos multirresistentes, se envía una nota al Servicio de Medicina Preventiva y al Servicio o Unidad implicada para que tengan constancia. En caso de detectarse un brote se envía un informe a la Dirección de HUVA.
Hemos revisado los informes que en su día fueron elaborados a petición de la instrucción, y que constan en el expediente procedentes de diversos Servicios del Hospital. Como quiera que los datos numéricos concretos que necesitamos para la resolución del expediente no se evidencian en ellos, hemos solicitado que el Servicio de Microbiología nos facilite esta información.
Constan en los archivos de Microbiología los pacientes infectados por Serratia marcescens en la UCI neonatal, UCI pediátrica y en neonatos.
Eliminando los aislados por muestra y teniendo en cuenta solamente el paciente como unidad, encontramos que desde el año 2000 aumentaron progresivamente los casos de infección nosocomial por Serratia.
En UCI neonatal, de una forma exponencial, el pico, superior a cualquiera de los estudiados en los años mencionados, correspondió al año 2004, siendo un poco menos evidente en el 2006.
En UCI pediátrica, el incremento, menos pronunciado que el de la Sección anterior, asciende desde 2000 hasta 2005.
En la Sección de neonatos, tiene su máximo en 2006.
Estos datos, referidos al HUVA, no corresponden con los aportados al expediente procedentes del estudio EPINE ya que de este se deduce que en pediatría el porcentaje mayor de infecciones nosocomiales corresponde a UCI infantil, seguido por lactantes y pediatría, escolares, cirugía pediátrica, oncología infantil y por último neonatos (no nos consta si esta incluye UCI neonatal o no).
El conocimiento de los cambios de la sensibilidad-resistencia de los agentes patógenos endémicos en las UCIs es una de las bases de la política de antibióticos individualizada. Parece que de las entrevistas con los responsables de la Sección de Neonatología y del Servicio de Microbiología podría deducirse que tienen muy claro que esta tendencia de ciertos microorganismos, en concreto el que ahora estudiamos, Serratia, a mantenerse en el tiempo y dar lugar a incrementos anuales notables, podría revertirse con un adecuado control.
(...)
El otro microorganismo del que hemos recabado los mismos listados de datos, Klebsiella pneumoniae, sigue una distribución desigual, manteniéndose en la UCI pediátrica y en la UCI neonatal en un nivel más homogéneo.
Concluyendo, el propio estado inicial de los gemelos, su prematuridad ya es un factor que los hace más sensibles, han estado sometidos a procedimientos agresivos quizás haya coincidido que el tratamiento antibiótico empírico inicial no resultó lo suficientemente específico y el utilizado más tarde como alternativa no mejoró esta perspectiva. Parece que el seguimiento de los prematuros ha sido muy cercano, no objetivándose deficiencias en el manejo clínico, solamente la no existencia de referencias registrales en cuanto a la realidad de los microorganismos circulantes y las resistencias, junto con la no previsión de realización de hemocultivo previo a terapéutica antibiótica, podría empañar esta actuación".
El informe alcanza las siguientes conclusiones:
"1. Parece demostrarse que el paciente adquirió una infección nosocomial que fue determinante en su fallecimiento.
2. Las pautas de antibioterapia utilizadas fueron generales y no se adecuaron exactamente a los aislados del paciente.
3. Existiendo total disponibilidad de medios para conocer las características de los aislados de microorganismos propios y para diseñar la política antibiótico que corresponda, parece que no se han utilizado".
La Inspección Médica propone estimar la reclamación.
NOVENO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, se efectúan las siguientes actuaciones:
1. La compañía aseguradora del SMS aporta informe médico que discrepa de las conclusiones primera y tercera alcanzadas por el informe de la Inspección médica, en los siguientes términos:
Respecto de la primera, porque "el paciente padeció una infección nosocomial de probable etiología endógena (es decir por colonización a partir de gérmenes presentes en el tubo digestivo del niño). Como hemos visto en los apartados anteriores se considera imposible llegar a la erradicación de las infecciones nosocomiales, ya que no se conoce ningún método que permita eliminar las infecciones hospitalarias y ningún centro médico está completamente libre de ellas. Lo más que se puede conseguir es disminuir su incidencia aplicando unas normas higiénicas y de control de brotes epidémicos.
La conferencia de consenso entre expertos de las sociedades Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica (SEIMC) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Critica y Unidades coronarias (SEMÍCYUC) elaboró una lista de recomendaciones encaminadas a esta disminución, que de forma abreviada se han expuesto anteriormente y que como hemos visto el HUVA las cumple, se podrían considerar inevitables las infecciones nosocomiales que se produzcan con una frecuencia similar a otros hospitales de referencia, similares en cuanto al tamaño y complejidad de los pacientes ingresados, si se demuestran que se han implantado las recomendaciones de control de la infección y se cumplen estrictamente. Esta cifra varia dependiendo del centro hospitalario, del tiempo medio de estancia del paciente, de la situación de base del paciente, de su grado de desarrollo (peso corporal y madurez), del tipo de catéter, de la posición corporal del punto de entrada e incluso de lo crítica que fuese la situación del paciente en el momento de su colocación.
Respecto a su segunda afirmación "las pautas de antibioterapia utilizadas fueron generales y no se adecuaban exactamente a los aislados del paciente". No sabemos muy bien que quiere decir ya que en este paciente y ante la sospecha clínica de una sepsis tardía nosocomial, y no habiéndose detectado un brote de patológico en una Unidad Neonatología o UCCIN que orientara hacía otro germen, el antibiótico de elección que se debe administrar, es el que, tras numerosos estudios consensuados internacionalmente, se considere más prevalente de acuerdo a las características del paciente (edad, situación inmunológica, factores e riesgo asociados...). En este caso y dado que como hemos visto anteriormente la causa de infección en las sepsis nosocomiales más frecuente es el Estafilococo coagulasa negativo, y por tanto el antibiótico de elección recomendado en todos los protocolos es vancomicina o teicoplanina asociado, para cubrir posibles gérmenes gram negativos, a aminoglucósido, preferentemente amikacina, ya que las resistencias a la misma, pese a su uso frecuente, son escasas. El esperar a tener los resultados de los cultivos identificando el germen para instaurar el tratamiento sí hubiera sido una Mala Praxis. Por otro lado queremos destacar que cuando se recibió el cultivo identificando los gérmenes estos era sensible al tratamiento que se había instaurado inmediatamente tras sospechar una posible sepsis, a pesar de lo cual el menor falleció".
En su virtud, concluye que:
"1. El menor x. recién nacido pretérmino falleció a los 8 días de vida a consecuencia de una sepsis por Klebsiella y Serratia Marcescens (enterobacterias gram negativas) que originó un shock tóxico y un fallo multiorgánico, a pesar de que fue tratado con los fármacos recomendados en todos los protocolos.
2. El paciente reunía criterios considerados de riesgo para una infección nosocomial (pretérmino, ventilación asistida, catéter venoso, alimentación parenteral...) que, junto con la inmadurez inmunitaria de estos niños, son factores que predisponen a la bacteriemia polimicrobiana.
3. Las bacterias gram negativas que crecieron en el hemocultivo del menor y que fueron responsable de su sepsis son bacterias que están presentes en el tubo digestivo, especialmente en el colon. En determinadas circunstancias en las que se produce una disminución importante de la inmunidad como es el caso de los niños pretérmino (inmadurez inmunitaria), que presentan graves patologías (distress...), estas comienzan a multiplicarse de forma rápida colonizando el tubo digestivo. Esta supercolonizacion provoca la invasión del sistema hematológico (bacteriemia)/LCR causando la sepsis. El origen por tanto de la sepsis que padeció el menor pudo ser endógeno a partir de bacterias que están presentes en su propio organismo.
4. Los mecanismos de patogenicidad de estos gérmenes y la resistencia a múltiples antibióticos son los responsables de la alta mortalidad, cercana al 80 % según las diferentes series que presentan estas infecciones.
5. El tratamiento que se le administró al menor Vancomicina + amikacina tratamiento empírico recomendado ante la sospecha de sepsis tardía de etiología nosocomial.
6. No se conoce ningún método que permita erradicar las infecciones nosocomiales, ningún centro médico esta completamente libre de ellas. Lo más que se puede conseguir es disminuir su incidencia aplicando unas normas higiénicas y de control de brotes epidémicos. El hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia mantiene un sistema de vigilancia epidemiológica, participando en el Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España. (EP1NE).
7. Tras el análisis del expediente del menor no se encuentran ningún dato que ponga de relieve la existencia de un mal funcionamiento en la atención que recibió. Los profesionales que le atendieron lo hicieron conforme a Lex Artis, dando la respuesta correcta y ajustada a protocolos internacionales para el abordaje de las situaciones de riesgo que el menor fue padeciendo".
2. Los reclamantes presentan alegaciones, que acompañan de informe médico, en el que se pone especial énfasis en destacar que la infección por Serratia Marcescens apunta hacia una infección exógena, dado que comúnmente no reside en el tracto gastrointestinal, siendo la transmisión persona a persona la vía más importante de diseminación y su adquisición mayoritariamente hospitalaria. Se afirma, asimismo, que no se cumplió el protocolo de prevención y control de infecciones nosocomiales del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital, en concreto, la vigilancia epidemiológica activa y la comunicación de los resultados a profesionales y directivos del Hospital y a la Comisión de Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales.
Concluye el informe afirmando:
"(...)
2.- Que la sepsis por Serratia marcescens y Klebsiella pneumoniae forman parte de las infecciones endémicas comunes en las unidades hospitalarias de mayor riesgo de infección nosocomial (en el Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia desde el año 2000 aumentaron progresivamente los casos de infección nosocomial por Serratia y en lo que respecta a la UCI neonatal, de una forma exponencial, el pico superior correspondió al año 2004) y que en este caso se cumplen los criterios científicos para ser considerada la sepsis neonatal como nosocomial.
3.- Que en cuanto a las vías de contagio la literatura médica especializada considera que los microorganismos son transportados al niño preferentemente por el personal sanitario (manos contaminadas) y/o por el material de diagnóstico y/o terapéutico (termómetros, fonendoscopios, sondas, incubadoras, etc.) insuficientemente desinfectado.
4.- Que existió un mal funcionamiento de la Institución Sanitaria, dado que no se cumplió el Protocolo sobre medidas de prevención y control de infecciones nosocomiales del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia y en concreto la vigilancia epidemiológica activa de las infecciones nosocomiales propias, por lo que resultaba imposible establecer pautas protocolizadas de terapia antibiótica de forma empírica, a pesar de existir total disponibilidad de medios para llevarlo a cabo y, de hecho, las pautas de tratamiento antibiótico utilizadas fueron inespecíficas e ineficaces".
3. Las alegaciones de los reclamantes también combaten el informe aportado por la aseguradora, al que califican de parcial, ya que cuando trascribe el artículo científico en que se basa omite el párrafo que califica como exógena la infección por Serratia.
Además, considera que el informe se contradice a sí mismo al decir que el origen de la sepsis por Serratia del menor pudo ser endógeno, cuando en otro pasaje afirma que las especies de Serratia se encuentran en el suelo, en las plantas y en el agua y que "las principales fuentes de infección son los catéteres contaminados y las soluciones de infusión".
Por otro lado señala que en los archivos de Microbiología del Hospital Virgen de la Arrixaca, consta que desde el año 2000 aumentaron progresivamente los casos de infección nosocomial por Serratia y en lo que respecta a la UCIN, de una forma exponencial, el pico superior correspondió al año 2004, y el menor falleció en noviembre (sic) de 2004.
DÉCIMO.- Por el órgano instructor se solicita informe de la Cátedra de Medicina Legal y Forense de la Universidad de Murcia, que alcanza las siguientes conclusiones:
"Primera: x. nace tras cesárea urgente por gemelaridad y prematuridad. Presenta un bajo peso al nacer. Se procede a monitorización cardiorrespiratoria y es ingresado en la UCI neonatal. Al no presentar fiebre, se descarta la presencia de un foco infeccioso. Tras la valoración se realiza profilaxis óculo-umbilical, la colocación de gafas nasales y la canalización de una vía periférica. Se pauta de forma empírica antibioterapia profiláctica con ampicilina y gentamicina frente a los patógenos neonatales hospitalarios más frecuentemente implicados. El tratamiento es adecuado y sigue los protocolos médicos, por lo que se ajusta a la Lex artis ad hoc.
Segunda: Durante su estancia en la UCI neonatal se observa una evolución respiratoria desfavorable y se aprecian imágenes compatibles con Enfermedad de la Membrana Hialina. Se decide la intubación orotraqueal y administrar surfactante pulmonar exógeno a lo que responde de forma favorable. El tratamiento es correcto y se ajusta a los protocolos médicos.
Tercera: A los cinco días se observa un empeoramiento generalizado y se traslada desde la UCI neonatal hasta la UCI pediátrica para una mejor atención. La presencia de fiebre y tras la realización de diversas exploraciones complementarias se sospecha una posible sepsis de origen nosocomial, por lo que se toma una muestra de sangre para hemocultivo, y muestra del catéter umbilical que se le retira. A la espera de los resultados del hemocultivo, se le administra, de forma empírica, antibioterapia consistente en vancomicina y amikacina. La pauta diagnóstica y terapéutica se ajusta a la Lex artis ad hoc.
Cuarta: El factor más importante de predisposición a la infección en el recién nacido es la prematuridad y el bajo peso al nacer y la infección nosocomial es una de las principales causas de morbimortalidad en el medio hospitalario. En el recién nacido coinciden varios factores de riesgo para contraer una infección de origen nosocomial.
Quinta: A pesar de la adopción de medidas de control, en la actualidad es imposible eliminar la totalidad de las infecciones nosocomiales. La utilización de medios de diagnóstico y de tratamiento cada vez más agresivos, junto al amplio uso de antibióticos son las razones que dificultan la prevención y el abordaje de las infecciones hospitalarias.
Sexta: La etiología de la muerte es un shock séptico de origen nosocomial. Los porcentajes de mortalidad, como consecuencia de esta complicación, publicados por la literatura científica son elevados.
Séptima: La UCl pediátrica reúne condiciones adecuadas para tratar procesos como el que nos ocupa. Considero que no existe nexo causal entre el fallecimiento y el traslado desde la UCl neonatal a la UCl pediátrica.
Octava: El Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca dispone de las medidas de prevención y control de las infecciones nosocomiales recomendadas por las diferentes sociedades científicas. Las áreas de UCl neonatal, y pediátrica adoptan las medidas contenidas en los protocolos de prevención de las infecciones nosocomiales.
Novena: Ninguna enfermedad en pacientes diferentes puede ser comparable, por lo que requiere de abordajes diagnósticos y terapéuticos particulares. El pronóstico y las complicaciones que pueden darse tampoco son comparables.
Décima: En todo momento la conducta seguida se considera ajustada a la lex artis "ad hoc" en función de las posibilidades diagnósticas y terapéuticas consideradas".
UNDÉCIMO.- Otorgado trámite de audiencia a los interesados, presentan alegaciones en las que solicitan la incorporación al expediente de los datos existentes en los archivos de microbiología del Hospital Virgen de la Arrixaca a que hace referencia el informe de la Inspección Médica.
Por último difiere de las conclusiones del Catedrático informante, por considerar que los controles efectuados por el Hospital no fueron los adecuados para prevenir la infección nosocomial.
DUODÉCIMO.- Con fecha 27 de febrero de 2008, el órgano instructor formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación al considerar que los reclamantes no han conseguido probar la realidad de los hechos que reputan como contrarios a la lex artis, por lo que no se darían en la reclamación los requisitos exigidos por el ordenamiento para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial.
En tal estado de tramitación y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remitió el expediente en solicitud de Dictamen, mediante oficio recibido en el Consejo Jurídico el pasado 5 de marzo de 2008.
A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes

CONSIDERACIONES
PRIMERA.- Carácter del Dictamen.
El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).
SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.
1. La reclamación fue interpuesta por los padres, quienes sufren la pérdida del niño, lo que les confiere legitimación activa para reclamar, en virtud del artículo 139.1 en relación con el 31, ambos de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC).
En cuanto a la legitimación pasiva de la Administración regional, no existen dudas acerca de la titularidad pública del centro sanitario en el que se produjo la atención urgente a la que se imputa el daño.
2. La reclamación fue interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC establece para la prescripción del derecho a reclamar, toda vez que el fallecimiento del menor se produce en febrero de 2004 y la reclamación se presenta en diciembre de ese mismo año.
3. El procedimiento ha seguido, en líneas generales, el establecido para la tramitación de este tipo de reclamaciones por la LPAC y el RRP, con la excepción del plazo máximo para dictar y notificar la resolución, que ya ha excedido en mucho el de seis meses establecido por el artículo 13 RRP.
Esta circunstancia ha llevado a los reclamantes a interponer, ante la Sala de lo Contencioso del Tribunal Superior de Justicia de Murcia, el correspondiente recurso contencioso administrativo contra la desestimación presunta de su reclamación, lo que no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (artículo 42.1 LPAC) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los reclamantes podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso contencioso administrativo a la resolución expresa. En todo caso convendría que el departamento consultante actuara coordinadamente con la Dirección de los Servicios Jurídicos de la Comunidad, en su condición de centro superior directivo de los asuntos contenciosos en los que es parte la Administración regional (artículo 4.2 de la Ley 4/2004, de 22 de octubre, de Asistencia Jurídica de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia), como también sugerimos en nuestros Dictámenes núm. 72/06 y 102/08, entre otros.
Consideración especial en cuanto al procedimiento merece la propuesta de resolución, en la medida en que rechaza una de las pruebas propuestas por los reclamantes durante el trámite de audiencia, como es que se traigan al procedimiento los datos numéricos que constan en los archivos del Servicio de Microbiología del Hospital referidos a los pacientes infectados por Serratia Marcescens en la UCI Pediátrica, Neonatal y en Neonatos, y que sirven a la Inspección Médica para constatar que hubo un notable incremento de tales infecciones, sobre todo en UCIN, en el período en que el hijo de los reclamantes estuvo ingresado, y para concluir que las pautas de antibioterapia utilizadas fueron generales y no se adecuaron exactamente a los aislados del paciente.
Ha de recordarse al órgano instructor la consolidada doctrina de este Consejo Jurídico (por todos Dictamen 165/2003) acerca del derecho de los interesados a la utilización de los medios de prueba. En este sentido, el artículo 80.3 LPAC posibilita al instructor rechazar pruebas propuestas por los interesados, mediante una resolución expresa motivada. Y dicha motivación ha de atender, precisamente, al carácter improcedente o innecesario de la prueba propuesta, bien porque no guarde relación con el objeto del procedimiento -prueba improcedente o, en terminología del artículo 283.1 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC), impertinente-, o bien porque no resulte idónea para la aclaración de los hechos -prueba innecesaria o inútil (artículo 283.2 LEC)-. Además, la improcedencia o no necesidad de la prueba, según el artículo 80.3 LPAC, habrá de ser manifiesta, esto es, que se presente de forma clara y patente.
En el supuesto sometido a consulta, lo verdaderamente manifiesto es que los datos a que se refieren los reclamantes no son sólo útiles a efectos estadísticos, como de forma gratuita se afirma en la propuesta de resolución, sino que son la base material sobre la que la Inspección Médica efectúa la valoración crítica de la asistencia prestada al recién nacido y propone la estimación de la reclamación. Es evidente el carácter esencial que, para la resolución del procedimiento, revisten tales datos, que debieron ser aportados al expediente, bien por la Inspección Médica, adjuntándolos a su informe, bien recabando el órgano instructor tal información al Servicio de Microbiología, tras conocer de su existencia a través del informe de la inspectora.
En cualquier caso, la ausencia en el expediente de los datos numéricos concretos no debe ser obstáculo para dotar de fuerza probatoria a las afirmaciones contenidas en el informe de la Inspección Médica acerca de los valores de incidencia de infecciones nosocomiales en las unidades investigadas, y que fueron constatados en el ejercicio de su función. El modo en que se obtuvieron dichos datos, mediante la visita y consulta de los archivos del Servicio de Microbiología, dotan de especial credibilidad a sus resultados, que no coinciden con los aportados al expediente como parte del estudio EPINE y que sirvieron de base para la realización de los informes médicos de la compañía aseguradora y de la Cátedra de Medicina Legal y Forense de la Universidad de Murcia, que omiten en su estudio cualquier referencia a los datos aportados por la Inspección en su informe.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial por actuaciones asistenciales-sanitarias. Requisitos.
La responsabilidad patrimonial por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que particulariza en su artículo 10 los derechos de los usuarios respecto a las distintas Administraciones Públicas.
Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, en tanto que existirá o no con independencia de cualquier elemento culpabilístico de los agentes de la Administración, han sido desarrollados por la LPAC, en particular por sus artículos 139 y 141, pudiéndose concretar en los siguientes:
1) El primero de los elementos es la lesión patrimonial, entendida como daño ilegítimo o antijurídico, y esta antijuridicidad o ilicitud sólo se produce cuando el afectado no hubiera tenido la obligación de soportar el daño.
2) La lesión ha de ser real y efectiva, nunca potencial o futura, evaluable económicamente e individualizada en relación a una persona o grupo de personas.
3) El vínculo entre la lesión y el agente que la produce, es decir, entre el acto dañoso y la Administración.
4) Por último, también habrá de tenerse en cuenta que no concurra fuerza mayor u otra causa de exclusión de la responsabilidad.
Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano debe esperar de los poderes públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, atribuyéndole, por tanto, y cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico, que puede condensarse en los siguientes deberes (STS, Sala 1ª, de 25 de abril de 1994): 1) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a disposición del médico en el lugar en que se produce el tratamiento, de manera que la actuación de aquél se desarrolle por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle; 2) informar al paciente o, en su caso, a los familiares del mismo, siempre que ello resulte posible, del diagnóstico de la enfermedad o lesión que padece, del pronóstico que de su tratamiento pueda esperarse y de los riesgos potenciales del mismo (artículo 9 y 10 de la Ley General de Sanidad); 3) continuar con el tratamiento del enfermo hasta el momento en que éste puede ser dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que el abandono de aquél le puede comportar.
Veamos los principios expuestos, aplicados al presente expediente de responsabilidad patrimonial.
CUARTA.- Actuaciones anómalas que se imputan al funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Para los reclamantes el fallecimiento de su hijo se debió al shock séptico provocado por gérmenes hospitalarios, de los que no fue debidamente tratado, pues el tratamiento antibiótico prescrito no fue tan acertado como el pautado a su hermano gemelo, quien sí superó la infección. Afirman, además, que el traslado del niño fallecido de la UCIN a Neonatos, por falta de espacio en la primera, pudo coadyuvar al óbito.
Así pues, la muerte del niño se debió, en su opinión, a diversas circunstancias íntimamente vinculadas entre sí, cuya combinación determinó el fatal resultado: a) la infección nosocomial contraída durante la estancia hospitalaria, b) el inadecuado tratamiento antibiótico instaurado, y c) el traslado de la UCIN a la Sección de Neonatos.
1. La infección nosocomial.
a) En primer lugar, se imputa una actuación negligente en la adopción de las medidas necesarias para impedir que contrajera la infección nosocomial por Serratia marcescens y Klebsiella pneumoniae que originaron el shock séptico.
Sin perjuicio de las consideraciones que se harán más adelante, lo cierto es que la infección se produjo, quedando suficientemente acreditado a lo largo del expediente tanto la existencia de las bacterias en el organismo del paciente, como la relación causa-efecto existente entre dicha infección y el fallecimiento, pues éste se produce como consecuencia del shock séptico que tiene su origen en la infección por serratia y klebsiella. A tal efecto, basta repasar las numerosas actuaciones y valoraciones diagnósticas que salpican la historia clínica, especialmente el informe de alta, y los diversos informes que obran en el expediente, todos los cuales admiten sin fisuras dichos extremos.
Más polémica es la consideración de la infección como endógena o exógena. Para los peritos de la compañía aseguradora, las bacterias gram negativas que fueron responsables de la sepsis son bacterias que están presentes en el tubo digestivo, especialmente en el colon, por lo que el origen de aquélla pudo ser endógeno a partir de bacterias que están presentes en el propio organismo del menor y que, debido a las especiales circunstancias del paciente, protagonizaron una supercolonización.
Para el perito de los reclamantes, sin embargo, y en relación a la serratia, estos microorganismos comúnmente no residen en el tracto intestinal. Su hábitat natural es el suelo y el agua, y su aislamiento en pacientes sugiere la adquisición de una fuente exógena, siendo su forma de diseminación mayoritaria la transmisión persona a persona. Descarta, además, la posibilidad de transmisión vertical (de la madre al niño), pues no se dan en el supuesto los bacilos típicos de esta forma de transmisión y porque la sepsis aparece cuando ya han transcurrido tres días de vida. En este sentido, las primeras sospechas de sepsis surgen al sexto día de vida, el 13 de febrero.
El informe de la Cátedra de Medicina Legal y Forense, por su parte, afirma que "nos encontramos ante una infección hospitalaria o nosocomial, adquirida durante la estancia del niño en el medio hospitalario", de donde puede deducirse que sitúa el origen de la infección en una fuente externa al propio organismo del niño, es decir, éste ha sido invadido por microorganismos extraños, no ha sufrido una supercolonización de gérmenes presentes en su flora microbiana intestinal. Asimismo, la alusión a que el mecanismo más frecuente de transmisión es el contacto con otras personas, entre ellas el personal asistencial, y con el material sanitario, a cuya minimización se dirigen buena parte de las medidas de prevención descritas en el informe, apuntan hacia una consideración de la sepsis como infección exógena.
b) Acreditado que nos encontramos ante una infección nosocomial, debe recordarse la doctrina sentada por la jurisprudencia y aceptada por este Consejo Jurídico en diversos Dictámenes (por todos, el 10/2005 y el 39/2005), según la cual, la determinación de si se adoptaron todas las medidas posibles para evitar el contagio se convierte en la cuestión nuclear del problema, en orden a calificar el daño sufrido como antijurídico y para poder dilucidar si existe o no nexo causal entre aquél y la actuación, por omisión, de la Administración.
El carácter evitable o no de la infección aparece relacionado con el criterio jurisprudencialmente configurado de la "lex artis". Ésta actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa cuando del ámbito sanitario se trata, como tiene declarado el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones. Por todas, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001 afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".
La inevitabilidad del daño como criterio para negar su antijuridicidad se encuentra positivada en el artículo 141.1 LPAC desde la reforma operada por Ley 4/1999, al prescribir que no serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos, correspondiendo a la Administración la prueba de dicho estado de la ciencia. Ahora bien, ello no debe ser interpretado en el sentido de exigir que se aplique en toda situación y en cualesquiera circunstancias las técnicas más avanzadas o más complejas, sino que dicha exigencia también aparece limitada por la lex artis, como estándar de comportamiento profesional medio o normal exigible en un determinado supuesto. Es decir, la lex artis es un criterio de normalidad de carácter relativo que se aplica "ad hoc", en relación siempre a un caso concreto, y que exigirá valorar la prestación sanitaria en atención a las circunstancias en que se desarrolla, sin poder exigir en todos los casos que el criterio de la lex artis venga definido por la avanzadilla del progreso de la ciencia médica.
Por otra parte, la determinación de si la actuación médica ha sido conforme o no a la "lex artis ad hoc" no deja de ser un problema de prueba, aunque con importantes peculiaridades cuando se trata de acreditar las circunstancias en que se produce una infección nosocomial. Ha de atenderse en estos casos a aquellos principios generales de la prueba que pueden modular la ordinaria distribución de su carga, tomando en consideración tanto el principio de disponibilidad y facilidad probatoria hoy consagrado en el artículo 217.6 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil, como la imposibilidad de probar un hecho negativo. En aplicación de tales criterios, correspondería a la Administración regional acreditar qué medidas se adoptaron en orden a evitar el contagio, pues pretender que fuera el reclamante quien hubiera de probar que aquéllas no se adoptaron le abocaría a una verdadera probatio diabolica. A estos efectos, el Tribunal Supremo, en sentencia de 13 de julio de 2000, de su Sala 3ª, con ocasión de resolver una reclamación de responsabilidad patrimonial instada por una paciente infectada por estafilococo dorado en el curso de una intervención quirúrgica, viene a declarar que el daño no será antijurídico cuando sea consecuencia inevitable de la actividad curativa y añade que, según informe emitido por Médico Forense, "la infección por el estafilococo aureus en una intervención quirúrgica, si bien puede resultar en algunos casos inevitable, es un evento previsible y por tanto deben extremarse las medidas precautorias tales como... a) asepsia de quirófanos e instrumental, b) desinfección meticulosa del área operatoria, c) acortar lo más posible el tiempo operatorio, d) evitar dejar cuerpos extraños, eliminación de tejidos desvitalizados, hematomas, etc., e) práctica de antibioterapia profiláctica ...La adopción de tales medidas ha de ser demostrada por la Administración".
Dicha línea jurisprudencial tiene su fundamento en la naturaleza de la obligación que incumbe a la Administración en la prestación sanitaria, a la cual, si bien no se le exige obtener un resultado de curación en todos los casos, dado el carácter contingente de la salud y la vida de los pacientes, sí que viene compelida a prestar la asistencia sanitaria con el despliegue de todos los medios a su alcance, debiendo aplicar todas las medidas preventivas posibles para evitar la infección. De no hacerlo así o de no acreditar su efectiva utilización, el daño devendrá en antijurídico. Así lo entiende también la Audiencia Nacional, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 23 de enero de 2002 cuando, al analizar el supuesto de una enferma inmunodeprimida que fallece a causa de una infección nosocomial contraída durante su hospitalización para el tratamiento de la enfermedad de base que padecía y que requería la aplicación de las necesarias medidas de profilaxis, declara que, no constando que antes de la aparición del brote de la infección se hubieran adoptado las medidas reseñadas y que venían aconsejadas por la situación previa de la paciente, "la actuación de la Administración sanitaria contribuyó, como concausa, a la producción del resultado dañoso cuya reparación se solicita y que los perjudicados no tienen el deber jurídico de soportar".
Aplicando al supuesto objeto de reclamación la doctrina general expuesta, se advierte que en los informes de los facultativos intervinientes no se alude a la adopción de las preceptivas medidas profilácticas, ni a si la infección se produjo a pesar de seguirse los dictados de la lex artis. No obstante, ha de prestarse especial atención al informe del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital, descriptivo de las actuaciones que constituyen el protocolo de prevención y control de infecciones nosocomiales, y que incluye la "vigilancia epidemiológica de la inspección hospitalaria dirigida por objetivos de resultados". La explicación descriptiva de dicha medida, según consta en el mismo informe, expresa que la vigilancia epidemiológica activa de las infecciones nosocomiales permite conocer la evolución de estos episodios, su incidencia y prevalencia, para poder adoptar medidas de prevención y control según resultados. Éstos se comunican a profesionales y directivos del hospital y a la Comisión de Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales.
En relación con este último extremo es de destacar que, solicitado informe de la indicada Comisión acerca de las incidencias de sepsis en la UCIN durante el período comprendido entre junio de 2003 y junio de 2004, especialmente en los controles de bacteriemia asociada a los catéteres IV centrales y neumonía en enfermos ventilados, informa que, en el indicado período, no ha sido informada de ningún brote epidémico de infección nosocomial en UCIN.
El Servicio de Medicina Preventiva, por su parte, afirma que no realiza controles microbiológicos, sino vigilancia epidemiológica activa, que consiste en constatar los episodios infecciosos en las plantas de hospitalización, a través de las historias clínicas, teniendo en cuenta datos clínicos o microbiológicos de los pacientes, la inspección del enfermo y las consultas al personal sanitario que lo atiende, cuando procede. En dicho estudio de prevalencia para el 2004, el facultativo informante se remite a los datos del EPINE.
En la descripción de las acciones en que consiste la vigilancia epidemiológica activa que realiza el Servicio de Medicina Preventiva se echa en falta el último paso descrito en los protocolos: la comunicación de los resultados a los profesionales y directivos del hospital y a la Comisión de Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales. En este sentido, preguntada por la incidencia de infecciones nosocomiales en UCIN, la Comisión afirma que no ha sido informada de ningún brote epidémico en UCIN. Tampoco el Servicio de Neonatología hace constar en su informe que hubiera sido informado de la incidencia de infecciones por Serratia en aquella unidad. Los datos facilitados por el Servicio de Medicina Preventiva, correspondientes al EPINE del año 2004 y que constan en el expediente, son inexpresivos acerca del agente microbiano que causó las 7 infecciones nosocomiales constatadas en UCI infantil (incluye UCIN y Pediátrica).
En este contexto, reviste especial importancia la actuación inspectora porque desvela datos diferentes a los que hasta ese momento obraban en el expediente. Al estudiar los archivos del Servicio de Microbiología, donde constan los pacientes infectados por Serratia Marcescens en la UCIN, UCI pediátrica y en Neonatos, descubre que "desde el año 2000 aumentaron progresivamente los casos de infección nosocomial por Serratia. En UCIN, de una forma exponencial, el pico, superior a cualquiera de los estudiados en los años mencionados, correspondió al año 2004, siendo un poco menos evidente en 2006. En UCI pediátrica, el incremento, menos pronunciado que en el de la Sección anterior, asciende desde 2000 hasta 2005. En la Sección de Neonatos, tiene su máximo en 2006".
Estos datos que, de conformidad con la Inspección, "no se corresponden con los aportados al expediente procedentes del estudio EPINE", desvelan la inexistencia de referencias registrales en cuanto a la realidad de los microorganismos circulantes y sus resistencias, lo que impide una adecuada traslación de información sobre incidencia de infecciones en las UCIs Neonatal y Pediátrica. Ello, a su vez, impide a los facultativos de las unidades afectadas y a los órganos directivos del hospital, tanto adoptar las medidas necesarias para controlar la infección como tratar adecuadamente a los enfermos infectados, ante el desconocimiento de los cambios en los agentes patógenos endémicos de las distintas unidades y de su sensibilidad-resistencia a los antibióticos.
Así queda además claramente reflejado en el informe de la Inspección Médica cuando afirma: "parece que de las entrevistas con los responsables de la Sección de Neonatología y del Servicio de Microbiología podría deducirse que tienen muy claro que esta tendencia de ciertos microorganismos, en concreto el que ahora estudiamos, Serratia, a mantenerse en el tiempo y dar lugar a incrementos anuales notables, podría revertirse con un adecuado control". De donde, a contrario sensu, puede inferirse sin dificultad que los facultativos entrevistados consideran que el control que se lleva actualmente a cabo no es el adecuado, pues resulta ineficaz y que sería posible una reducción de la incidencia de infecciones nosocomiales en sus unidades.
Tanto los datos obtenidos por la Inspección como las valoraciones acerca del funcionamiento de los sistemas de control y prevención aplicados en el Hospital, tienen un notable valor probatorio atendida la razón directa de ciencia de quien los ha obtenido o formulado. En el caso de los datos, son resultado de las actuaciones inspectoras consistentes en la consulta directa de los archivos. Las valoraciones de los facultativos reflejadas en el informe de la Inspección, por su parte, reflejan el parecer de quien convive diariamente con las infecciones nosocomiales y ha de aplicar los protocolos de prevención y control. Por ello, no pueden resultar desvirtuados por otros elementos probatorios como los informes de la compañía aseguradora y el de la Cátedra de Medicina Legal y Forense que, ignorando los datos constatados por la Inspección Médica, consideran que la infección era inevitable, en la medida en que siempre existe un núcleo irreductible cuya completa eliminación resulta hoy día imposible. Sin embargo, en el supuesto planteado, al menos en relación a la incidencia de Serratia, no nos encontramos con una situación ordinaria, sino ante una elevación constante del número de infecciones durante un largo período de tiempo y con un incremento "exponenciales" -según expresión de la propia inspectora- en el tiempo en que el menor estuvo ingresado en UCIN.
Además, sobre la evitabilidad o no de la infección, ha de recordarse que el Tribunal Supremo sitúa la carga de dicha prueba en la Administración, no en el reclamante. Por ello, debe la Administración acreditar suficientemente las medidas que se adoptaron y la adecuación de éstas a la lex artis, pues sólo así podrá negarse la antijuridicidad del daño padecido por el menor. Sin embargo, la Administración tan sólo ha acreditado la existencia de protocolos hospitalarios de prevención y control de infecciones nosocomiales, los cuales no ha podido demostrar que sean eficaces, ante el incumplimiento advertido por la Inspección Médica de medidas como la existencia de referencias registrales de los microorganismos circulantes y las resistencias, contando con estadísticas del porcentaje de aislados sensibles, categorizados por especies y agentes antimicrobianos, y actualizarlas regularmente. Esta carencia afecta de forma decisiva a la vigilancia epidemiológica activa, reduciendo las posibilidades de control y manejo de las infecciones detectadas.
En este sentido, el informe de la Inspección Médica revela una circunstancia que pone de manifiesto el incumplimiento de esa vigilancia epidemiológica activa que prevén los protocolos de prevención y control de las infecciones nosocomiales, en la medida en que demuestra que, en contra de lo allí establecido, no se habría trasladado al personal de las unidades infantiles los datos sobre incidencia de infecciones por Serratia en ellas. En efecto, al folio 318 del expediente, la inspectora hace constar que "a nuestra pregunta, manifiesta el especialista (se refiere al Dr. x., Jefe de Servicio de Neonatología) que no tienen datos propios de la frecuencia de infección relacionada con los picos de microorganismos en el Servicio".
De todo lo expuesto se deriva la calificación del daño padecido como antijurídico. En este sentido, el Tribunal Supremo ha señalado, de conformidad con el criterio establecido en la sentencia de su Sala Tercera de 11 de mayo de 1999, que "las secuelas del proceso infeccioso padecidas por el recurrente definen una lesión antijurídica que no tiene la obligación de soportar ya que la infección se produce en el contexto de un acto de asistencia sanitaria; y, cualquiera que sea el grado de previsibilidad sobre la existencia o no de gérmenes nocivos que inopinadamente pudieran ser inoculados durante la actuación médica, su presencia en el establecimiento sanitario y su entrada indeseada en el cuerpo de la persona paciente... no puede considerarse como producto de la intervención de acontecimientos exteriores o extraños al propio funcionamiento del servicio, una de cuyas funciones es precisamente la de velar eficazmente por la asepsia, evitando que la presencia de gérmenes nocivos en el recinto de los establecimientos sanitarios pueda originar daños a quienes son atendidos en ellos con el fin de restablecer su salud".
2. El tratamiento antibioterápico inadecuado.
De conformidad con los informes médicos obrantes en el expediente, en la sepsis de transmisión nosocomial el tratamiento se fundamenta en la utilización inmediata de antibióticos de forma empírica, para después dirigir el tratamiento antibiótico según los resultados del antibiograma con las bacterias aisladas en el hemocultivo.
Así se hizo en el presente caso, instaurándose inicialmente un tratamiento con ampicilina y gentamicina, que cabe considerar profiláctico pues se instaura antes de la aparición de los primeros síntomas de sepsis y, después, ante la sospecha de infección, se cambia el tratamiento, pautando también de forma empírica vancomicina y amikacina y recogida de cultivos. Esta pauta es considerada de forma expresa como ajustada a la lex artis por el informe del Catedrático, ya que se dirige a combatir el germen más frecuentemente responsable de las infecciones nosocomiales: el estafilococo coagulasa negativo.
También manifiesta su adecuación a normopraxis el informe de la compañía aseguradora "ya que en este paciente, ante la sospecha clínica de una sepsis tardía nosocomial y no habiéndose detectado un brote patológico en una unidad de neonatología o UCIN que orientara hacia otro germen, el antibiótico de elección que se debe administrar, es el que, tras numerosos estudios consensuados internacionalmente, se considere más prevalerte de acuerdo a las características del paciente". En este caso sería el estafilococo coagulasa negativo, afirmando que el tratamiento pautado era el correcto.
Una vez más, los referidos informes se elaboran de espaldas a los datos ofrecidos por la Inspección Médica, que ponen de manifiesto la incidencia tendencialmente alcista de Serratia en las infecciones nosocomiales de las unidades en las que se encuentra ingresado el niño, coincidiendo dicho ingreso, precisamente, con un momento de especial incidencia del bacilo en UCIN, durante el año 2004.
En este sentido, la propia Inspección Médica afirma que, para las infecciones nosocomiales, la mejor política es comenzar la terapéutica empírica basándose en los patrones prevalentes de susceptibilidad, para aislados conocidos en la institución, razón por la cual considera muy importante que el laboratorio tenga disponibles estadísticas del porcentaje de aislados sensibles, categorizados por especies y agentes microbianos y actualizarlas regularmente, de lo que carece, pues afirma que no existen referencias registrales en cuanto a la realidad de los microorganismos circulantes y las resistencias. Ello es lo que lleva a la Inspección a concluir que "existiendo total disponibilidad de medios para conocer las características de los aislados de microorganismos propios y para diseñar la política antibiótica que corresponda, parece que no se han utilizado", pues en lugar de pautar un tratamiento antibioterápico empírico basado en los microorganismos endémicos de las unidades en las que estuvo ingresado el niño, atendidas sus resistencias y susceptibilidades, se instauró una antibioterapia no específica y no adaptada a los datos epidemiológicos locales, los cuales, como quedó expuesto, al parecer eran desconocidos por los facultativos intervinientes.
Cabe concluir que la Administración no cumplió la obligación de medios a que viene compelida en la prestación de asistencia sanitaria, por lo que existe relación de causalidad entre el funcionamiento, por omisión, de los servicios públicos y el fallecimiento del hijo de los reclamantes, cuya antijuridididad ya fue afirmada con anterioridad.
3. El traslado del niño de la UCIN a la Sección de Neonatos.
Consideran los reclamantes que el traslado de su hijo a la indicada Sección le perjudicó. Sin embargo, queda reflejado en el expediente que dicho traslado no fue a Neonatos, sino a la UCI pediátrica, la cual fue visitada por la Inspección Médica, concluyendo que las características de la UCI pediátrica no difieren de las que son evidentes en la UCIN, incluso podría decirse que la estanqueidad y superficie ofrecen mayor posibilidad de que el control de infecciones fuese mejor, por lo que el traslado en sí mismo considerado no habría tenido incidencia en la infección.
QUINTA.- Cuantía de la indemnización.
Alcanzada la conclusión de que se dan en el supuesto sometido a consulta todos los elementos necesarios para el nacimiento de la responsabilidad patrimonial, resta por determinar el importe de la indemnización a satisfacer a los interesados, quienes pretenden que ascienda a 240.000 euros, de los cuales 180.000 corresponderían a los padres y 30.000 euros para cada uno de los hermanos del fallecido.
La doctrina de este Consejo Jurídico viene recogiendo de forma constante los siguientes criterios legales y jurisprudenciales, como pautas principales a seguir en la cuantificación de la indemnización:
a) La extensión de la obligación de indemnizar responde al principio de reparación integral, es decir, se extiende a todos los daños alegados y probados por el perjudicado incluyendo el daño moral o, con carácter más general, el denominado pretium doloris, concepto éste que reviste una categoría propia e independiente de las demás, y comprende tanto el daño moral como los sufrimientos físicos y psíquicos padecidos por los perjudicados (SAN, Sección 4ª, de 27 de noviembre de 2002 y STS, Sala 3ª, de 3 de abril de 2002).
b) La legislación sobre indemnización en caso de accidentes de tráfico no es más que un criterio orientativo (STS, Sala 3ª, de 13 de octubre de 1998), debiendo precisarse y modularse al caso concreto en que surge la responsabilidad patrimonial, por lo que han de tenerse en cuenta las circunstancias personales, familiares y sociales del mismo en relación con el funcionamiento de la Administración que ha ocasionado el daño.
c) Incumbe a la parte reclamante la carga de probar cuantos elementos de cuantificación de los daños en virtud de los cuales reclama, como recoge la jurisprudencia del Tribunal Supremo, entre otras, las Sentencias de la Sala 3ª, de 3 de febrero de 1989 y 19 de febrero de 1992.
d) La cuantía de indemnización ha de calcularse con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al índice de precios al consumo (artículo 141.3 LPAC).
En el supuesto sometido a consulta, se ha producido la muerte del recién nacido, cuando contaba tan sólo unos días de edad, por lo que cabe inferir que la indemnización se reclama en concepto de daños morales por la pérdida de un pariente tan cercano.
La siempre difícil labor valorativa de los daños se complica aún más en los supuestos de daños morales, pues se carece de módulos o criterios objetivos que faciliten la tarea. La referida dificultad aumenta cuando, como en el supuesto sometido a consulta, los reclamantes se limitan a expresar un importe global que solicitan como cuantía indemnizatoria, sin mayor justificación, cuando les correspondía su probanza.
En su ausencia, y dado que los criterios que para el cálculo de la indemnización que ofrece el artículo 141.2 LPAC resultan inaplicables para la cuantificación de un daño que, como el aquí indemnizable, no sea patrimonial, su valoración queda abocada a un juicio prudencial que pondere las circunstancias que concurren, y atienda a lo fijado por los Tribunales de Justicia y por la doctrina del Consejo Jurídico sobre el resarcimiento en supuestos similares. En la conformación de ese juicio, y para tener una mínima referencia objetiva que oriente la labor valorativa, el Consejo Jurídico de ordinario acude al baremo correspondiente al sistema para la cuantificación de las lesiones producidas a las personas en accidentes de circulación.
El baremo vigente en el momento de producirse la muerte del bebé (febrero de 2004), era todavía el introducido en la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor por la Disposición adicional octava de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, actualizado para el año 2004 por Resolución de la Dirección General de Seguros de 9 de marzo de 2004. En la tabla I se fijan las indemnizaciones básicas por muerte, que incluyen los daños morales, para las víctimas del Grupo IV, es decir, que no tienen cónyuge ni hijos, pero sí ascendientes, como es el caso. Siendo menor de 65 años la víctima, a los padres que convivieran con ella les correspondería una indemnización global de 82.754,872101 euros. A cada hermano menor de edad, asimismo conviviente con la víctima, 15.046,339185 euros.
La convivencia del fallecido con su familia fue relativa, en la medida en que toda su corta vida la pasó en el Hospital, sin contacto afectivo con sus hermanos (uno de ellos gemelo) y el otro, cuya existencia no ha sido probada en el expediente, al parecer todavía no había nacido en la fecha del óbito, toda vez que tiene el mismo nombre que los padres habían asignado al gemelo fallecido (x.).
Sin embargo, respecto de los progenitores, sí cabe apreciar una natural y evidente cercanía con el hijo recién nacido, cuya evolución hasta su desgraciada muerte hubieron de sufrir durante días, con la natural angustia y zozobra de la situación a la que se enfrentaban.
No se han acreditado, sin embargo, circunstancias familiares que determinen la aplicación de factor de corrección alguno.
En atención a tales consideraciones y siguiendo el citado baremo como pauta orientativa, cabe fijar el monto total de la indemnización en 83.000 euros, tomando además como referencia las cuantías señaladas por órganos jurisdiccionales en supuestos de recién nacidos fallecidos a los pocos días de su alumbramiento, como las establecidas en sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de los Tribunales Superiores de Justicia de Galicia, núm. 1873/2000, y Cantabria 447/2005.
En consecuencia, procede indemnizar a los reclamantes en la cantidad de 83.000 euros, más la correspondiente actualización, conforme a lo establecido en el artículo 141.1 LPAC.
Previamente al abono de la indemnización habrán de cumplimentarse los trámites exigidos por las normas presupuestarias, singularmente, en materia de ejercicio de la función interventora.
En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes

CONCLUSIONES
PRIMERA.- Se informa desfavorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, toda vez que el Consejo Jurídico sí aprecia en el supuesto sometido a consulta la concurrencia de todos los elementos a los que el ordenamiento jurídico anuda el nacimiento de la responsabilidad patrimonial, procediendo declarar el derecho de los reclamantes a ser indemnizados.
SEGUNDA.- La cuantía de la indemnización deberá fijarse conforme a lo indicado en la Consideración Quinta de este Dictamen.
No obstante, V.E. resolverá.
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